1 LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI VI 1 Giải phẫu chức năng dây thần kinh số VII Nhân dây thần kinh VII nằm ở cầu não có nhân vận động, nhân cảm giác nhân thực vật ( lệ tỵ và bọt trên cho ra dây VII’); chia hai phần Nhân phần trên phụ trách nửa mặt trên (từ đuôi khóe mắt trở lên) , nhân phần dưới phụ trách nửa mặt dưới Nhân phần trên được vỏ não hai bán cầu chi phối vì vậy khi tổn thương bán cầu não một bên thì nửa mặt trên không bị liệt Nhân phần dưới chỉ được vỏ não bên đối diện chi phối nên khi t.
LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI VI Giải phẫu chức dây thần kinh số VII: Nhân dây thần kinh VII nằm cầu não có nhân vận động, nhân cảm giác nhân thực vật ( lệ tỵ bọt cho dây VII’); chia hai phần: Nhân phần phụ trách nửa mặt (từ khóe mắt trở lên) , nhân phần phụ trách nửa mặt Nhân phần vỏ não hai bán cầu chi phối tổn thương bán cầu não bên nửa mặt khơng bị liệt Nhân phần vỏ não bên đối diện chi phối nên tổn thương bán cầu não gây liệt nửa mặt bên đối diện Dây thần kinh số VII phụ trách vận động bám da mặt, bám da cổ, xương bàn đạp tai (dây VII) Dây VII qua xương đá nhận thêm sợi phó giao cảm dây VII' chi phối hoạt động tiết tuyến nước mắt, tuyến hàm, tuyến lưỡi, tuyến niêm dịch mũi nhận thêm vị giác hai phần ba trước lưỡi cảm giác vòm miệng, cảm giác nơng vùng ống tai ngồi vùng da nhỏ phía sau vành tai (dây VII') Dây thần kinh VII dây hỗn hợp : Vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng phản xạ Đường dây thần kinh VII chia làm đoạn: Đoạn sọ: Từ nhân dây VII cầu não, dây vòng qua nhân dây VI chui khỏi não rãnh hành - cầu não để vào xương đá qua lỗ tai Ngay đoạn sọ dây VII có đoạn não đoạn màng não Khi tổn thương đoạn sọ gây liệt mặt ngoại vi, khơ mắt, giảm thính lực, cảm giác 1/3 trước lưỡi khô miệng bên tổn thương Đoạn xương đá: sau qua lỗ tai trong, dây VII ống tai Đoạn dây VII bên cạnh dây VIII, nằm dây VIII (uốn cong võng hạch gối) chui vào hố trước đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop Đoạn xương đá nằm trước hạch gối, đoạn dây VII’ phân nhánh cho tuyến lệ để chi phối tiết nước mắt Nếu tổn thương dây VII sau chỗ chia nhánh cho tuyến lệ bệnh nhân khơng bị khơ mắt Đoạn dài khoảng 14,72 mm; Góc tạo đoạn đoạn dây VII (góc hạch gối) trung bình 78° Đoạn xương đá sau hạch gối phân nhánh vận động cho bàn đạp, dây VII’ tách khỏi dây VII tạo thành dây thừng nhĩ phân nhánh cảm giác cho 1/3 trước lưỡi tuyến nước bọt mang tai Nếu tổn thương đoạn sau chỗ tách dây thừng nhĩ bệnh nhân liệt mặt đơn mà khơng khơ mắt, khơng giảm thính lực, khơng cảm giác 1/3 trước lưỡi không khô miệng Chiều dài đoạn dây VII trung bình 11.08 mm Khoảng cách từ gối đến điểm xuất phát dây thừng nhĩ trung bình 10.88 mm; khoảng cách từ lỗ trâm chũm đến điểm xuất phát dây thừng nhĩ 4.78 mm Đoạn xương đá (đoạn sọ): Dây VII chui qua lỗ châm chũm để sọ, sau qua thùy tuyến mang tai chia thành nhánh tận (nhánh thái dương - mặt nhánh cổ - mặt) Đây hai nhánh vận động phân bố cho bám da mặt bám da cổ Nhánh thái dương - mặt gọi nhánh phân bố cho nằm bên mặt, có ba quan trọng trán, mày vòng mi mắt Nhánh cổ - mặt gọi nhánh phân bố cho nằm bên mặt, quan trọng vịng miệng xa dây VII phân nhánh xuống tới tận bám da cổ 2 Triệu chứng lâm sàng tổnthương dây thần kinh số VII 2.1 Liệt nửa mặt trung ương( nêu để tiện so sánh phân biệt liệt TW liệt Bell ) 2.1.1 Triệu chứng Liệt mặt trung ương tổn thương từ vỏ não tới trước nhân dây VII (đường vỏ - nhân), biểu lâm sàng gồm: Chỉ liệt 1/4 mặt, khơng có dấu hiệu Charles - Bell Bài tiết nước mắt, nước bọt, thính lực cảm giác 1/3 trước lưỡi bình thường dây VII’ nằm nửa nhân chi phối hai bán cầu não 2.1.2 Nguyên nhân Liệt mặt trung ương tổn thương vùng bán cầu đại não Nhân vận động dây VII có phần: phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối bên bán cầu, phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối bán cầu bên đối diện Vì vậy, có bán cầu não bị tổn thương có nửa nhân vận động dây VII bên đối diện bị phân bố thần kinh, biểu liệt 1/4 mặt bên đối diện Liệt dây VII trung ương không tiến triển thành liệt cứng thường phối hợp với