ĐIỀU TRỊ NHIỄM CETON ACID Có gì mới ? 1828 August von Stosch Lần đầu tiên mô tả hôn mê trên một bệnh nhân đái tháo đường 1857 Petters Phát hiện acetone trong nước tiểu của bệnh nhân đái tháo đường 1865 Gerhadt Phát hiện acid aceto acetic trong nước tiểu của bệnh nhân đái tháo đường 1874 Kussmaul Lần đầu tiên mô tả đầy đủ triệu chứng của hôn mê đái tháo đường 1878 Foster Mô tả hàng loạt ca hôn mê đái tháo đường có acetone trong máu 1883 1884 Stadelmann và Minskowski Phát hiện acid beta hydro.
1828 August von Stosch Lần mô tả hôn mê bệnh nhân đái tháo đường 1857 Petters Phát acetone nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường 1865 Gerhadt Phát acid aceto acetic nước tiểu bệnh nhân đái tháo đường 1874 Kussmaul Lần mô tả đầy đủ triệu chứng hôn mê đái tháo đường 1878 Foster Mô tả hàng loạt ca mê đái tháo đường có acetone máu 1883-1884 Stadelmann Minskowski Phát acid beta-hydroxybutyric bệnh nhân đái tháo đường 1884-1886 Von Frerichs Dreschfeld Mô tả trường hợp hôn mê đái tháo đường khơng có nhiễm ceton 1922 Best Banting Phát insulin Ca điều trị thành công hôn mê nhiễm ceton với insulin 1909-1923 Lévine, Revillet Mc Caskey Mô tả hàng loạt ca hôn mê đái tháo đường aceton niệu âm tính 1930-1935 Lawrence Joslin Khởi đầu xây dựng khuyến cáo điều trị hôn mê đái tháo đường 1957 Samen, Schwartz, de Graeff Lips Mô tả chi tiết ca hôn mê đái tháo đường ceton máu âm tăng áp lực thẩm thấu 1962 Singer Nêu lên mối liên quan tăng đường huyết áp lực thẩm thấu máu 1971 Arieff, Carroll, Gerich Đưa tiêu chí chẩn đốn mê tang áp lực thẩm thấu 2004-2009 Kitibachi ADA đưa chỉnh lý khuyến cáo điều trị tình trạng tăng đường huyết cấp tính 2011 IDF đưa hướng xử trí tang đường huyết cấp dựa theo y học thực chứng 2016 ? Thiếu Insulin tuyệt đối Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều Mất nước Mất điện giải Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch Thiếu Insulin tuyệt đối Thủy phân lipid FFAs Ketones Nhiễm toan Trụy tim mạch Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều Thủy phân lipid FFAs Ketones Mất nước Mất điện giải Nhiễm toan Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch Thiếu Insulin tương đối Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều Mất nước Mất điện giải Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch Các hormone đối kháng insulin Thiếu Insulin tương đối Thủy phân lipid Thủy phân protid Cơ chất cho tân tạo đường (glycerol, acid amin, lactate) Giảm sử dụng glucose, tăng tân tạo glucose Tăng đường huyết KHÔNG BÙ NƯỚC ĐẦY ĐỦ Trụy tim mạch Thiếu Insulin tương đối Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều Mất nước Mất điện giải KHÔNG BÙ NƯỚC ĐẦY ĐỦ Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch - Giảm liều insulin - Thời gian phải truyền insulin ngắn - Thời gian hết nhiễm toan ngắn Chỉ định chuyển sang insulin TDD: - Đường huyết ổn định ≤ 180 mg/dl liên tục 4-6 - Khoảng trống anion bình thường, khơng cịn nhiễm toan - Lâm sàng huyết động học ổn định - Không cần dùng vận mạch - Bệnh nhân ăn uống - Tốc độ dịch truyền ổn định < đơn vị/giờ - Tổng liều insulin < 20 đơn vị/24giờ Sai lầm hay mắc phải: - Ngưng truyền insulin khơng tiêm insulin (nhanh/analog