QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 MỤC LỤC Kỹ thuật thay băng ngư i bệnh đái tháo đư ng Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ t chức hoại tử cho nhiễm trùng bàn chân vết loét khu trú ngón chân ngư i bệnh đái tháo đư ng 3 Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ t chức hoại tử cho nhiễm trùng bàn chân vết loét rộng nhỏ ¼ bàn chân ngư i bệnh đái tháo đư ng Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ t chức hoại tử cho nhiễm trùng bàn chân vết loét rộng nhỏ ½ bàn chân ngư i bệnh đái tháo đư ng 10 Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ t chức hoại tử cho nhiễm trùng lan tỏa bàn chân ngư i bệnh đái tháo đư ng 14 Kỹ thuật cắt lọc, lấy bỏ t chức hoại tử cho nhiễm trùng phần mềm ngư i bệnh đái tháo đư ng 18 Kỹ thuật chích rạch, dẫn lưu áp xe 21 Ngư i bệnh đái tháo đư ng 22 Kỹ thuật tháo móng quặp ngư i bệnh đtđ 25 10 Kỹ thuật gọt chai chân (nốt chân) ngư i bệnh đái tháo đư ng 28 11 Kỹ thuật cắt móng chân ngư i bệnh đái tháo đư ng 30 12 Kỹ thuật điều trị vết loét máy hút áp lực âm (giảm áp vết loét) ngư i bệnh đái tháo đư ng 32 13 Hướng dẫn kỹ thuật tiêm insulin 36 14 Kỹ thuật chọc hút dịch điều trị u nang giáp 41 15 Kỹ thuật chọc hút dịch điều trị u nang giáp có hướng dẫn siêu âm 43 16 Kỹ thuật chọc hút tế bào tuyến giáp 46 17 Kỹ thuật chọc hút u giáp có hướng dẫn siêu âm 48 18 Nghiệm pháp dung nạp glucose cho ngư i lớn không mang thai 50 19 Nghiệm pháp dung nạp glucose đư ng uống (75g glucose) mẫu cho ngư i bệnh thai nghén 52 20 Nghiệm pháp hạn chế nước tiêm minirin 55 21 Hướng dẫn tự chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đư ng 58 22 Tư vấn chế độ dinh dưỡng tập luyện 61 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 K ăTHU TăTHAYăBĔNG TRÊN NG ĐÁI THÁO Đ Iă B NHă NG I Đ IăC NG Ngư i bệnh đái tháo đư ng ln dễ có t n thương lt thể giảm sức đề kháng thể với tác động từ môi trư ng xung quanh bệnh lý khác kèm theo làm cho ngư i bệnh đái tháo đư ng dễ có t n thương loét thể Lâm sàng ta gặp t n thương loét bàn chân, loét cẳng chân, hay hậu bối lưng, t n thương áp xe hoá vùng bụng… II CH ăĐ NH Ngư i bệnh đái tháo đư ng có t n thương loét đặc biệt t n thương loét bàn chân – giai đoạn loét cắt lọc hết t chức hoại tử bắt đầu lên t chức hạt III CHU NăB Ng iăth căhi n 01 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, trang, rửa tay thư ng qui Ph ngăti n - Khay chữ nhật: kéo, băng dính băng cuộn, đơi găng tay - Dung dịch rửa vết thương, cốc đựng dung dịch rửa vết thương - Hộp dụng cụ rửa vết thương vơ khuẩn: kìm Kose, kẹp phẫu tích, kéo - Hộp vô khuẩn: gạc miếng, gạc củ ấu - Bông băng vô khuẩn - Chậu đựng dung dịch khử khuẩn, ni lon, túi đựng đ bẩn - C n Betadine, nước muối Natriclorid ưu trương… Ng iăb nh - Xem y lệnh đối chiếu với ngư i bệnh - Khám giải thích cho ngư i bệnh quy trình thay băng vết thương cho ngư i bệnh yên tâm phối hợp QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 IV CỄCăB CăTI NăHẨNH Ki mătraăh ăs Ki mătraăng iăb nh Th căhi n k ăthu t - Điều dưỡng mang găng, trải nilon, đặt ngư i bệnh nằm tư thuận lợi, bộc lộ vết thương - Đặt túi đựng đ bẩn, tháo băng cũ, nhận định tình trạng vết thương, thay găng - Điều dưỡng mang găng, rửa xung quanh vết thương (từ mép vết thương ngoài) - Thấm dung dịch, rửa từ vết thương mép, rửa đến - Thấm khô, đặt gạc phủ kín vết thương băng lại