RẮN ĐỘC CẮN. PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo. PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy Trưởng Bộ môn HSCC chống độc

RẮN ĐỘC CẮN PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo PGĐ Bệnh viện Chợ Rẫy Trưởng Bộ môn HSCC chống độc NỘI DUNG Tổng quan Dịch tễ Phân loại rắn Nọc độc rắn Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng Xét nghiệm Điều trị: - Sơ cứu - Huyết kháng nọc đặc hiệu - Điều trị vết thương - Điều trị nọc rắn phun vào mắt Data on Snakebite Envenoming in the world Viet Nam is one of the countries that had a high estimated number of envenomings annually Venomous snakes in the south of Vietnam Hematotoxic venomous snakes Trimeserusus albolabris Green pit viper Calloselasma rhodostoma Malayan pit viper Rhapdophis subminiatus Red-necked keelback Neurotoxic venomous snakes Naja kaouthia Monocellate Cobra Ophiophagus Hannah King Cobra Bungarus fasciatus Krait Bungarus candidus Krait Myotoxic venomous snakes Naja siamensis Indochinese spitting cobra The number of snakebites patients in the Department of Tropical Diseases from 2016 - 06/2018 2016 2017 months of the year 2018 Trimeresurus albolabris Calloselasma rhodostoma Naja siamensis 660 464 152 154 185 148 81 72 28 Naja kaouthia 21 17 Ophiophagus hannah Bungarus candidus Rhapdophis subminiatus Non-venomous snakes Total 14 13 11 141 122 89 1091 881 433 450 400 bình phước tây ninh đồng nai bình dương HCM vũng tàu long an đồng tháp an giang tiền giang kiên giang bến tre vĩnh long cần thơ trà vinh hậu giang sóc trăng bạc liêu cà mau lâm đồng ninh thuận bình thuận gia lai đắc lắc đắc nơng khánh hịa phú n bình định quảng nam quảng ngãi Numbers cases 500 DISTRIBUTION OF SNAKEBITES IN THE SOUTH OF VIET NAM FROM 2016 TO 6/2018 AT CHO RAY HOSPITAL 350 300 250 200 150 100 50 Trimeresurus albolabris Naja siamensis Ophiophagus Hannah Rhapdophis subminiatus Calloselasma rhodostoma Naja kaouthia Bungarus candidus DỊCH TỄ Rắn cắn bệnh nông dân, công nhân cao su, chăn nuôi gia súc thợ săn Rắn cắn thay đổi theo mùa, nhiều vào mùa hè mùa mưa, liên quan đến hoạt động trồng cấy Phần lớn rắn cắn bị khiêu khích - đạp vào rắn Một số trường hợp (cạp nong – nia) bò vào nhà ban đêm để tìm mồi hay ngủ sàn Nam > nữ # 50% (10-80%) vết cắn rắn độc khơng có độc DỊCH TỄ Có họ rắn độc chính: - Elapidae (rắn hổ) - Viperidae (rắn lục) - Hydrophidae (rắn nước) RẮN HỔ- ELAPIDAE - Hổ mang bành – cobra - Hổ chúa - king cobra - Cạp nong/nia – krait - Rắn san hơ - coral snake Đặc điểm • Đầu rộng với cổ, che phủ vảy lớn • Đồng tử trịn • Răng có rãnh ngắn, phủ lớp màng nhầy → cắn qua quần áo Điều trị đặc hiệu Đáp ứng với điều trị kháng nọc - Sự bình thường huyết áp - Trong 15-30 phút máu ngưng chảy, dù rối loạn đơng máu tới để bình thường - Độc tố thần kinh cải thiện 30 phút đầu cần tới 24-48 để hồi phục hoàn toàn - Lặp lại chảy máu dai dẳng sau hay tiếp tục chảy máu sau truyền kháng nọc 1-2 - Lặp lại dấu hiệu thần kinh / tim mạch xấu sau 1-2 Điều trị đặc hiệu Cách dùng kháng nọc - Tiêm TM chậm 2ml/phút, truyền TM chậm (hòa tan kháng nọc 5-10ml/kg cân nặng vào NaCl 0.9% hay Glucose 5% truyền giờ) - Theo dõi sát để phát phản ứng phản vệ Epinephrine phải luôn sẵn sàng - Không cho chỗ rắn cắn - TB lấy đường TM hay cần chuyển đến BV Điều trị đặc hiệu Phản ứng kháng nọc rắn - # 20% bệnh nhân phát triển phản ứng sớm hay muộn - Phản ứng phản vệ sớm / 10-180 phút sau tiêm - Phản ứng sốt xảy 1-2 sau điều trị (HT bị ngoại nhiễm trình sản xuất) - Phản ứng muộn xảy 1-12 ngày (7 ngày) Lâm sàng: sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ngứa, mề đay tái phát, đau khớp, đau cơ, hạch to, viêm cầu thận phức tạp miễn dịch, bệnh não Điều trị đặc hiệu Điều trị phản ứng huyết - Tạm thời ngưng truyền - Adrenaline (1/1000) TM 0.5 mg / NL hay 0.01 mg/kg TE Lặp lại 5-10 phút cần thiết - Kháng histamin H1: chlorpheniramine (10 mg/NL, 0.2 mg/kg TE) tĩnh mạch - Hydrocortisone (NL100 mg, TE mg/kg) Phản ứng muộn: • Chlopheniramin mg/6 NL 0.25 mg/kg/ngày chia liều TE, ngày • Không đáp ứng / 24-48 giờ: prednisolone mg/ NL 0.7 mg/kg/ngày chia liều TE, ngày