Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn Võ Ngọc Ánh Mỹ Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn Võ Ngọc Ánh Mỹ Chương I ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Địa chỉ 06 Nguyễn Huệ, TP Quy Nhơn, tỉnh Bình Định Hình ảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định với tổng diện tích 5ha, là tuyến điều trị cao nhất của ngành Y tế tỉnh Bình Định, với 1050 giường bệnh nội trú; Cán bộ, viên chức 04 tiến sĩ, 27 thạc sĩ, 64 BSCKII, 72 BS.
Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Chương I: ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Địa chỉ: 06 Nguyễn Huệ, TP Quy Nhơn, tỉnh Bình Định Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Hình ảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định với tổng diện tích 5ha, tuyến điều trị cao ngành Y tế tỉnh Bình Định, với 1050 giường bệnh nội trú; Cán bộ, viên chức: 04 tiến sĩ, 27 thạc sĩ, 64 BSCKII, 72 BSCKI, 92 bác sĩ đa khoa, 03 dược sĩ CKI, 09 dược sĩ đại học 1.248 điều dưỡng, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh Cán bộ, viên chức có trình độ từ đại học trở lên chiếm tỷ lệ 35% toàn cán bộ, viên chức Cơ sở hạ tầng làm việc phục vụ khám chữa bệnh xây dựng kiên cố Bệnh viện có 44 khoa phịng đó: 09 phịng chức năng, khoa cận lâm sàng 26 khoa lâm sàng, có đầy đủ trang thiết bị - phương tiện chẩn đoán điều trị đại, đội Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ ngũ nhân viên y tế có trình độ chuyên môn cao, kỹ quản lý cán viên chức lãnh đạo thường xuyên đào tạo, sở để thực mục tiêu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Bệnh viện Là đơn vị đầu ngành công tác khám chữa bệnh, với bề dày truyền thống đội ngũ cán có trình độ chuyên môn cao nhiều lĩnh vực chuyên khoa sâu Được Thủ tướng Chính phủ đưa vào quy hoạch Bệnh viện Vùng theo Quyết định số 153/2006/QĐTTg ngày 30/6/2006 “về việc phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 tầm nhìn đến năm 2020” Ngày 19/9/2007 Bệnh viện UBND tỉnh công nhận Bệnh viện Hạng I xếp hạng Bệnh viện theo Thông tư 23/2005/TT-BYT ngày 25/8/2005 Bộ trưởng Bộ Y tế Cùng với việc phát huy mạnh đơn vị khám, chữa bệnh, chăm sóc, bảo vệ nâng cao sức khỏe nhân dân tỉnh khu vực Bệnh viện tích cực thực hoạt động xã hội như: khám bệnh miễn phí cho nhân dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa; phối hợp tổ chức từ thiện tổ chức bữa ăn phục vụ người nghèo, tham gia phịng chống dịch bệnh, cơng tác hiến máu nhân đạo… Đáng ghi nhận đơn vị năm gần là: BV liên tục phát triển kỹ thuật chuyên sâu, kỹ thuật đưa vào thực thường quy Điển hình như: Can thiệp động mạch vành qua da, cắt mảng xơ vữa lòng động mạch vành, nong van lá, siêu âm nội mạch (IVUS), Tại cấp cứu thành cơng nhiều trường hợp nguy kịch, đe dọa tính mạng người bệnh như: Tắc mạch phổi-Shock tim; Nhồi máu não thứ tắc động mạch não (P); Nhồi máu tim cũ thành đặt stent động mạch liên thất trước, hẹp động mạch mũ 80% tắc hồn tồn mạn tính động mạch vành phải/đái tháo đường, tăng huyết áp; sốc nhiễm trùng; hội chứng HELLP; hội chứng suy hô hấp cấp nặng (ARDS) vi rút; sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng, suy đa tạng tổn thương tim, gan, suy hô hấp nặng, rối loạn đông máu; vỡ tĩnh mạch trướng thực quản, xuất huyết dày nặng Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Với đội ngũ cán có trình độ chun môn cao, trang thiết bị đại, đồng thời nhiều kỹ thuật mới, chuyên sâu đưa vào ứng dụng thường quy, giúp nâng cao hiệu điều trị thực tế cho người bệnh, đờng thời trì hoạt động 5S tất khoa phòng, nên bệnh viện đa khoa Bình Định ln nơi khám bệnh, chữa bệnh đáng tin cậy người bệnh thân nhân người bệnh tỉnh tỉnh lân cận khu vực Nam Trung -Tây nguyên SỞ Y TẾ BÌNH ĐỊNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH Số:…36…70 /BVĐKT-ĐD Độc lập - Tự - Hạnh phúc Bình Định, ngày 17 tháng 03 năm 2022 V/v Phân bố thực hành cho sinh viên trường Cao đẳng Quảng Ngãi Kính gửi: − Khoa Tổng hợp; Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ − Khoa Ngoại CT – Bỏng; − Khoa Nội Tiêu hóa; − Khoa Nội Tổng hợp; − Khoa Nhi Căn Công văn số 1585/SYT-TCCB Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bình Định ngày 04/07/2018 V/v đồng ý cho sinh viên Trường Cao đẳng Quảng Ngãi thực hành, thực tập đơn vị thuộc ngành y tế tỉnh Bình Định; Căn Cơng văn số 09/KHLS-CĐQN công văn số 10/KHLS-CĐQN Trường Cao đẳng Quảng Ngãi ngày 15/3/2022 Kế hoạch thực hành Dược lâm sàng lớp Dược C2072021.1B C20722021.3B Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định; Căn chức năng, nhiệm vụ Phòng Điều dưỡng việc quản lý sinh viên thực tập/thực tế Bệnh viện; Được đạo Lãnh đạo Bệnh viện, Phòng Điều dưỡng phân bố lịch thực tập sinh viên trường Cao đẳng Quãng Ngãi thực tập Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định sau: Đối tượng, thời gian địa điểm - Đối tượng: Sinh viên liên thông từ Trung cấp lên Cao đẳng hệ vừa học vừa làm ngành Dược năm thứ (Lớp C2072021.1B, C2072021.3B) - Địa điểm thực tập: Thực tập khoa lâm sàng hệ nội hệ ngoại: Ngoại Tổng hợp, Ngoại CT – Bỏng, Nội Tiêu hóa, Nội Tổng hợp, Nhi - Thời gian: Sinh viên thực tập ngày (giờ hành chính) từ thứ đến thứ hàng tuần, ngày 21/03/2022 đến ngày 08/04/2022 theo thời gian cụ thể khoa lâm sàng sau: Họ tên sinh Nhóm viên Sinh viên liên Nhóm Khoa thực hành Thời gian thực hành Ngoại Tổng hợp Từ 21/03/2022 đến 25/03/2022 Nội Tiêu hóa Từ 28/03/2022 đến 01/04/2022 Nhi Từ 04/04/2022 đến 08/04/2022 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng thông từ Trung cấp lên Cao đẳng hệ vừa học vừa làm ngành Dược năm thứ (Lớp C2072021.1B, C2072021.3B) GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Nội Tiêu hóa Nhóm Từ 21/03/2022 đến 25/03/2022 Nhi Từ 28/03/2022 đến 01/04/2022 Ngoại Tổng hợp Từ 04/04/2022 đến 08/04/2022 Ngoại CT – Bỏng Từ 21/03/2022 đến 25/03/2022 Nhóm Nhóm Nội Tổng hợp Từ 28/03/2022 đến 01/04/2022 Nhi Từ 04/04/2022 đến 08/04/2022 Nhi Từ 21/03/2022 đến 25/03/2022 Ngoại CT – Bỏng Từ 28/03/2022 đến 01/04/2022 Nội Tổng hợp Từ 04/04/2022 đến 08/04/2022 Yêu cầu a) Yêu cầu chung - Chấp hành nghiêm chỉnh phân công khoa lâm sàng nơi thực tập - Đảm bảo ngày công thực tập theo Quy định thực tập lâm sàng Khoa - Chấp hành nội quy Bệnh viện khoa phòng - Quan hệ tốt với nhân viên Bệnh viện Tôn trọng người bệnh gia đình người bệnh - Thực đạo đức nghề nghiệp - Giữ gìn cơng, bảo vệ dụng cụ thực tập, làm hư hỏng mát phải bời thường - Tn thủ cơng tác phịng chống dịch Covid-19 theo quy định Bộ Y tế quy định Bệnh viện b) Yêu cầu chuyên môn: − Đảm bảo hoàn thành tiêu học tập theo yêu cầu chuyên môn nhà trường đề − Sinh viên phải có sổ tay ghi chép giảng kiến thức thu hoạch thời gian thực tập Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ − Trong học lâm sàng phải vị trí phân công, không sử dụng điện thoại di động, khơng tụ tập, đứng, ngời ngồi hành lang Trách nhiệm khoa phòng - Khoa Lâm sàng tạo điều kiện để sinh viên hoàn thành tốt yêu cầu thực tập nhà trường - ĐDT khoa lâm sàng phân công hướng dẫn, quản lý, giám sát, nhận xét, đánh giá, xác nhận nội dung tiêu phiếu thực hành sinh viên kết thúc trình thực hành khoa - Phòng Điều dưỡng phân bố thời gian địa điểm thực tập cho sinh viên - Đề nghị khoa, phòng liên quan tiếp nhận quản lý sinh viên./ Nơi nhận: KT GIÁM ĐỐC - Như trên; PHÓ GIÁM ĐỐC - Lưu: VT, ĐD VÕ BẢO DŨNG Chương 2: NỘI DUNG LÝ THUYẾT I Mô tả cách tổ chức thông tin thuốc bệnh viện: Mục đích: - Quy định thống cách thức thông tin thuốc, đáp ứng kịp thời nhu cầu hiểu biết vấn đề thuốc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Phạm vi áp dụng: Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ - Áp dụng dược sĩ tham gia thực hành Dược lâm sàng- Khoa ngoạiNhân viên y tế bệnh nhân Tài liệu tham khảo: - Thông tư 22/2011/TT-BYT Quy định tổ chức hoạt động khoa Dược Bộ Y Tế ban hành ngày 10 tháng 06 năm 2011 Thuật ngữ từ viết tắt: +LĐ: lãnh đạo +DLS: dược lâm sàn +ADR: phản ứng có hại thuốc +BN: Bệnh nhân +DS: Dược sĩ +TT: thông tin +TTT: thơng tin thuốc Nội dung quy trình: Trách nhiệm - LĐ Khoa Dược - Dược sĩ LS -Dược sĩ Các bước thực Mô tả công việc/Tài liệu liên quan - Xuất phát từ yêu cầu nâng cao chất lượng điều trị Yêu cầu quản lý bệnh viện cập nhật thông tin y tế để đảm bảo dụng thuốc hợp lý- an tồn - Thơng tin định, thông tư văn nhà nước, ngành, lĩnh vực y tế ban hành sửa đổi - Thông tin thuốc mới, thuốc cũ thêm tác dụng mới, thuốc thu hồi, tương tác bất lợi, ADR nghiêm trọng Xác định công - Thông tin hỏi đáp định, liều dùng, cách việc phận dùng, tương hợp, tương tác, tương kỵ,tác dụng thông tin thuốc không mong muốncủa thuốc hình thức trực tiếp, qua điện thoại, qua mạng internet cho bệnh nhân nhân viên y tế - Thông tin tình hình sử dụng thuốc bệnh viện: thuốc mới, thuốc hết, thuốc thay - Thông tin thuốc, tư vấn cho bác sĩ điều trị kê đơn thuốc Xác định đặc điểm - Xác định đặc điểm người yêu cầu thông tin Báo cáo thực tập Dược lâm sàng LS -Dược sĩ LS -Dược sĩ LS -Bác sĩ -Dược sĩ phân công phụ trách DLS GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ thuốc người yêu cầu - Xác định tính cấp thiết, mức độ ưu tiên TT, phân loại thông tin thông tin - Xác định phân loại thông tin - Tương đương, tương tác, tương kỵ, tác dụng không mong muốn thuốc tra cứu Dược Tra cứu thông tin, thư Quốc gia, thuốc biệt dược, thông tin đánh giá phân sản phẩm, thơng báo cảnh giác dược…của tích, tổng hợp TT trung tâm thông tin thuốc Quốc gia - Kiểm tra lại tính xác thơng tin Trả lời phổ biến TT Xem xét hiệu - Chuẩn bị câu trả lời phù hợp với đối tượng: Bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân - Phát hành thông tin cho đối tượng - Xem xét hiệu từ việc phát hành thông tin thuốc việc điều trị, kê đơn, sử dụng thuốc Báo cáo lưu hồ sơ - Lưu vào file thông tin phát hành - Báo cáo hoạt động TTT hàng quý cho lãnh đạo khoa II Theo dõi việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật: - Kháng sinh dự phòng (KSDP) việc sử dụng kháng sinh trước xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa tượng - KSDP nhằm giảm tần xuất nhiểm khuẩn vị trí