để thống theo định - Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc V THEOăDẪIăSAUăTHAYăBĔNG - Chảy máu - Nhiễm trùng VI X ăTRệăTAI BI N - Băng ép, cầm máu - Nhiễm trùng: kháng sinh, chống phù nề QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 K ăTHU TăC TăL C,ăL YăB ăT ăCH CăHO IăT ăCHOăCỄCă NHI MăTRỐNGăBẨNăCHỂNăV TăLOÉTăKHUăTRỎă ăNGịNă CHÂN TRểNăNG IăB NHăĐỄIăTHỄOăĐ NG I Đ IăC NG - ĐTĐ bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh Loét bàn chân biến chứng thư ng gặp(5-10%) xuất sớm bệnh nhân ĐTĐ Đó hậu bệnh lý thần kinh ngoại biên- giảm nhận cảm rối loạn thần kinh tự động thiếu máu – xơ vữa mạch máu chân Nhiễm khuẩn thư ng kèm theo lt gây hoại tử mơ rộng làm cho tình trạng loét nặng Nếu không sử lý sớm đắn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân, phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân… - Quá trình viêm loét bàn chân phân chia thành độ (theo Wagner 1987): + Độ 0: khơng có t n thương h có biến dạng xương dày sừng bàn chân + Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm mô sâu + Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương khớp + Độ 3: viêm gân, xương, áp xe viêm mô tế bào sâu + Độ 4: hoại tử ngón phần trước bàn chân, thư ng phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân + Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với t n thương hoại tử nhiễm khuẩn mô mềm - Đặc điểm nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ hay lan vào mô sâu bàn chân gây hoại tử rộng - Đối với loét bàn chân độ 0- cần cắt lọc, làm loét đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương Nhưng loét độ tr lên cần can thiệp ngoại khoa tiểu phẫu rạch rộng, cắt lọc lấy bỏ t chức hoại tử, rửa dẫn lưu vết thương II.ăCH ăĐ NH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 Loét bàn chân độ 4: viêm gân, xương, áp xe mô tế bào sâu hay viêm hoại tử khu trú ngón chân III CH NGăCH ăĐ NH - Các bệnh lý tim mạch, tồn trạng khơng đảm bảo cho tiến hành thủ thuật - Rối loạn đông máu IV CHU NăB Ng iăth căhi n - Bác sỹ phẫu thuật - Bác sỹ phụ - điều dưỡng dụng cụ Ph ngăti n - Bộ dụng cụ tiểu phẫu - Dao điện - Dây ga rô cao su - Bơm tiêm vô khuẩn ml 10 ml - Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml; - Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ - Nước ô xy già, betadin, nước muối đẳng trương Ng iăb nh - Khám giải thích bệnh tình cho ngư i bệnh ngư i nhà ngư i bệnh - Làm xét nghiệm - Kháng sinh dòng phối hợp - Ngư i bệnh phải kiểm soát tốt đư ng huyết (< 10 mmol/l) Insulin - Nước tiểu khơng có ceton H ăs ăb nhăán:ăH ăs ăgi yăt ăghiăchépătheoăm uăc aăB ăYăt V CỄCăB CăTI NăHẨNH T ăth ăng iăb nh - Ngư i bệnh nằm ngửa - Cẳng chân bên bệnh cố định vào bàn m , bàn chân để ngồi bàn m V ătríăph uăthu tăviênăvƠăph QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - PTV đứng đối diện với chân bệnh, ngư i phụ đứng đối diện chân lại Th căhi năk ăthu t - Sát trùng bàn chân Betadin, sau c n trắng 70 độ - Ga rơ động mạch phía c chân - Vơ cảm tiêm da Lidocain1% gốc ngón chân từ 1-4 ml ngón - Đư ng rạch qua vết loét phía gan chân hay mu chân dọc theo hướng chi - M rộng vết rạch theo hai phía - Dùng pince phẫu tích tách rộng vết m , ngư i phụ dùng van nhỏ banh rộng vết m Dùng kéo phẫu thẫu tích cắt lọc t chức viêm hoại tử da, cân, gân, dây chằng, xương viêm - Rửa nước ô xy già, dung dịch Betadin pha