liệt nửa người bên Nguyên nhân thường do: Bệnh lý: đột quỵ não, u não, áp-xe não Chấn thương: chấn thương sọ não gây dập não, khối máu tụ não 2.1.3 Định khu tổn thương Tổn thương bệnh lý vỏ não đường vỏ - nhân dây VII gây liệt dây VII trung ương bên với liệt nửa người đối diện với bên tổn thương: Liệt 1/4 mặt bên đối diện với ổ tổn thương Liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện với ổ tổn thương bên với bên liệt mặt 2.2 Liệt nửa mặt ngoại vi 2.2.1 Triệu chứng Nhìn bình thường: hai bên mặt khơng cân đối, mặt bị kéo bên lành, nhân trung bị kéo lệch bên lành Nửa mặt bên bệnh bất động nhẽo (giảm trương lực cơ), nếp nhăn trán nếp nhăn khóe mắt, lơng mày sụp xuống, má xệ, rãnh mũi - má mờ, góc mép miệng bị xệ xuống, tai thấp xuống Tuy nhiên, giai đoạn muộn có nhiều trường hợp mặt bệnh nhân không cử động nhìn thấy mặt cân đối, cử động thấy cân đối bên liệt bị co cứng Nhìn bệnh nhân cử động: mặt mắt cân đối rõ rệt Bên bệnh không nhăn trán được, mắt khơng nhắm kín (dấu hiệu hở mi), không làm động tác nhe răng, phồng má, mím mơi, ht sáo, thổi lửa, chau mày Dấu hiệu Charles - Bell dương tính: biểu bệnh nhân nhắm mắt chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên ngồi (khi giác mạc lẩn mi trên, củng mạc trắng lộ rõ hai khe mi) Dấu hiệu Negro: bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên tổn thương vị trí cao bên lành Dấu hiệu Souques: nhắm hai mắt mắt bên bệnh nhắm không chặt, lông mi bên bệnh cịn thị ngồi dài bên lành Dấu hiệu Pierre Marie - Foix: phát liệt mặt trường hợp bệnh nhân hôn mê Thầy thuốc ấn mạnh vào hai góc hàm giật tóc mai bệnh nhân, bệnh nhân nhăn mặt, nửa mặt bên lành co, cịn bên liệt khơng có phản ứng Các triệu chứng khác: liệt dây VII ngoại vi kèm theo liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện hội chứng Millard - Gubler hay hội chứng Foville cầu não *Phân biệt liệt TW liệt ngoại vi dây TK7: 2.2.2 Nguyên nhân Liệt nửa mặt ngoại vi có tổn thương từ nhân dây VII trở ra, biểu tổn thương liệt hoàn toàn nửa mặt bên.Nguyên nhân thường - Bệnh lý: Tổn thương cầu não: u thần kinh đệm, u lao, di ung thư đột qụy vùng cầu não, dấu hiệu viêm tuỷ xám trẻ em, bệnh xơ não tuỷ rải rác, lao màng não, viêm màng não mủ vius, u góc cầu tiểu não thường u dây thần kinh số VIII, hội chứng Millard - Gubler (tổn thương phần trước cầu não), hội chứng Foville cầu não (tổn thương phần cầu não) Viêm tai xương chũm, u màng não, viêm màng nhện vùng góc cầu tiểu não Tổn thương xương đá: zona hạch gối, viêm tai xương chũm, u xương đá (hiếm gặp) Tổn thương dây VII sọ: u tuyến mang tai, bệnh hủi (Lepra), bệnh uốn ván, hội chứng Guillain - Barré (chiếm 69% trường hợp liệt mặt hai bên, xuất vào ngày thứ đến ngày thứ 12 bệnh), viêm nhiều dây thần kinh sọ não, viêm quanh động mạch dạng nút, bệnh Kahler, bệnh đái tháo đường, liệt dây VII thai nghén (xuất thai tháng phù, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch rối loạn chuyển hoá vitamin Điều trị chủ yếu dùng vitamin nhóm B liều cao làm tăng lưu thơng tuần hồn Tiên lượng tốt sau sinh) Chấn thương sọ não: gây vỡ xương đá, ổ máu tụ hõm nhĩ Liệt nửa mặt nguyên phát: liệt nửa mặt lạnh (liệt Bell) Trường hợp thường mạch nuôi dây thần kinh bị co thắt gây thiếu máu cục bộ, phù chèn ép dây thần kinh ống Fallope Các trường hợp liệt tự phát thường tiến triển cấp tính có liên quan tới gió lùa, lạnh, hay xảy vào ban đêm 2.2.3 Định khu tổn thương Tổn thương nhân dây VII cầu não: Hội chứng Millard – Gubler (tổn thương cầu não trước): liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương, liệt nửa người trung ương bên đối diện Hội chứng Foville cầu não dưới: Hai mắt nhìn sang phía bên liệt nửa người (trừ mặt), đối diện với bên tổn thương.Liệt mặt ngoại vi phía bên tổn thương Liệt nửa người bên đối diện với bên tổn thương (trừ mặt) Tổn thương dây VII góc cầu tiểu não: Nguyên nhân: tổn thương vùng góc cầu - tiểu não Triệu chứng lâm sàng: Tổn thương dây thần kinh VII, VIII, V VI kèm theo rối loạn chức tiểu não bên, tổn thương bó tháp bên đối diện Lâm sàng thường biểu liệt mặt ngoại vi kèm theo khô mắt, rối loạn vị giác 2/3 trước