quan phẩu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân vị trí cách xa nơi phẫu thuật Chỉ định sử dụng (KSDP) - Phẩu thuật chia làm loại: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch-nhiễm, phẩu thuật nhiễm phẫu thuật bần - KSDP định cho tất can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạchnhiễm - Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với số can thiệp ngoại khoa năng, ảnh hưởng tới sống cịn chức sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) - Phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trị trị liệu KSDP khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy không phát triển Lựa chọn kháng sinh dự phòng: Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ - Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ tình trạng kháng thuốc địa phương , đặc biệt bệnh viện - Kháng sinh khơng gây tác dụng phụ hay phản ứng có hại, độc tính thuốc tốt khơng sử dụng kháng sinh có nguy gây độc khơng dự đốn có mức độ gây độc nặng khơng phụ thuộc liều (VD: kháng sinh phenicol sulfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell) - Kháng sinh không tương tác với thuốc dùng để gây mê (VD: polymyxin, aminosid) - Kháng sinh có khả chọn lọc vi khuẩn đề kháng sinh thay đổi hệ vi khuẩn thường trú - Khả khuếch tán kháng sinh mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao nồng kháng khuẩn tối thiểu vi khuẩn gây nhiễm - Liệu pháp kháng sinh dự phịng có chi phí hợp lý, thấp chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng Liều kháng sinh dự phòng: Liều kháng sinh dự phòng tương đương liều điều trị mạnh kháng sinh Đường dùng thuốc: - Đường tĩnh mạch: thường lựa chọn nhanh đạt nồng độ thuốc máu mô tế bào - Đường tiêm bắp: sử dụng khơng đảm bảo tốc độ hấp thu thuốc không ổn định - Đường uống: dùng chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng - Đường chỗ: hiệu thay đổi theo loại phẩu thuật (trong phẩu thật thay khớp, sử dụng chất si măng tầm kháng sinh) Thời gian dùng thuốc: - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên vòng 60 phút trước tiến hành phẫu thuật gần thời điểm rạch da - Cephalosporins tiêm tĩnh mạch 3-5 phút trước phẫu thuật đạt nồng độ cần thiết da sau vài phút - Vancomycin ciprofloxacin cần phải dùng trước MỘT GIỜ HOÀN THÀNH việc truyền nước bắt đầu rạch da - Clindamycin cần truyền xong trước 10 – 20 phút 10 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng THANG MÁY LỐI THOÁT HIỂM NHÀ VỆ SINH PHÒNG PHÒNG PHÒNG PHÒNG PHÒNG PHÒNG PHÒNG PHÒNG THAN G BỘ PHÒNG PHÒNG 10 THANG MÁY PHỊNG BỆNH NẶNG PHỊNG 11 PHỊNG BÁC SĨ NAM CHÍNHPHỊNG HÀNH PHÒNG 12 PHÒNG BÁC SĨ NỮ HÀNH LANG PHÒNG THỦ THUẬT – TIÊM THUỐC PHÒNG HỘ LÝ PHÒNG ĐIỀU DƯỠNG PHÒNG TRƯỞNG KHOA TRUYỀN THỒNG DINH DƯỠNG GDSK VÀ TƯ VẤN LỐI THOÁT HIỂM NHÀ VỆ SINH Sơ đồ khoa nội tiêu hóa: PHỊNG 1 GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ II NỘI DUNG THỰC TẾ VÀ CHỈ TIÊU TAY NGHỀ CHUNG TT Chỉ tiêu( số lần thực hiện) Quan sát Tự làm Phụ làm NỘI DUNG THỰC TẬP Theo dõi ghi chép việc kê đơn bệnh án hàng ngày(ít bệnh nhân/khoa điều trị) Mô tả cách tổ chức thong tin thuốc bệnh viện (có nội dung kèm theo) Theo dõi việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẩu thuật Hướng dẫn sử dụng người bệnh uống thuốc, phân tích định, liều dung, thời gian(kèm theo hồ sơ cụ thể) Mô tả cách thức ghi chép hờ sơ theo