Tài liệu Tử thi học pdf

Còn trên một cơ thể sinh học nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của các tế bào, của hồng cầu, của một bộ phận mô - cơ quan bị cắt bỏ, bị hoại tử... Ngược lại, khi một

cho người dân về khái niệm chết não

đổi tử thi để ước lượng thời gian tử vong.

xử lý về mặt pháp luật.

1 KHÁI NI M V S CH T Ệ Ề Ự Ế

1 KHÁI NI M V S CH T Ệ Ề Ự Ế

Định nghĩa: Sự chết là hiện tượng ngừng hoạt động không hồi phục của

hệ thống thần kinh, bộ máy hô hấp, và

bộ máy tuần hoàn

Ngay nay vấn đề chết não:

– vẫn là vấn đề pháp lý.

- duy trì cuộc sống bằng máy có thể cho phép thu giữ các cơ quan được hiến.

Các mô này phải được ưu tiên.

Xác nhận phải được gia đình đồng ý và

ký vào giấy cam đoan

Hiến tặng phủ tạng có thể có nhiều cân nhắc về văn hóa và đạo đức.

V m t sinh h c ề ặ ọ

V m t sinh h c ề ặ ọ

Ranh giới giữa sự sống và không sống không hoàn toàn rõ rệt, mà điển hình nhất cho hiện tượng này là đời sống của virus Còn trên một

cơ thể sinh học nói chung, luôn luôn có sự suy thoái, già và chết đi của các tế bào, của hồng cầu, của một bộ phận mô - cơ quan bị cắt bỏ,

bị hoại tử

Chính những cái chết bộ phận ấy đã giữ gìn cho sự sống của cả cơ thể Ngược lại, khi một cơ thể được chính thức báo

tử lại vẫn còn rất nhiều cơ quan, mô, tạng, tế bào vẫn duy trì sự sống của riêng nó trong một thời gian Đây chính là

sự yếu tố quyết định nhất cho thành tựu

về hiến, bảo quản và ghép mô tạng của y học hiện đại.

V m t xã h i ề ặ ộ

V m t xã h i ề ặ ộ

 Sự chết của một con người liên quan chặt chẽ đến

nhiều lĩnh vực quan trọng như luật pháp, đạo đức, triết học, văn hóa, tôn giáo… nghĩa là hầu hết những vấn

đề về nhân Việt Nam và xã hội của một cá nhân người chết đối với gia đình và cộng đồng

 Vì vậy, nghiên cứu về sự chết và quan niệm của thầy

thuốc về tử vong phải được nhìn nhận ở góc độ toàn diện, nhân đạo và khoa học nhất (cả khoa học tự nhiên

và khoa học xã hội) Lương tâm, trách nhiệm và y đức đòi hỏi người thầy thuốc cảm thông với người bậnh tử vong và tôn trọng thi thể của họ trong khi thực hiện nhiệm vụ của mình

cả quá trình chết diễn ra dài ngắn khác nhau tuy thuộc vào nguyên nhân tử vong khác nhau.

Tìm hiểu quá trình này, người thầy thuốc sẽ xử lý đúng đắn trong việc cấp cứu, hồi sức bệnh nhân cũng như thực hiện đúng chức năng khi xác nhận tử vong, đặc

Quá trình ch t theo quan ni m kinh ế ệ

Quá trình ch t theo quan ni m kinh ế ệ

đi n ể

đi n ể

1 Giai đoạn hấp hối

2 Giai đoạn chết lâm sàng

3 Giai đoạn chết sinh học

1 Giai đo n h p h i ạ ấ ố

 Các chức năng sống của cơ thể rơi vào tình

trạng suy thoái, rối loạn Trung khu thần kinh bị

ức chế sâu, ý thức mơ hồ hoặc mất hẳn, các phản xạ thần kinh mất Tim đập chậm lại, rời rạc, huyết áp tụt Hô hấp bị rối loạn, thở yếu,

có cơn ngừng thở.

