Bài viết Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trình bày xác định mức độ phổ biến của các yếu tố nguy cơ tim mạch và tìm mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ hoạt động của bệnh SLE.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Một số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nguyễn Thị Ái Vân*, Nguyễn Thị Bạch Yến**, Hoàng Thị Lâm*** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai** Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tử vong tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống(SLE) Ở bệnh nhân lupus yếu tố nguy tim mạch truyền thống cịn có yếu tố liên quan đến bệnh Mục tiêu: Xác định mức độ phổ biến yếu tố nguy tim mạch tìm mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch với mức độ hoạt động bệnh SLE Phương pháp: Nghiên cứu 117 bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch Lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, phương pháp mô tả cắt ngang Kết quả: 82,7% bệnh nhân nữ; tuổi trung bình: 37,5 ± 12,7; tỷ lệ THA: 44,4 %; ĐTĐ: 8,6%; RLMM: 93,2%; Hút thuốc: 9,4%; BMI: 19,2± 2,5kg/m2; thời gian mắc bệnh: 4,8 ± 3,5năm; Điểm SLEDAI:11,6 ± 3,1; hs-CRP: 23,2 ± 49,8mg/l CRP ≥ 2mg/l chiếm 63,3%; Fibrinogen 4,0 ± 1,7 g/l; Protein niệu 24h: 2,0 ± 2,6 g/l; 100% dùng corticoid với liều corticoid trung bình: 10,4 ± 5,8mg/ngày; 85,5% sử dung Hydroxychloroquine; tỷ lệ giảm C3, C4: 65%, 46,2%; albumin máu giảm chiếm 79,4%; tỷ lệ thiếu máu:76,1% Có tương quan thuận tăng huyết áp thời gian mắc bệnh (p=0,016, r= 0,22).Tương quan rối loạn lipid máu mức độ hoạt động bệnh (p=0,015; r=0,45) Tương quan thuận cholesterol toàn phần (p=0.03, r=0,41), triglycerid (p=0,03, r=0,49); LDL-C (p=0,05, r=0,36), tương quan nghịch: HDL-C (p=0,04;r= -0,39 với mức độ hoạt động bệnh Tương quan thuận nồng độ hs-CRP (p=0,017; r=0,22), fibrinogen (p=0,045; r=0,43) protein niệu (p=0,01; r=0,23) với mức độ hoạt động bệnh Tương quan thuận protein niệu với liều corticoid (p=0,04, r=0,15) Kết luận: Bệnh nhân SLE có tỷ lệ mắc nguy tim mạch cao, đặc biệt yếu tố liên quan đến bệnh điều trị phịng đợt hoạt động bệnh góp phần phịng bệnh tim mạch Từ khóa: Yếu tố nguy tim mạch, lupus ban đỏ hệ thống, mức độ hoạt động bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (systenic lupus erythematosus: SLE) bệnh tổ chức liên kết hay gặp nhất, tự kháng thể công tế bào mô liên kết gây viêm hủy hoại Bệnh thường gặp nữ giới độ tuổi sinh đẻ Biểu lâm sàng phong phú gây tổn thương nhiều quan như: da, khớp, hạch bạch huyết, gan, tim, phổi, thận Tử vong tim mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 111 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân SLE [1] Biểu tim mạch SLE bao gồm: bệnh lý van tim màng tim,rối loạn chức tim, tăng áp động mạch phổi thuyên tắc phổi, tăng huyết áp hẹp động mạch vành Huyết khối tĩnh mạch trực tiếp gặp 10% bệnh nhân, bệnh lý tim mạch có mặt 50% bênh nhân SLE đặc biệt nữ, nguy tim mạch tổng thể tăng lên hai lần nhóm SLE lứa tuổi [2] Ở bệnh nhân lupus yếu tố nguy tim mạch truyền thống cịn có yếu tố liên quan đến bệnh Từ thực tế tiến hành nghiên cứu: “Một