lưỡi, điếc, thất điều (bên tổn thương) liệt nửa người bên đối diện Tổn thương dây VII đoạn màng não: Liệt dây VII ngoại vi kèm theo khô mắt, rối loạn vị giác 2/3 trước lưỡi, điếc, thất điều (bên tổn thương) liệt nửa người bên đối diện Có dấu hiệu màng não Có thể thấy tổn thương dây thần kinh sọ não khác kèm theo Tổn thương dây VII đoạn xương đá: Tổn thương đoạn ống tai trong: Hội chứng ống tai gồm liệt dây VII ngoại biên với đầy đủ triệu chứng kèm theo liệt dây VIII Tổn thương đoạn từ góc cầu - tiểu não tới hạch gối: Liệt nửa mặt ngoại vi kèm theo khô mắt, nghe vang đau giảm vị giác 2/3 trước lưỡi, khô miệng Tổn thương hạch gối: gây hội chứng hạch gối (hội chứng Ramsay - Hunt) tức liệt dây VII dây VII phụ zona với biểu lâm sàng: Liệt dây VII (liệt nửa mặt ngoại vi), liệt dây VII phụ Không khô mắt Mất vị giác 2/3 trước lưỡi Giảm cảm giác vùng ống tai (vùng Ramsay - Hunt) Ù tai, thính lực giảm (do liệt bàn đạp, mụn nước màng nhĩ làm màng nhĩ khơng căng) Triệu chứng Zona: có mụn nước kiểu chùm nho 2/3 trước lưỡi màng nhĩ, ống tai vành tai Tiến triển nặng lên không điều trị nguyên nhân Tổn thương trước dây thần kinh bàn đạp: Liệt nửa mặt ngoại vi không bị khô mắt, rối loạn cảm giác khách quan vùng ống tai (Ranssay – Hunt), nghe vang đau tai bên, giảm cảm giác 2/3 trước lưỡi, khô miệng Tổn thương trước thừng nhĩ: Liệt nửa mặt ngoại vi, mắt không bị khơ, tai nghe bình thường, vị giác 2/3 trước bên lưỡi, giảm tiết nước bọt Tổn thương dây VII sau khỏi lỗ trâm chũm: Liệt vận động nửa mặt kiểu ngoại vi đơn thuần, giảm tiết nước mắt, khơng rối loạn thính giác vị giác, không giảm tiết nước bọt Tổn thương dây VII tuyến mang tai: Có thể có tổn thương nhánh gây liệt vận động phần (phần phần dưới) nửa mặt bên tổn thương Điều trị phục hồi chức 3.1 Điều trị nội khoa 3.1.1 Điều trị nguyên nhân Tùy theo nguyên nhân có định điều trị khác nhằm loại trừnguyên nhân gây bệnh với bệnh lý khơng có định ngoại khoa 3.1.2 Liệt mặt lạnh (liệt Bell): Các trường hợp nhẹ hồi phục vịng - tuần nhanh hơn, trường hợp nặng thời gian phục hồi chậm hơn, để lại di chứng Một số trường hợp chuyển sang co cứng bên mặt bị liệt làm mặt bệnh nhân bị co kéo lệch bên liệt, nếp nhăn mũi - má sâu, khiến dễ lầm tưởng bên liệt bên lành Để đạt hiệu tối đa điều trị phục hồi chức liệt dây thần kinh số VII ngoại vi cần phối hợp nhóm thuốc kết hợp với biện pháp không dùng thuốc - Dùng thuốc: Corticoide tiêm uống, định sớm tốt để chống phù nề dây thần kinh số VII ống xương hẹp, phù nề gây chèn ép thiếu ni dưỡng, điều trị muộn dẫn đến thối hóa dây thần kinh làm khó phục hồi Kháng sinh có nhiễm khuẩn kháng virus bị zona Dùng thuốc giãn mạch, tăng biến dạng hồng cầu: Piracetam Bảo vệ dây thần kinh: dùng sinh tố nhóm B liều cao B1-B6-B12 Thuốc tăng dẫn truyền thần kinh: Nivalin Kích thích tái tạo bao myelin: nucléo - CMP forte Các biện pháp không dùng thuốc: nên phối hợp với dùng thuốc Các biện pháp y học cổ truyền: Điện châm huyệt Ế phong, Dương bạch, Toản trúc, Tình minh, Ty trúc khơng, Đồng tử liêu, Thừa khớp, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương, Nhân trung, Thừa tương bên liệt… Toàn thân châm huyệt Hợp cốc, Phong chì bên đối diện Cần tránh kích thích mức gây co cứng mặt Khi mắt gần bình thường dừng điều trị kích thích Khi thấy dấu hiệu co cứng cần ngừng liệu pháp điện, châm cứu, xoa bóp Các biện pháp vật lý trị liệu: điện di nivalin, hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung dịng xung kích thích, xoa bóp Trường hợp bệnh nhân đến muộn bị liệt mặt co cứng dai dẳng điều trị khơng kết quả: tiêm cồn huỷ dây thần kinh Dự phòng: điều trị tích cực viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, tránh nhiễm lạnh đặc biệt sau uống rượu bia say Chỉ định điều trị phối hợp Oxy cao áp cho thấy kết phục hồi nhanh hơn, điều trị sớm kết tốt 3.2 Điều trị ngoại khoa Mổ để loại trừ nguyên nhân mổ u não, áp – xe não, loại khối máu tụ mổ để giải phóng dây thần kinh bị chèn ép ống dây thần kinh xương đá viêm tai xương chũm Chỉ định phẫu thuật: U não, áp – xe não, loại khối máu tụ… Liệt dây VII viêm tai cấp mạn tính: điều trị bảo tồn - tuần mà khơng có dấu hiệu phục hồi có định phẫu thuật Liệt dây VII sau mổ tai: cần kiểm tra ống Fallop, có thay đổi hình thái cần phải mổ lại, khơng thấy thay đổi điều trị nội khoa, sau tuần khơng hồi phục có định mổ LIỆT DÂY THẦN KINH VII NGOẠI BIÊN ( KHẨU NHÃN OA TÀ ) I.