 Giai đoạn hấp hối dài ngắn phục thuộc vào thể

trạng và nguyên nhân tử vong, thậm chí không

có hấp hối như trong những cái chết do tổn thương sọ não, tổn thương tim, nhiễm độc HCN

2 Giai đo n ch t lâm sàng ạ ế

2 Giai đo n ch t lâm sàng ạ ế

 Dấu hiệu bắt đầu giai đoạn này là ngừng thở, ngừng

tim

 Tiếp đó giãn hết đồng tử, mất hoàn toàn các phản xạ

Trong điều kiện như vậy, do ngừng tuần hoàn và hô hấp, các tế bào thần kinh và mô não bị mất oxy nuôi dưỡng Đây là thời điểm cực kỳ hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh hay không Thông thường, khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 đến 7 phút Trong thời hạn

đó nếu phục hồi được tuần hoàn hô hấp, có khả năng

cơ thể được hồi sinh Nếu quá thời hạn đó, việc hồi sức để tuàn hoàn và hô hấp phục hồi chỉ mang lại đời sống thực vật, hoàn toàn không thể hồi sinh Điều này

có ý nghĩa quan trọng sống còn trong cấp cứu hồi sức tích cực và trong việc xác nhận chết não

3 Giai đo n ch t sinh h c ạ ế ọ

3 Giai đo n ch t sinh h c ạ ế ọ

 Đây là giai đoạn chết thực thể của mô - tế bào:

Quá trình trao đổi chất của cơ thể ngừng lại Bắt đầu xuất hiện sự thoái hóa, hoại tử không còn khả năng hồi phục Do sự biệt hóa của mô

- tế bào, khả năng chịu thiếu oxy của chúng khác nhau, nên thời hạn chết sinh học của mô

- tế bào dài ngắn khác nhau.

 Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa

quan trọng vì sự biến đổi sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc trưng giúp cho việc chẩn đoán thời gian chết

Ch t gi ế ả

Ch t gi ế ả

Thường gặp trong các trường hợp sau:

- Điện giật, ngạt cơ học, ngạt nước

- Nhiễm độc: Thuốc ngủ, thuốc mê, oxyt carbon (CO), đặc biệt ở nước ta là bị rắn cắn

- Mất máu, mất nước cấp tính số lượng lớn

- Chết giả ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ do hệ thần kinh chưa hoàn thiện

Để loại bỏ sự nhầm lẫn của chết giả, từ xa xưa đã có những nghiệm pháp để chẩn đoán tử vong đơn giản như đặt gương trước mũi bệnh nhân, rạch động mạch quay,… Hiện nay, có thể ghi điện tim, điện não để xác định chính xác sự chết, loại trừ chết giả

1. Phương tiện hồi sức, điều trị tích cực phát triển có thể duy trì lâu dài sự sống thực vật nhưng sự lạm dụng phương tiện gây kéo dài nỗi đau đớn, lo lắng bất ổn một cách vô vọng cho người bệnh và gia đình.

2. Gây lãng phí về tài lực y tế mà lẽ ra có thể dành cho những bệnh nhân còn khả năng cứu chữa.

3. Sự phát triển của kỹ thuật bảo quản mô ( ngân hàng mô) và phẫu thuật ghép mô - tạng đặt ra những nhu cầu ngày càng cao với người chết hiến mô tạng.

4. Đòi hỏi sự thay đổi về quan niệm, nhận thức một cách đồng bộ trong xã hội (về pháp luật, đạo đức, y đức, tôn giáo…).

3.2 S phát tri n c a quan ni m ch t não ự ể ủ ệ ế

3.2 S phát tri n c a quan ni m ch t não ự ể ủ ệ ế

Năm 1959, tại Lyon - Pháp lần đầu tiên dùng thuật ngữ “chết hệ thống thần kinh”, sau đó Mollaret và Goulon dùng thuật ngữ “hôn mê quá thời hạn” (Coma Depasse).

Năm 1966, Hội nghị chuyên đề Ciba - London đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên về chết não.

Những tiêu chuẩn này được dùng để chẩn đoán chết não trong chấn thương sọ não

và phục vụ cho việc ghép tim ca đầu tiên vào năm 1967.

Năm 1968, tuyên bố Sydney của Hội nghị

Y học thế giới lần thứ 22 đã đưa ra quan điểm đầy đủ về quan niệm tử vong.