số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” với hai mục tiêu: Xác định mức độ phổ biến yếu tố nguy tim mạch Tìm mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch mức độ hoạt động bệnh SLE ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu 117 bệnh nhân điều trị nội trú Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch Lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 8/ 2018 đến tháng 7/ 2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) Bệnh nhân độ tuổi ≥ 18 tuổi làm đủ xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh mức độ hoạt động bệnh Tiêu chẩn loại trừ: Bệnh nhân mang thai, có bệnh lý tâm thần không khai thác bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu Phương pháp thu thập số liệu *Bước 1: Thu thập số liệu Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, làm xét nghiệm cần thiết khoa Sinh hóa, Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, Siêu âm tim Viện Tim mạch Việt Nam *Bước 2:Đánh giá kết thu Các yếu tố nguy cơ: Tuổi, mãn kinh, hút thuốc, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, nồng độ CRPhs, nồng độ fibrinogen, nồng độ bổ thể, yếu tố liên quan đến trị liệu: liều corticoid, thuốc chống sốt rét tổng hợp Mức độ hoạt động bệnh: Được đánh giá theo số SLEDAI Xét mối liên quan yếu tố nguy mức độ hoạt động bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tâm thu ≥140mmHg (hoặc) huyết áp tâm trương ≥90 mmHg Đái tháo đường(ĐTĐ): Tiêu chuẩn Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (2010), rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLLM) theo NCEP - ATP III ) Một số YTNC liên quan đến bệnh SLE: hsCRP ≥ 2mg/l, fibrinogen ≥ g/l, albumin < 35 g/l, protein niệu > 0,5g/24h, C3< 0,9g/l, C4< 0,1g/l Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu: Bằng phần mềm STATA 14.0 Giá trị P ≤ 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Bảng 1.Các yếu tố nguy tim mạch Yếu tố nguy Giá trị X ± SD (Min; Max) n (%) Truyền thống Tuổi (năm) 112 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 37,5 ± 12,7 (18 – 71) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Giới nữ (%) 102 (87,2%) THA (%) 52 (44,4 %) ĐTĐ (%) 10 (8,6%) RLLM (%) 109(93,2%) Hút thuốc (%) 11(9,4%) Thừa cân- béo phì (7,7%) BMI (kg/m ) 19,2± 2,5(14,8 – 28,5) Phi truyền thống Thời gian mắc bệnh (năm) 4,8 ± 3,5(1 – 18) Điểm SLEDAI 11,6 ± 3,1(7 – 24) CRP-hs (mg/l) 23,2 ± 49,8 (0-320) Fibrinogen (g/l ) 4,0 ± 1,7 (1,2-7,4) Creatinin (µmol/l) 100,7 ± 110,6 (30-744) Protein niệu 24h (g/l) 2,0 ± 2,6 (0-9) Thuốc corticoid (mg/ngày) 10,4 ± 5,8 (4 – 40) Thuốc Hydroxychloroquine(%) 100(85,5%) C3 giảm 76 (65%) C4 giảm 48(46,2%) Albumin huyết (g/ l) 30,1 ± 6,3 (18-42) Tỷ lệ thiếu máu % (Hb 12 (n=46) n (%) 21 (39,6) (5,7) 48 (90,6) 21 (39,6) 41 (77,4) 25 (47,2) 23 (43,4) (1,9) (7,6) 38 (71,7) (50,0) 36 (67,9) 37 (69,8) 37 (80,4) r p 0,0883 0,1167 0,4471 0,4149 0,4859 0,3629 -0,3850 -0,2168 -0,0050 0,2207 0,4283 0,1737 0,2332 0,0247 0,3438 0,2104 0,0154 0,0307 0,0285 0,0496 0,0386 0,0189 0,9577 0,0168 0,0452 0,0611 0,0114 0,8100 r p 0,0206 -0,0350 0,0463 -0,0992 -0,0986 0,0212 -0,0514 0,1813 0,1507 0,0808 0,8259 0,7079 0,6205 