ĐẠI CƯƠNG: -Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên giảm vận động nửa mặt bám da mặt dây thần kinh số VII chi phối, có dấu hiệu CharlesBell dương tính - Theo Y học cổ truyền, bệnh thuộc chứng “khẩu nhãn oa tà” phong hàn, phong nhiệt, huyết ứ xâm phạm vào lạc mạch ba kinh dương mặt làm khí huyết điều hồ kinh cân thiếu dinh dưỡng không co lại Bệnh nhân thường có biểu miệng méo, mắt bên liệt nhắm khơng kín II ĐIỀU TRỊ: A YHHĐ: Vitamin nhóm B ( B1,B6,B12 ) cho dài ngày Prednisolon 2-4 viên/ngày Hoặc Solumedron 40mg * lọ/ngày Nhỏ mắt Natriclorua Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x ống/ngày tiêm bắp B YHCT: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên lạnh: (trúng phong hàn kinh lạc) - Phép chữa: Khu phong tán hàn thông kinh hoạt lạc: - Phương thuốc: Đại tần giao thang Khương hoạt 08-12g Thục địa 12-16g Độc hoạt 08-12g Bạch thược 12-16g 10 Phong nhiệt phạm kinh lạc Thể bệnh lâm sàng thường xuất trường hợp liệt mặt nguyên nhân viêm nhiễm Triệu chứng (phần y học đại) Kèm theo người sốt, sợ gió, sợ nóng Rêu lưỡi trắng dày Mạch phù sác Huyết ứ kinh lạc Thể bệnh lâm sàng thường xuất trường hợp liệt mặt nguyên nhân chấn thương khối choáng chỗ Triệu chứng (phần y học đại) Ln có kèm dấu đau Xuất sau chấn thương sau mổ vùng hàm, mặt, xương chũm Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với trường hợp liệt mặt ngoại biên thứ phát sau: Chấn thương sọ não: Có tiền chấn thương đầu, có chảy máu tai bên liệt Di chứng sau giải phẫu vùng hàm, mặt, xương chũm Zona hạch gối: kèm đau nhức tai ½ bên mặt Xuất nốt nước nhỏ vùng Ram say - Hunt U tuyến mang tai: Khối u vùng tuyến mang tai, không vị giác 2/3 trước lưỡi U dây thần kinh số 8: Dấu tổn thương thính giác tiền đình Khơng vị giác 2/3 trước lưỡi Viêm dây thần kinh hội chứng Guillain-Barré: Thường liệt mặt bên, kèm triệu chứng dị cảm viêm đa dây thần kinh, rối loạn dịch não tủy Điều trị 19 Do chế gây bệnh chưa rõ nên việc điều trị chủ yếu giải triệu chứng Điều trị thuốc Thể Phong hàn phạm kinh lạc: Phép trị: Khu phong, tán hàn, hoạt lạc Hoạt huyết, hành khí Bài thuốc sử dụng: Gồm Ké đầu ngựa 12g, Tang ký sinh 12g, Quế chi 8g, Bạch 8g, Kê huyết đằng 12g, Ngưu tất 12g, Uất kim 8g, Trần bì 8g, Hương phụ 8g Thể Phong nhiệt phạm kinh lạc: Phép trị: Khu phong, nhiệt, hoạt huyết (khi có sốt) Khu phong, bổ huyết, hoạt lạc (khi hết sốt) Bài thuốc sử dụng: Gồm Kim ngân hoa 16g, Bồ công anh 16g, Thổ phục linh 12g, Ké đầu ngựa 12g, Xuyên khung 12g, Đan sâm 12g, Ngưu tất 12g Thể Huyết ứ kinh lạc: Phép trị: Hoạt huyết hành khí Bài thuốc sử dụng: Gồm Xuyên khung 12g, Đan sâm 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 12g, Uất kim 8g, Chỉ xác 6g, Trần bì 6g, Hương phụ 6g Điều trị châm cứu 20 Có thể nói phần lớn trường hợp liệt mặt ngoại biên cần áp dụng phương pháp trị liệu châm cứu, xoa bóp tập luyện đạt kết cao Công thức huyệt gồm: Toản trúc, Ấn đường, Thái dương, Dương bạch, Nghinh hương, Giáp xa, Hạ quan, Địa thương Đây huyệt chỗ mặt (thay đổi theo ngày) Ế phong, Phong trì Hợp cốc Kỹ thuật: Phần lớn ơn châm (vì đa số trường hợp liệt mặt lạnh) Ôn châm đồng thời định trường hợp huyết ứ (do sang chấn) Nếu thuộc thể phong nhiệt phạm lạc mạch, kỹ thuật sử dụng châm tả Tránh sử dụng điện châm nguy gây co thắt phối hợp mặt co cứng mặt sau Nếu sử dụng điện trị liệu, dùng dòng điện galvanic ngắt đoạn Vật lý trị liệu, phục hồi chức Bao gồm nội dung: Bảo vệ mắt lúc ngủ Xoa bóp chườm nóng mặt vùng liệt Tập luyện chủ động trợ giúp tiến tới tập chủ động có đề kháng Kỹ thuật: Xoa bóp: Người bệnh nằm ngữa, đầu kê gối mỏng Thầy thuốc đứng phía đầu người bệnh Vuốt từ cằm lên thái dương từ trán hướng xuống tai Xoa với ngón tay khép kín, xoa thành vịng nhỏ 21 Gõ nhẹ nhanh vùng trán quanh mắt với đầu ngón tay Tập luyện cơ: Người bệnh cố gắng thực động tác: Nhắm mắt lại Mỉm cười Huýt sáo thổi