Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 233 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
233
Dung lượng
2 MB
Nội dung
QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH M CăL C Chụp động m ch vành Đánh giá phân s dự trữ l u l ợng vành (FFR) 12 Thơng tim chẩn đốn 22 Bít ng động m ch 32 Bít lỗ thơng liên nhĩ 37 Bít lỗ thơng liên nhĩ/liên th t/ ng động m ch 42 Đặt bóng đ i xung động m ch chủ 47 Siêu âm lòng động m ch vành 53 Khoan t n th ơng vơi hóa động m ch vành 58 10 Nong van động m ch ph i 63 11 Nong hẹp van hai bóng Inoue 68 12 Nong đặt sten động m ch vành……………………………………… 13 Đặt stent phình động m ch chủ 74 14 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị r i lo n nhịp chậm 88 15 Đặt máy t o nhịp t m th i với n cực bu ng tim 92 16 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị tái đ ng tim (CRT) 96 17 C y máy phá rung tự động (ICD) 100 18 Đi n tim th ng 103 19 Holter n tâm đ 105 20 Holter huyết áp 110 21 Lập trình máy t o nhịp tim 113 22 Nghi m pháp Atropin 115 23 Nghi m pháp gắng sức n tâm đ 117 24 Thăm dò n sinh lý tim 124 25 Kích thích tim v ợt tần s điều trị lo n nhịp tim 128 26 Ghi n tim qua chuyển đ o thực qu n 132 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 27 Điều trị r i lo n nhịp th t sóng tần s Radio 134 28 Điều trị nhịp nhanh th t sóng tần s Radio 138 Ch ng III 142 29 Siêu âm doppler m ch máu 142 30 Siêu âm tim c n âm 149 31 Siêu âm tim gắng sức (ch y th m, thu c) 155 32 Siêu âm tim qua thực qu n 161 33 Siêu âm doppler tim ……166 34 Siêu âm tim 4D 178 35 Siêu âm tim c p cứu t i gi ng 183 36 Điều trị tiêu sợi huyết c p cứu đ ng tĩnh m ch kẹt van học 187 37 Điều trị suy tĩnh m ch laser nội m ch 194 38 Điều trị suy tĩnh m ch 199 39 Gây xơ tĩnh m ch điều trị suy, giưn tĩnh m ch m n tính 204 40 S c n điều trị r i lo n nhịp nhanh 210 41 Sôc n điều trị rung nhĩ 214 42 Dẫn l u màng tim 219 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Ch ngăI CỄCăQUYăTRỊNHăK ăTHU TăCANăTHI Pă TIMăM CH CH PăĐ NGăM CHăVẨNH I Đ I C NG Chụp động m ch vành (ĐMV) thủ thuật b n đ ợc sử dụng r t rộng rưi quy trình can thi p tim m ch với mục đích đánh giá tồn h động m ch vành mặt hình thái Chụp động m ch vành đ ợc tiến hành với vi c sử dụng ng thông chuyên dụng để đ a thu c c n quang vào lịng động m ch vành, qua hiển thị hình nh h động m ch vành hình tăng sáng, dựa vào hình nh cho phép đánh giá t n th ơng h động m ch vành nh hẹp, tắc, lóc tách, huyết kh i,… II CH Đ NH Nh i máu tim c p có ST chênh lên Đau ngực không n định nh i máu tim không ST chênh lên Đau thắt ngực n định: chụp động m ch vành nhằm xét can thi p thăm dị khơng xâm l n th y nguy cao vùng thiếu máu tim rộng, ng i b nh đư đ ợc điều trị t i u nội khoa không kh ng chế đ ợc tri u chứng Có thể định ng i b nh nghi ng có b nh m ch vành đư biết tr ớc có b nh m ch vành Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật tim, m ch máu lớn ng i lớn tu i (nam > 45; nữ > 50) Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật không ph i tim m ch ng i b nh nghi ng b nh m ch vành Sau c p cứu ngừng tuần hoàn b nh vi n Đau ngực tái phát sau can thi p động m ch vành sau phẫu thuật làm cầu n i chủ-vành Suy tim không rõ nguyên nhân 10 Chụp động m ch vành kiểm tra b t th ng động m ch vành đ ợc phát hi n chụp cắt lớp vi tính đa dưy động m ch vành 11 Những ng i b nh có r i lo n nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh th t, block nhĩ-th t, ) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 