dõi phản ứng có hại thuốc( kèm theo hồ sơ cụ thể) Mô tả cách thức ghi chép hồ sơ phối 22 2 10 2 2 10 2 15 2 2 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ hợp thuốc, tương tác thuốc(kèm theo hồ sơ cụ thể) Thu thập thông tin thuốc lưu hành bệnh viện Mô tả loại thuốc, hóa chất sử dụng vệ sinh bệnh viện Tổng số 1 1 1 14 14 50 III THEO DÕI GHI CHÉP VIỆC KÊ ĐƠN TRONG BỆNH ÁN HÀNG NGÀY: BỆNH ÁN 1: Sở Y tế: Bình Định Số lưu trữ: 98 BỆNH ÁN NỘI KHOA Bệnh viện: Đa khoa tỉnh Mã YT: 34546577 Khoa: Nội tiêu hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN THỊ HOÀNG OANH Sinh năm 1992 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh B̀ng 1: Giường: 01 Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Mỹ Thuận – Cát Hưng – Phù Cát – Bình Định Họ tên địa người nhà cần báo tin: Trần Hoài Hưng (Cùng địa chỉ, Điện thoại: 0954678900) II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: Ngày vào viện: 32 phút ngày 28/03/2022 Ngày vào khoa: 10 ngày 28/03/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 01/04/2022 III CHẨN ĐỐN: Xuất huyết tiêu hóa 23 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ IV BỆNH ÁN: A Bệnh sử: Lý vào viện: Đi cầu phân đen, mệt mỏi, chóng mặt Q trình bệnh lý: Bệnh nhân khởi bệnh cầu phân đen, chóng mặt, mệt mỏi người nhà đưa bệnh viện Tiền sử bệnh: + Bản thân: Chưa phát bất thường Đặc điểm liên quan: khơng có tiền sử dị ứng, khơng sử dụng bia rượu, thuốc + Gia đình: không ghi nhận bệnh lý bất thường B Khám bệnh: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc nhợt, thể trạng mệt mỏi - Không phù, không xuất huyết da - Sinh hiệu: + Mạch: 90 lần/phút; + Nhiệt độ: 370C; + Huyết áp: 120/90mmHg - Tổng trạng trung bình: Cân nặng: 46kg ,Chiều cao: 150cm Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: CTM, ĐGĐ, Ure, Creatinin, AST, ALT, Siêu âm bụng, ECG Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân 30 tuổi, vào viện nôn máu, cầu phân đen V HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ Y LỆNH: Ngày Diễn biến bệnh 28/03/2022 * Lý vào viện: Đại tiện phân 10 5p đen * Tiền sử: Chưa ghi nhận bất thường * Bệnh sử: Khởi phát cách ngày nhập viện ngày với đại tiện phân đen 3-4 lần, lượng vừa kèm đau vùng thượng vị, không nôn, không sốt Nay người mệt nên 24 Y lệnh điều trị - Hồng cầu khối đờng nhóm x 500ml truyền TMXl giọt/phút (cấp 350ml) * Y lệnh bổ sung: - Natri clorid 0,9% 500ml x 01 chai Truyền TM XL giọt/phút - Natri clorid 0,9% 250ml x 01 chai Hòa truyền Vinxium - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 02 lọ TMC Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ vào viện * Thăm khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 88 l/p, - HA: 100/60mmHg, - Nhiệt độ: 370C, SPO2 98%, - Da, niêm mạc nhạt, không phù - Đau thượng vị âm ỉ, không nôn, đại tiện phân đen - Bụng mềm, ấn đau thượng vị Mac-burney (-) - Gan lách không sờ thấy - Nhịp tim rõ, không nghe rales * XN ngoại viện: RBC: 1,8*109/l, HGB: 61g/l, Hct: 19,4% * Chẩn đốn: Xuất huyết tiêu hóa nghi lt dày- tá tràng mức độ nặng Theo dõi tổn thương thận cấp - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 90 l/p, - HA: 100/60mmHg, -Nhiệt độ: 370C, SPO2 98%, - Da, niêm mạc nhạt, không phù 29/03/2022 08:00 30/03/2022 - Bệnh tỉnh 08:00 - Không nôn, đại tiện phân màu vàng - Bụng mềm 25 - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 