Cũng trong năm 1968, có tiêu chuẩn Harvard về chết não:

 Ở Việt Nam, sau những thành công trong

kỹ thuật ghép thận, ghép gan với người cho là người sống, Bộ Y tế đã soạn thảo

và đệ trình Ủy ban thường vụ Quốc hội Pháp lệnh về hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mổ tử thi Đây là những cái mốc quan trọng trong tiến bộ về y học và luật pháp, về phẫu thuật ghép cũng như về y học tư pháp.

Thay đ i sau ch t ổ ế

Thay đ i sau ch t ổ ế

Khi sự sống chấm dứt, quá trình trao đổi chất và cơ thể điều hòa trạng thái cân bằng động sinh học ngừng lại, các thành phần sinh hóa, enzym, hóa học,… nội sinh của cơ thể mất điều khiển bắt đầu đi vào những chu trình phản ứng phân hủy tự phát (Autolyse) Thêm vào đó, các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng trong ống tiêu hóa bắt đầu phát triển nhanh chóng

Yếu tố tiếp theo là tác động của môi trường bên ngoài như thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng, sự tân công của côn trùng, động vật các loại… và tấn công vào cơ thể đã chết không còn bất cứ sự đề kháng nào

4 BI N Đ I C A T THI Ế Ổ Ủ Ử

4 BI N Đ I C A T THI Ế Ổ Ủ Ử

- Những biến đổi tử thi sớm.

- Những biến đổi tử thi muộn.

1 M t tr ng l c c ấ ươ ự ơ

Da mất tính đàn hồi, cơ mất trương lực Đây là hiện tượng diễn ra sớm nhất Ngay trước khi chết hoặc đồng thời với lúc chết Đôi khi, trong trường hợp cái chết xảy ra đột ngột, rất nhanh, không xảy ra biểu hiện này

Các dấu hiệu quan sát được có thể thấy: đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các

cơ thắt giãn ra gây thoát tinh dịch, thoát phân và nước tiểu

Do mất trương lực cơ, nếu có vật đè ép vào cơ thể, tại vị trí đó sẽ để lại một dấu ấn có hình dạng của vật đó trong thời gian tương đối lâu giúp cho người khám nghiệm có thể nhận định về dâu vết

2 Gi m thân nhi t ả ệ

2 Gi m thân nhi t ả ệ

Nhiệt độ của cơ thể hạ tùy thuộc vào bản thân cá thể tử thi và yếu tố bên ngoài

a Yếu tố của tử thi:

- Thể tạng chung của cơ thể: béo, gầy, suy kiệt, nhiễm trùng, độ tuổi, tình trạng dinh dưỡng

- Sự can thiệp của ngoại khoa, các thủ thuật, việc sử dụng các loại thuốc

- Một số bệnh lý đặc biệt ví dụ nhiễm trùng uốn ván

- Tình trạng quần áo, đồ vải che bọc cơ thể.

Việc bảo quản tử thi:

b Y u t bên ngoài: ế ố

b Y u t bên ngoài: ế ố

- Thời tiết, vi khí hậu của môi trường xung quanh đặc biệt lưu ý đến nhiệt độ, ánh sáng, độ ẩm,

độ thông thoáng (lưu thông không khí, gió).

- Điều kiện của hiện trường: trong phòng kín, ngoài hiện trường rộng, phức tạp, môi trường nước…

trong túi nylon kín hay bảo quản trong nhà lạnh,

tủ lạnh.

Nhi t đ c a gan sau 6- ệ ộ ủ

Nhi t đ c a gan sau 6- ệ ộ ủ

7 giờ

Chỉ sau vài giờ giác mạc mất độ bóng, nếu mắt mở hé, giác mạc

mờ đục kiểu như cùi nhãn Nhãn cầu xẹp do nhãn áp giảm dần, sau 7 -8 tiếng không đo được nhãn áp nữa.

2 Dấu hiệu “da giấy”

Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng, hoặc những nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dài, cứng chắc như giấy bìa, thường có mầu sẫm gọi là “Da giấy”.