12 Một s tr ng hợp đặc bi t khác (nghề nghi p, l i s ng nguy cơ cao; kết hợp thăm dò khác,…) III CH NGăCH Đ NH Gần nh khơng có ch ng định t đ i với chụp động m ch vành, l u ý ch ng định t ơng đ i nh : Ng Ng i b nh tình tr ng nhi m khuẩn nặng i b nh có tiền sử s c ph n v với thu c c n quang Ng i b nh suy thận nặng IV CHU N B Ng iăth c hi n G m 02 bác sĩ 02 kỹ thuật viên đ ợc đào t o thành th o tim m ch can thi p Ph ng ti n Bàn để dụng cụ: bao g m bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay G c vô khuẩn; bơm ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 sheath, 01 kim chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain novocain) Catheter chụp m ch vành (vi ng thông): ng thông Judkins (JR, JL) cỡ ng thông chụp m ch vành tr m ch quay: Tiger 5F, Ikari 6F ng hợp sử dụng đ ng động Các lo i ng thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ng thông đa dụng (MP) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH A B Hình A: Bộ ng thơng th ng dùng chụp động m ch vành từ động m ch đùi ( ng thông chụp ĐMV ph i Judkins (JR); ng thông chụp động m ch vành trái (JL); ng thông pigtail để chụp bu ng th t trái) B: lo i ng thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua ph i: ng thông chụp ĐMV ph i lo i 3D (JL); ng thông chụp ĐM vú trái (LIMA); ng thông Amplatz trái (VB); Cobra; Amplatz ph i; Simon; JR) Guidewire dẫn đ ng cho catheter Dây n i với lọ thu c c n quang 01 xilanh xoáy để l y bơm thu c c n quang Heparin: l y 5000 đơn vị vào xilanh 10 ml Dùng heparin sử dụng đ ng vào động m ch quay, tr ng hợp đ ng vào động m ch đùi khơng cần dùng heparin Nitroglycerin (NTG): l y mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20 ml n ớc mu i sinh lý để t o thành dung dịch có hàm l ợng nitroglycerin 100 microgam/1 ml Các thu c sử dụng sau m đ ng vào m ch máu: Với động m ch quay, sau m đ ng vào m ch máu, tiêm vào động m ch quay từ 3000-5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin Có thể dùng thêm 100 µg verapamil Với động m ch đùi, không cần tiêm heparin nitroglycerin (nếu chụp ĐMV) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Side hole Tiger (Radial TIG) B Jacky (Jacky Radial) Side holes (2) C Hình ng thơng Tiger (Radial TIG) chụp ĐMV qua đ ng ĐM quay (trên) ng thông Jacky (d ới) B,C: Mô t kỹ thuật chụp ĐMV qua đ ng động m ch quay, cần ng thơng TIG chụp c ĐMV trái ph i cách xoay ng thông V CỄCăB CăTI N HÀNH Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ng đ ngăm ch quay Bơm n ớc mu i sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ng thơng (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) g c tẩm n ớc mu i pha heparin Lu n dây dẫn vào lòng catheter chụp Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o khí t n t i đ ng c n quang Chọc động m ch quay, lu n Introducer Sheath vào động m ch quay, tráng rửa Sheath n ớc mu i sinh lý pha heparin Bơm 100-200 microgam NTG vào động m ch qua ng sheath để h n chế co thắt động m ch quay Bơm 5000 đơn vị heparin vào động m ch qua sheath Có thể dùng thêm 100 µg verapamil Đẩy dây dẫn catheter (TIG) đ ng th i qua động m ch quay g c động m ch chủ L u ý: đẩy dây dẫn tr ớc catheter theo sau QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 7 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Rút dây dẫn, l u l i catheter Kết n i catheter với h th ng manifold, thực hi n quy trình để đ m b o khơng có khơng khí catheter h th ng manifold Thiết lập chế độ máy chụp m ch: t c độ chụp 15 khung hình/giây Cỡ bóng inches (18 cm) Có thể thay đ i tuỳ thuộc thủ thuật viên Chụp chọn lọc động m ch vành (hình 2.B.C.) Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động m ch vành trái Tiến hành chụp chọn lọc động m ch vành trái, l ợng thu c c n quang cho lần chụp từ 6-10 ml Xoay catheter sang xoang vành ph i chọn lọc vào động m ch vành ph i Chụp chọn lọc động m ch vành ph i, l ợng thu c c quang cho lần chụp từ 4-6 ml Các góc chụp động m ch vành đ ợc trình bày b ng 7-1 Bảng Các góc chụp động mạch vành Đo n m ch vành Lỗ vào, chỗ phân nhánh Thân chung động m ch vành trái Tr ớc sau (AP) Nghiêng trái chếch đầu Đo n động m ch Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng liên th t tr ớc ph i chếch chân Đo n động m ch Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng liên th t tr ớc ph i chếch đầu Nghiêng trái 90˚ Đo n động m ch AP liên th t tr ớc Nghiêng ph i chếch đầu Nghiêng Nhánh chéo (Diagonal) Nghiêng trái chếch đầu Nghiêng ph i chếch đầu chếch chân Đo n động m ch Nghiêng ph i chếch hân Nghiêng trái mũ chếch chân Đo n động m ch Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng mũ trái chếch chân Nghiêng ph i chếch Nhánh (Ramus) Nghiêng trái chếch chân Nghiêng ph i chếch chân Nghiêng trái 90˚ QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ng i b nh Trong tr ng hợp s c n c p cứu: tiến hành s c n Tr ng hợp s c n có chuẩn bị: ng i b nh đ ợc gi i thích rõ thủ thuật, đ ng ý làm thủ thuật ký vào b n cam kết H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH S c n l ng ngực cho ng i b nh ngừng tuần hoàn rung th t hay nhịp nhanh th t làm ng i b nh m t huyết động, m t ý thức xác định hình nh r i lo n nhịp nói trên n tâm đ Hình nh n tâm đ đ ợc ghi nhận thông qua thiết bị theo dõi n tâm đ (life scope) hay từ b n cực s c máy s c n đặt l ng ngực ng i b nh L u ý lúc không nên m t th i gian làm n tâm đ 12 chuyển đ o cho ng i b nh Nhanh chóng bơi gen dẫn n lên b n cực s c, đặt mức l ợng máy s c cho lần s c 200J Nếu nhịp nhanh th t, cần điều chỉnh nút đ ng máy s c Đặt b n s c lên l ng ngực ng i b nh, b n cực s c bên b ph i x ơng ức, cách x ơng ức cm x ơng đòn cm, b n cực s c thứ đặt vùng m m tim Ng i đánh s c quan sát ng i b nh xung quanh, đư th y an tồn cho ng i tiến hành phóng n Bộ phận c p cứu ngừng tuần hồn trì hơ h p ng i b nh Nếu nhịp xoang đ ợc thiết lập tiếp tục bóp bóng c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao Nếu n tâm đ rung th t sóng lớn nhịp nhanh th t, tiến hành s c n mức l ợng 300 J Nếu không kết qu , nâng mức l ợng s c lên 360J tiếp tục nhịp xoang đ ợc thiết lập Nếu n tâm đ rung th t sóng nh : tiếp tục ép tim, bóp bóng, c p cứu ngừng tuần hoàn nâng cao, tiêm adrenalin qua tĩnh m ch trung tâm, qua nội khí qu n tiêm thẳng vào tim, điều chỉnh n gi i… Khi n tâm đ có hình nh rung th t sóng lớn l i tiếp tục s c n Mức l ợng cao nh t quy ớc cho từ lần s c thứ tr 360J VI THEOăDẪIăVẨăX ăTRệăSAUăS C ĐI N Lâm sàng: nhịp tim, nhịp th , huyết áp, độ bưo hịa oxy máu động 217 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 m ch monitor theo dõi liên tục Đi n tâm đ : xu t hi n r i lo n nhịp ph i xử trí thu c ch ng lo n nhịp L u ý ngo i tâm thu th t xu t hi n ng i b nh vừa đ ợc s c n rung th t, nhịp nhanh th t cần xử lý xylocain tiêm truyền tĩnh m ch, ngo i tâm thu nhĩ xu t hi n ng i b nh rung nhĩ hay hội chứng Wolf-Parkinson- White vừa đ ợc s c n cần xử trí amiodaron truyền tĩnh m ch Điều chỉnh n gi i thăng kiềm toan Cần l u ý ng i b nh rung th t tái