0,2874 0,2904 0,8206 0,7694 0,0505 0,0428 0,4312 Bảng Mối tương quan YTNC với liều dùng corticoid Yếu tố nguy THA Hút thuốc RL mỡ máu ĐTĐ Thừa cân-béo phì hs- CRP Fibrinogen Thiếu máu Protein niệu Albumin máu < mg n (%) (47,4) (10,5) 18 (94,7) (15,8) (10,5) 11(57,9) (40,0) 17 (89,5) 11 (57,9) 11 (68,8) 4-16mg n (%) 29 (43,9) (7,6) 60 (90,9) (7,6) (9,1) 42 (65,2) (50,0) 51 (77,3) 41 (62,1) 45 (81,8) BÀN LUẬN Các yếu tố nguy (YTNC) tim mạch thường gặp bệnh nhân SLE: Béo phì: BMI trung bình bệnh nhân nghiên cứu (NC) là: 19,2± 2,5 kg/ m2, tương tự Đỗ Thúy Vân: 20,34 ± 1,43 [3] thấp của: Sacre K: 23,5± 5,6 ; Chung C P: 26,6 Theo Sacre K >16mg n (%) 14 (43,8) (12,5) 31 (96,9) (6,3) (3,1) 20 (62,5) (50,0) 21 (65,6) 25 (78,1) 21 (80,8) có mối quan hệ chặt chẽ béo phì bệnh tim mạch (TM) Ngồi BMI chu vi vịng bụng liên quan đến bệnh TM Bệnh nhân SLE có tập trung mỡ vùng bụng, rối loạn lipid đề kháng insulin, nguy mạch vành tăng chu vi vòng bụng tăng cân nặng bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi 15(12,8%) bệnh nhân có tăng 114 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG chu vi vòng eo (>80 nữ) Theo Siricheepchaiyan vòng eo lớn 90 nam 80 nữ yếu tố nguy độc lập bệnh lý TM nhóm bệnh nhân [4] Tăng huyết áp (THA) NC 44,4% Kết tương tự Ballocca F 17187 bệnh nhân SLE có 42,6% có THA [5] Theo Ryan M.J Gilbert E.L: THA yếu tố cho phát triển bệnh thận, mạch máu tim Tỷ lệ THA phụ nữ SLE thường lớn gần 40%, có số NC cao hơn: lên tới 74%, lớn nhiều so với phụ nữ khỏe mạnh nhóm tuổi (8-10) Đái tháo đường (ĐTĐ) NC 8,6 %, cao Bruce I.N [6]: 5%; Cecilia.P.Chung: 2,9%; Magder L.S Petri M(2012): 3,13% Theo Jiang M.Y, SLE liên quan đến tăng nguy phát triển ĐTĐ Bệnh nhân SLE có kháng insulin tăng insulin máu cao so với nhóm chứng kháng thể kháng insulin viêm mạn tính Theo Shaharir S.S tỷ lệ mắc ĐTĐ bệnh nhân SLE điều trị corticoid 13% béo phì, tăng triglycerid máu sử dụng corticoid ≥ mg/kg/ngày có liên quan đến ĐTĐ steroid, thuốc chống sốt rét có tác dụng bảo vệ Lipid máu: Trong NC tỷ lệ tăng cholesterol máu: 37,6 %, tăng triglycerid: 76,1%, tăng LDL-C: 43,6%; cao kết NC Đỗ Thúy Vân Tỷ lệ giảm HDL-C: 39,3% thấp kết Đỗ Thúy Vân (88,8%); Bruce I.N tăng cholesterol chiếm 33%, giảm HDL-C 13%, cholesterol trung bình 4,69 ±1,12mmol/l Có mối tương quan rối loạn lipid máu mức độ hoạt động bệnh nghiên cứu chúng tôi: Tương quan thuận cholesterol toàn phần (p=0.03, r=0,41), triglycerid (p=0,03, r=0,49); LDL-C (p=0,05, r=0,36), tương quan nghịch: HDL-C (p=0,04; r= -0,39) với mức độ hoạt động bệnh Kết tương đồng với nghiên cứu Đỗ Thúy Vân Bruce I.N cho rối loạn lipid máu xảy với bệnh hoạt động, liên quan với liệu pháp steroid, có mối tương quan liều steroid tổng mức cholesterol; điều trị steroid làm triglycerid cao LDL-C thấp, tần số Apo B cao Hút thuốc nguyên nhân phòng ngừa quan trọng phát triển bệnh mạch vành nam nữ Tỷ lệ hút thuốc nữ thấp: 2,95 nam 53,3%, có khác biệt rõ rệt nam nữ (p< 0,001) Tỷ lệ hút thuốc chung hai nhóm 9,4%, thấp Costenbader K.H:14%, Bruce I.N: 17%, Calvo-Alen: 13,6% Khuyến cáo không hút thuốc không dành cho nam mà cần cho nữ CRP yếu tố dự báo tốt biến