Ngậm chặt miệng Cười thấy nhếch môi Nhăn trán nhíu mày Hỉnh cánh mũi Phát âm âm dùng môi b, p, u, i… 22 XUẤT HUYÊT NÃO Phân tích nguyên nhân thể bệnh theo y học cổ truyền: Bệnh xuất huyết não phát bệnh đột ngột hình thành bệnh trình Theo y học cổ truyền, hình thành bệnh có liên quan đến yếu tố bệnh lý sau: Phong: Tức “Can phong”, lâm sàng có triệu chứng hoa mắt váng đầu, chân tay run giật can thận âm hư, thủy khơng dưỡng mộc, can dương thịnh hóa phong => sinh bệnh Ngồi ra, tình chí u uất hóa hỏa, đặc biệt lao tâm suy nghĩ nhiều, tâm hỏa thịnh, giận kích động can hỏa, ăn uống nhiều chất béo, mỡ tích trệ hóa dẫn đến Can phong nội động Hỏa: Can dương thịnh, trường vị nhiệt kết thường biểu mặt đỏ, bứt rứt dễ cáu gắt, đại tiện táo kết Đàm: Thường thích ăn nhiều chất béo mỡ nghiện rượu, tỳ vị tích trệ, tân dịch tích tụ sinh đàm, uất giận ưu tư nhiều khí trệ sinh đờm nguyên nhân thường gặp Trên lâm sàng biểu ngực tức buồn nôn, khạc đờm dãi, thân tay chân tê dại có hoa mắt váng đầu Ứ huyết: Nguyên nhân huyết ứ thường khí trệ, ngồi âm hư huyết ít, khí hư vận hóa suy giảm gây nên huyết ứ Thực yếu tố gây nguy tai biến xuất huyết não có liên quan ảnh hưởng lẫn nguyên nhân Bệnh xuất huyết não bệnh mang tính chất khí hư tà khí thực mà giai đoạn cấp biểu chủ yếu tà thực, khí vốn hư nên tà khí dễ làm hao tổn nguyên khí → dễ dẫn đến tử vong trạng thái hư thoát (dương hư, âm hư khí âm hư, âm dương hư) Đến thời kỳ hồi phục giai đoạn di chứng tà khí bị đẩy lùi (nhờ biện pháp cấp cứu khí thắng tà khí) khí hư tổn chủ yếu khí âm hư mà huyết ứ tồn đọng kinh mạch, điều trị biện chứng cần lưu ý: Biện chứng luận trị Biện chứng luận trị chủ yếu theo giai đoạn lâm sàng: Giai đoạn cấp tính: 23 Thường thời gian 1-2 tuần đầu bệnh mà triệu chứng chủ yếu hôn mê Thời gian hôn mê dài, sâu tiên lượng bệnh Do thể chất người bệnh, tình hình bệnh lý khác mà biểu lâm sàng khác nhau, chia làm thể bệnh: chứng bế chứng Chứng bế: Triệu chứng chủ yếu: mê, liệt nửa người, méo mồm, mắt trợn ngược, mặt đỏ, người nóng sốt, hàm nghiến chặt, đờm nước rãi nhiều, họng khị khè, thở thơ, mũi ngáy, tay chân co cứng, tiêu tiểu không thông, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch huyền hoạt sác, gọi chứng “dương bế” thường gặp giai đoạn cấp Phép chữa: Khai bế tỉnh não, hoạt huyết huyết Huyệt châm: Chích nặn máu huyệt: Trung xung, Bách hội, Tứ thần thông (hoặc dùng 12 huyệt tĩnh) kết hợp chích Nhân trung, Thừa tương, Phong trì, Phong phủ, Hợp cốc, Lao cung, Thái xung, Dũng tuyền Hoặc dùng Nội quan, Nhân trung, Tam âm giao, Hợp cốc, Ủy trung Chủ yếu dùng phép tả, ngày đến lần, không lưu kim tỉnh tùy tình hình bệnh thay đổi chọn huyệt Thuốc thường dùng “An cung ngưu hoàng hoàn” “Chí bảo đơn” “Tứ tuyết đơn” (1-2 g x 2-4 lần/ngày) “An cung ngưu hồng hồn” “Chí bảo đơn” lần uống - g, ngày - lần, tán nhỏ, hịa nước sơi, uống bơm sonde Hoạt huyết huyết dùng “Tê giác địa hoàng thang” (bột sừng trâu 20g, Sinh địa 16-20 g, Xích thược 12-16 g, Đơn bì 12-16 g) Đối với chứng dương bế (nhiệt bế) dùng thuốc sau có tác dụng nhiệt giải độc, bình can tức phong, an thần hoạt huyết: Sinh địa 10-15g, Chi tử 10g, Hoàng cầm 10g, Toàn qua lâu 15-20g, Mang tiêu 10g, Bột sừng trâu 15-25g, Thạch minh 15g, Câu đằng 15g, Xích thược 15g, Đơn sâm 15g, Tam thất bột 6g, Chích thảo 3g, Trúc lịch (nước) 30ml Ngày sắc uống thang, tùy chứng gia giảm Đối với chứng âm bế (thường gặp bệnh nhân vốn dương hư đàm thịnh hàn đàm làm bế tắc khiếu) dùng phép chữa: Ơn thơng khai khiếu Bài thuốc: “Tơ hợp hương hồn” lần uống 2-4 g, 1-2 lần uống với nước Tế tân 3g, Gừng tươi 3-5 lát 24 Trường hợp triệu chứng dương hư nặng (sắc mặt tái nhợt, tự mồ hôi, chân tay lạnh, mạch vị phù tế mà huyền) gia Phụ tử, Hồng kỳ, gia thêm Xun khung, Tơ mộc, Đương quy, Bạch cương tàm, Ngưu tất, Tế tân để hoạt huyết thông lạc Trường hợp hôn mê cấm khẩu, đờm thịnh, khí dục cần dùng “Tam sinh ẩm” (Sinh nam tinh, Sinh bán hạ, Sinh phụ tử thứ 10g) gia Nhân âm 1530g, sắc uống cấp, chống hư thoát Lúc châm thêm Nhân trung, Hợp cốc, Túc tam lý, Dũng tuyền để hồi dương cứu nghịch Chứng thoát: Triệu chứng chủ yếu: Đột nhiên ngã quỵ chứng bế chuyển thành, có triệu chứng hôn mê bất tỉnh, sắc mặt tái nhợt, mắt nhắm, mồm há, thở ngắn gấp có lúc ngưng thở, tay bng thõng, tứ chi lạnh, tồn thân ướt lạnh, tiêu tiểu không tự chủ, chân tay liệt mềm, lưỡi rút ngắn, mạch vi dục tuyệt hư đại vơ căn, huyết áp hạ Thường chứng âm dương, khí huyết hư bệnh nhân nguyên khí vốn hư đột quỵ xuất chứng thoát, diễn tiến xấu chứng bế, trình cấp cứu chứng bế phát 1, triệu chứng chứng thoát, cần chuyển hướng chữa cấp cứu kịp thời hy vọng cứu sống bệnh nhân Phép chữa chủ yếu: Hồi dương cứu thoát Bài thuốc bản: “Sâm phụ thang” (Nhân sâm, Phụ tử thứ 15-30 g) Trường hợp mồ hôi không dứt gia Long cốt, Mẫu lệ thứ 30-60 g Âm dương thoát, dùng “Sinh mạch âm hợp sâm phụ thang” gia Sơn thù, Bạch thược, Long cốt, Mẫu lệ Đây trường hợp cấp cứu trụy tim mạch, dùng thuốc uống mà phải tiêm truyền đường tĩnh mạch Ở Trung quốc dùng thuốc chích Sâm mạch (Nhân sâm, Mạch mơn) lần 4-10 ml gia vào dung dịch Glucose 5% 20 ml chích tĩnh mạch 2-3 lần, sau tiếp tục dùng dịch Sâm mạch 10-20 ml cho vào dung dịch Glucose 10% 250-500 ml nhỏ giọt tĩnh mạch trạng thái choáng cải thiện, huyết áp ổn định Và sau tiếp tục dung dịch Sâm phụ lần 40-100 ml gia vào 10% Glucose 250-500 ml nhỏ giọt tĩnh mạch ngày lần tùy tình hình bệnh mà trì dùng 7-10 ngày Ta chưa có thuốc tiêm Sâm mạch nên phải cấp cứu chứng thoát theo phương pháp y học đại 25 Kết hợp châm cứu: Chủ yếu cứu huyệt Khí hải, Quan nguyên, Thần khuyết, Dũng tuyền Giai đoạn hồi phục: Sau thời gian cấp tính khoảng 1-2 tuần kinh qua điều trị tích cực chứng bế chứng thốt, bệnh nhân qua nguy kịch chuyển sang giai đoạn hồi phục Bệnh lý chủ yếu giai đoạn chứng hư kiêm huyết ứ đàm trệ kinh lạc mà phần lớn thể khí hư huyết ứ Triệu chứng chủ yếu: Tinh thần mệt mỏi, sắc mặt vàng xạm, liệt nửa người, chất lưỡi xám nhợt có điểm ứ huyết, mạch tế nhược tế sáp hư đại, huyết áp thường không cao không cao Phép chữa: Bổ khí hóa ứ, thơng lạc Bài thuốc: “Bổ dương hoàn ngũ thang” Sinh Hoàng kỳ 30-60g, Xích thược 8-12g, Đương quy 12g, Xuyên khung 8g, Đào nhân 8g, Hồng hoa 8g, Địa long 6-8g Sắc uống Gia giảm: Thận hư gia Can địa hoàng, Sơn thù, Nhục thung dung, Ngưu tất, Tang ký sinh, Đỗ trọng Huyết áp cao gia Thanh mộc hương, Thảo minh, Phòng kỷ Chân tay hồi phục chậm gia Đơn sâm, Xun giáp hoạt huyết, Quất hồng, Thanh bì hóa đàm thông lạc Một số thuốc khác như: Dịch thông mạch sơ lạc gồm: Hồng kỳ, Xích thược, Xun khung, Đơn sâm dùng truyền tĩnh mạch Cố phục nguyên thang gồm: Hoàng kỳ, Đơn sâm, Kê huyết đằng, Hoàng tinh, Hải tảo, Huyền sâm, thích hợp với thể âm hư Ngồi bệnh viện Bắc kinh có chế thuốc uống gồm có độc vị Thủy điệt (con đỉa) dùng có kết 26 Đối với thể âm hư dương thịnh (liệt nửa người, sắc mặt đỏ, đau đầu chóng mặt, bứt rứt, chất lưỡi đỏ, rêu vàng khơ, mạch huyền sác …) dùng “Kỷ cúc địa hoàng hoàn” gia Thạch minh, Câu đằng, Đơn sâm, Xích thược để tư âm tiềm dương, hoạt huyết thông lạc Giai đoạn di chứng: Thường sau tháng, hồi phục chức thể người bệnh tiếp tục chậm lại thường để lại nhiều di chứng, có di chứng khó hồi phục trở lại bình thường Bệnh lý giai đoạn giống giai đoạn hồi phục chủ yếu hư chứng (tùy bệnh nhân mà biểu thiên khí hư, huyết hư, âm hư dương hư) kiêm khí huyết ứ trệ đàm thấp trở lại, nên phép chữa cần ý bổ ích khí huyết, tư âm tiềm dương, hành khí hóa ứ, sơ thông kinh lạc Đối với giai đoạn giai đoạn hồi phục, việc dùng thuốc ra, kết hợp phương pháp luyện tập dưỡng sinh, xoa bóp, châm cứu quan trọng có vai trị định hồi phục chức vận động, lao động trí óc chân tay Ba mặt điều trị tối quan trọng người bệnh giai đoạn hồi phục di chứng là: tự tạo cho tinh thần, tự xây dựng cho chế độ sinh hoạt điều độ, ăn uống đạm, làm việc vừa sức, không ham dục vọng kết hợp với luyện tập nhẹ nhàng thường xuyên đặn vấn đề thiết yếu (có thể gọi “tam pháp bảo”) để bảo vệ sức khỏe, làm tăng sức khỏe chống tái phát bệnh nhân 27 NHŨN NÃO Nhũn não trạng thái bệnh lý hình thành huyết khối não làm tắc động mạch não → tổ chức não thiếu máu ni dưỡng mà sinh nhũn não Sự hình thành huyết khối động mạch não động mạch não vốn bị xơ cứng, lòng mạch hẹp, máu chảy chậm