phát r i lo n nhịp nh tr ớc s c n nên 24h đầu ph i theo dõi sát ng i b nh tìm hiểu điều trị nguyên nhân gây nên r i lo n nhịp nói TẨIăLI UăTHAMăKH O Goulon M et al.: Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S Et al.: Thérapeutique pratique, 14e esdition, Éditions Medline 2004 218 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 S CăĐI NăĐI UăTR ăRUNGăNHƾ I Đ I C NG S c n l ng ngực (th ng đ ợc gọi s c n) quy trình kỹ thuật nhằm phóng lu ng n có l ợng cao từ máy khử rung (defibrillator) qua l ng ngực ng i b nh để phục h i nhịp xoang ng i b nh bị lo n nhịp tim (cụ thể tr ng hợp ng i b nh bị rung nhĩ) Rung nhĩ thuật ngữ n tâm đ dùng để tình tr ng rung hỗn lo n khơng có hi u qu huyết động tâm nhĩ làm cho nhịp th t tr nên không nh ng với tần s chậm r t nhiều có th i kỳ trơ đ ng dẫn truyền nhĩ th t Rung nhĩ r i lo n nhịp th ng gặp nh t Rung nhĩ th ng m n tính nh ng x y đột ngột mang tính kịch phát tr ớc tr thành m n tính (rung nhĩ cơn) Có d u hi u đặc tr ng rung nhĩ n tâm đ khơng có sóng P mà thay vào sóng nh khơng th i kho ng biên độ với tần s r t nhanh từ 400600 lần/phút Những sóng đ ợc gọi sóng f, nhìn th y rõ nh t chuyển đ o D2, D3, aVF V1, V2 D u hi u thứ hai th i kho ng phức QRS khơng nh ng hình d ng QRS bình th ng Mặc dù khơng có r i lo n dẫn truyền th t nh ng biên độ QRS thay đ i Sóng T dẹt đ o ng ợc đo n ST chênh nhẹ II CH Đ NH S căđi năc păc uăđ iăv iăng iăb nhărungănhƿ Ng i b nh có biểu hi n r i lo n huyết động rung nhĩ (huyết áp tụt d ới 90/60 mmHg, thiểu ni u…), khơng kiểm sốt đ ợc nhịp th t đư đ ợc điều trị t i u thu c ch ng lo n nhịp Ng i b nh có d u hi u suy tim lâm sàng: gan to, tĩnh m ch c n i, khó th , huyết áp th p, thiểu ni u vô ni u S c n nhằm khôi phục nhịp xoang cho ng i b nh rung nhĩ m n tính, có s tái phát rung nhĩ sau s c n th p nhằm gi m thiểu nguy huyết kh i, tắc m ch nguy hình thành cục máu đông tim rung nhĩ nâng cao ch t l ợng s ng ng i b nh (gọi tắt s c n theo ch ơng trình) III CH NGăCH Đ NH Có huyết kh i bu ng tim 219 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 IV CHU N B Ng iăth c hi n 01 bác sĩ chuyên khoa 02 điều d ỡng đư đ ợc đào t o, tập hu n quy trình s c n Ph ng ti n Máy s c n ph i tình tr ng ho t động t t, phận đ ng ho t động chuẩn Hai cần s c ph i s ch, tiếp xúc t t với da ngực ng phóng n cơng su t cài đặt i b nh ph i Máy theo dõi n tâm đ , huyết áp động m ch, nhịp th , SaO2 Dụng cụ thu c gây mê Dụng cụ để ng i b nh th oxy qua mũi qua mặt n Canule Malot Bóng Ambout Dụng cụ đặt nội khí qu n, máy hút Xe đựng dụng cụ c p cứu có thu c dụng cụ c p cứu ngừng tuần hoàn theo quy định Ng i b nh Ng i b nh đ ợc nhập vi n t i khoa Tim m ch đ ợc thăm khám lâm sàng (l u ý th i gian xu t hi n rung nhĩ, tri u chứng lâm sàng tình tr ng huyết động suy tim, thu c ch ng lo n nhịp, thu c ch ng đông máu đư dùng) làm xét nghi m: Đi n tâm đ Siêu âm tim (siêu âm tim qua thành ngực t i gi ng đ i với ng i b nh c p cứu, siêu âm tim qua thực qu n nhằm phát hi n huyết kh i nhĩ trái tiểu nhĩ trái đ i với ng i b nh rung nhĩ s c n theo ch ơng trình) Chụp X quang tim ph i thẳng Xét nghi m máu: n gi i đ (l u ý n ng độ kali máu), đông máu b n (PT, INR đ i với ng i b nh dùng thu c ch ng đông kháng vitamin K), CK, CK-MB, Troponin T nhằm lo i trừ nh i máu tim mới, công thức máu Gi i thích cho ng trị để ng i b nh mục đích, ý nghĩa ph ơng pháp điều i b nh bình tĩnh ph i hợp thực hi n Đ i với ng i b nh s c n 220 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 điều