Bài viết Điều trị các trường hợp bàn tay hồng mất mạch trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em được nghiên cứu với mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp cho những trẻ có GTLCXCT kèm bàn tay hồng mất mạch.
Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 Research Paper Treatment of Pink Pulseless Hand Following Supracondylar Fractures of the Humerus in Children Tran Nhu Quynh1*, Phan Duc Minh Man2 Children’s Hospital No 2, 14 Ly Tu Trong, Ward Ben Nghe, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam Hospital for Traumatology and Orthopaedics, 929 Tran Hung Dao, W.1, D.5, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 24 April 2022 Revised May 2022; Accepted 15 May 2022 Abstract Backgrounds: Supracondylar fractures of the humerus is a common fracture in children, involving 3% of all fractures in children and accounts for 55–80% of all fractures around the elbow joint Due to the close proximity of nerves and vascular structures to the elbow joint, these fractures are often complicated by neurovascular injury The incidence of vascular complications has been reported as between 3% and 20%; inappropriate assessment and treatment can lead to compartment syndrome, amputation and Volkmann’s contracture Although the indications for exploration of the cubital fossa in the case of a pulseless, cool, white hand are clear, the management of patients with a pulseless but otherwise well perfused (pink pulseless) hand still remains controversial The aim of this study was to ascertain an appropriate therapeutic approach in children with supracondylar humeral fracture and a pink pulseless hand Objective: To provide a reasonable time of vascular exploration surgery for cases of pink pulseless hand following supracondylar fracture of the humerus Methods: We retrospectively reviewed medical records for cases of children under 16 years old presenting to Hospital for Traumatology and Orthopaedics with Supracondylar fractures of the humerus and pulseless hand between 1st, Jan 2016 and 30th, Jun 2021 Information about clinical characteristics, imaging, treatment process and results of followup was recorded Analyzing the value of clinical signs and imaging in suggesting arterial injuries in vascular repair needs, and when to have exploratory surgery based on the results of treatment and follow-up Results: There were 88 cases in this study (85 pink pulseless hands, white pulseless hands) with an average age of 6.1 ± 2.6 years There was a higher incidence in boys than in girls (about 57,95%), the nondominant arm was involved in 56,8% and these fractures Corresponding author E-mail address: drnhuquynhtran@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.428 78 Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 usually result from a fall on an out-stretched arm Most of the pulseless occur in the cases with severe posterior and lateral displacement (grade IIIB) (about 86,4%) Although the data shows there is no association between open fractures, extensive ecchymosis, skin puckering, floating elbow or nerve injuries with the likelihood of brachial artery injury, it somewhat suggest a serious injury mechanism and requires careful evaluation There are about 65.8% cases with good results after closed reduction and percutaneous fixation (CRPF) alone without vascular exploration The rate of brachial artery injury was 83.3% in the