loãng, sau nước muối NaCl đẳng trương - Nới tháo ga rô để kiểm tra cầm máu dao điện - Nhét đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương - Băng ép nhẹ VI CỄCăTAIăBI NăVẨăX ăTRệ Chống, shock Có thể phản ứng với Lidocain hay ngư i bệnh hoảng sợ lo lắng mức Xử trí: theo phác đ chống shock có shock Động viên, giải thích cho ngư i bệnh ngư i bệnh hoảng sợ lo lắng mức Ch yămáuăv tăm Băng ép vết m băng thun, khơng đỡ m vết m băng ép băng thun đặt nhét thêm gạc VI ĐI UăTR ăVẨăTHEOăDẪIăSAUăPH UăTHU T - Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đ ,chống viêm, giảm đau - Thay băng hàng ngày để kiểm tra vết thương, dịch viêm… - Kiểm soát tốt đư ng huyết insulin - Điều trị tích cực bệnh kèm theo - Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm chất dinh dưỡng khác QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 K ăTHU TăC TăL C,ăL YăB ăT ăCH CăHO IăT ăCHOăCỄCă NHI MăTRỐNGăBẨN CHỂNăV TăLOÉTăR NGăNH ăH Năữă BÀN CHÂN TRÊN NG I B NHăĐỄIăTHỄOăĐ NG I Đ IăC NG - ĐTĐ bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh Loét bàn chân biến chứng thư ng gặp(5-10%) xuất sớm bệnh nhân ĐTĐ Đó hậu bệnh lý thần kinh ngoại biên- giảm nhận cảm rối loạn thần kinh tự động thiếu máu – xơ vữa mạch máu chân Nhiễm khuẩn thư ng kèm theo loét gây hoại tử mô rộng làm cho tình trạng lt nặng Nếu khơng sử lý sớm đắn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân, phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân… - Quá trình viêm loét bàn chân phân chia thành độ (theo Wagner 1987): + Độ 0: khơng có t n thương h có biến dạng xương dày sừng bàn chân + Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm mô sâu + Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương khớp + Độ 3: viêm gân, xương, áp xe viêm mô tế bào sâu + Độ 4: hoại tử ngón phần trước bàn chân, thư ng phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân + Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với t n thương hoại tử nhiễm khuẩn mô mềm - Đặc điểm nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ hay lan vào mô sâu bàn chân gây hoại tử rộng - Đối với loét bàn chân độ 0- cần cắt lọc, làm loét đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương Nhưng loét độ tr lên cần can thiệp ngoại khoa tiểu phẫu rạch rộng, cắt lọc lấy bỏ t chức hoại tử, rửa dẫn lưu vết thương II CH ăĐ NH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Loét bàn chân độ : viêm gân, xương ,áp xe ,viêm mô tế bào sâu hoại tử hay nhiều ngón chân phần trước bàn chân Phạm vi t n thương viêm hoại tử khu trú ngón chân tương ứng mơ ngón út phần gan chân hay mu chân - Loét bàn chân độ khu trú gan chân hay mu chân, phạm vi t n thương nhỏ ¼ bàn chân III CH NGăCH Đ NH - Các bệnh lý tim mạch, tồn trạng khơng đảm bảo cho tiến hành thủ thuật - Rối loạn đông máu IV CHU NăB Ng iăth căhi n - Bác sỹ phẫu thuật - Bác sỹ phụ - điều dưỡng dụng cụ Ph ngăti n - Bộ dụng cụ tiểu phẫu - Dao điện - Dây ga rô cao su - Bơm tiêm vô khuẩn ml 10 ml - Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml; - Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ - Nước ô xy già, betadin, nước muối đẳng trương Ng iăb nh - Khám giải thích bệnh tình cho ngư i bệnh ngư i nhà ngư i bệnh - Làm xét nghiệm - Kháng sinh dòng phối hợp - Ngư i bệnh phải kiểm soát tốt đư ng huyết (< 10 mmol/l) Insulin - Nước tiểu khơng có ceton H s ăb nh án: H ăs