Vai trò của chỉ số sốc và chỉ số sốc hiệu chỉnh trong băng huyết sau sanh

Bài viết Vai trò của chỉ số sốc và chỉ số sốc hiệu chỉnh trong băng huyết sau sanh gồm các nội dung chính sau: Sơ lược về băng huyết sau sanh, phát hiện sốc ở những trường hợp băng huyết sau sinh, vai trò của chỉ số sốc và chỉ số sốc hiệu chỉnh trong băng huyết sau sinh, kết luận và ý tưởng nghiên cứu.

Trang / 11 VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC HIỆU CHỈNH TRONG BĂNG HUYẾT SAU SANH BS Nguyễn Thanh Hưng Sơ lược băng huyết sau sanh 1.1 Định nghĩa phân loại Băng huyết sau sanh (BHSS) định nghĩa chảy máu đường sanh dục ≥500ml sanh ngã âm đạo ≥1000ml mổ lấy thai [1],[10],[20] Mức độ nặng BHSS không phụ thuộc vào lượng máu mất, mà phụ thuộc nhiều vào thể trạng sản phụ trước bị băng huyết Ngày nay, theo ghi nhận gần 50% sản phụ sanh qua ngả âm đạo thường lượng máu kể trên, mổ lấy thai khoảng 1000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai từ 1400-3500ml máu [1] Ở thai kì bình thường, nhờ chế gia tăng thể tích máu tháng cuối thai kì lượng máu gia tăng từ 30-60% so với bình thường, nhờ tổng trạng sản phụ hồn tồn thay đổi khơng nhiều Tuy nhiên Việt Nam, đa phần sản phụ thường bị thiếu máu thiếu sắt, tăng huyết áp thai kì, dinh dưỡng kém, không bù đủ sắt sau hành kinh lúc mang thai, nên cần lượng máu nhỏ, đưa đến rối loạn huyết động Vì vậy, kinh nghiệm phán đốn nhận định để đề phòng BHSS bác sĩ Việt Nam cần phải nhạy bén nữa, cho phù hợp với thể trạng chung sản phụ Việt Nam [1] 6.00% 5.18% 5.00% 4.94% 4.00% 3.00% 1.80% 2.00% 1.00% 0.00% 0.47% 0.78% 1.38% 0.19% Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Hình Tỉ lệ băng huyết sau sanh bệnh viện Từ Dũ (2010-2016) Băng huyết sau sanh phân loại thành nhóm [10]: BHSS ngun phát (sớm): xảy 24 đầu sau sanh khoảng 70% nguyên nhân gây băng huyết sau sanh đờ tử cung (đờ tử cung tượng tử cung khơng co chặt lại thành khối an tồn sau rau sổ để thực tắc mạch sinh lý) Trang / 11 BHSS thứ phát (muộn): xảy sau 24 đến tuần sau sanh, nguyên nhân chủ yếu sót sản phẩm thụ thai, nhiễm trùng hai 1.2 Sinh lý bệnh [1] Ở thai kỳ đủ tháng, tử cung nhận trung bình 500-800 ml máu phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp chúng Dòng chảy cao khiến cho tử cung có thai có chảy máu bất thường mặt sinh lý bị máu đáng kể Trong suốt thai kỳ, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50%, giúp tăng khả chịu đựng thể máu sanh Quá trình chuyển gồm giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai sổ Sau sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích Do khơng có tính đàn hồi nên thu nhỏ tử cung làm cho tróc phần khỏi vị trí bám Máu từ nơi bám chảy tạo thành khối máu tụ sau nhau, khối máu tụ làm cho tiếp tục bong Các co tử cung từ từ tống Sau sổ nhau, tử cung bắt đầu tiến trình co thắt, sợi đan chéo tử cung co rút ngắn lại siết mạch máu tử cung vị trí bám nút thắt gọi “nút thắt sinh lý” hay “nút thắt sống” Tiến trình với chế đơng máu bình thường thể tạo thành cục máu đông mạch máu giúp ngưng chảy máu Trong trường hợp tử cung khơng co hồi khơng tróc số ngoài, băng huyết xảy Đờ tử cung khả co hồi tử cung giảm chiếm 80% nguyên nhân gây băng huyết Các nguyên nhân khác gồm có vị trí bám bất thường sót nhau, rách mơ mạch máu vùng chậu đường sanh dục, rối loạn đông máu 1.3 Bệnh nguyên Có thể chia làm nhóm lớn (4T) [1],[8]: Đờ tử cung (Tone): nguyên nhân thường gặp nhất, nguy cao sản phụ Nguyên nhân phổ biến BHSS báo cáo 80% trường hợp, gồm có: • Tử cung q căng: đa thai, đa ối, thai to • Chất lượng tử cung kém: sanh nhiều lần, tử cung dị dạng • Tử cung giãn dùng thuốc: nifedipine, magnesium, beta-mimetics, indomethacin • Chuyển nhanh, chuyển kéo dài Trang / 