group of patients who still had no radial pulse 72 hours after CRPF and 100% in the group of patients who lost their pulse again after surgery Conclusions: For cases of pink pulseless hand in children with supracondylar fractures of the humerus, CRPF is a simple, effective method, with high success rate without the need for immediate vascular exploration Vascular exploration is necessary for cases which still have no radial pulse despite good limb perfusion after about 72 hours of postoperative follow-up and for recurred cases of absent radial pulse Keywords: Supracondylar humeral fractures, pink pulseless hand, vascular compromise, brachial artery 79 80 T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 Điều trị trường hợp bàn tay hồng mạch gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Trần Như Quỳnh1*, Phan Đức Minh Mẫn2 Bệnh viện Nhi đồng 2, 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận 1, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, 929 Trần Hưng Đạo, P.1, Q.5, TP.Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 24 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng năm 2022 Tóm tắt Đặt vấn đề: Gãy lồi cầu xương cánh tay (GTLCXCT) loại gãy thường gặp trẻ em, chiếm khoảng 3% gãy xương trẻ khoảng 55 – 80% gãy xương vùng khuỷu Do liên quan chặt chẽ cấu trúc giải phẫu thần kinh, mạch máu với xương vùng khuỷu, loại gãy thường kèm với tổn thương bó mạch thần kinh trường hợp gãy di lệch nhiều Tỉ lệ tổn thương mạch máu khoảng – 20%; việc đánh giá điều trị khơng phù hợp dẫn đến hậu nghiêm trọng chèn ép khoang, hoại tử chi co rút Volkmann Mặc dù định thám sát mạch máu trường hợp bàn tay tưới máu rõ ràng, nhiều tranh cãi xung quanh định trường hợp bàn tay mạch tưới máu tốt (bàn tay hồng mạch) Mục tiêu nghiên cứu nhằm đưa lựa chọn điều trị phù hợp cho trẻ có GTLCXCT kèm bàn tay hồng mạch Mục tiêu: Đưa thời điểm phẫu thuật thám sát mạch máu hợp lí trường hợp bàn tay hồng mạch GTLCXCT trẻ em Phương pháp: Chúng hồi cứu hồ sơ bệnh án trường hợp trẻ 16 tuổi Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình có chẩn đốn GTLCXCT kèm mạch quay từ 01/01/2016 đến 30/06/2021 Những trường hợp ghi nhận thông tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh, trình điều trị kết tái khám Phân tích giá trị dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý tổn thương động mạch thật cần sửa chữa mạch máu, thời điểm nên phẫu thuật thám sát dựa vào kết điều trị tái khám Kết quả: Có 88 trường hợp GTLCXCT có mạch quay nghiên cứu này, 85 trường hợp tay tưới máu tốt (bàn tay hồng mạch) trường hợp tay tưới máu (bàn tay trắng, lạnh, mạch) Độ tuổi trung bình 6,1± 2,6 tuổi, trẻ nam chiếm ưu (khoảng 57,95%), tay trái thường gặp tay phải (56,8% so với 43,2%) nguyên nhân chủ yếu té chống tay tư duỗi khuỷu Hầu hết tình trạng mạch quay xảy trường hợp GTLCXCT di lệch nhiều, kiểu sau (độ IIIB) chiếm đa số với 86,4% Các triệu chứng gãy hở, bầm máu trước khuỷu, dấu nhíu da, bập bềnh khớp khuỷu hay tổn thương thần kinh kèm theo dù số liệu cho thấy khơng có liên quan Tác giả liên hệ E-mail address: drnhuquynhtran@gmail.com * https://doi.org/10.4973.v6i4.428 T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 81 với khả có tổn thương động mạch cánh tay (ĐMCT) thật phần gợi ý cho chế chấn thương nặng cần đánh giá kỹ lưỡng Có khoảng 65,8% trường hợp đạt kết tốt sau kết hợp xương (KHX) đơn không thám sát mạch máu Tỉ lệ có tổn thương ĐMCT thật 