trị theo ch ơng trình, ph i nhịn ăn u ng t i thiểu 6h tr ớc làm thủ thuật Ng i b nh đ ợc nằm gi ng có đ m chiếu khô không dẫn n, không tiếp xúc với ng i vật dẫn n t i gi ng b nh nh quanh gi ng ng i b nh Gi i thích cho ng i thân ng i b nh mục đích, cần thiết ph i tiến hành s c n, nguy cơ, biến c x y tr ớc, sau s c n ký gi y cam đoan đ ng ý s c n cho ng i b nh Ng i b nh s c n c p cứu ph i đ ợc dùng thu c ch ng đông tr ớc Nếu tr ớc s c n 6h mà ng i b nh ch a đ ợc tiêm d ới da heparin trọng l ợng phân tử th p t i thiểu với liều dự phòng huyết kh i tr ớc s c n, cần tiêm tĩnh m ch liều n p từ 5000-10000 đơn vị heparin không phân đo n tùy theo cân nặng ng i b nh H ăs ăb nh án Hoàn thi n đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTH C HI N Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên Dung dịch Glucose 5% ch y chậm 10- 15 giọt/phút với mục đích giữ đ ng truyền tĩnh m ch để đ a thu c trình thực hi n kỹ thuật vào ng i b nh V sinh bề mặt nơi đặt cần s c l ng ngực ng i b nh bàn ch i mềm, g c n ớc mu i sinh lý để tăng tính dẫn n da ngực ng i b nh Vị trí đặt cần s c theo quy ớc cần s c đặt t i m m tim, cần s c đặt t i sát b ph i x ơng ức, d ới x ơng đòn ph i Sau làm v sinh, bôi trơn ch t gel n cực mức độ đủ dày để làm gi m tr kháng thành ngực đ ng th i tránh gây b ng da ngực ng i b nh Bật máy s c n, n i dây n cực n tâm đ máy với n cực n tâm đ dán ng i b nh, đ m b o hình nh n tâm đ rõ nét, không bị nhi u, phận nhận c m đ ng máy s c ho t động t t Thử phận s c n với mức l ợng quy ớc cho lần s c 50 J B m thử công tắc phóng n cần s c đ m b o máy phóng n đầy đủ Bộ phận in máy s c ph i ho t động theo quy trình (sau s c, gi y n tim ph i đ ợc in tự động t i phận in máy s c) Sau đư thử máy, lật ngửa bàn s c, bôi gel, n p l i c ng độ dòng n cho lần s c 50J sẵn sàng phóng n s c có hi u l nh Gây mê ng i b nh: trừ ng i b nh m t ý thức hồn tồn (hơn mê), t t c tr ng hợp khác tr ớc s c n, ng i b nh ph i đ ợc gây mê có hi u qu 221 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 Các thu c gây mê đ ợc sử dụng propfon (bi t d ợc: Diprivan, Anepol, Propofol Lipuru) Nếu khơng có propofol thay Thiopental: Propofol Lipuro 1%, chai 100 ml Tiêm ngắt quãng 20 mg/10 giây đ t độ mê cần thiết (1-2 mg/kg) T ng liều 20-50 mg/phút Thiopental lọ 0,5g: hòa tan thu c bột cách thêm n ớc c t dung dịch n ớc mu i sinh lý n ng độ 2,5% Sau tiêm tĩnh m ch đ ợc 2-3 ml dung dịch 2,5% với t c độ không ml/10 giây, quan sát tr ớc tiêm n t s thu c l i Trong kho ng 30 giây đến phút, cần quan sát ph n ứng ng i b nh Nếu ng i b nh ph n ứng, nên tiếp tục tiêm thu c với t c độ bình th ng, đ t đ ợc mức độ mê cần thiết Hầu hết ng i b nh cần không 0,5 g Mức độ gây mê cần thiết đ ợc xác định nh sau: tiêm thu c, nói với ng i b nh đếm từ đến 50 Ng i b nh th ng đếm đ ợc đến 30 sau đếm chậm dần Lúc ng i thày thu c gọi to nhắc ng i b nh tiếp tục đếm Khi ng i b nh không đếm đ ợc nữa, th chậm l i đ ng th i ng i thày thu c gây đau cách véo nhẹ vào mặt đùi mà không th y ng i b nh ph n ứng l i đ ợc coi đ t mức độ gây mê cần thiết, cần nhanh chóng tận dụng th i gian để tiến hành s c n cho ng i b nh thu c mê hết tác dụng r t nhanh sau ngừng tiêm Tiến hành s c n ng i b nh đư đ t đ ợc mức độ gây mê cần thiết Ng i thày thu c đặt hai b n cực s c lên ngực ng i b nh t i hai vị trí đư đ ợc xác định với lực ép kho ng 12 kg, quan sát nhanh xung quanh, th y đủ điều ki n an tồn hi u l nh “s c” phóng n từ cần s c Với máy s c n hai pha s c n 50J không thành cơng