04 lọ Hòa 100ml Natriclorid 0,9% truyền SE 5ml/h - CYCLONAMINE 12,5% ( Ethamsylat 250mg/2ml) x 04 ống Tiêm TMC lần (sáng 10 giờ, chiều 17 giờ) - Phosphagaspain (aluminum phosphat 11g, 20%) x 02 gói Uống chia lần (sáng 10 giờ, chiều 17 giờ) - Hờng cầu khối nhóm x 500ml truyền TMC XXX giọt/phút Y lệnh bổ sung - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 04 lọ Hòa 100ml Natriclorid 0,9% truyền SE 5ml/h - Natriclorid 0,9% 250ml x1 chai Hòa truyền Vinxium - CYCLONAMINE 12,5% ( Ethamsylat 250mg/2ml) x 04 ống Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Phosphagaspain (aluminum phosphat 11g, 20%) x 02 gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) * Y lệnh bổ sung - Natri clorid 0,9% 250ml x01 chai Hòa truyền Vinxium - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 04 lọ Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ - Tim nhịp - Bệnh tỉnh - Không nôn, đại tiện phân màu vàng - Bụng mềm - Tim nhịp 31/04/2022 08:00 - Bệnh tỉnh - Không nôn, đại tiện phân màu vàng - Bụng mềm - Tim nhịp 01/04/2022 08:00 02/04/2022 Bệnh ổn 07:00 Hòa 100ml Natri clorid 0,9% truyền SE 5ml/h - CYCLONAMINE 12,5% ( Ethamsylat 250mg/2ml) x 04 ống Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Phosphagaspain (aluminum phosphat 11g, 20%) x 02 gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) * Y lệnh bổ sung - Natri clorid 0,9% 250ml x01 chai Truyền TM L giọt/phút - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 02 lọ Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - CYCLONAMINE 12,5% ( Ethamsylat 250mg/2ml) x 04 ống Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Phosphagaspain (aluminum phosphat 11g, 20%) x 02 gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) * Y lệnh bổ sung - Natri clorid 0,9% 250ml x01 chai Truyền TM L giọt/phút - Vinxium (Esomeprazol 40mg) x 02 lọ Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - CYCLONAMINE 12,5% ( Ethamsylat 250mg/2ml) x 04 ống Tiêm TMC lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Phosphagaspain (aluminum phosphat 11g, 20%) x 02 gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) Xuất viện 26 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Qui Nhơn, ngày 02 tháng 04 năm 2022 Người làm bệnh án Đỗ Thị Diệu Hằng Bài 3: KHOA NHI I SƠ ĐỒ NHÂN LỰC, VẬT CHẤT KHOA NHI: Sơ đồ nhân lực khoa Nhi: BS PHẠM VĂN DŨNG Trưởng Khoa BS NGUYỄN THỊ HỒNG ĐÀO BS NGUYỄN THỊ THU THỦY Phó Trưởng khoa Phó Trưởng khoa TRẦN LỆ MAI TRANG Điều Dưỡng Trưởng 06 Hộ Lý 37Điều Dưỡng Viên 12 BS Điều Trị PHÒNG NHI TIÊU ĐIỀU HÀNH LANG 27 KHU GIẶT CHIẾU THANG BỘ BUỒNG SỐ BUỒNG SỐ BÁC SĨ BUỒNG SỐ PHÒNG BUỒNG SỐ LÝ PHỊNG HÀNH CHÍNH PHỊNG HỘ PHỊNG TƯ VẤN GĐSK Sơ đồ khoa Nhi: Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ HÀNH LANG MÁY THANG THANG BỘ LỐI VÀO KHOA BUỒNG SỐ THANG TRƯỢT DƯỠNG II NỘI DUNG THỰC TẾ VÀ CHỈ TIÊU TAY NGHỀ CHUNG TT Chỉ tiêu( số lần thực hiện) Quan sát Tự làm Phụ làm NỘI DUNG THỰC TẬP Theo dõi ghi chép việc kê đơn bệnh án hàng ngày(ít bệnh nhân/khoa điều trị) Mô tả cách tổ chức thông tin thuốc bệnh viện (có nội dung kèm theo) Theo dõi việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẩu thuật Hướng dẫn sử dụng người bệnh uống thuốc, phân tích định, liều dung, thời gian(kèm theo hồ sơ cụ thể) Mô tả cách thức ghi chép hồ sơ theo dõi phản ứng có hại thuốc( kèm