83,3% nhóm bệnh nhân khơng có lại mạch quay sau 72 hậu phẫu KHX 100% nhóm bệnh nhân mạch lại lần sau phẫu thuật Kết luận: Đối với trường hợp bàn tay hồng mạch GTLCXCT trẻ em, KHX đơn phương pháp đơn giản, hiệu quả, tỉ lệ thành công cao mà không cần phải thám sát mạch máu Phẫu thuật thám sát mạch máu cần thiết cho trường hợp khơng có mạch quay dù tưới máu chi tốt sau khoảng 72 theo dõi hậu phẫu KHX cho tất trường hợp mạch lại lần Từ khóa: Gãy lồi cầu xương cánh tay, bàn tay hồng mạch, tổn thương mạch máu, động mạch cánh tay I Đặt vấn đề Gãy lồi cầu xương cánh tay (GTLCXCT) loại gãy thường gặp trẻ em, chiếm khoảng 3% gãy xương trẻ khoảng 55 – 80% gãy xương vùng khuỷu [2-3,5] Do liên quan chặt chẽ cấu trúc giải phẫu thần kinh, mạch máu với xương vùng khuỷu, loại gãy thường kèm với tổn thương bó mạch thần kinh trường hợp gãy di lệch nhiều Tỉ lệ tổn thương mạch máu khoảng – 20%; việc đánh giá điều trị khơng phù hợp dẫn đến hậu nghiêm trọng chèn ép khoang, hoại tử chi co rút Volkmann [1,4,7] Mặc dù định thám sát mạch máu trường hợp bàn tay tưới máu rõ ràng, nhiều tranh luận xung quanh vấn đề định phương pháp điều trị cho trường hợp mạch tưới máu chi tốt (bàn tay hồng, ấm, CRT ≤ giây), kết hợp xương xâm lấn hay phải mổ thám sát mạch máu, có cần thiết phải thực cận lâm sàng khảo sát mạch máu cho trường hợp này, kế hoạch theo dõi cần phải can thiệp phẫu thuật lại [6,8] Trước đây, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, tất trường hợp mạch quay mổ thám sát Tuy nhiên, với khuyến cáo nghiêng theo dõi thám sát chọn lọc đưa ngày nhiều, quan điểm điều trị có thay đổi nhận kết khả quan chức lẫn thẩm mỹ Mục tiêu nghiên cứu nhằm đưa lựa chọn điều trị phù hợp, cân lợi ích nguy cho trẻ có GTLCXCT kèm bàn tay hồng mạch II Đối tượng phương pháp nghiên cứu Chúng hồi cứu hồ sơ bệnh án trường hợp trẻ 16 tuổi Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình có chẩn đốn GTLCXCT có chẩn đốn GTLCXCT kèm mạch quay từ 01/01/2016 đến 30/06/2021 Những trường hợp ghi nhận thông tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh, trình điều trị kết tái khám Phân tích giá trị dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý tổn thương động mạch thật cần sửa chữa mạch máu, thời điểm nên phẫu thuật thám sát dựa vào kết điều trị tái khám Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Y Sinh học Đại học Y Dược TP HCM 82 T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 III Kết Có 88 trường hợp GTLCXCT mạch quay nghiên cứu này, 85 trường hợp tay tưới máu tốt (bàn tay hồng mạch) trường hợp tay tưới máu (bàn tay trắng, lạnh, mạch) Độ tuổi trung bình loại tổn thương 6,1 ± 2,6 năm Trẻ nam chiếm ưu với 57,95% Cơ chế chấn thương thường gặp tai nạn sinh hoạt, chiếm 83% Tay trái thường gặp so với tay phải, khoảng 56,8% Hầu hết tình trạng mạch quay xảy trường hợp GTLCXCT di lệch nhiều, kiểu sau (độ IIIB) chiếm đa số với 86,4% Tình trạng tưới máu chi (tay trắng, lạnh) có liên quan đến khả tổn thương ĐMCT thật cần can thiệp, sửa chữa mạch máu (p = 0,037) Khơng có liên quan khả tổn thương ĐMCT thật cần can thiệp với dấu hiệu lâm sàng gãy hở (p = 0,113), bầm máu trước khuỷu (p = 0,269), dấu nhíu da (p=0,946) hay tổn thương TK kèm theo (p = 0,436) Bập bềnh khớp khuỷu chiếm tỉ lệ thấp (khoảng 2,27%) không liên quan đến khả tổn thương ĐMCT thật Dù vậy, dấu hiệu gợi ý cho chế chấn thương nặng nguy có tổn thương ĐMCT Giá trị cận lâm sàng khảo sát mạch máu chưa rõ ràng việc