11 • Tăng co lâu oxytocin, đa sản • Nhiễm trùng ối • Sử dụng loại thuốc vơ cảm đường tồn thân • U xơ tử cung Sót (Tissue): thường gặp trường hợp: • Trở ngại co thắt tử cung: sót nhau, u xơ tử cung • Nhau bám bất thường: cài lược, bánh phụ, bám góc tử cung, bám vách ngăn tử cung • Can thiệp khơng cách thời kì sổ nhau: kéo dây rốn chưa bong, đẩy đáy tử cung, lộn tử cung • Kéo dài chuyển giai đoạn Sang chấn đường sanh dục (Trauma): sanh nhanh, cắt tầng sanh môn rộng Lộn tử cung thủ thuật bóc thơ bạo Vỡ tử cung, rách ổ tử cung, âm đạo Rối loạn đông máu (Thrombosis): Bệnh lý đông máu: Hemophilie, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông,… Do nhau, thai: bong non, thai lưu, tiền sản giật gây xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối,… Phát sốc trường hợp BHSS 2.1 Định nghĩa sốc Sốc băng huyết sau sanh nguyên nhân gây tử vong nhiều phụ nữ mang thai [19] Sốc định nghĩa tình trạng tưới máu mơ (inadequate tissue perfusion) xác định xuất dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tụt huyết áp tổn thương quan (poor end-organ perfusion) [15] Phát sốc phụ nữ mang thai gặp phải khó khăn tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thai kỳ [15] Khi dấu hiệu bù xuất lượng lớn máu trước Thể tích máu mẹ tăng lên đáng kể thai kỳ lượng hemoglobin máu khơng tăng tuyến tính theo nên thai phụ vơ sốc tình trạng nặng Do đó, sanh hiệu đo thai phụ không tương xứng với lượng hemoglobin cơng cụ phát sốc người bình thường trở nên không hữu hiệu thai kỳ [19] 2.2 Các công cụ phát sốc [14] Trang / 11 Đã có 32 nghiên cứu tiến hành để khảo sát khả phát tình trạng sốc 36 công cụ (Bảng 1) [14] Bảng Các cơng cụ phát tình trạng sốc Trang / 11 Bảng Giá trị dự đốn cơng cụ phát tình trạng sốc Tất cơng cụ khảo sát hồi cứu nên giá trị cịn nhiều hạn chế, có vài số có giá trị dự đốn thật (Bảng 2) [14] Công cụ TBSS (Traumatic Bleeding Severity Score) có giá trị diện tích đường cong (AUROC) lên tới 0,986 mơ hình phức tạp nên nên khó áp dụng thực tế lâm sàng Một điểm cần lưu ý hầu hết công cụ nghiên cứu bệnh nhân không mang thai, khả ứng dụng mơ hình đối tượng mang thai bỏ ngỏ [14] Trang / 11 Gần đây, nhiều nghiên cứu tiến hành để tìm cơng cụ giúp phát sớm tình trạng sốc, đơn giản, hiệu áp dụng đối tượng phụ nữ mang thai [2],[4],[17] Mơ hình mà chúng tơi muốn nói đến số sốc/ số sốc hiệu chỉnh (shock index/ modified shock index) trình bày phần sau Vai trò số sốc số sốc hiệu chỉnh BHSS 3.1 Định nghĩa Sốc sau BHSS nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thực hành sản khoa phịng tránh [2] Phát sớm tình trạng cấp thiết giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân Nhiều nghiên cứu hồi cứu thực để tìm cơng cụ giúp xác định trường hợp BHSS cần phải truyền máu (massive bleeding - MB) Tuy nhiên, nhiều công cụ ứng dụng lâm sàng cần phải làm xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh để xây dựng mơ hình dự đoán, xét nghiệm tiêu tốn nhiều thời gian có kết chúng khơng giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân [7] Chỉ số sốc (shock index – SI) số shock hiệu chỉnh (modified shock index – MSI) công cụ đơn giản, dễ áp dụng lâm sàng, giúp phát sớm tình trạng cần phải truyền máu sau BHSS [18],[5],[9] Chỉ số sốc tính cách lấy nhịp tim chia cho huyết áp tâm thu, số sốc hiệu chỉnh tính cách lấy nhịp tim chia cho huyết áp trung bình [17] Nếu SI/MSI cao tình trạng thiếu máu ni nặng, bệnh nhân có nguy bị suy đa quan tử suất cao [6],[12],[16] SI/MSI dùng cơng cụ dự đốn số ngày cần phải nằm viện, khả phải chuyển sang ICU, khả cần phải truyền máu tiến hành biện pháp ổn định huyết động cho bệnh nhân 3.2 Ngưỡng tham chiếu SI MSI [2] Bảng Giá trị ngưỡng cắt (cut-off) SI/MSI phân theo