theo hờ sơ cụ thể) Mô tả cách thức ghi chép hồ sơ phối hợp thuốc, tương tác thuốc(kèm theo hồ sơ cụ thể) Thu thập thông tin thuốc lưu hành bệnh viện Mô tả loại thuốc, hóa chất sử dụng vệ sinh bệnh viện Tổng số 28 2 10 2 2 15 2 15 2 2 1 1 1 14 14 57 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ III THEO DÕI GHI CHÉP VIỆC KÊ ĐƠN TRONG BỆNH ÁN HÀNG NGÀY: BỆNH ÁN 1: Sở Y tế: Bình Định Bệnh viện: Đa khoa tỉnh Số lưu trữ: 4445 BỆNH ÁN NHI KHOA Mã YT: 3754465 Khoa: Nhi I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên (In hoa): PHẠM ĐĂNG DUY Sinh ngày: 12/4/2015 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thôn Lý Hưng, xã Nhơn Lý, Tp Qui Nhơn, tỉnh Bình Định Họ tên bố Phạm Đăng Anh Tuổi: 30 Trình độ VH bố: 12/12 Họ tên mẹ: Huỳnh Thị Thanh Thúy Tuổi: 28 Trình độ VH mẹ 12/12 Nghề nghiệp bố: Giáo viên Nghề nghiệp mẹ: Kế toán Đối tượng: BHYT 10 BHYT giá trị đến ngày 31/12/2024 Số thẻ BHYT: HS2525667676767 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Mẹ Huỳnh Thị Thanh Thúy (cùng địa chỉ, Điện thoại số 0923456789) II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: Ngày vào viện: 32 phút ngày 04/04/2022 Ngày vào khoa: 10 ngày 04/04/2022 Ngày làm bệnh án: ngày 07/04/2022 III CHẨN ĐOÁN: Viêm phổi IV BỆNH ÁN: 29 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Lý vào viện: Sốt, ho, cầu phân lỏng Hỏi bệnh: Theo lời khai mẹ bé: bệnh khởi phát cách ngày trước vào viện, nhà trẻ sốt (38,50C - 390C), ho có đờm, ăn uống kém, cầu phân lỏng ngày lần/ngày Gia đình đưa trẻ khám bác sĩ tư dùng thuốc theo đơn bác sĩ Uống thuốc ngày trẻ cịn ho nhiều, nơn ói Gia đình lo lắng nên hơm đưa trẻ bệnh viện khám Tiền sử bệnh: + Bản thân: Từ nhỏ đến phát triển bình thường, chưa thấy phát bất thường + Tiêm Phòng đầy đủ loại vắc xin chương trình TCMR (Lao, sởi, bại liệt, bạch hầu, ho gà, uốn ván, não, viêm gan B) + Gia đình: sống khỏe, khơng ghi nhận bệnh lý bất thường Quá trình sinh trưởng: - Con thứ 1, sinh đủ tháng - Phương pháp sinh: Đẻ thường, cân nặng lúc sinh: 3,2kg - Trẻ phát triển bình thường B Khám bệnh: Tồn thân: - Chiều cao: 100cm; vòng ngực: 50cm, vòng đầu: 44cm - Bệnh tỉnh, da, môi hồng - Ho nhiều - Sinh hiệu: + Mạch: 120 lần/phút + Nhịp thở 35lần/phút; + Nhiệt độ: 390C; - Tổng trạng trung bình: Cân nặng: 20kg BMI: 20 * Cơ quan khác: - Hô hấp: + Thở khị khè, nhịp thở 40 lần/phút + Khơng phập phịng cánh mũi, khơng tím tái quanh mơi 30 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ + Khơng có rút lõm lờng ngực, lồng ngực bên cân đối di động theo nhịp thở + Ho có đờm, ho khan - Tuần hoàn: Mạch rõ đều, 120 lần/phút - Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng, gan, lách khơng lớn Đi cầu phân lỏng lần/ngày, không nhầy - Dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa phát bất thường Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: CTM, CRP, NSIAg V HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ Y LỆNH: Ngày 04/04/2022 10:00 05/04/2022 08:00 06/04/2022 08:00 Diễn biến bệnh * Lý vào viện: Sốt, ho - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Môi hồng - Ho nhiều, có đờm - Ăn uống kém, nơn sau ho - Mạch: 120 lần/phút - Nhịp thở 35lần/phút; - Nhiệt độ: 390C; - Đi cầu phân lỏng: ngày lần * Chẩn đoán: viêm phổi - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Môi hồng - Chi ấm - Ho đờm - Ăn uống - Mạch: 120 lần/phút - Nhịp thở 35lần/phút; - Nhiệt độ: 38,50C; - Đi cầu phân lỏng: ngày lần - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Mơi hờng - Chi ấm - Ho - Ăn uống - Mạch: 120 lần/phút 31 Y lệnh điều trị - Cloforan 1g x lọ Tiêm TM lần (sáng 10 giờ, chiều 20 giờ) - Hòa chung Zelsalbu 2,5mg x tube với Natri clorid 0,9% x 3ml: xơng khí dung lần (sáng 10 giờ, chiều 15 giờ, tối 20 giờ) - Hapacol 250 x gói Uống chia lần (sáng 10 giờ, chiều 15 giờ, tối 20 giờ) - Bidisubtilic x giói Uống chia lần (sáng 10 giờ, chiều 17 giờ) - Cloforan 1g x lọ Tiêm TM lần (sáng giờ, chiều 20 giờ) - Hòa chung Zelsalbu 2,5mg x tube với Natri clorid 0,9% x 3ml: xơng khí dung lần (sáng giờ, chiều 16 giờ, tối 20 giờ) - Hapacol 250 x gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ, tối 20 giờ) - Bidisubtilic x giói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Cloforan 1g x lọ Tiêm TM lần sáng giờ, chiều 20 giờ) - Hapacol 250 x gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Bidisubtilic x giói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) Báo cáo thực tập Dược lâm sàng 07/04/2022 08:00 08/04/2022 08:00 GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ - Nhịp thở 30 lần/phút; - Nhiệt độ: 37,50C; - Đi cầu phân sệch: ngày lần - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt - Môi hồng - Chi ấm - Ăn uống - Mạch: 100 lần/phút - Nhịp thở 29 lần/phút; - Nhiệt độ: 370C; - Trẻ tỉnh - Môi hồng - Không ho - Khơng sốt - Khơng ói - Cloforan 1g x lọ Tiêm TM lần sáng giờ, chiều 20 giờ) - Hapacol 250 x gói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) - Bidisubtilic x giói Uống chia lần (sáng giờ, chiều 16 giờ) Hoàn tất thủ tục viện Qui Nhơn, ngày 09 tháng 04 năm 2022 Người làm bệnh án Chương 4: KẾT LUẬN VÀ CẢM TẠ Trong thời gian thực tập Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định: hướng dẫn bảo tận tình cô giáo Võ Ngọc Ánh Mỹ với giúp đỡ đội ngũ Lãnh đạo bệnh viện, anh chị em nhân viên y tế khoa phòng, tơi học tập bổ sung cho nhiều kiến thức dược lâm sàng, trực tiếp tiếp cận điều trị, chăm sóc cho người bệnh, tìm hiểu thực tế, hướng dẫn sâu sát hoạt động cụ thể môn Dược lâm sàng, giúp tơi trau dời nhiều kiến thức bổ ích mà thân tơi chưa có Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc, Lãnh đạo khoa: Ngoại tổng hợp, Nội tiêu hóa, khoa Nhi, anh, chị khoa, tồn thể cán bộ, cơng nhân viên bệnh viện giúp đỡ, hướng dẫn, bảo cho thời gian qua Trong trình thực tập, thân cịn bỡ ngỡ, nên khơng tránh khỏi sai sót, kính mong q lãnh đạo, q anh, chị thơng cảm bỏ qua 32 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Rất cảm ơn cô Võ Ngọc Ánh Mỹ hướng dẫn bảo tận tình giúp cho lớp 2072021.1B nói chung thân em nói riêng hồn thành tốt báo cáo Xin chân thành cảm ơn! 33 ... dịch dùng khử khuẩn 11 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ 12 Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ Chương 3: NỘI DUNG BÁO CÁO Bài 1: KHOA NGOẠI TỔNG... dụng thuốc hợp lý, an toàn Phạm vi áp dụng: Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ - Áp dụng dược sĩ tham gia thực hành Dược lâm sàng- Khoa ngoạiNhân viên y tế bệnh nhân Tài... chức năng, khoa cận lâm sàng 26 khoa lâm sàng, có đầy đủ trang thiết bị - phương tiện chẩn đoán điều trị đại, đội Báo cáo thực tập Dược lâm sàng GV hướng dẫn: Võ Ngọc Ánh Mỹ ngũ nhân viên y tế