ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
Hình 2 1 Bản đồ hành chính tỉnh Yên Bái
Hai huyện Văn Yên và Lục Yên được chọn vì có điều kiện kinh tế xã hội tương đương, đều nằm trong vùng thấp của tỉnh Trong địa bàn của hai huyện này, có sự hiện diện của cả ba vùng kinh tế - xã hội theo Quyết định số 447/QĐ-UBDT của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc ngày 19/9/2013.
Huyện Văn Yên, nằm ở phía Đông Bắc tỉnh Yên Bái, cách trung tâm tỉnh khoảng 45km, bao gồm 25 đơn vị hành chính với 1 thị trấn và 24 xã Theo thống kê năm 2018, dân số huyện Văn Yên đạt con số ấn tượng, phản ánh sự phát triển của khu vực này.
129 679 người thuộc 11 dõn tộc sinh sống, trong đú cú khoảng gần ẵ người là dân tộc Dao, Tày, Mông
Huyện Lục Yên, nằm ở phía đông bắc tỉnh Yên Bái và cách trung tâm tỉnh khoảng 93 km, có tổng cộng 24 xã và thị trấn với dân số lên đến 109.406 người Khu vực này là nơi sinh sống của 18 dân tộc khác nhau, trong đó dân tộc Tày chiếm 53,3%, dân tộc Kinh 21,2%, dân tộc Nùng 10,4%, và các dân tộc khác chiếm tỷ lệ còn lại.
Huyện Văn Yên và Lục Yên là nơi sinh sống của nhiều dân tộc thiểu số, với phong tục tập quán phong phú và đậm đà bản sắc văn hóa Khi gặp vấn đề sức khỏe, người dân thường sử dụng các bài thuốc gia truyền có từ lâu đời Tuy nhiên, việc tiếp cận dịch vụ y tế và quản lý sức khỏe, đặc biệt là đối với những bệnh không triệu chứng như tăng huyết áp, vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong cộng đồng này.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2015 đến 12/2021 Trong đó:
* Thời gian thu thập dữ liệu, thực hiện các hoạt động can thiệp đƣợc thực hiện từ tháng 10/2015 đến tháng 12/2017
- Giai đoạn 1 (trước can thiệp): từ 10/2015 đến tháng 2/2016 Tiến hành điều tra thực trạng THA của người dân tại cộng đồng và xây dựng mô hình can thiệp
- Giai đoạn 2 (can thiệp): từ 3/2016 đến 12/2017 (21 tháng) Tổ chức thực hiện can thiệp và đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp
* Thời gian viết luận án và công bố các bài báo, báo cáo đƣợc thực hiện từ tháng 1/2018 tới tháng 1/2021
2 3 Phương pháp nghiên cứu Đề tài áp dụng hai loại thiết kế nghiên cứu là:
1) Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lƣợng và nghiên cứu định tính
2) Nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước - sau có nhóm đối chứng,
Cách tiến hành được mô tả tóm tắt trong sơ đồ dưới đây ồ ệp S đồ can cứệ
Nghiên cứu định lƣợng điều tra cơ bản người dân từ 40t tuổi trở lên
Chọn 600 người dân phỏng vấn (3 xã)
- Phân bố mức độ THA
- Các yếu tố nguy cơ/ảnh hưởng
Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (chọn 3 xã mỗi huyện) MT1: Mô tả
Chọn 600 người dân phỏng vấn (3 xã)
- Phân bố mức độ THA
- Các yếu tố ngusy cơ/ảnh hưởng
Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm cán bộ y tế, chính quyền
Chọn 150 người trong tổng số 210 người
- Tỷ lệ THA đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ THA chƣa đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ thay đổi yếu tố nguy cơ
Chọn 150 người trong tổng số 241 người
- Tỷ lệ THA đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ THA chƣa đƣợc kiểm soát
- Tỷ lệ thay đổi yếu tố nguy cơ MT2: So sánh, đánh giá hiệu quả giữa địa bàn can
Giai đoạn trước can thiệp
Can thiệp tại huyện Văn Yên