kết cục xấu Trang / 11 Bảng Khả dự đoán kết cục xấu SI/MSI Các phân tích SI/MSI công cụ hữu hiệu giúp dự đoán kết cục xấu trường hợp sốc giảm thể tích BHSS [2] Nếu SI/MSI ≥0,9 bệnh nhân cần chuyển đến bệnh viện tuyến chuyên khoa, nơi điều trị cấp cứu tất vấn đề sản khoa bệnh nhân Nếu SI/MSI ≥1,4 cần phải chuyển bệnh nhân sang khu hồi sức tích cực Nếu SI/MSI ≥1,7 bệnh nhân cần gắn máy theo dõi sinh hiệu liên tục (vital sign alert VSA device) hồi sức khẩn cấp (urgent resuscitation) Các ngưỡng phân định cần theo dõi theo thời gian (evaluate prospectively) biện pháp can thiệp cần hiệu chỉnh SI/MSI có thay đổi [2] SI/MSI khoảng 0,7-0,9 xem ngưỡng bình thường phụ nữ mang thai giá trị SI/MSI 0,9 ngưỡng chuyển tiếp sang tình trạng bất thường với nguy xảy nhiều kết cục xấu [11] Ngưỡng SI/MSI 1,1 khuyến cáo mốc bắt đầu định truyền máu cho bệnh nhân Bảng Giá trị SI/MSI theo tuổi thai [3] 3.3 Giá trị SI/MSI nhìn từ phương diện thống kê Giá trị dự báo SI/MSI Bảng Bảng cho thấy giá trị ngưỡng cắt SI/MSI độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán ngưỡng cắt [2] Ngưỡng cắt SI/MSI 0,9 có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp, nhiên, hầu hết nghiên cứu dùng giá trị để phân định giới hạn bình thường – bất thường khuyến Trang / 11 cao giá trị ngưỡng nên bắt đầu can thiệp chuyển đến bệnh viện tuyến chuyên khoa Giá trị độ đặc hiệu ngưỡng SI/MSI 0,9 xem chấp nhận thực hành lâm sàng nhóm đối tượng phụ nữ mang thai, nhóm dân số có nhiều nguy sốc giảm thể tích so với người bình thường [2] Ngưỡng cắt SI/MSI 1,4 SI/MSI 1,7 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương giá trị dự báo âm tính cao thân số liệu nói lên giá trị hai ngưỡng cắt xét phương diện thống kê Một vài tác giả đề nghị sử dụng ngưỡng SI/MSI 1,7 thay cho ngưỡng SI/MSI 1,4 để tránh việc can thiệp sớm, nhiên, theo tài liệu mà chúng tơi có tác giả giữ mốc SI/MSI 1,4 cần chuyển sang ICU mốc SI/MSI 1,7 cần phải hồi sức khẩn cấp để cải thiện kết cục thai kỳ cho thai phụ [2] Giá trị chẩn đoán SI/MSI Hình Giá trị chẩn đốn SI MSI Nguồn: Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznárez S, Prieto-del Portillo IJ, et al (2017), “Predicción de hemorragia masiva Índice de shock e índice de shock modificado”, Med Intensiva, volume 41, pp.532-538 Diện tích đường cong ROC (AUROC) SI 0,89 (KTC 95% 0,84-0,94) AUROC MSI 0,90 (KTC 95% 0,86-0,95) (Hình 2) [17] Giá trị AUROC cao hoàn toàn phép áp dụng lâm sàng [17],[13] Trang / 11 Kết luận Sốc băng huyết sau sanh nguyên nhân gây tử vong nhiều phụ nữ mang thai Phát sốc phụ nữ mang thai gặp phải khó khăn tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thai kỳ Chỉ số sốc (shock index – SI) số shock hiệu chỉnh (modified shock index – MSI) công cụ đơn giản, dễ áp dụng lâm sàng, giúp phát sớm BHSS dự đoán số khả phải chuyển sang ICU, khả cần phải truyền máu tiến hành biện pháp ổn định huyết động cho bệnh nhân Ý tưởng nghiên cứu So sánh giá trị số sốc số sốc hiệu chỉnh dự đoán kết cục thai kỳ xấu trường hợp băng huyết sau sanh Bệnh viện Từ Dũ Tài liệu tham khảo: Tiếng Việt Bộ môn phụ sản Đại học Y Dược Tp.HCM (2011), “Băng huyết sau sanh”, Sản phụ khoa, NXB Y Học chi nhánh Tp.HCM Tp.HCM, tr.359-366 Tiếng nước Ayadi AM, Nathan HL, Seed PT, Butrick EA, et al (2016), “Vital Sign Prediction of Adverse Maternal Outcomes in Women with Hypovolemic Shock: The Role of Shock Index”, PLoS ONE, volume 11 (2), pp.e0148729 Borovac-Pinheiro A, et al (2016), “Standard reference values for the shock index during pregnancy”, Int J Gynecol Obstet, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2016.03.024 Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Puzzi-Fernandes C, Cecatti JG (2018), “Case– control