gi y t ăghi chép theo m u c aăB Yăt V CỄCăB CăTI NăHẨNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 T ăth ăng iăb nh - Ngư i bệnh nằm ngửa - Cẳng chân bên bệnh cố định vào bàn m , bàn chân để ngồi bàn m V ătrí ph uăthu t viên ph - Phẫu thuật viên đứng đối diện với chân bệnh, ngư i phụ đứng đối diện chân lại Th c hi n k thu t - Sát trùng bàn chân Betadin, sau c n trắng 70 độ - Ga rô động mạch phía c chân - Vơ cảm tiêm da Lidocain1% gốc ngón chân từ 1-4 ml ngón - Đư ng rạch qua vết lt phía gan chân hay mu chân dọc theo hướng chi, thơng thư ng cạnh hay ngồi gan chân tương ứng với khe ngón 1và khe ngón - M rộng vết rạch hai phía Kiểm tra máu chảy tiến hành cầm máu - Dùng pince phẫu tích tách rộng vết m , ngư i phụ dùng van nhỏ banh rộng vết m Dùng kéo phẫu thuật cắt lọc t chức viêm hoại tử da, cân ngón chân, cân gan chân, gân gấp hay duỗi ngón chân, dây chằng, mảnh xương viêm t chức viêm hoại tử khác - Rửa nước ô xy già, dung dịch Betadin pha loãng, sau nước muối NaCl đẳng trương - Nới tháo ga rô để kiểm tra máu chảy cầm máu dao điện hay - khâu - Nhét đắp gạc tẩm nước muối đẳng trương kháng sinh - Băng ép vùng m băng thun VI CÁC TAI BI NăVẨăX ăTRệ Chống, shock - Có thể phản ứng với Lidocain hay ngư i bệnh hoảng sợ lo lắng mức - Xử trí: theo phác đ chống shock shock Động viên, giải thích cho ngư i bệnh ngư i bệnh hoảng sợ lo lắng mức Ch y máu v tăm QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 glucocorticoid, thiazid… IV TI N HÀNH NGHI M PHÁP Chu n b b nhănhơnătr c làm nghi m pháp - Nhịn ăn trước làm nghiệm pháp 8- 14h (nhịn ăn từ 20 gi tối trước hôm làm nghiệm pháp) - Không vận động sức trước hôm làm nghiệm pháp (tập thể dục…) - Ba ngày trước làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu carbohydrate (khoảng 150- 200g/ ngày) - Ngừng thuốc ảnh hư ng đến chuyển hóa glucose tuần trước làm nghiệm pháp Cácăb c ti n hành - Bước 1: Làm đư ng máu tĩnh mạch lúc đói - Bước 2: Cho bệnh nhân uống 75 gam đư ng glucose pha 250 ml nước sơi để nguội, uống hết vịng phút - Bước 3: :Làm đư ng máu tĩnh mạch cho bệnh nhân gi sau uống glucose Chú ý: Trong th i gian làm nghi m pháp yêu c u b nh nhân ngh ng iă t i ch ,ăkhôngăĕn,ăkhôngăhútăthu c Đ c k t qu - Đư ng máu 2h sau uống đư ng glucose < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) đư ng máu lúc đói < 110 mg/dl (6,7 mmol/l) ->> dung nạp glucose bình thư ng - Đư ng máu 2h sau uống glucose từ 140- 199 mg/dl (7,8- 11 mmol/l) ->> rối loạn dung nạp glucose (IGT) - Đư ng máu 2h sau uống đư ng glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) đư ng máu lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/l) ->> Đái tháo đư ng - Đư ng máu lúc đói: 110mg/dl- 126mg/dl ->> rối loạn đư ng máu lúc đói V TAI BI N Khơng có tai biến 51 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 NGHI MăPHỄPăDUNGăN PăGLUCOSEăĐ NGăU NGă(75Gă GLUCOSE)ă3ăM UăCHOăNG IăB NH THAI NGHÉN Đ IăC I NG Đái tháo đư ng bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt theo th i gian phát triển kinh tế ĐTĐ bệnh gây nhiều biến chứng cấp tính mạn tính, gây tàn phế ảnh hư ng đến đ i sống, chí gây tử vong Vì việc chẩn đốn sớm bệnh ĐTĐ cần thiết Đái tháo đư ng thai nghén (ĐTĐTN) tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, kh i phát hay phát lần thai kỳ Tuy đa số trư ng hợp tự hết sau đẻ, định nghĩa áp dụng cho dù tình trạng có