- Can thiệp trong 21 tháng tại huyện Văn Yên (từ 3/2016 đến 12/2017) 210 người THA chƣa đƣợc kiểm soát đƣợc tham gia vào mô hình can thiệp
- Huyện Lục Yên là địa bàn chứng
Giai đoạn sau can thiệp
1 Người dân ≥ 40 tuổi trong cộng đồng tại huyện Văn Yên và huyện Lục Yên
1 Chọn 150 người đã được tham gia chương trình can thiệp tại huyện Văn Yên tham gia đánh giá sau 21 tháng can thiệp
Tại huyện Lục Yên, chúng tôi cũng chọn 150 người tham gia vào nghiên cứu nhằm so sánh, đánh giá
2 Cán bộ Y tế của địa phương
2 Cán bộ Y tế của địa phương
3 Lãnh dạo chính quyền địa phương cấp huyện, xã
3 Lãnh dạo chính quyền địa phương cấp huyện, xã
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu
- Những đối tƣợng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn trên
- Đối tƣợng không đủ năng lực trả lời câu hỏi n = Z (1 /2) p(1 2 p)
- Đối tƣợng không đồng ý tham gia nghiên cứu
2 5 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có nhóm đối chứng
2 5 1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang (giai đoạn 1 – Trước can thiệp)
2 5 1 1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả
Cỡ mẫu trong nghiên cứu định lượng được xác định dựa trên công thức ước lượng tỷ lệ trong quần thể, đảm bảo đạt được độ chính xác tuyệt đối đã được quy định trước.
n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu
Z 1-/2 = 1,96 là hệ số tin cậy 95% với mức ý nghĩa α = 0,05
p: ước tính tỉ lệ người ≥ 40 tuổi tăng huyết áp là 25,1% (theo kết quả điều tra dịch tễ học THA năm 2008 của Viện Tim mạch)84
d= 0,035 là ƣớc lƣợng sai lệch tuyệt đối mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
Thay vào công thức (1) trên, cỡ mẫu tính toán theo lý thuyết cho nghiên cứu tại Văn Yên n= 590 người, chúng tôi làm tròn thành 600 người
Tương tự, chọn 600 người ≥ 40 tuổi ở huyện Lục Yên cho nghiên cứu mô tả cắt ngang
2 5 1 2 Phương pháp chọn mẫu định lượng
Kết hợp phương pháp chọn mẫu phân tầng chọn mẫu ngẫu nhiên đơn và ngẫu nhiên hệ thống
- Phân tầng: Chia tầng theo các xã vùng I, vùng II và vùng III
Để tiến hành nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn địa điểm bằng cách bốc thăm ngẫu nhiên một xã trong mỗi tầng Cụ thể, đối với các xã thuộc vùng I, II, III, chúng tôi đã chọn 3 xã tại mỗi huyện tương ứng với các phân tầng đã xác định.
- Chọn đối tƣợng nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, các bước như sau:
Để thực hiện nghiên cứu, bước đầu tiên là lập danh sách những người từ 40 tuổi trở lên tại từng xã Tiếp theo, tiến hành chọn mẫu đầu tiên bằng phương pháp bốc thăm trong khoảng từ 1 đến k, và tiếp tục lựa chọn cho đến khi đủ số mẫu cần thiết cho từng xã.
2 5 1 3 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu định tính:
Nghiên cứu định tính nhằm mục đích cung cấp thông tin về các yếu tố tác động đến tình trạng tăng huyết áp của người dân, đồng thời phân tích ảnh hưởng của những yếu tố này đến việc quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng.
Nghiên cứu định tính đƣợc thực hiện sau nghiên cứu định lƣợng
- Đối tƣợng tham gia nghiên cứu định tính bao gồm:
Cán bộ phụ trách chương trình thanh tra y tế tại Sở Y tế, cùng với đội ngũ nhân viên y tế ở các đơn vị quản lý thanh tra y tế tại Trung tâm Y tế huyện, trạm y tế và nhân viên y tế thôn bản, đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cộng đồng.