Điều trị hỗ trợ Rối loạn đông máu với chảy máu - Thường ổn định sau điều trị HT - Chảy máu nặng hay cần phẫu thuật cấp cứu: plasma tươi đông lạnh, fibrinogen, yếu tố VIII, máu tươi toàn phần hay tiểu cẩu đậm đặc Triệu chứng thần kinh - Nội khí quản thơng khí hỗ trợ Điều trị hỗ trợ Điều trị vết thương rắn cắn - Đặt chi bị cắn vị trí dễ chịu khơng nâng lên cao q gây giảm áp lực tưới máu động mạch tăng nguy thiếu máu khoang - Bóng nước không nên chọc hút trừ vỡ - Nhiễm trùng: tác nhân từ nọc khoang miệng rắn (VT hiếu khí, yếm khí) vài chủng rắn chàm quạp, kháng sinh phịng ngừa khơng hiệu - Vết thương có can thiệp (cắt rạch) gây nguy nhiễm trùng thứ phát sử dụng kháng sinh phổ rộng (amoxicillin hay cephalosporin, gentamicin metronidazol), phòng uốn ván Điều trị hỗ trợ - Giảm đau: Acetaminiphen - Không dùng aspirin kháng viêm non-steroid nguy chảy máu - Cân nhắc Opioid toàn thân với thận trọng (ví dụ: tiêm da, tiêm bắp, chí tiêm TM, pethidine, bắt đầu với liều 50-100 mg - người lớn, 1-1.5 mg/kg - trẻ em; hay morphine, bắt đầu với liều 5-10 mg, người lớn; 0.03 - 0.05 mg/kg, trẻ em - Nếu có hoại tử khu trú: phẫu thuật cắt bỏ mô chết - Suy thận: TPPM hay lọc thận Điều trị hỗ trợ Hội chứng chèn ép khoang Đặc điểm lâm sàng Đau nghiêm trọng Yếu khoang Đau căng thụ động trongkhoang Tê vùng da cung cấp dây thần kinh qua khoang Đau rõ ràng khoang sờ nắn Tiêu chuẩn rạch giải áp chi bị rắn cắn Bất thường huyết học sửa chữa Bằng chứng lâm sàng hội chứng chèn ép khoang Áp lực khoang >40 mgHg (ở người lớn) Điều trị rắn hổ mèo phun nọc vào mắt - Rửa mắt nhiều nước - Giảm đau co thắt mạch dãn đồng tử (epinephrine 0.5% adrenaline) nhỏ thuốc gây tê chỗ (tetracaine) - Loại trừ trầy giác mạc nhuộm huỳnh quang, kiểm tra đèn khe áp dụng kháng sinh nhỏ mắt phòng ngừa - Ngăn ngừa dính mống mắt thủy tinh thể, co thắt mi mắt cycloplegics (atropine, homatropine 2%) chỗ - Kháng histamin trường hợp viêm kết giác mạc dị ứng Các yếu tố đóng góp vào mức độ nặng rắn cắn - Kích thước nạn nhân: người to lớn số lượng nọc độc tính trên/ trọng lượng thể - Nơi bị cắn: cắn thân, mặt, vào dịng máu có tiên lượng xấu - Vận động: gắng sức sau bị rắn cắn tăng hấp thu nọc - Tính nhạy cảm cá thể nọc độc rắn - Số lượng vết cắn; độ sâu; vết cắn khô; cắn qua quần áo, giày….số lượng độc tiêm vào; tình trạng - Chủng rắn - Nhiễm trùng thứ phát - Điều trị: sơ cứu thời gian trước liều kháng nọc Đánh giá mức độ nặng nọc rắn Không độc: Khơng có phản ứng khu trú hay tồn thân; dấu rắn (+/-) Độc nhẹ: Dấu (+), đau trung bình, phù khu trú (0-15 cm), đỏ da (+), bầm máu (+/-) , khơng phản ứng tồn thân Độc trung bình: Dấu (+), đau nặng, phù khu trú trung bình (15-30 cm), đỏ da bầm máu (+), yếu tồn thân, vã mồ hơi, ngất, buồn nơn, nơn, thiếu máu, hay giảm tiểu cầu Độc nặng: Dấu (+), đau nặng, phù khu trú nặng (>30 cm), đỏ da bầm máu (+), tụt huyết áp, liệt, hôn mê, phù phổi, SHH Kết luận - Rắn không cơng người khơng bị khiêu khích - Nhiều biểu lâm sàng bị rắn cắn - Xử lý y tế sớm đầy đủ quan trọng - Tiến hành chương trình truyền thơng cơng tác phòng chống, xử lý trước vào viện (sơ cứu), quan trọng chuyển viện sớm - Các phương pháp truyền thống sơ cứu dẫn đến hại > lợi - Xác định loài rắn quan trọng cho điều trị tối ưu - Kháng nọc hiệu giải độc cho nọc độc rắn Tài liệu tham khảo David A Warrell Guidline for management of snakebite WHO 2010 Syed Poied Ahmed et al Emergency Treament of Snake Bite: Pearls from Literature J Emerg Trauma Shock 2008, (2): 97-105 Thank you for your attention ! ... Naja kaouthia Monocellate Cobra Ophiophagus Hannah King Cobra Bungarus fasciatus Krait Bungarus candidus Krait Myotoxic venomous snakes Naja siamensis Indochinese spitting cobra The number of... Naja siamensis 660 464 152 154 185 148 81 72 28 Naja kaouthia 21 17 Ophiophagus hannah Bungarus candidus Rhapdophis subminiatus Non-venomous snakes Total 14 13 11 141 122 89 1091 881 433 450 400... siamensis Ophiophagus Hannah Rhapdophis subminiatus Calloselasma rhodostoma Naja kaouthia Bungarus candidus DỊCH TỄ Rắn cắn bệnh nông dân, công nhân cao su, chăn nuôi gia súc thợ săn Rắn cắn thay