t n sau th i kỳ mang thai hay không không loại trừ khả rối loạn dung nạp glucose từ trước chưa phát T MăSOỄTăĐỄIăTHỄOăĐ II NG THAI Kǵ Phân lo iănguyăc ăvƠăkhuy n cáo sàng l c c aăĐTĐăthaiăkǶ Nguyăc Đ căđi m Sàng l c Nguy Có m t ho c nhi uăh năcácăy u t sau: Sàng lọc từ cao - Tu i 35 tuần - Thừa cân béo phì đến khám - Tiền sử gia đình thai, - Tiền sử đẻ ≥ 4000g, (Việt Nam cần từ không bị 3600g tr lên) ĐTĐTK - Tiền sử bất thư ng dung nạp Glucose nhắc lại vào - Tiền sử sản khoa bất thư ng: Thai chết lưu, sẩy tuần thứ 24 – thai liên tiếp không rõ nguyên nhân 28 thai - Tình trạng có thai: có đư ng nước kỳ tiểu, đa ối nguyên phát 52 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Chủng tộc: phụ nữ Châu Á có Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ cao Nguy Khơng thuộc nhóm nguy thấp hay cao Trong th i trung gian từ tuần bình thứ 24 – 28 thai kỳ Nguy - < 25 tu i thấp Không cần - Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK thấp: làm nghiệm ngư i da đen, th dân châu Mỹ, dân đảo Thái Bình pháp sàng lọc Dương - Trong gia đình khơng bị ĐTĐ - Cân nặng trước mang thai tăng cân trình mang thai bình thư ng (9- 12kg) - Khơng có tiền sử ĐTĐTK - Khơng có tiền sử bất thư ng sản khoa III CH NG CH Đ NH - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ - Bệnh nhân bị bệnh cấp tính (nhiễm trùng, hôn mê…) bị stress - Bệnh nhân dung thuốc có ảnh hư ng đến chuyển hóa Glucose: glucocorticoid, thiazid… IV TI N HÀNH NGHI M PHÁP Chu n b b nhănhơnătr c làm nghi m pháp - Nhịn ăn trước làm nghiệm pháp 8- 14h (nhịn ăn từ 20 gi tối trước hôm làm nghiệm pháp) - Không vận động sức trước hôm làm nghiệm pháp (tập thể dục…) 53 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Ba ngày trước làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu carbohydrate (khoảng 150- 200g/ ngày) - Ngừng thuốc ảnh hư ng đến chuyển hóa glucose tuần trước làm nghiệm pháp Cácăb c ti n hành - Bước 1: Làm đư ng máu tĩnh mạch lúc đói - Bước 2: Cho bệnh nhân uống 75 gam đư ng glucose pha 250 ml nước sôi để nguội, uống hết vòng phút - Bước 3: Làm đư ng máu tĩnh mạch cho bệnh nhân gi sau uống glucose - Bước 4: Làm đư ng máu tĩnh mạch cho bệnh nhân gi sau uống glucose Chú ý: Trong th i gian làm nghi m pháp yêu c u b nh nhân ngh ng iă t i ch ,ăkhôngăĕn,ăkhôngăhútăthu c Đ c k t qu Theo ADA 2013 chẩn đoán ĐTĐ Thai Kỳ có giá trị lớn đây: Đư ng huyết tương lúc đói ≥ 92 mg/dL ≥ 5,1 mmol/l Đư ng huyết tương sau gi ≥ 180 mg/dL ≥ 10,0 mmol/l Đư ng huyết tương sau gi ≥ 153 mg/dL ≥ 8,5 mmol/l Tuy nhiên n u thai ph cóăđ ngămáuălúcăđóiă≥ mmol/l đư ng máu ≥ 11 mmol/l khơng cần làm nghiệm pháp V TAI BI N Khơng có tai biến 54 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 NGHI MăPHỄPăH NăCH ăN I.ăĐ IăC CăVẨăTIểMăMINIRIN NG Là kỹ thuật áp dụng từ nhiều thập kỷ để chẩn đoán phân biệt chẩn đốn thể Đái tháo nhạt Kỹ thuật địi hỏi nhiefu th i gian, theo dõi bệnh nhân cẩn thận, làm việc tỷ mỉ, đo thể tích, tỷ trọng nước tiểu, HA, cân nặng bệnh nhân hang gi Tuy nhiên kỹ thuật tương đối an toàn, tai biến nguy hiểm cho bệnh nhân, áp dụng rộng rãi s chuyên khoa VI M CăĐệCH Để phân biệt cu ng uống đái tháo nhạt Để phân biệt đái tháo nhạt trung ương đái tháo nhạt ngoại vi VII CH Đ NH Các bệnh nhân có hội chứng tiểu nhiều, uống nhiều chưa xác định nguyên nhân VIII CH NG CH Đ NH Không làm nghiệm pháp cho ngư i: - Thiếu máu - Dùng Manitol, truyền đạm nhiều - Có thai, suy tim, suy thận nặng - Dùng thuốc lợ tiểu - Tâm thần rối loạn - Cao huyết áp IX CÁCH TI N HÀNH K THU T Chu n b b nh nhân - Trước làm nghiệm pháp uống nước tự đêm tiểu lần/đêm 55 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Từ nửa đêm không uống tiểu lần/đêm - Khám nội khoa tôn trọng chống định nghiệm pháp - Không uống rượu, trà, cà phê, khơng hút thuốc vịng 12h trước làm nghiệm pháp - Bệnh nhân có xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đ máu, protid máu Ti n hành - Nhịn uống từ 5h sang kéo dài 8-10 gi - Kiểm tra mạch, HA, cân nặng gi / lần - Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỷ trọng nước tiểu 1h/lần - Khi ALTT niệu tăng khơng q 30 mosmol/kg thì: + Lấy máu định lượng ĐGĐ, ALTT máu, định lượng ADH máu + Tiêm bắp Minirin 2mg Minirin xịt 30mg - Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỷ trọng ALTT niệu 1h/lần vòng 2h sau tiêm Ng ng nghi m pháp - Cân nặng giảm > 5% - Biểu nước nặng - Khi lượng nước tiểu < 30ml/h tỷ trọng nước tiểu > 1,015 VI Đ C K T QU Có giá trị chẩn đốn phân biệt cu ng uống đái tháo nhạt thật Có giá trị phân biệt thể đái tháo nhạt trung ương hay ngoại vi ĐTN TW ĐTN Ngoại vi Trọng lượng Giảm Giảm n định Nhịp tim Tăng Tăng n định HA Giảm Giảm n định Cu ng uống Lượng nước tiểu Không giảm, có Khơng giảm, có Giảm 56 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 thể tăng thể tăng Không ALTT tăng, Không tăng, Tăng niệu(mosmol/kg) thấp < 300 ALTT máu Tăng (mosmol/kg) Natri > 295 Tăng (mosmol/kg) máu Tăng > 142 thấp < 300 > 750 (mosmol/kg) 295 Khơng tăng (mosmol/kg) bình thư ng Tăng > 142 Khơng tăng mức mức bình thư ng (mmol/l) ADH máu > Thấp CH2O (độ Dương tính Bình thư ng Có thể bình thư ng, tăng tăng or giảm Dương tính Âm tính Khơng đáp ứng Thay đ i, có thải nước tự do) Sau tiêm Minirin Có đáp ứng khơng VII TAI BI N Có thể gặp nước nặng, trụy mạch 57 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 H NGăD NăT ăCHĔMăSịCăBẨNăCHỂN ăB NHăNHỂNăĐỄIăTHỄOăĐ I.ăĐ IăC NG NG ĐTĐ bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh Loét bàn chân biến chứng thư ng gặp(5-10%) xuất sớm bệnh nhân ĐTĐ Đó hậu bệnh lý thần kinh ngoại biên- giảm nhận cảm rối loạn thần kinh tự động thiếu máu – xơ vữa mạch máu chân Nhiễm khuẩn thư ng kèm theo loét gây hoại tử mô rộng làm cho tình trạng lt nặng Nếu khơng sử lý sớm đắn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân, phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân… Chăm sóc tốt bàn chân bệnh nhân ĐTĐ có vai trị vơ quan trọng, phịng tránh tới 85% trư ng hợp phải cắt cụt I CHU N B - Nhân viên y tế đào tạo chăm sóc bàn chân ĐTĐ - Bệnh nhân ngư i nhà bệnh nhân cần tư vấn II N IăDUNGăT ăV N Bệnh nhân cần giáo dục để phòng tránh ngun nhân gây lt dự phịng Bệnh nhân cần phải giáo dục: tránh chân trần, tự khám chân ngón chân hang ngày, thay đ i dày dép lần ngày tránh chấn thương tiềm ẩn (ví dụ rửa nước nóng, chư m nóng) Nên dẫn thư ng xuyên cho bệnh nhân ĐTĐ vào tất lần bệnh nhân đến khám tư vấn Bệnh nhân ĐTĐ cần nắm vững cách chăm sóc bàn chân ĐTĐ: Chĕmăsócăchơnăth ng xun 58 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 1.1 Tự khám chân hàng ngày Tự kiểm tra chân tìm dấu hiệu bàn chân xung huyết đỏ, sưng nề, bị vết đứt, tray xước, nứt kẽ da, vết thâm tím, vết ph ng giộp nóng Nếu có t n thương phải đến bác sỹ 1.2 Rửa chân