+ Nhóm người bệnh THA: Mỗi xã 15 người
+ Nhóm cán bộ lãnh đạo các đơn vị y tế cấp tỉnh, huyện, xã tại địa điểm nghiên cứu
Để thực hiện nghiên cứu định tính, chúng tôi đã áp dụng hình thức phỏng vấn sâu với tổng cộng 6 cuộc phỏng vấn được thực hiện tại mỗi huyện Đối tượng phỏng vấn bao gồm: Chủ nhiệm chương trình phòng chống tăng huyết áp tỉnh, lãnh đạo phòng nghiệp vụ y tế, lãnh đạo trung tâm y tế huyện, cán bộ phụ trách đơn vị điều trị tăng huyết áp tại trung tâm y tế, trưởng khoa khám bệnh của trung tâm y tế huyện, trưởng trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản, và người bệnh tăng huyết áp.
Tại mỗi huyện, đã tiến hành 02 cuộc thảo luận nhóm với 6 người mỗi nhóm, bao gồm nhân viên y tế từ đơn vị quản lý THA tại TTYT huyện và trạm y tế, cùng với nhân viên y tế thôn bản.
2 5 2 Thiết kế nghiên sau can thiệp (giai đoạn 2 – nghiên cứu can thiệp)
Số lượng người tham gia đánh giá sau can thiệp được tính theo cỡ mẫu
2 5 2 1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp
* Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp:
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc áp dụng theo công thức cỡ mẫu lý thuyết cho nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng của WHO: n 1 n 2 Z 1 / 2 2P(1 P) Z 1 P 1 (1 P 1 ) P 2 (1 P 2 )
Trong đó: n 1 : Cỡ mẫu cần cho nhóm can thiệp n2 : Cỡ mẫu cần cho nhóm đối chứng
P1 : Hiệu quả giả định ở nhóm can thiệp
Hiệu quả giả định ở nhóm chứng α thể hiện mức ý nghĩa thống kê, tức là xác suất xảy ra sai lầm loại I, trong khi β là xác suất xảy ra sai lầm loại II.
Z1-/2 Là giá trị giới hạn tin cậy ứng với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vào giá trị lựa chọn
Z1- Là giá trị tới hạn ứng với độ mạnh của nghiên cứu (1- β), phụ thuộc vào giá trị đƣợc chọn
Chúng tôi lấy: Z1-/2= 1,96 (ứng với = 0,05)
P1 = 0,10; P2= 0,251 (theo kết quả điều tra tăng huyết áp năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia)84
P1 - P2 : Mức cải thiện mong đợi với phương pháp can thiệp đạt ý nghĩa tại cộng đồng tối thiểu là 15%
Theo công thức PTB = (P1 + P2)/2 = 0,175, chúng tôi đã tính toán cỡ mẫu lý thuyết cho mỗi nhóm là 132 người bệnh Để đảm bảo tính chính xác, cỡ mẫu được làm tròn thành 150 người tại mỗi huyện.
2 5 2 2 Xây dựng mô hình can thiệp
- Thiết lập Mô hình liên kết y tế (Tổ quản lý điều trị THA) trong quản lý người bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng
- Tập huấn quản lý điều trị tăng huyết áp 4 bước cho nhóm tham gia
Tổ chức tập huấn mô hình liên kết y tế nhằm quản lý điều trị tăng huyết áp (THA) cho cán bộ phụ trách tại TTYT, cán bộ trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản, người nhà bệnh nhân và bệnh nhân Mục tiêu là giám sát tuân thủ điều trị theo phân cấp trong mô hình, nâng cao hiệu quả quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
- Khám bổ sung cho những đối tƣợng đã đƣợc chẩn đoán xác định là THA: Khám đáy mắt, làm điện tâm đồ, làm xét nghiệm sinh hoá máu…
- Các người bệnh tăng huyết áp tại điểm can thiệp được hướng dẫn điều trị và dự phòng tăng huyết áp, kiểm tra huyết áp theo lịch
* Vật liệu để khám trước, sau can thiệp
- Máy đo Huyết áp điện tử và/hoặc Máy đo huyết áp thuỷ ngân ( đƣợc kiểm chuẩn);
- Thước dây, cân khám sức khoẻ có thước đo chiều cao
- Đèn soi đáy mắt; Máy điện tim; Máy siêu âm; Máy X quang; Máy xét nghiệm sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu
- Phiếu phỏng vấn, thu thập thông tin, Sổ theo dõi quản lý điều trị (dành cho NVYTTB và Trạm Y tế xã)
- Máy vi tính, máy in
2 5 2 3 Nội dung can thiệp a) Cơ sở pháp lý và cơ sở thực tiễn:
Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ của TTYT huyện, Trạm y tế xã
Căn cứ vào quy định tiêu chuẩn, chức năng nhiệm vụ của NVYTTB tại Thông tƣ 07/2013/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 08 tháng 3 năm 2013
Căn cứ vào điều kiện thực tiễn tại Yên Bái, TTYT huyện đảm nhiệm cả chức năng khám chữa bệnh và công tác dự phòng
Dựa trên sự ổn định và phát triển của hệ thống y tế xã, cùng với sự hỗ trợ tích cực từ chính quyền địa phương thông qua hoạt động của Ban chăm sóc sức khỏe nhân dân, chúng ta có thể thấy tầm quan trọng của việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại cộng đồng.