lại, huyết khối hình thành làm tắc nghẽn động mạch nuôi dưỡng não Triệu chứng chủ yếu liệt nửa người Triệu chứng lâm sàng: Người bệnh phần lớn 50 tuổi, nam nhiều nữ Phát bệnh lúc nào, có nghỉ ngơi, lao động, có nhiều người ngủ dậy phát liệt nửa người Thường lúc phát bệnh, tinh thần tỉnh táo, huyết áp bình thường cao, số người bệnh khởi phát từ từ, trước có triệu chứng đau đầu chóng mặt, trí nhớ giảm sút, chân tay tê yếu, nói khó … sau 1-2 ngày thấy liệt nửa người Do bệnh lý phận mạch máu não khác mà triệu chứng lâm sảng khác Bệnh nặng thường đến từ từ, ý thức tỉnh táo Chứng nhũn não thường có tiền sử xơ cứng động mạch huyết áp cao Tiêu chuẩn chẩn đoán: Người 50 tuổi có tiền sử bệnh xơ cứng động mạch huyết áp cao, liệt nửa người, nói khó khơng nói xuất từ từ b/ Nước não tủy bình thường Nếu có điều kiện chụp mạch máu não, làm điện não đồ kiểm tra CT não giúp xác định chẩn đốn Phân tích chế bệnh theo y học cổ truyền: Người lớn tuổi thường ngun khí suy giảm, huyết hành nhờ có lực khí khí hư → lực đẩy → huyết dễ ứ trệ → huyết ứ → tắc mạch Mặt khác, can thận âm hư, can dương thịnh sinh đàm sinh phong, can phong động gây co mạch, thuận lợi cho huyết khối làm tắc nghẽn khiến huyết mạch không lưu thông Hoặc người bệnh vốn béo mập đàm thịnh dẫn đến ứ kết làm mạch lạc khơng thơng Bệnh khí hư, huyết khối hình thành làm tắc nghẽn mạch, huyết mạch không thông sinh bệnh 28 Biện chứng luận trị Trên lâm sàng thường gặp thể bệnh: Khí hư huyết ứ: thể bệnh thường hay gặp Triệu chứng chủ yếu: phần lớn bệnh nhân thể chất khí hư, sắc mặt tái nhợt, ngắn, dễ mệt, nhiều mồ hơi, tiêu phân lỏng, chất lưỡi nhợt, rìa lưỡi có dấu răng, mặt lưỡi có điểm nốt ứ huyết, phận chân tay tê dại, liệt nửa người hoàn toàn yếu, mồm méo, nói khó khơng nói được, mạch vi tế hư đại, tinh thần tỉnh táo Phép chữa: Bổ khí, hóa ứ, thơng lạc Bài thuốc: “Bổ dương hồn ngũ thang” Có thể dùng “Thơng lạc hóa ứ” gồm bột Sâm Tam thất, Thủy điệt, Ngô công trộn theo tỷ lệ 2:2:1, lần uống 3g, ngày lần để tăng cường hóa ứ thơng lạc Gia giảm: Trong trường hợp bệnh nhân béo mập gia thuốc hóa đàm Bào Nam tinh, Bạch giới tử, Trúc lịch, nước gừng tươi Trường hợp có nhiệt chứng váng đầu, hoa mắt, mặt đỏ, bứt rứt khó chịu, lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch huyền sác gia Hồng cầm, Hạ khơ thảo, Câu đằng, Thạch minh, Thảo minh, Bạch thược, Cúc hoa, Hắc Chi tử để nhiệt bình can Can thận âm hư: Triệu chứng chủ yếu: Bệnh nhân da khơ nóng, thường hay hoa mắt váng đầu, tim hồi hộp, ngủ, bứt rứt, lưng đau gối mỏi, tiêu bón, bàn chân tay tê dại, thân lưỡi thon, rìa lưỡi đỏ, rêu dày nhớt, liệt nửa người, mồm méo, tiếng nói khơng rõ, mạch huyền tế sác huyền hoạt Huyết áp cao bình thường Phép trị: Tư âm tức phong, hóa đờm tán ứ, thông kinh hoạt lạc 29 Bài thuốc: “Mạch vị địa hoàng hoàn hợp Thiên ma câu đằng ẩm gia giảm” Mạch môn 12g, Ngũ vị 4-6g, Thiên ma 8-12g, Câu đằng 12g, Ngưu tất 12g, Ích mẫu thảo 12g, Tang ký sinh 12-16g, Đơn sâm 12g, Hồng hoa 8-12g, Thạch xương bồ 12g, Viễn chí 6g Sắc uống Nói chung tai biến mạch não thường bệnh: xuất huyết não nhũn não có nguyên nhân chế bệnh khác nhau, triệu chứng lâm sàng có đặc điểm riêng Xuất huyết não thường khởi phát đột ngột, phần lớn hôn mê, bệnh cảnh lâm sàng nặng dễ dẫn đến tử vong (hôn mê sâu, kéo dài tử vong cao) Nhũn não thường phát bệnh từ từ hơn, có tiền triệu chứng, có mê, tinh thần phần lớn tỉnh táo, có liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn, dễ hồi phục hơn, có trường hợp trường hợp huyết khối từ nơi khác di chuyển đến não làm tắc nghẽn mạch não phát bệnh đột ngột có trường hợp mê nặng, cần lưu ý lúc chẩn đốn Kết hợp điều trị phương pháp y học đại: Chủ yếu giai đoạn bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân cần được: Bảo đảm thơng khí đường hơ hấp: hút đờm giải, thở oxy Bảo đảm đủ chất dinh dưỡng: ngày 1.500 calo Truyền dung dịch ưu trương xen kẽ với dung dịch dung dịch mặn đẳng trương Theo dõi xử trí kịp thời biến chứng tim mạch thiếu máu tim, nhồi máu tim… Chống loét (cần thay đổi tư thế) chống nhiễm khuẩn (dùng kháng sinh) Chống phù não: Lasix (Furosemide) 20 mg x ống