hàng ngày Dùng nước ấm xà phòng nhẹ Chỉ thấm khơ chân, kẽ ngón chân, không chà xát khăn tắm thô ráp, không ngâm chân 1.3 Dầu/ sữa tắm Thoa hàng ngày lên mu chân, long bàn chân không thoa vào kẽ ngón chân 1.4 Móng chân Với móng chân bị dày sừng biến dạng, nhân viên y tế nên cắt móng chân cho bệnh nhân tương tự với bàn chân tê bì, dung bấm móng tay cắt thẳng góc móng giũa nhẹ cạnh 1.5 Các vết chai sẹo Không tự cắt vết chai sẹo khơng có nhân viên y tế Điều trị vết chai sẹo phải nhân viên y tế đảm nhận T tăđiăchơn - Chọn loại tất vừa chân, có gót, nên chọn loại sợi cotton - Không loại tất ống - Nên đeo tất thấy bàn chân lạnh Giày dép - Thay đ i dày dép thư ng xuyên để làm giảm áp lực lên vùng bàn chân, nên thay đ i dày sang chiều - Với dày dần cho quen - Nên chọn mua dày dép vào bu i chiều - Nên dày dép vừa chân: + Giày dép phải rộng vừa đủ với chân + Giày dép phải phù hợp với hình dáng bàn chân 59 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 + Tránh dày gót nhọn dày cao gót có độ dốc 2,5cm + Nên loại dày chạy dày (dày thể thao) hàng ngày + Chọn loại dày có chất liệu da mềm vừa chân + Giày dép phải dài ngón chân dài khoảng 1- 1,2 cm + Nếu bàn chân có biến dạng, dày dép phải vừa theo biến dạng + Giày dép phải đệm vùng có tiếp xúc với trọng lực + Giày dép nên làm theo đơn đặt hàng nhà bàn chân học chuyên gia phục h i chức - Nếu có bệnh lý thần kinh, nên chọn dày với tư vấn chuyên gia bàn chân - Không bao gi chân trần kể nhà Ng ngăhútăthu c Nếu bệnh nhân có hút thuốc nhân viên y tế phải khuyên ngừng hút thuốc để bảo vệ tuần hồn 60 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 T ăV NăCH ăĐ ăDINHăD I.ăĐ IăC NGăVẨăT PăLUY N NG Đái tháo đư ng bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt theo th i gian phát triển kinh tế ĐTĐ bệnh gây nhiều biến chứng cấp tính mạn tính, gây tàn phế ảnh hư ng đến đ i sống, chí gây tử vong Để điều trị ĐTĐ có kết phải kết hợp ba liệu pháp: chế độ ăn uống, chế độ luyện tập chế độ dung thuốc I CHU N B - Bác sỹ chuyên ngành Nội Tiết - Bệnh nhân ngư i nhà bệnh nhân cần tư vấn II CH Đ ĔN M căđíchăc a vi c th c hi n ch đ ĕn - Không để tạo dư thừa lượng - Duy trì lượng glucose máu phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm độc đư ng không gây hạ đư ng máu Nguyên t c thi t l p ch đ ĕn: - Chế độ ăn cho ngư i đái tháo đư ng phải biện pháp điều trị - Phải đủ lượng cho hoạt động sống bình thư ng, chế độ phải đáp ứng phù hợp với hoạt động khác luyện tập thể lực, thay đ i điều kiện sống - Tỷ lệ chất đạm, mỡ đư ng cân đối - Phải đảm bảo đủ vitamin chất vi lượng - Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp, không làm lượng glucose máu tăng đột ngột - Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có) T l ch tădinhăd ng 61 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Protein: lý tư ng lượng protein 0,8g/kg/ngày - Lipid: Thư ng chiếm tỷ lệ 15-20%, tùy theo tập quán ăn uống điều kiện địa lý Nhưng lượng acid béo bão hịa ln < 10% - Glucid: tỷ lệ chung từ 60-65% Sử dụng tối đa đư ng đa hạn chế đư ng đơn Nhu c uănĕngăl ng - Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu lượng đảm bảo cho hoạt động ngư i bình thư ng nữ từ 30-35 calo/kg/ngày, nam từ 35-40 calo/kg/ ngày - Trong số trư ng hợp cần điều chỉnh mức lượng phù hợp với đặc điểm nghề nghiệp: M călaoăđ ng Nam (Kcalo/kg) N (Kcalo/kg) Tĩnh 30 25 Vừa 35 30 