định hướng điều trị Trong tổng số 85 trường hợp gãy xương có mạch quay tưới máu chi tốt, lần mổ đầu tiên, có 79 trường hợp KHX khơng kèm thám sát mạch máu (gồm 76 trường hợp NK&XKQD (89,5%) trường hợp mở nắn (3,5%)), trường hợp mổ mở thám sát mạch máu (7%) Quá trình điều trị 85 trường hợp tóm tắt qua sơ đồ Trong 79 trường hợp KHX đơn lần đầu (kín mở), có 31 trường hợp có mạch quay lại sau nắn chỉnh tốt 48 trường hợp cịn lại chưa có mạch lại sau mổ, bàn tay hồng ấm, tiếp tục theo dõi sát khoa: - Có 28/48 trường hợp có mạch quay lại (27/28 trường hợp có lại mạch quay vịng 72 giờ, 1/28 trường hợp có mạch quay lại vào thứ 80) biểu lâm sàng tốt xuất viện nên khơng can thiệp thêm - 20 trường hợp lại phẫu thuật thám sát mạch máu Trước thời điểm 72 có 3/20 trường hợp làm cận lâm sàng khảo sát mạch máu phẫu thuật thám sát Ghi nhận phẫu thuật có trường hợp có tổn thương ĐMCT thật sự, trường hợp lại co thắt mạch tạm thời Sau thời điểm 72 theo dõi, 17 trường hợp lại làm cận lâm sàng khảo sát mạch máu phẫu thuật thám sát Trong 17 trường hợp có đến 15 trường hợp tổn thương ĐMCT thật có trường hợp co thắt mạch tạm thời Tỉ lệ có tổn thương ĐMCT thật lên đến 83,3% (15/18 trường hợp) chưa có mạch quay thời điểm 72 theo dõi Kết cận lâm sàng khảo sát mạch máu khơng có khác biệt trường hợp có kết phẫu thuật co thắt so với có tổn thương ĐMCT thật sự, ghi nhận thắt hồn tồn đoạn ĐMCT ngang vị trí ổ gãy có tuần hồn phía xa T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 83 Sơ đồ Tóm tắt q trình điều trị bệnh nhân gãy lồi cầu xương cánh tay có mạch quay tưới máu chi tốt Có 7/31 trường hợp có mạch quay sau KHX đơn sau mạch lần Cả trường hợp phẫu thuật thám sát mạch máu có tổn thương ĐMCT thật cần can thiệp (100% có tổn thương ĐMCT thật cần can thiệp xảy mạch lại sau phẫu thuật KHX) Trong nghiên cứu chúng tôi, 88 trường hợp (100%) có mạch quay bắt lúc xuất viện, bàn tay tưới máu tốt Kết ổ gãy nắn chỉnh giới hạn chấp nhận 100% Chúng liên hệ lấy kết tái khám 75/88 trường hợp, 13 trường hợp không liên hệ với người nhà bệnh nhi Thời gian theo dõi trung vị 12 tuần, ngắn tuần, dài 28 tuần Kết lành xương tốt tất trường hợp, khơng có trường hợp gặp biến chứng khuỷu vẹo trong, khớp giả hay chậm lành xương Có 20/22 trường hợp có liệt TK kèm theo liên hệ lấy thông tin tái khám Cả 20 trường hợp hồi phục sau – 12 tuần theo dõi Chúng ghi nhận trường hợp có biểu co rút 84 T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 Volkmann nhẹ thời gian nghiên cứu cần quan sát rộng hơn, rạch da mở rộng lên cải thiện tốt sau tháng tập vật lí trị liệu phía bên phía ngồi (hình chữ S) giúp bộc lộ phẫu trường rộng IV Bàn luận đáng kể Chúng nhận thấy rằng, Từ kết thu được, trường hợp GTLCXCT dù không nhận thấy triệu chứng gãy hở, bầm nghi ngờ tổn thương bó mạch thần kinh kèm máu trước khuỷu, dấu nhíu da, bập bềnh khớp theo nắn kín thất bại, đường mổ khuỷu hay tổn thương thần kinh kèm theo dù lựa chọn thay cho đường số liệu cho thấy khơng có liên quan với sau khuỷu (chỉ ưu việc nắn chỉnh ổ khả có tổn thương ĐMCT thật gãy) cần xem xét đến yếu tố phần gợi ý cho chế chấn khác kinh nghiệm thói quen thương nặng cần đánh giá kỹ lưỡng thân phẫu thuật viên Đối với trường hợp GTLCXCT có mạch quay tưới máu chi tốt, KHX đơn V Kết luận Đối với trường hợp bàn tay hồng phương pháp đơn giản, hiệu quả, tỉ lệ mạch GTLCXCT trẻ em, KHX đơn thành công khoảng 65,8% Những trường hợp KHX chưa lấy lại mạch quay ngay, thời