nâng c ng độ dịng n lên liều t i đa để tiến hành s c lần Thông th ng đ i với tr ng hợp rung nhĩ xu t hi n, ph i s c n c p cứu cần quy trình s c nói thành cơng hầu hết ng i b nh Nếu không thành cơng cần ngừng l i, tiếp tục truyền amiodaron, thăm khám l i lâm sàng làm xét nghi m kiểm tra xem xét s c n l i có định Đ i với ng i b nh s c n điều trị theo ch ơng trình, sau hai lần s c n khơng thành cơng coi không điều trị đ ợc s c n VI THEOăDẪIăNG I B NH Lâm sàng: ý thức ng i b nh, nhịp th , nhịp tim, huyết áp Nếu ng i b nh ngừng th c gắng kích thích cách gây đau gọi to cho ng i b nh tỉnh Nếu ng i b nh ngừng th SaO2 20 mm tâm tr ơng siêu âm tim Tràn dịch màng tim 10-20 mm siêu âm tim tâm tr ơng chọc dịch với mục đích chẩn đốn: l y dịch xét nghi m, nội soi màng tim, sinh thiết màng tim Trong tr ng hợp nghi ng tràn dịch màng tim lao, ung th III CH NGăCH Đ NH Tràn dịch màng tim tách thành động m ch chủ CCĐ t ơng đ i bao g m: r i lo n đông máu ch a kiểm sốt, điều trị ch ng đơng, tiểu cầu gi m < 5000/mm3, dịch ít, khu trú thành sau S l ợng dịch ít, đáp ứng với điều trị ch ng viêm IV CHU N B Ng iăth c hi n 01 bác sĩ 02 điều d ỡng thành th o thủ thuật chọc dịch màng tim Ng i b nh Ng thuật i b nh cần đ ợc gi i thích rõ thủ thuật đ ng ý làm thủ Gia đình ng i b nh cần đ ợc gi i thích đầy đủ lợi ích thủ 224 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 thuật, nguy cơ, biến c , biến chứng x y tiến hành thủ thuật Ng i thân ng i b nh cần ph i ký cam kết đ ng ý thực hi n thủ thuật ng i b nh Ph ng ti n Dụng cụ vô khuẩn: để khay vơ khuẩn có phủ khăn vơ khuẩn: kim chọc dị: dài 5-8 cm, đ ng kính mm bơm tiêm ml kim để gây tê bơm tiêm 20 ml 50 ml khăn có lỗ kìm kẹp khăn ng thơng màng ngồi tim có khóa Dùng dẫn dịch tr nhiều dịch ng hợp kìm Kocher c c g c củ u catheter tĩnh m ch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger Vài miếng g c vuông đôi găng Nếu để găng túi để riêng Dụng cụ s ch thu c: Lọ c n iod 1%, c n 70o Thu c tê: novocain, xylocain 1-2% Atropin: ng; seduxen 10 mg ng Băng dính, kéo cắt băng Giá đựng ng nghi m có dán nhưn (trong ng vơ khuẩn), ghi rõ họ tên, tu i, khoa, phòng Phiếu xét nghi m, h sơ b nh án Huyết áp kế, ng nghe, đ ng h b m giây Dụng cụ khác: khay qu đậu đựng bẩn chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có) Các dụng cụ c p cứu: máy s c n, bóng hơ h p, oxy, mặt n th oxy 225 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 Máy theo dõi n tim, huyết áp, nhịp th , SaO2… Máy siêu âm tim H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH Ng i b nh t nằm đầu cao, th oxy theo dõi liên tục thông s : nhịp tim, n tim, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch monitoring Nếu ng i b nh suy hơ h p cần hỗ trợ hơ h p bóng Ambout, đ m b o SaO2 > 90% tiến hành thủ thuật Đặt đ ng truyền tĩnh m ch ngo i biên với đ ng kính kim đ a vào lịng m ch đủ lớn (kim lu n) chắn Dung dịch Natri clorua 9% ch y chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim lu n không bị tắc Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm t i gi ng tr ớc tiến hành thủ thuật để đánh giá l i mức độ tràn dịch màng tim xác định l i lần vị trí chọc dịch, h ớng kim chọc, độ sâu kim cho an toàn hi u qu nh t đ i với ng i b nh Nếu ng i b nh không khó th nhiều tiêm bắp ng seduxen 10 mg tiêm d ới da ng atropin 0,25 mg để phòng ph n ứng phế vị làm thủ thuật Sau tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dị l ng ngực ng i b nh, tr i săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, găng