TM, dun dịch ưu trương 30% 40-100 ml, Glycérol MgSO4 Cân nước, điện giải…ổn định huyết áp Đối với bệnh nhân không hôn mê, huyết áp ổn định, thực điều trị phục hồi sớm tốt Giới thiệu số thuốc kinh nghiệm điều trị tai biến mạch não: Địa long đơn sâm thang: 30 Cơng thức: Địa long 20g, Đơn sâm 30g, Xích thược 15g, Hồng hoa 15g, Một dược 10g Sắc nước uống Tác dụng: Hoạt huyết tức phong thông lạc Chủ trị chứng trúng phong Gia giảm: Âm hư dương thịnh gia Quy 20g, Đơn bì, Mạch mơn, Huyền sâm 15g Đàm thấp thịnh gia Bán hạ 15g, Trần bì, Phục linh 20g Trúng phong tinh thần hợp tế: Công thức: Uất kim, Xương bồ 5g theo tỷ lệ 1:1 chưng lấy nước cất, đóng ống 10 ml Câu đằng, Tang ký sinh 20g, Hoàng cầm, Địa long 10g, tán bột mịn đóng gói 15g Bột sừng trâu 1,5g, Ngưu hoàng nhân tạo 1,3g tán bột thật mịn Cách chế dùng: Trước hết sắc (2) 15 phút sau cho (1) (3) vào trộn uống, nuốt khó cho vào đường mũi, ngày lần: sáng, trưa tối Tác dụng: Bình can tức phong, tâm khai khiếu Chủ trị tai biến mạch não cấp Gia giảm: Trường hợp sốt cao: uống Cam lộ thối nhiệt tán (Kim ngân hoa, sinh Thạch cao, Hạ khô thảo 20g, Chi tử 5g, tán bột mịn, đóng gói 15g/gói) bỏ vào sắc với (2) Đàm nhiều gia thuốc trừ đàm (Đờm tinh 6g, Viễn chí 10g, Quất hồng 10g, tán bột thô) sắc (2) Tư thọ giải ngũ thang: Công thức: Phòng phong 9g, Phụ phiến 6g, Thiên ma 6g, Toan táo nhân 9g, Linh dương giác 4,5g, Quế tâm 3g, Cam thảo 3g, Xuyên khung 9g, Huyền sâm 9g, Xương bồ 6g Cho 400 ml nước sắc 200 ml 31 Gia thêm Trúc lịch 1ml, nước gừng ml trộn chia lần, cách uống lần Linh liên thang: Cơng thức: Hồng cầm, Bán hạ, Chế nam tinh, Trúc nhự, Địa long 10g Hồng liên, Xun bối mẫu, Quất bì 9g Phục linh, Chỉ thực, Ngưu tất 12g Sắc uống Tác dụng: Táo thấp hóa đờm, nhiệt trừ phiền, điều hòa can đởm Chủ trị chứng trúng phong Gia giảm: Chân tay đau tê dại, chất lưỡi đỏ thẫm có ban ứ huyết, bỏ Xuyên bối, Ngưu tất, Quất bì, gia Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa Âm hư rõ gia Bạch thược, Sinh địa, Thạch hộc, Ngọc trúc, Huyền sâm Táo bón gia Qua lâu, Ma nhân Ngủ gia Táo nhân, Viễn chí, Dạ giao đằng Thơng mạch sơ lạc phương: Cơng thức: Hồng kỳ, Đơn sâm, Xuyên khung, Xích thược chế thành dịch tiêm, truyền tĩnh mạch ngày 250 ml, liệu trình 10 ngày, nghỉ ngày, tiếp tục liệu trình Hồng kỳ 30g, Xuyên khung 10g, Địa long 15g, Ngưu tất 15g, Đơn sâm 30g, Quế chi 6g, Sơn tra 30g sắc nước uống Tác dụng: Ích khí hoạt huyết thơng lạc Chủ trị nhũn não huyết khối Gia giảm: Có rối loạn ngơn ngữ ý thức thuộc khí uất đàm thấp: (1) gia Uất kim, Xương bồ, Đơn sâm chế thuốc chích, lần chích 4ml, ngày lần Nói nuốt khó: bỏ Quế chi gia Đởm nam tinh 10g, Uất kim 10g 32 Đau đầu nhiều: bỏ Quế chi gia Cương tàm, Cúc hoa 15g Chóng mặt mà thể mập, bỏ Quế chi giảm lượng 10g Hoàng kỳ, gia Bạch truật, Trạch tả 10g, Phục linh 15g Can dương thịnh: bỏ Quế chi, Xuyên khung, Hoàng kỳ gia Trân châu mẫu 30g, Sung úy tử 10g Ăn kém, rêu lưỡi trắng dày, bỏ Quế chi gia Bạch truật, Phục linh 10g, Ý dĩ 20g Hoắc hương 10g, Bội lan 10g Nôn: gia Trúc nhự 10g, Khương bán hạ 10g Co giật: bỏ Quế chi gia Bạch cương tàm 10g, Câu đằng 10g Táo bón, mồm gia Đại hồng 12g (cho sau) Đào hồng thông mạch phương: Công thức: Đào nhân, Hồng hoa, Xuyên khung, Xuyên sơn giáp, Quế chi, Địa long, Bạch thược 10g, Sinh hoàng kỳ, Đơn sâm 15g, chế thành thuốc bột, hòa uống, lượng thành gói, ngày uống lần, lần ¼ gói Trường hợp nặng bệnh lâu ngày, ngày gói, chia 2-3 lần, uống Tác dụng: Hoạt huyết thông mạch Chủ trị: nhũn não giai đoạn hồi phục di chứng 33 ... NHŨN NÃO Nhũn não trạng thái bệnh lý hình thành huyết khối não làm tắc động mạch não → tổ chức não thiếu máu nuôi dưỡng mà sinh nhũn não Sự hình thành huyết khối động mạch não động mạch não vốn... mổ u não, áp – xe não, loại khối máu tụ mổ để giải phóng dây thần kinh bị chèn ép ống dây thần kinh xương đá viêm tai xương chũm Chỉ định phẫu thuật: U não, áp – xe não, loại khối máu tụ… Liệt. .. sọ não gây dập não, khối máu tụ não 2.1.3 Định khu tổn thương Tổn thương bệnh lý vỏ não đường vỏ - nhân dây VII gây liệt dây VII trung ương bên với liệt nửa người đối diện với bên tổn thương: Liệt