cố TM dân số nói chung, đặc biệt kết hợp với tăng cholesterol máu CRP(hs-CRP) tăng có liên quan đến biến cố TM, mức CRP (hs-CRP) có liên quan đến tỷ lệ tử vong TM SLE [2] Trong nghiên cứu nồng độ CRP-Hs TB 23,2 ±49,8 mg/l nam 55 ± 107 mg/l cao nữ 19 ± 33mg/l(p10mg/ngày chứng minh độc lập dự đoán tăng cholesterol máu SLE [9] Tuy nhiên có chứng cho thấy, theo thời gian, điều trị tích cực thuốc cyclophosphamide corticosteroid, tương quan với giảm gánh nặng TM [10] Trong NC 100 % bệnh nhân dùng corticoid liều TB 10,4 ± 5,8 mg/ngày cao NC Đỗ Thúy Vân: 7,31 ± 5,27/ngày, thấp Bruce I.N: 12,1 ± 9,2 mg/ngày Chúng tìm thấy mối tương quan đồng biến nồng độ protein niệu liều dùng corticoid, với r=0,15 p=0,04, phù hợp với mối tương quan đồng biến nồng độ protein niệu mức độ hoạt động bệnh, bệnh nhân có mức độ hoạt động cao có triệu chứng protein niệu nặng nề liều corticoid phải nâng lên cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 117 bệnh nhân SLE có thời gian mắc bệnh 4,8 ± 3,5năm với 82,7% nữ tuổi trung bình: 37,5 ± 12,7 tuổi cho thấy tỷ lệ cao bệnh nhân mắc YTNC tim mạch (THA: 44,4%; ĐTĐ: 8,6%; RLMM: 93,2%; béo phì 7,7 %; tăng CRP>2mg: 63,3%; giảm C3: 65% giảm C4 :46,2 Có tương quan thuận Huyết áp thời gian mắc bệnh (p=0,015 r= 0,22) Mức độ hoạt động bệnh có tương quan thuận với mức cholesterol toàn phần (p=0.03, r=0,41), triglycerid (p=0,03, r=0,49); LDL-C (p=0,05, r=0,36), tương quan nghịch với HDL-C (p=0,04; r= -0,39) tương quan thuận với nồng độ hs-CRP (p=0,017; r=0,22) SUMMARY Background: Cardiovascular death is one of the leading causes of death in SLE patients In patient with lupus, traditional cardiovascular combined with non- traditional cardiovascular risk factors Objectives: Determinning the prevalence of cardiovascular risk factor and finding corelation between risk factors and disease activity Subjects: The study comprises of 117 patients who is inpatient treatment at Clinicl allergy – clinical immunology –Bach Mai Hospital Methods: A descriptive, cross-sectional, prospective Results: 82,7% of patient are female, average age: 37,5 ± 12,7, hypertension: 44,4 %, diabetes: 8,6%, dyslipidemia: 116 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 93,2%; smoking: 9,4%, BMI: 19,2 ± 2,5kg/m2, duration of disease: 4,8 ± 3,5năm, SLEDAI score:11,6 ± 3,1, hs-CRP: 23,2 ± 49,8mg/l in which CRP ≥ 2mg/l: 63,3%; Fibrinogen:4,0 ± 1,7g/; proteinuria 24h: 2,0 ± 2,6g/l, 100% taking corticoid with mean dose: 10,4 ± 5,8mg/day, 85,5% use Hydroxychloroquine, the rate of reduction of C3, C4: 65%, 46,2%, reduced blood albumin occupied: 79,4%; the prevalence of anemia: 76,1% There is a positive correlation of hypertension and duration of disease (p=0,016 r= 0,22),There are positive correlations of hs-CRP (p=0,017, r=0,22); fibrinogen (p=0,045, r=0,43) and proteinuria (p=0,01; r=0,23) with disease activity level Correlation between dyslipidemia and activity level: positive between taltal cholesterol (p=0.03, r=0,41), triglycerid (p=0,03, r=0,49) and LDL-C (p=0,05,r=0,36) with disease activity level, inverse corelation between HDL-C with disease activity level (p=0,04, r=-0,39) Conclusion: SLE patients have a high risk of cardiovascular, especialy factors related to disease, so prevention activity disease also contributes to cardiovascular disease prevention Keywords: Risk factor cardiovascular, systemic lupus erythematosus, disease activity level TÀI LIỆU THAM KHẢO J Nossent, N Cikes, E Kiss, et al., Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000–2004: relation to disease activity and damage accrual, Lupus 16 (5) (2007) 309–317 Calvo-Alen, S.M Toloza, M Fernandez, et al., Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA) XXV Smoking, older age, disease activity, lupus anticoagulant, and glucocorticoid dose as risk factors for e occurrence of venous thrombosis in lupus patients, Arthritis & Rheumatism 52 (2005) 2060–2068 Đỗ Thúy Vân, luận văn thạc sỹ y khoa “nghiên cứu mối liên quan tình trạng rối loạn lipid máu với mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thông” (2017) Trang 67-70 Siricheepchaiyan W, Narongroeknawin P., Pakchotanon R Et al (2016) Lupus Damage and Waist Circumference as the Independent Risk Factors for Cardiovascular Disease in SLE Patients from Phramongkutklao Hospital J Med Assoc Thai, 99(3), 290–300 Ballocca F., D’Ascenzo F., Moretti C., et al (2015) Predictors of cardiovascular events in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): a systematic review and meta-analysis Eur J Prev Cardiol, 22(11), 1435–1441 Bruce I.N., Urowitz M.B., Gladman D.D et al (2003) Risk factors for coronary heart disease in women with systemic lupus erythematosus: The Toronto Risk Factor Study: Coronary Risk Factors in Women with SLE Arthritis & Rheumatism, 48(11), 3159–3167 He C., Shi W., Ye Z, et al (2011) Cardiovascular risk profile in systemic lupus erythematosus: a cross-sectional study of 879 patients Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 31(11), 1910–191 Mok C., Birmingham D.J., Ho L.Y., et al (2013) High sensitivity C-reactive protein, disease activity and cardiovascular risk factors in systemic lupus erythematosus Arthritis Care Res (Hoboken), 65(3), 441–447 McMahon M., Hahn B.H., and Skaggs B.J (2011) Systemic lupus erythematosus and cardiovascular disease: prediction and potential for therapeutic intervention Expert Rev Clin Immunol, 7(2), 227–241 10 Roman M.J., Shanker B.-A., Davis A., et al (2003) Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus N Engl J Med, 349(25), 2399–2406 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 117 ... truyền thống cịn có yếu tố liên quan đến bệnh Từ thực tế tiến hành nghiên cứu: ? ?Một số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống? ?? với hai mục tiêu: Xác định mức độ phổ biến yếu tố nguy tim. .. tĩnh mạch trực tiếp gặp 10% bệnh nhân, bệnh lý tim mạch có mặt 50% bênh nhân SLE đặc biệt nữ, nguy tim mạch tổng thể tăng lên hai lần nhóm SLE lứa tuổi [2] Ở bệnh nhân lupus yếu tố nguy tim mạch. .. 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Bảng 1.Các yếu tố nguy tim mạch Yếu tố nguy Giá trị X ± SD (Min; Max) n (%) Truyền thống Tuổi (năm) 112 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 90.2019 37,5 ± 12,7