vô khẩn, bắt đầu thực hi n thủ thuật 226 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 Gây tê t i vị trí chọc kim xylocain từ nơng đến sâu theo lớp: da, d ới da Có hai vị trí chọc dị th ng áp dụng lâm sàng: đ ng Marfan đ ng Dieulafoy (hình 1, 2) Ngồi ra, cịn s đ ng chọc áp dụng lâm sàng dịch màng tim tập trung phía nhiều nh khoang liên s n IV, V, VI cách b ph i x ơng ức 1-2 cm khoang liên s n VI, VII vị trí đ ng nách tr ớc bên trái tràn dịch màng tim mức độ r t nhiều, chèn ép vào ph i nh ng khó l y dịch vị trí thơng th ng, nh t đ i với phụ nữ có thai to, đến th i kỳ chuyển d hay ng i b nh suy tim, có gan to nhiều, đẩy hoành lên cao Cần l u ý chọc dị vị trí đặc bi t nói ph i có siêu âm tim t i gi ng h ớng dẫn đ ng kim chọc dò Phần h ớng dẫn chọc dẫn l u màng tim với đ ng chọc Marfan Các đ ng chọc khác vận dụng kỹ thuật t ơng tự nh đ ng chọc sau đư xác định chắn đ ng vào an toàn hi u qu nh t đ i với ng i b nh Hình Đ ng chọc dị Marfan Hình Đ ng chọc dị dieulafoy Mơăt ăk ăthu tăch căvƠăd năl uăd chămƠngăngoƠiătimăv iăđ ngă Marfan Khu vực khơng có ph i che phủ lên tim vùng th p tim nên đ ợc sử dụng l ợng dịch khơng q nhiều (hình 1, hình 3) Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái x ơng ức kho ng cm Tr ớc tiên dùng kim nh thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng tim ng i b nh H ớng kim chọc lên phía sau, mũi kim nghiêng kho ng 20-300 so với mặt da, vừa ng i thày thu c vừa hút nhẹ bơm tiêm đ a kim tiêm phía x ơng địn trái 227 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 Mũi kim ch m vào khoang màng tim sau đư vào sâu từ 2-5 cm Ng i thày thu c c m th y kim vào d dàng, khơng có vật c n mũi kim đư vào khoang màng tim, đ ng th i hút đ ợc dịch (màu vàng chanh đ máu) nhẹ nhàng vào bơm tiêm Xác định h ớng độ sâu kim thăm dò Dùng kim đặt catheter tĩnh m ch trung tâm theo h ớng kim thăm dò vừa rút với mục đích đ a catheter vào khoang màng tim để hút dẫn l u dịch Vừa đ a kim vừa hút nh lúc tr ớc đư làm với kim thăm dò Gần tới độ sâu xác định, ng i thày thu c cần quan sát nhanh ng i b nh n tâm đ Nếu ch a hút đ ợc dịch nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm Nếu ng i b nh hợp tác t t, lúc nói ng i b nh nín th vài giây tr ớc đ a mũi kim vào khoang màng tim độ sâu đư thăm dị tr ớc (hình 4) Khi dịch hút đ ợc d dàng vào bơm tiêm, ng i thày thu c c định mũi kim sắt nhẹ nhàng đẩy sâu ng nhựa bọc kim Khi ng nhựa vào sâu 2-3 mm, ng i thày thu c rút kim sắt tiếp tục đẩy ng nhựa bọc kim vào sâu khoang màng tim Từ lúc này, kỹ thuật đ ợc thực hi n gi ng nh đặt catheter tĩnh m ch trung tâm (hình 5) Khi đư rút kim sắt hẳn phía ngồi, ng i thày thu c lu n catheter vào lòng ng nhựa đ a sâu kho ng 15 cm vào khoang màng tim Sau kiểm tra, rút dịch d dàng qua catheter rút n t phần ng nhựa dẫn đ ng nói kh i l ng ngực ng i b nh tiến hành c định catheter dẫn l u dịch màng ngồi tim Hình Xác định điểm chọc dị (đ ng Marfan) Hình Đ a kim chọc dị vào khoang màng ngồi tim 228 Hình Lu n catheter dẫn l u dịch màng tim QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 N i catheter với dây truyền dịch cắm dây truyền dịch vào chai dịch truyền đẳng tr ơng sau đư x hết dịch t o thành h th ng dẫn l u kín, vơ trùng Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói cho dịch màng ngồi tim khơng ch y nhiều nhanh để tránh gây r i lo n huyết động Tăng t c độ truyền dịch dịch màng tim đư dẫn l u đ ợc 200 ml d u hi u ép tim đư thuyên gi m lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng l ợng máu tr tim ch a đầy đủ tâm tr ơng VI THEO DÕI Lâm sàng: m ch, huyết áp, nhịp th , độ bão hòa oxy máu động m ch, áp lực tĩnh m ch trung tâm, n ớc tiểu 30 phút/1 lần gi đầu sau chọc, gi /1 lần 24 gi Cận lâm sàng: n tim, siêu âm tim VII TAIăBI NăVẨăX TRÍ Hội chứng c ng phế vị: kim chọc dị qua màng ngồi tim, đột ngột huyết áp ng i b nh tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm cần nghĩ đến hội chứng Xử trí cách nâng chân ng i b nh lên cao để máu tr tim d dàng hơn, đ ng th i tiêm d ới da ng atropin 0,25 mg Nếu nhịp tim chậm d ới 50 lần/phút huyết áp th p cần định truyền tĩnh m ch adrenalin với liều nâng huyết áp tiêm nhắc l i atropin với liều l ợng nói Cần chẩn đoán phân bi t với chọc kim vào th t ph i dịch màng tim dịch máu nh t thăm dò dịch vàng chanh nh ng chọc kim đặt catheter l i dịch máu, nh t dịch máu đơng bơm tiêm chắn đư chọc vào th t ph i Khi khơng chắn ph i làm siêu âm tim Chọc vào th t ph i: biến c nặng gây thủng thành th t, cần ph i xử trí nhanh xác Đi n tâm đ đột ngột biến đ i, dịch máu tràn vào đông bơm tiêm, huyết động thay đ i nhiều nhanh d u hi u chứng t đư chọc vào bu ng tim ph i Siêu âm t i gi ng với kỹ thuật c n âm cho phép nhận định rõ tình tr ng nói (ch t c n âm khơng xu t hi n khoang màng ngồi tim, thay vào xu t hi n bu ng tim ph i) Cần ch ng s c cho ng i b nh, truyền máu dịch cao phân tử, liên h phẫu thuật tình tr ng lâm sàng, tình tr ng huyết động không c i thi n mà ngày nặng lên Chọc vào động m ch vành ph i: máu đ t đông bơm tiêm Th ng l ợng máu rút vào bơm tiêm khơng nhiều, sau tắc kim khơng rút đ ợc không gây r i lo n huyết động nghiêm trọng Cần rút kim thăm 229 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 dò tiến hành l i từ đầu sau đánh giá l i toàn tr ng ng i b nh R i lo n nhịp tim: th ng gây lo n nhịp th t nh tim nhanh kịch phát th t, ngo i tâm nhĩ Các r i lo n nhịp th ng qua nhanh dịch màng tim đ ợc dẫn l u ng i b nh đỡ khó th Nhi m trùng: nhi m trùng t i chỗ chọc màng tim Những tr ng hợp nhi m trùng nặng th ng có nguyên nhân từ ph i (áp xe ph i kèm gây rò khoang màng ngồi tim) Tràn khí màng ph i: gặp Ng i b nh c m th y đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang gi m, gõ vang tr ng d u hi u cần nghĩ đến tràn khí màng ph i nh t đ ng vào vị trí đặc bi t nói Nếu tình tr ng cho phép nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn l u màng ngồi tim, sau chụp X quang tim ph i thẳng để định thái độ xử trí: chọc hút dẫn l u khí màng ph i có định TẨIăLI UăTHAMăKH O Goulon M et al Les urgences Editions Maloine, 1997, 3e édition Perrot S et al Thérapeutique pratique, 14e édition, Éditions Med-line 2004 Hoit BD Pericardial disease and pericardial tamponade Crit Care Med Aug 2007;35(8 Suppl):S355-64 230 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH M CăL C 231 2017 ... tiêm heparin nitroglycerin (nếu chụp ĐMV) QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH Side hole Tiger (Radial TIG) B Jacky (Jacky Radial) Side holes (2) C Hình ng thơng... 2: 142-149 21 26 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH I Đ I C 2017 THỌNG? ?TIM? ?CH NăĐOỄN NG Mục đích thơng tim chẩn đốn (gọi tắt thơng tim) đánh giá t n th ơng gi i phẫu - sinh lý tim- m ch (hẹp động... l ợng tim; lu ng thông (shunt); sức c n tuần hồn,… 25 30 QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH 2017 H ăs ăb nh án Đ ợc hoàn thi n theo quy định Bộ Y tế V CỄCăB CăTI N HÀNH Quy trìnhăthơng? ?tim? ?ph