study of shock index among women who did and did not receive blood transfusions due to postpartum hemorrhage”, Int J Gynecol Obstet, volume 140, pp.93– 97 Brasel KJ, Guse C, Gentilello LM, Nirula R (2007), “Heart rate: is it truly a vital sign?”, J Trauma, volume 62, pp.812-7 Trang 10 / 11 Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, et al (2009), “Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients”, J Trauma, volume 67, pp.1426-30 Chico-Fernández M, García-Fuentes C, Alonso-Fernández MA, Toral-Vázquez D, et al (2011), “Massive transfusion predictive scores in trauma Experience of a transfusion registry”, Med Intensiva, volume 35, pp.546-51 Coker A, Oliver R (2006), “Definitions and Classifications”, in A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention, Sapiens Publishing, London, pp.129-132 Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME (2004), “Clinical review: hemorrhagic shock”, Crit Care, volume 8, pp.373-81 10 Lalonde JL, Rushwan H, Okong P (2006), “Postpartum Hemorrhage today: Living in the shadow of the Taj Mahal”, in A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention, Sapiens Publishing, London, pp.64-70 11 Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S (2014), “Use of the obstetric shock index as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage”, Int J Gynaecol Obstet, volume 124 (3), pp.253–5 12 Liu YC, Liu JH, Fang ZA, Shan GL, et al (2012), “Modified shock index and mortality rate of emergency patients”, World J Emerg Med, volume 3, pp.114-7 13 Nathan HL, El Ayadi A, Hezelgrave NL, Seed P, et al (2015), “Shock index: an effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage?”, BJOG, volume 122, 268–275 14 Olaussen A, Thaveenthiran P, Fitzgerald MC, Jennings PA, et al (2016), “Prediction of critical haemorrhage following trauma: A narrative review”, Journal of Emergency Medicine, Trauma & Acute Care, volume 3, pp.1-16 15 Plaat F, et al (2008), “Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage (excluding antishock garments)”, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, volume 22 (6), pp.1043– 56 16 Singh A, Ali S, Agarwal A, Srivastava RN (2014), “Correlation of shock index and modified shock index with the outcome of adult trauma patients: a prospective study of 9860 patients”, N Am J Med Sci, volume 6, pp.450-2 Trang 11 / 11 17 Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznárez S, Prieto-del Portillo IJ, et al (2017), “Predicción de hemorragia masiva Índice de shock e índice de shock modificado”, Med Intensiva, volume 41, pp.532-538 18 Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH (2003), “Does tachycardia correlate with hypotension after trauma?”, J Am Coll Surg, volume 196, pp.679-84 19 Vousden N, Nathan HL, Shennan AH (2018), “Innovations in vital signs measurement for the detection of hypertension and shock in pregnancy”, Reproductive Health, volume 15 (Suppl 1), pp.92 20 WHO (2012), WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland: WHO 48 View publication stats ... trị số sốc số sốc hiệu chỉnh dự đoán kết cục thai kỳ xấu trường hợp băng huyết sau sanh Bệnh viện Từ Dũ Tài liệu tham khảo: Tiếng Việt Bộ môn phụ sản Đại học Y Dược Tp.HCM (2011), ? ?Băng huyết sau. .. trạng sốc, đơn giản, hiệu áp dụng đối tượng phụ nữ mang thai [2],[4],[17] Mơ hình mà chúng tơi muốn nói đến số sốc/ số sốc hiệu chỉnh (shock index/ modified shock index) trình bày phần sau Vai trò. .. luận Sốc băng huyết sau sanh nguyên nhân gây tử vong nhiều phụ nữ mang thai Phát sốc phụ nữ mang thai gặp phải khó khăn tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thai kỳ Chỉ số sốc (shock index – SI) số