phương pháp đơn giản, hiệu quả, tỉ gian theo dõi thêm khoảng 72 giờ, lệ thành công cao mà không cần phải thám chí lâu chúng tơi chưa có sát mạch máu Phẫu thuật thám sát mạch đủ chứng việc kéo dài thời gian theo máu cần thiết cho trường hợp dõi làm tăng tỉ lệ biến chứng (chỉ ghi nhận khơng có mạch quay dù tưới máu chi tốt sau trường hợp co rút Volkmann khoảng 72 theo dõi hậu phẫu KHX cho bệnh nhi theo dõi đến ngày trường hợp mạch lại lần thứ 5) Phẫu thuật thám sát mạch máu cần thiết cho trường hợp khơng có mạch Tài liệu tham khảo quay dù tưới máu chi tốt sau khoảng 72 theo dõi hậu phẫu KHX (tỉ lệ có tổn thương [1] Babal JC, Mehlman CT, Klein G Nerve injuries associated with pediatric ĐMCT thật 83,3%) supracondylar humeral fractures: Cả có mạch quay lại sau phẫu a meta-analysis J Pediatr Orthop thuật KHX, trường hợp cần 2010;30(3):253-263 https://doi theo dõi 12 khả org/10.1097/bpo.0b013e3181d213a6 mạch lại sau (100% có tổn thương [2] Badkoobehi H, Choi PD, Bae DS et al ĐMCT thật mạch lại) Management of the pulseless pediatric Đường mổ lựa chọn supracondylar humeral fracture J Bone trường hợp cần thám sát ĐMCT đường Joint Surg Am 2015;97(11):937-943 trước khuỷu, nằm ngang, song song phía https://doi.org/10.2106/jbjs.n.00983 nếp gấp khuỷu, dài khoảng – 5cm Đây đường mổ thuận lợi cho việc thám [3] John MF, Skaggs DL, Peter M sát ĐMCT, TK giữa, đồng thời cho phép nắn Supracondylar Fractures of the Distal chỉnh ổ gãy kết hợp xương an toàn, sẹo mổ Humerus Rockwood and Wilkins’ mang tính thẩm mỹ cao Trong trường hợp Fractures in Children 2015;8th:591-627 T.N Quynh et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 78-85 85 [4] Louahem DM, Nebunescu A, Canavese Hand Annals of vascular diseases F et al Neurovascular complications and 2017;10(4):402-406 https://doi severe displacement in supracondylar org/10.3400/avd.oa.17-00050 humerus fractures in children: defensive [7] Vaquero-Picado A, Gonzálezor offensive strategy? J Pediatr Orthop Morán G, Moraleda L Management B 2006;15(1):51-57 https://doi of supracondylar fractures of the org/10.1097/01202412-200601000humerus in children EFORT Open 00011 Rev 2018;3(10):526-540 https://doi [5] Ramesh P, Avadhani A, Shetty AP et al org/10.1302/2058-5241.3.170049 Management of acute ‘pink pulseless’ hand in pediatric supracondylar fractures [8] White L, Mehlman CT, Crawford AH Perfused, pulseless, and puzzling: a of the humerus J Pediatr Orthop systematic review of vascular injuries B 2011;20(3):124-128 https://doi in pediatric supracondylar humerus org/10.1097/bpb.0b013e328342733e fractures and results of a POSNA [6] Usman R, Jamil M, Hashmi JS questionnaire J Pediatr Orthop Management of Arterial Injury in 2010;30(4):328-335 https://doi Children with Supracondylar Fracture org/10.1097/bpo.0b013e3181da0452 of the Humerus and a Pulseless ... lồi cầu xương cánh tay, bàn tay hồng mạch, tổn thương mạch máu, động mạch cánh tay I Đặt vấn đề Gãy lồi cầu xương cánh tay (GTLCXCT) loại gãy thường gặp trẻ em, chiếm khoảng 3% gãy xương trẻ khoảng... cho trẻ có GTLCXCT kèm bàn tay hồng mạch Mục tiêu: Đưa thời điểm phẫu thuật thám sát mạch máu hợp lí trường hợp bàn tay hồng mạch GTLCXCT trẻ em Phương pháp: Chúng hồi cứu hồ sơ bệnh án trường hợp. .. 88 trường hợp GTLCXCT có mạch quay nghiên cứu này, 85 trường hợp tay tưới máu tốt (bàn tay hồng mạch) trường hợp tay tưới máu (bàn tay trắng, lạnh, mạch) Độ tuổi trung bình 6,1± 2,6 tuổi, trẻ