Màu s c: ắ

Màu s c: ắ

 Hoen tử thi bắt đàu có màu hồng nhạt hay tím nhạt, sau

chuyển màu tím sẫm, màu xanh lục rồi mất dần đi khi quá trình hư thối bắt đầu

 Màu sắc của vết hoen thực chất là màu của sắc tố máu,

sau chuyển màu thay đổi màu sắc khác nhau tùy điều kiện cụ thể Ở tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết

ở nơi có băng tuyết, vết hoen có màu đỏ sẫm Tử vong

do nhiễm độc oxyt carbon (CO) hoặc HCN vết hoen có màu đỏ “cánh sen”

 Vết hoen rất nhạt màu hoặc không hình thành trong

trường hợp chảy máu ngoài với số lượng lớn, hầu như không còn máu đọng đủ để tạo vết hoen

 Cần phân biệt vết hoen tử thi với những mảng

sắc tố bất thường có trước trên da nạn nhân ví

dụ những đám u máu phẳng, vết bớt.

 Đặc biệt phải chẩn đoán phân biệt giữa hoen

tử thi và vết bầm tụ máu do chấn thương Cần rạch qua vết màu đỏ, rửa nước, lau sạch Nếu vết máu đó mất đi, hoặc máu trong tĩnh mạch chảy ra và trôi đi đó là vết hoen tử thi Nếu thấy đám chảy máu tụ máu dưới da, mô dưới da lau rửa không sạch đó là chấn thương bầm tụ máu.

Th i kỳ l ng đ ng máu: ờ ắ ộ

 Khoảng 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết Một số nguyên nhân

chết gây chết đột ngột, hoen tử thi xuất hiện sớm sau 30 phút.

 Trong vòng 6 tiếng đầu sau chết, nếu thay đổi vị trí tư thế tử thi thì

các vết hoen đã hình thành dần dần mất đi Trong khi đó, ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện vết hoen tử thi được gọi là sự chuyển dịch hoen tử thi.

 Ngoài 6 tiếng sau khi chết, nêu có thay đổi tư thế tư thi, những vết

hoen đã hình thành không mất đi trong khi ở những vị trí thấp trũng mới sẽ lại xuất hiện những vết hoen tử thi mới được gọi là

hoen tử thi thứ phát.

 Đây là thời kỳ máu đọng vẫn còn nằm trong lòng mạch nên khi ấn

ngọn tay vào vết hoen, màu sắc chỗ đó bị nhạt trắng đi do máu đọng bị áp lực đè vào đã di chuyển theo mạch máu đi chỗ khác Nếu rạch dao qua sẽ thấy máu trong lòng mạch chảy ra liên tục

và rửa sạch dễ dàng.

Th i kỳ thoát m ch: ờ ạ

 Bắt đầu từ 12 tiếng sau chết, đôi khi bắt đầu sớm hơn

(khoảng 8 - 10 tiếng)

 Từ thời điểm này có sự thoát mạch của hồng cầu và

huyết tương ra các mô xung quanh đồng thời với hiện tượng dịch của mô xung quanh ngấm vào lòng mạch

 Đó là nguyên nhân làm cố định vị trí vết hoen và rất

khó xuất hiện hoen tử thi thứ phát khi thay đổi tư thế tử thi Dấu hiệu ấn ngón tay cũng không rõ ràng, chỉ thấy vết hoen hơi nhạt màu Nếu rạch qua sẽ thấy máu chỉ còn chảy nhỏ giọt

Th i kỳ th m th u: ờ ẩ ấ

 Ngoài 18 tiếng sau chết Các mô xung quanh bị máu thấm vào kèm theo hồng cầu bắt đầu phân hủy (tan máu) Vết hoen tử thi hoàn toàn cố định Ấn ngón tay vào vết hoen hoàn toàn không mất máu Cắt qua vết hoen không còn máu trong lòng mạch còn mô xung quanh ngấm máu màu tím.