Nặng 45 40 Khi lập chế độ ăn cần lưu ý: tùy theo tu i, công việc, thể trạng Phân b b aăĕn Trong thực tế ngư i ta trì bữa ăn chính: sang, trưa tối Các bữa phụ vào bu i sang, bu i chiều trước ngủ III CH Đ LUY N T P Nguyên t c - Phải coi chế độ luyện tập phương pháp điều trị - Phải thực nghiêm túc theo trình tự hướng dẫn - Phải phù hợp với lứa tu i, tình trạng sức khỏe s thích cá nhân - Nên tập môn rèn luyện dẻo dai bền bỉ môn cần sử dụng nhiều thể lực 62 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 Mục đích Điều chỉnh glucose máu thong qua việc làm giảm tình trạng kháng Insulin nh : - Giảm cân nặng ngư i thừa cân béo phì - Giảm kháng Insulin Để đạt mục đích hàng ngày phải luyện tập khoang 30-45 phút, tuần từ 4-5 ngày Những việc cần làm trước luyện tập - Đánh giá kiểm sốt glucose máu - Có hay không biến chứng đái tháo đư ng - Tình trạng tim mạch, huyết áp, trí nhớ - Tình trạng bàn chân tuần hồn vi mạch - Tình trạng đáy mắt - Hướng dẫn ngư i bệnh tự theo dõi trước sau luyện tập 63 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 TI UăPH Uă ăB NHăNHỂNăĐỄIăTHỄOăĐ I Đ IăC NG NG Trong suốt đ i khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đư ng có lần cần phải phẫu thuật bệnh giống ngư i bình thư ng than biến chứng bệnh đái tháo đư ng bắc cầu nối động mạch vành, cắt cụt chi, cắt bỏ vết loét…Theo nghiên cứu khoảng 17,2% bệnh nhân ĐTĐ m có biến chứng, ph biến biến chứng nhiễm trùng tim mạch Để đảm bảo m thành công bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm tra đánh giá chức tim mạch, thận, biến chứng ĐTĐ, tình trạng chuyển hóa trước m để điều trị tối ưu đư ng máu biến chứng trước, sau m II N IăDUNGăTHĔMăKHỄMăVẨăĐI U TR B NHăNHỂNăĐTĐăTR C M : Thăm khám trước cho bệnh nhân nhập viện trước 2- ngày Làm xét nghiệm toàn bộ: chụp XQ ph i, điện tim, điện giải đ , creatinin máu, lipid… Đánh giá bệnh ĐTĐ toàn bộ: Đo đư ng máu mao mạch lần/ ngày, HbA1C, kiểm tra biến chứng thần kinh tự động… Kiểm soát đư ng máu tối ưu Thảo luận kỹ với bác sỹ phẫu thuật III KI M SOÁT B NHăĐTĐăKHIăLẨMăTI U PH U Ngày làm ti u ph u (n u b nh nhân nh năđói) - Tạm ngừng liều insulin thuốc uống bu i sáng - Đo đư ng máu mao mạch trước phẫu thuật 2-4 gi - Tiêm insulin nhanh 2-4 gi theo cách sau: 64 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 Đư ng máu (mg/dl) < 150 151- 200 201- 250 251- 300 > 300 Liều insulin nhanh (đơn vị) - Bu i chiều tiêm Insulin dung thuốc uống bình thư ng Ngày làm ti u ph u n u b nhănhơnăđ căphépăĕnăsáng - Tiêm insulin uống thuốc bình thư ng - Đo đư ng máu trước sau phẫu thuật - Tiêm them đơn vị insulin nhanh đư ng máu > 250 mg/dl - Bu i chiều tiêm insulin uống thuốc bình thư ng 65 ... y lệnh đối chiếu với ngư i bệnh - Khám giải thích cho ngư i bệnh quy trình thay băng vết thương cho ngư i bệnh yên tâm phối hợp QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 IV CỄCăB CăTI NăHẨNH Ki mătraăh... soát tốt đư ng huyết (< 10 mmol/l) Insulin 22 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 - Nước tiểu khơng có ceton H s ăb nh án Làm h sơ bệnh án theo mẫu quy định chung Bộ Y tế IV CỄCăB CăTI NăHẨNH... chức hạt vết thương 23 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIẾT 2017 VI X ăTRệ TAI BI N - Chảy máu: m vết thương, cầm máu lại - Nhiễm trùng: kháng sinh, chống phù nề, giảm viêm 24 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA