CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ CÁC LOẠI CƠN CO GIẬT.PGS.Vũ Quang Bích

PGS VŨ QUANG BÍCH CHẨN DỐN VÀ ĐIỂU TRỊ CÁC LOẠI CƠN CO GIẬT ■ ■ N H À X U Ấ T BẢN Y HỌC ■ v ủ QU A N G B ÍC H PHĨ GIÁO Sư, THẦY THUỐC u TÚ (Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Khoa Thần kinh, Phó Giám đốc Nội khoa Bệnh viện 103 - Học viện Quân y) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI CƠN CO GIẬT ■ ■ ■ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 VỚI s ự THAM GIA CỦA CÁC TÁC GIẢ: * Giáo sư, T iên s ĩ Lê Đ ức H in h Nguyên Trưởng Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai * P hó g iá o sư, tiề n s ĩ N g u yễ n M a n h H ù n g Nguyên Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức Bệnh viện TWQĐ 108 *P hó g iá o sư, T iến s ĩ N g u yễn V ăn T h ô n g Giám đốc Trung tâm đột qụy não - Bệnh viện TWQĐ 108 * Tiến s ĩ N g u yễ n M in h H iên Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Thần kinh - Học viện Quân y * Tiến s ĩ P h a n Việt N ga Phó Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Bệnh viện 103 - Học viện Quân y LỜI NÓI ĐẦU Cơn co giật chứng bệnh cấp tính, rấ t thường gặp lứa tuổi, n h ấ t trẻ thơ, ập đến, m ang tín h chất khẩn cấp, gây ấn tượng lo sợ người th ân căng thẳng đôi vối thầy thuốc Cơn co giật khởi phát từ bệnh lý th ần kinh tâm thần, m liên quan đến hầu hết chuyên khoa (hồi sức cấp cứu, ngoại, sản, nhi khoa, tim mạch, nội tiết ) Cơn co giật không xảy đơn độc mà kèm theo cịn có hàng loạt rối loạn chức sinh lý học khác Ngồi cịn có th ầ n kinh động kinh Trước cảnh tượng lâm sàng phức tạp này, đòi hỏi thầy thuốc phải có định hướng chẩn đốn nhanh có biện pháp xử trí để ổn định bệnh tình, cứu sơng người bệnh dự phịng tái phát Trong loại co giật, động kinh chiếm vị trí quan trọng với tỷ lệ mắc bệnh cao, khoảng 0,5% dân sô' th ế giới Động kinh có liên quan đến dự phịng, bảo vệ bà mẹ thời kỳ m ang thai, sinh đẻ với trẻ em bị chấn thường sản khoa hay chấn thương sọ não thời ấu thơ Đặc biệt động kinh mang ý nghĩa xã hội có thể động kinh tâm th ần , khơng thưịng xun đe dọa tính m ạng ngưịi bệnh mà cịn gây nguy hiểm cho cộng đồng Động kinh liên quan đến lao động, nghề nghiệp, n h ất tuyển chọn giám định nước ta giai đoạn công nghiệp hóa, đại hóa kinh tế; sản xuất đổi vối nhiều hiết bị giới điện tử đại; nhịp độ đô thị hóa nhanh, dựng sỏ hạ tầng, nhà cao tần g phương tiện giao hơng có tốc độ nhanh ngày p h át triển Tất hoạt động xã lội sơi động địi hỏi người phải thích nghi nhanh ao động sản xuất sinh hoạt Nhưng thực tế nay, ,ai nạn nói chung ngày tăng, n h ất tai nạn giao thông ỉường bộ, mà nghiêm trọng n h ất chấn thương sọ não, dẫn ỉến hậu tỷ lệ động kinh ngày tăng Đây thực nột gánh nặng cho xã hội Trong lĩnh vực th ần kinh - tâm thần, động kinh học Igành chuyên khoa sâu chiếm vị trí quan trọng bệnh học; âm sàng rấ t đa dạng, phức tạp, lại có liên quan đến ìhiều ngành khác Vì nội dung sách C h ẩ n đ o n đ iê u trị loại 2ơn co g iậ t đê cập chủ yếu phạm vi lâm sàng (dự 3hịng, chẩn đốn điều trị nội khoa) sở :hành tựu nghiên cứu thê giới vối nhiều trường phái khác phần kinh nghiệm khiêm tốn nước, /ới hy vọng giúp thầy thuốc người bệnh lựa chọn, vận iụng vào điều kiện thực tiễn Chúng rấ t mong nhận nhiều nhận xét bổ sung :ủa bạn đọc Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2003 P h ó g iá o sư n ộ i th ầ n k in h VŨ QUANG BÍCH MỤC LỤC ■ ■ Lời nói đầu Chương I: CÁC LO ẠI CƠN TH Ầ N KINH V À CƠN c o G IẬ T K H Ô N G PHẢI Đ Ộ N G KINH I - Các thần kinh thực vật 7 II - Co giật thiếu oxy 34 III - Ngất 35 IV - Các thiếu máu não cục 38 V - Co giật sốt cao 40 VI - Co giật nhiễm độc 41 VII - Co giật rối loạn chuyển hóa 44 VIII - Co giật bệnh nội tiết 46 IX - Các co giật bệnh nhiễm khuẩn ký sinh trùng 46 X - Cơn co giật rối loạn phân ly (hysteria) 49 XI - Hội chứng cướp máu động mạch đòn 49 XII - Cơn thần kinh thiếu máu tủy sống 50 XIII - Hướng xử trí chung 63 Chương II: Đ Ộ N G KINH I - Khái niệm chung II- Sinh lý học thuyết động 64 kinh 77 III - Chẩn đốn 111 IV - Các hình thái lâm sàng động kinh 131 Chương III: CÁC BIỆN PHÁP D ự PHÒNG V À ĐIỂU TRỊ I - Các loại thuốc trấn tĩnhthần kinh 207 II - Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 217 III - Điều trị nội khoa động kinh 226 IV - Thuốc điều trị động kinh kinh điển 245 V - Các thuốc chống động kinh 273 VI - Các biện pháp đông y điều trị động kinh 278 VII - Phục hồi chức cho bệnh nhân động kinh 285 VIII - Điều trị ngoại khoa động kinh 291 Tài liệu tham khảo 294 Chương CÁC LOẠI CƠN THẦN KINH VÀ CƠN co GIẬT KHÔNG PHẢI ĐỘNG KINH Trong thực hành lâm sàng, nhiều nhầm lẫn co giật động kinh với co giật động kinh Sự sai sót nhiều nguyên nhân mà trước hết thiếu kinh nghiệm thầy thuốíc lâm sàng, thiếu phương tiện chẩn đốn bổ trợ như: điện não đồ, điện tim, xét nghiệm dịch não - tủy Đôi người bệnh lại vừa có động kinh vừa có động kinh Do vậy, trước người bệnh chẩn đoán theo dõi động kinh cần làm xét nghiệm điện não, điện tim, điện cơ, điện giải đồ số xét nghiệm cần th iế t khác để chẩn đoán phân biệt với khơng phải động kinh Điều có ý nghĩa quan trọng điều trị giám định y khoa Trong thực h àn h lâm sàng, cần phân biệt co giật động kinh co giật động kinh I CÁC CƠN T H Ầ N KINH TH ự C VẬ T Có nhiều tác giả cho co giật động kinh phần lốn lại thần kinh thực vật Hơn trình diễn biến loại co giật thường kèm theo rối loạn thần kinh thực vật, gây khó khăn cho chẩn đốn xử trí A ĐẠI CƯƠNG Do mối quan hệ trực tiếp hệ th ần kinh thực vật với quan th ể (tình trạn g sinh lý bình thường hay bệnh lý hệ th ầ n kinh thực vật), người trẻ tru n g niên phần lớn phụ thuộc vào cấu trúc bình thường chức quan chi phối Còn phận trung ương hay ngoại vi hệ thần kinh thực vật khơng có biến đổi hình thái chức phận Trái lại ngưịi già mơi tương quan lại phức tạp sai lạc điêu chỉnh hoạt động hệ thần kinh thực vật rối loạn hệ vòng đồi thị - thể lưới, nơi phụ thuộc chặt chẽ vào chức phận não khác, mà phụ thuộc vào biến đổi theo tuổi phận trung ương ngoại vi hệ thần kinh thực vật quan chi phối Như vậy, khơng kích thích q trìn h hoạt động chức khơng bình thường hệ th ần kinh thực vật mà cịn phản ứng khơng bình thường quan chi phôi biến đổi theo tuổi tình trạng hoạt động bình thường hệ th ần kinh thực vật Từ sở này, người ta rú t ngujrên nhân rối loạn điểu chỉnh hệ th ần kinh thực vật sau đâv: - Sự sai lạc điều chỉnh hệ th ầ n kinh thực vật sở tuý chức (như năm tuổi trẻ) - Những tổn thương biến đổi theo tuổi hệ th ần kinh thực vật tru n g tâm huy ỏ não - Những biên đổi tuổi hay bệnh lý quan chi phôi mà khả sẵn sàng hoạt động chức bị suy giảm hay biến đổi bất thường B NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU CỦA HỆ THÁN KINH THỰC VẬT Những thay đổi ỏ trung tâm hệ thần kinh thực vật Hiện có nhiêu chứng biểu thay đổi neuron th ần kinh thực vật từ thời kỳ trước tuổi già già đồi thị, đồi thị chất lưới substantia reticularis (Jacob, Colmant) Những thay đổi ngoại vi hệ thần kinh thực vật Theo Slobodin, chứng minh thay đổi vê cấu trúc tuổi neuron hạch th ần kinh thực vật ngoại vi, sốm n h ấ t hạch tim, thấy hạch chuỗi hạch th ần kinh thực vật cạnh sông đoạn cổ, ngực th ắ t lưng, số lượng tế bào giảm (Takahashi) Takahashi xác định th ần kinh phó giao cảm có sợi thần kinh: cỡ m ảnh (dưới micron) có nhiều cỡ dày (trên micron) có th ần kinh giao cảm có sợi thần kinh mảnh, tuổi già, thấy sợi th ần kinh dày thần kinh phó giao cảm giảm m ạnh vê số lượng sợi thần kinh mảnh Sự giảm sút số lượng sợi dày phụ thuộc vào độ biến đổi tiểu động mạch Những thay đổi theo tuổi so với dây th ần kinh thuộc hệ th ần kinh th ân thể, ví dụ: dây th ần kinh hơng rõ nét Sự tăng sinh tổ chức liên kết hệ th ần kinh thực vật tuổi già dây th ần kinh hông c NHỮNG THAY Đổl CHỨC NĂNG THEO TUổl CỦA HỆ THẢN KINH THỰC VẬT Cần phân biệt thay đổi chức theo tuổi, mà lão hóa th ân hệ th ần kinh thực vật thay đổi quan chi phối sinh ra, với rối loạn từ vòng điều chỉnh phức tạp dẫn đến hội chứng lâm sàng riêng biệt Những thay đổi hệ th ần kinh biết giảm sút tốc độ dẫn truyền, tốc độ phản ứng tái sinh, củng đáng lưu ý hệ th ầ n kinh thực vật Trương lực hệ giao cảm phó giao cảm giảm xuống Ngay điều chỉnh thực vật trở nên chậm chạp biên độ giảm m ạnh (Birkmayer) Điều chứng m inh rấ t sinh động sóng huyết áp vận mạch (Steinm ann) Khơng biên độ mà cịn tầ n sơ" sóng giảm tuổi già, từ tần sơ' trịn sóng/phút năm tuổi trẻ giảm xuống cịn - sóng/phút tuổi cao Với tuổi cao tác dụng giao cảm phó giao cảm lên quan tổ chức yếu (Frolkis) Điều chứng minh: phải dùng tối kích thích điện m ạnh vào thần kinh phó giao cảm chuột già gây chậm nhịp tim vào chuỗi hạch giao cảm cạnh sống gây co th ắ t mạch ỏ mạch m áu chi Tính mẫn cảm vói kích thích hạch th ần kinh thực vật bị giảm, số lượng tối đa dẫn truyền xung động giây từ hạch chuyển tiếp bị giảm sút Do khả thích nghi hệ th ầ n kinh thực vật bị hạn chế Trái lại, nhạy cảm quan chi phối chất chuyển vận khớp th ầ n kinh (synap) sau hạch lại tăng cao Frolkis cho tính m ẫn cảm đối vdi chất chuyển vận chất khác tăng lên chê thích nghi, phơi hợp vối điều chỉnh th ần kinh - thể dịch để trĩ hoạt động sinh học tuổi già Đối với người tuổi già phải tu ân theo quy lu ật Tính m ẫn cảm với kích thích điện đồi thị, tru n g tâm thực vật khác, bị giảm, phần sau đồi th ị khác n hau tín h mẫn cảm ỏi (Frolkis) Tuy cơng trìn h nghiên cứu trê n chưa tín h đến hiệu suất hoạt động quan chi phối bị giảm dần theo biến đổi tuổi già, khuôn khổ phản ứng tấ t nhiên chịu phụ thuộc trước tiên Ví dụ, hồn cảnh động mạch bị biến đổi xơ cứng theo tuổi chịu xung động thế, phản ứng lại hiệu ứng co mạch nhẹ trơn bị teo th ì khơng thể đáp ứng đầy đủ đơi với kích thích co Trái lại, quan chi phôi bị lão hóa có tác động xấu trở lại khả điểu tiết hệ th ầ n kinh thực vật 10 người già, khả hiệu suất hoạt động bị giảm, ví dụ: sức chịu đựng làm việc tim nhanh tới cao điểm hoạt động tuổi trẻ thời gian nghỉ lại kéo dài Tần sô" hô hấp người trẻ lúc nghỉ ngơi 16 lần/phút, tuổi 60 tru n g bình từ 20 - 22 lần/phút (Bourlière) Đó điều khiển tru n g tâm th ần kinh thực vật Ớ tuổi già, giảm bớt chất chuyển hóa xuất sốm giảm nhẹ tần sô" hô hấp Độ acid dày thường giảm ỏ tuổi già phần lỏn hậu trìn h teo niêm mạc tác động kích thích tiết bị giảm bốt Sự điều chỉnh th ân nhiệt tuổi già có hiệu người già, hàng năm m ất khả sinh nhiệt trá n h m ất nhiệt thể trưốc tình trạng nhiệt th ân hạ th ấp dần (Mac Millan ) Nói cách khái quát, người già khả tự điều chỉnh thích nghi với biến đổi môi trường nội môi bị suy giảm dần, vai trị hệ th ần kinh thực vật đóng vai trị quan trọng D TRƯƠNG Lực CỦA HỆ THẢN KINH THỰC VẬT Vê phương diện chức năng, Hess cho hệ th ần kinh thực vật có hai phần: hệ giao cảm chuyên sử dụng lượng, cịn hệ phó giao cảm phận xây dựng lượng Nhưng Birkm ayer W inkler lại có quan niệm thực tê hai hệ khơng phải đối lập mà chức chúng lại liên kết với n h au tạo nên trương lực chung hệ chi phơi q trìn h sinh học trẻ em, trìn h p h át triển thể trương lực phó giao cảm chiếm ưu thê (ví dụ loạn nhịp hơ hấp), tuổi trưởng th n h lại trội lên trương lực giao cảm tuổi già hai hệ bị suy giảm (Birkmayer), khả điều chỉnh trở nên chậm chạp vối biên độ nhỏ hơn, mà Birkm ayer 11 gọi “sự cứng nhắc thực vật” Trạng thái tác động bệnh lý tuổi già, thường hay tiến triển với triệu chứng mò nhạt, ví dụ, th â n nhiệt, bạch cầu, tiết mồ hôi v.v thấy thay đổi nhỏ Trong trường hợp phản ứng m ạnh mẽ, ví dụ trường hợp tăng bạch cầu đáng kể th ì phải yếu tô gây bệnh rấ t m ạnh, mà phần lớn trìn h áp xe Vì phần lớn trìn h viêm nhiễm tuổi già, tiến triển thầm lặng khơng điển hình, điều tương ứng với điểu chỉnh thường hay kéo dài hệ th ần kinh thực vật mà thường vào trạng thái không cân Memeo chứng minh trương lực hệ th ần kinh thực vật, trường hợp giới hạn giao cảm phó giao cảm với trương lực n h ất định tác động chuyên biệt cá thể suôt đời, tạo nên tính cách điển hình, cố định biểu lộ thể địa riêng Trái lại, tự biến đổi khả phản ứng hệ th ần kinh thực vật Vì thê cá thể trì suốt địi chứng nhịp tim chậm n nghỉ, chừng mực khơng có nguyên nhân thứ phát (bệnh tim) dẫn tới tăng tần sô" mạch Rối loạn truơng lực thần kinh thực vật (dystonie végétative) Rối loạn trương lực th ần kinh thực vật xuất hoàn cảnh: - Có địi hỏi th q đơi với khả hệ th ần kinh thực vật - Có rối loạn chức tổng hợp chung hoạt động tâm lý quan chi phối thực vật - Đã có thiểu điều hịa hoạt động hệ th ần kinh thực vật vốn có điều kiện bình thường chưa có yếu tơ' bệnh lý tác động Đây khái niệm mới, thịnh hành, mà phàn loại cổ điển trước khơng có (Reichelt 12 Schoche), nên m ang tên nhiều hội chứng khác đánh giá rấ t khác nhiều tác giả dẫn tói nhiều th u ậ t ngữ đồng nghĩa Từ dẫn đến định hưống xử trí khơng phù hợp với chê sinh bệnh hệ th ần kinh thực vật Theo Mark, lứa tuổi trẻ phần tuổi trung niên, rối loạn trương lực thần kinh thực vật xếp theo nhóm triệu chứng hội chứng tâm lý - thực vật (syndr, psycho - vegetative) n h ất định (theo Delius) Như rối loạn trương lực th ầ n kinh thực vật mối xác định chắn Nhưng ỏ tuổi già, việc chẩn đốn có nhiều khó khăn, hầu hết quan nội tạn g có biến đổi theo tuổi già làm tăng biến đổi bệnh lý, n h ất bệnh viêm nhiễm hay xảy từ tuổi 60 trở lên thường tối 90% (Geiser Steinm ann) T ất nhiên hệ th ần kinh thực vật phải chịu tác động không nhỏ Do biểu rối loạn thần kinh thực vật hay gặp tuổi già Việc đánh giá rối loạn th ần kinh thực vật khác hẳn với rối loạn tuổi trẻ Nó khơng cịn dạng th u ần túy theo chức rối loạn trương lực th ần kinh thực vật, mà phụ thuộc vào biến đổi thực thể não (đại não, th ân não, tiểu não), tủy sông, đường dẫn truyền th ần kinh ỏ quan chi phối thực vật Vì trước hết cần phải tìm nguyên nhân gây rối loạn trương lực th ần kinh thực vật mà thường có rấ t nhiều nguyên nhân, từ phản ứng tâm lý tuổi già đến biến đổi thực thể quan chi phối thực vật người trẻ, theo quy lu ật trương lực hệ th ần kinh giao cảm tăn g dẫn đến tim đập nhanh, người già khơng phải thế, mà hậu trạn g th trầm cảm, khí thũng phổi, bệnh tim, v.v Khi bảng lâm sàng trỏ nên phức tạp phối hợp triệu chứng vể nhịp đập tim, tăng huyết áp, trạn g thái sợ đau 13 tim, chóng mặt, v.v dẫn đến bảng lâm sàng điển hình rối loạn trương lực th ầ n kinh thực vật Trên sở đánh giá không giống theo tuổi từ biểu loại biến đổi triệu chứng khác bệnh nhân trẻ già, ngưòi ta thường thấy người già có rối loạn trương lực th ần kinh thực vật khác tùy theo loại nguyên Trên lăm sàng, thường thường người ta hay có kết luận không mức rối loạn trương lực th ần kinh thực vật bệnh nhân già từ 60 tuổi trở lên nhận định dựa nhóm triệu chứng th u ần túy chức thần kinh thực vật Quá trìn h tiến triển rối loạn trương lực th ần kinh thực vật thường bị giảm nhẹ đi, tác động bệnh lý gây phản ứng mạnh mẽ tuổi già, thông qua biến đổi quan chi phối thực vật, tác động thực vật vào quan hay hệ thống thể thường gây nên hậu khác mạnh người trẻ Từ đặc điểm th ần kinh thực vật người già kể trên, ngưòi ta xác định hội chứng chuyên biệt sau đây: + Hội chứng xoang động mạch cảnh người già + Tăng huyết áp người già + Hạ huyết áp người già + Không dung nạp glucose người già + Tiểu tiện đái dầm người già + Đại tiện điều tiết đại tiện người già + Rối loạn hệ th ần kinh thực vật bệnh não người già 14 Hướng điểu trị rối loạn truơng lực thần kinh thực vật N hững ảnh hưởng phức tạp hệ thần kinh thực vật tuổi già đòi hỏi phải có hướng điều trị riêng biệt hội chứng hay rối loạn riêng lẻ, bao gồm trạng thái tâm lý, hệ th ần kinh giác quan vận động, hệ th ần kinh thực vật trạ n g th bình thường bệnh lý quan chịu chi phối thực vật Đối vối rối loạn th ần kinh thực vật, cần có biện pháp thích ứng riêng - Loại trừ rối loạn tâm lý, đặc biệt trạng thái trầm cảm Về nguyên tắc cần trọng biện pháp cải thiện hoạt động tinh thần thể lực - Loại trừ rối loạn hệ th ần kinh thân thể (soma), bao gồm chứng đau, thay đổi trương lực hệ kích thích bất thường niêm mạc, chúng giúp cho cân hệ th ần kinh thực vật - Loại trừ trá n h yếu tố gây hại hệ th ần kinh thực vật, điều chỉnh lại trục trặc tải hệ th ần kinh thực vật Cụ thể: + T ránh xoa bóp động mạch cảnh 4- T rán h kích thích làm giãn m ạnh bàng quang đại tràng + Đi tiểu đại tiện đặn + Giảm bớt th ể nặng cân + Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ + Không án đường trường hợp không dung nạp glucose + N hanh chóng khơi phục tìn h trạn g suy kiệt + T ránh chấn động tâm lý (stress) mạnh + Ngủ đủ, tùy theo cá th ể khác (thòi gian ngủ) 15 + Tránh kéo dài thời gian phản ứng thể, kể lúc nghỉ ngơi + Dùng bít tấ t chun giãn trường hợp có xu hưống hạ huyết áp E y Ì-“ 'Ế Q_ ơ> Mắt Hạch nước bọt Mạch máu đầu Tuyến giáp ' § -ạ o? U ^ -"1 -c d> _ Phổi Tim Dạ dày — G an -Tuyến tụ y -Tuyến thượng th ậ n -T h ậ n -"" o f>-ẫ ơ) í I 11 ro- 05 C 03 o -o o- Ể t'ễ.- sE ♦o o C NQ_ị Iơ> E Tiểu tràng -Đại tràng Bàng quang— — ' Cơ quan sinh d ụ c H ìn h Sơ phẫn bơ thẫn kinh thực vật - tạng (theo Rusetsky) 16 - Thuốc điều trị: trường hợp tăng hạ huyết áp, áp dụng thuổc ngưòi trẻ, cần phải phù hợp với cá nhân tuổi già Dùng thức ăn có chất khóang tăng vận động thể Những thuốc cụ thể áp dụng tùy theo loại rốỉ loạn hội chứng lâm sàng khác - Cơ quan chịu chi phối thực vật: + Do thiểu quan chi phối thực vật nên cần trọng điều chỉnh rối loạn quan để làm cân hệ thần kinh thực vật, ví dụ: tiết thận + Do đặc điểm rối loạn trương lực th ần kinh thực vật gây rối loạn nhiều phận, quan người già, cần quan tâm đến điều trị rối loạn chức phận có liên quan cách toàn diện Đ CÁC CƠN THÂN KINH THỰC VẬT Từ năm 1958, Fritz Broser nêu khái niệm “cơn thần kinh thực vật” biểu kịch phát rối loạn điều chỉnh th ần kinh thực vật hệ thần kinh trung ương Đặc điểm th ần kinh thực vật có rối loạn thần kinh thực vật đơn th u ần , không liên quan đến chất động kinh, người ta xếp th ần kinh thực vật thuộc động kinh Tất nhiên động kinh có động kinh thùy thái dương hệ hồi viền (système limbique) có triệu chứng th ần kinh thực vật Dựa phân tích q trìn h sinh lý bệnh th ần kinh thực vật, người ta phân loại sau: - Các rối loạn điều chỉnh thần kinh thực vật tim tu ần hoàn: + Cơn trụy vận mạch OẠI HỌC Ĩh/M N