V trí c a hoen t thi ị ủ ử

 Hoen tử thi luôn luôn khu trú ở những vùng thấp trũng

của cơ thể Thông thường ở tư thế nằm ngửa, hoen xuất hiện ở vùng sau cổ, lưng , mặt sau tay chân trừ vùng bả vai, mông, mặt sau của 1/3 trên cẳng chân là những nơi cơ thể bị tỳ ép vào giường

 Đặc biệt ở tư thế chết treo cổ hoàn toàn, hoen tử thi

tập trung ở phần ngọn chi: bàn ngón tay, cẳng tay, vùng bụng dưới và vùng cẳng bàn chân Trong trường hợp điển hình, đây là một trong những dấu vết tin cậy giúp cho chẩn đoán xác định chết treo cổ

5 C ng t thi ứ ử

5 C ng t thi ứ ử

Trong quá trình tử vong, xuất hiện trạng thái co cứng các cơ và các khớp bị cố định được gọi là cứng tử thi

sự liên quan đến hiện tượng mất dần glucosite (adenzine triphosphoric) ATP trong cơ Trong cơ thể sống, mô sử dụng năng lượng của ATP để duy trì tính co giãn đàn hồi Khi cơ thể thiếu oxy, ATP liên tục bị phân giải không còn khả năng phản ứng thuận nghịch giữa protein cơ động và protein vòng dẫn đến tế bào cơ rơi vào trạng thái

 Một lý thuyết khác liên quan đến hiện tượng thiếu oxy tạo nên sự ứ đọng của acide lactic trong cơ thể Chính acid này phản ứng làm đông vón protein của tế bào gây nên sự co cứng Cơ chế này tương tự như hiện tượng “chuột rút” ở người sống khi hoạt động mạnh về cơ bắp trong trạng thái chưa kịp bù oxy hay gặp trong hoạt động thể thao.

Đ c tính th i đi m c a c ng t thi ặ ờ ể ủ ứ ử

Đ c tính th i đi m c a c ng t thi ặ ờ ể ủ ứ ử

Trung bình, cứng tử thi hình thành trong khoảng 1 đến 3 tiếng sau chết, sớm nhất khoảng 10 phút và muộn nhất khoảng 7 - 8 giờ Thời hạn này tùy thuộc vào nguyên nhân gây tử vong, thể trạng của người bệnh và yếu tố bên ngoài Những thanh niên tầm vóc cường tráng, đang khỏe mạnh đột nhiên bị chết sẽ cứng nhanh và cường độ cứng cao Những người già, người da bọc xương hay nằm bệnh lâu ngày sẽ lâu cứng và ít cứng Nhiệt độ bên ngoài cao sẽ gây cứng nhanh và hết cứng nhanh Nhiệt độ thấp dưới o độ làm chậm cứng và kéo dài đến 10 - 12 ngày ví như trường hợp bảo quản tử thi trong tủ lạnh

Thứ tự hình thành cứng gồm 2 loại cứng từ phía trên xuống và cứng từ dưới lên Loại thứ nhất bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống phía dưới

cơ thể Loại thứ hai bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan ngược lên trên

 Ở các khớp lớn sau 4 đến 6 tiếng đã cứng,

sau 24 tiếng là cứng nhất

 Từ 4 đến 6 tiếng nếu phá cứng nhưng sau

đó cứng tử thi xuất hiện trở lại những độ cứng yếu hơn trước Sau 6 đến 8 tiếng, nếu phá cứng sẽ không còn cứng trở lại.

Ý nghĩa y pháp h c c a c ng t thi ọ ủ ứ ử

Ý nghĩa y pháp h c c a c ng t thi ọ ủ ứ ử

1 Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển,

thời điểm và mức độ co cứng có thể phán đoán được nguyên nhân và thời điểm tử vong

2 Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư

thế, vị trí của nạn nhân giúp ta phán đoán được hoàn cảnh xảy ra sự việc Hiện tượng này được giải thích do

bị tổn thương đột ngột của hệ thần kinh trung ương đặc biệt là tổn thương não trung gian tương tự như triệu chứng “cứng mất não” trong lâm sàng

3 Hiện tượng này cũng được lý giải bằng trạng thái

kích động, hốt hoảng, hưng phấn hay vận động quá mức đều có thể là nguyên nhân quan trọng gây ra cái chết co cứng lập tức