ngắn) trước 61 bệnh nhân phải truyền insulin TM chia làm nhóm: tiêm 0,3 đơn vị /kg insulin glargine vòng 12 sau bắt đầu truyền tĩnh mạch so với điều trị quy ước Houshyar J Clin Diagn Res 2015 May 9(5) Houshyar J Clin Diagn Res 2015 May 9(5) Ghép tạng Phẫu thuật hay nội khoa nặng Diabetes Care 2009 Jul; 32(7): 1164-1169 Là tình mà bệnh nhân ăn đường miệng đường huyết cao tốc độ truyền insulin cao: - Bệnh nhân có dùng steroid liều cao (COPD, sau ghép tạng, ngoại thần kinh,… - Bệnh nhân týp có tình trạng đề kháng insulin, NMCT,… - Bệnh nhân hồi phục chậm Vẫn trì insulin truyền tĩnh mạch, khơng chuyển sang tiêm da sớm Thêm insulin analog ngắn 2-4 đơn vị x trước bữa ăn Tổng liều insulin truyền 24 trước ≠ nhu cầu insulin 24 giờ: - Lấy trung bình 0,5 đơn vị/kg cân nặng - 80% tổng liều bệnh nhân ĐTĐ týp hay týp diễn tiến lâu - 60% tổng liều bệnh nhân khơng có tiền ĐTĐ trước hay tăng đường huyết stress VÍ DỤ: tốc độ truyền trung bình đơn vị/giờ Tổng liều insulin x 24 = 48 đơn vị 80% x 48 = 38 đơn vị (lấy chẵn) Dùng NPH: - Chia đôi liều tỷ lệ 1:1 sáng chiều - Y lệnh: 19 đơn vị sáng – 19 đơn vị chiều - Ưu tiên bệnh nhân có dùng steroid Dùng Glargine/Detemir: - Một lần 38 đơn vị - Glargine dùng lần thời điểm - Detemir dùng vào buổi chiều (nếu lần) hai lần NPH Dùng insulin nhanh/insulin analog ngắn giờ: - Ưu tiên bệnh nhân dễ thay đổi tình trạng kiểm sốt đường huyết, sau phẫu thuật lớn, nuôi ăn qua sonde - Chia lần: glulisine/aspart/lispro 10 đơn vị x (tính trịn) Basal bolus với insulin analog ngắn/insulin ananlog dài làm nền: - Insulin = 50% tổng liều, 50% ngắn chia trước bữa ăn - Y lệnh: 19 đơn vị glargine 06 đơn vị glulisine x trước ăn Basal bolus với insulin nhanh/NPH làm nền: - NPH = 25% tổng liều, 75% nhanh chia trước bữa ăn - Y lệnh: đơn vị NPH 10 đơn vị Actrapid x trước ăn (Hoặc tính insulin trước ăn theo cơng thức: 0,2 đơn vị/kg cân nặng) Theo dõi sát 24 đầu Điều trị hôn mê nhiễm ceton acid, ngoại trừ: - Bắt đầu glucose 5% glucose máu ≤ 18 mmol/l - Chỉnh liều insulin để trì glucose máu từ 14-18 mmol/l áp lực thẩm thấu máu < 315 mOsmol bệnh nhân tỉnh táo - Giảm chậm áp lực thẩm thấu máu ≤ mOsmol/kg/giờ Khuynh hướng dịch nhiều, thuốc (insulin) [IN ÍT] Insulin analog ngắn tiêm da thay cho insulin nhanh truyền tĩnh mạch DKA nhẹ/trung bình Insulin analog dài tiêm da sớm: - Đưa khỏi nhiễm toan nhanh - Thời gian phải truyền insulin tĩnh mạch ngắn - An toàn giảm nguy tăng đường dội ngược Trong trường hợp hôn mê tang áp lực thẩm thấu: - Xử trí insulin nhiễm toan ceton nặng Julius Dreschfeld (1845-1907) Roger Unger ... trị nhiễm ceton acid ? Đường sử dụng insulin tối ưu điều trị nhiễm ceton acid ? Vai trị bồi hồn điện giải điều trị nhiễm ceton acid ? Có cần sử dụng kháng đông thường quy điều trị nhiễm ceton acid. .. cáo điều trị tình trạng tăng đường huyết cấp tính 2011 IDF đưa hướng xử trí tang đường huyết cấp dựa theo y học thực chứng 2016 ? Thiếu Insulin tuyệt đối Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều... Nhiễm toan Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch Thiếu Insulin tương đối Tăng đường huyết Tăng P tt máu Tiểu nhiều Mất nước Mất điện giải Suy thận cấp Choáng Trụy tim mạch Các hormone đối kháng insulin