Xây dựng và triển khai mô hình “Liên kết y tế quản lý, điều trị tăng huyết áp” tại cộng đồng thuộc huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
Bài viết này phân tích thực trạng bệnh tăng huyết áp và các yếu tố liên quan tại hai huyện Văn Yên và Lục Yên, tỉnh Yên Bái vào năm 2015, trước khi có các can thiệp điều trị Nghiên cứu tập trung vào hoạt động quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp, nhằm đánh giá hiệu quả và tìm ra những vấn đề cần cải thiện trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Năm 2015, chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tình trạng tăng huyết áp (THA) và các yếu tố liên quan Đối tượng nghiên cứu được lập danh sách từ những người 40 tuổi trở lên, áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Tại mỗi huyện, chúng tôi đã khảo sát 600 người dân trong độ tuổi này Kết quả nghiên cứu giai đoạn trước can thiệp được trình bày chi tiết trong mục 3.1.
3 1 1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Biểu đồ 3 1 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Biểu đồ cho thấy tỷ lệ nam tham gia nghiên cứu thấp hơn nữ giới tại cả hai huyện, với p = 0,03 theo test χ² Cụ thể, tại huyện Văn Yên, tỷ lệ nam giới là 40,8% so với 59,2% nữ giới, trong khi tại huyện Lục Yên, tỷ lệ này là 34,8% nam giới và 65,2% nữ giới.
L c Yên ục Yên Kinh Tày Dao Khác
Biểu đồ 3 2 Phân bố đặc điểm dân tộc tại hai huyện Văn Yên, Lục Yên trước can thiệp
Biểu đồ cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ dân tộc sinh sống tại hai huyện: huyện Văn Yên có 38% người dân tộc Dao, trong khi huyện Lục Yên có 48,1% người dân tộc Tày.
Huyện Văn Yên (Can thiệp) n = 600
Không đi học THCS, Tiểu học THPT trở lên
CB, CNVC Nông dân Buôn bán Khác
Bảng 3 1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
Nhận xét cho thấy giữa hai địa bàn nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể về đặc điểm tuổi tác, trình độ học vấn và nghề nghiệp Đối tượng có trình độ học vấn chủ yếu là tiểu học và trung học cơ sở, trong khi đó, nhóm không đi học cũng chiếm tỷ lệ đáng kể.
Huyện Văn Yên n`0 (Can thiệp)
Bảng 3 2 Phân loại kinh tế hộ gia đình và thẻ bảo hiểm y tế đối tƣợng nghiên cứu trước can thiệp
Theo kết quả phỏng vấn, tỷ lệ người dân huyện Văn Yên có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ đạt 72,2%, thấp hơn đáng kể so với huyện Lục Yên, nơi có 98% người dân sở hữu thẻ BHYT (p = 0,0001, test χ 2).
Giữa hai huyện Văn Yên và Lục Yên không có sự khác biệt đáng kể về điều kiện kinh tế, khi tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo lần lượt là 30,8% và 30,9%.
Huyện Văn Yên (Can thiệp) n = 600
Cân nặng trung bình (kg) 53,8 ± 8,9 52,6 ± 8,7 53,2 ± 8,8 0,08
Chiều cao trung bình (cm) 156,9±0,8 155,0±0,7 155,9±0,8 0,08
Bảng 3 3 Một số đặc điểm nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu tại Văn
Yên, Lục Yên trước can thiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về cân nặng, chiều cao và chỉ số BMI giữa hai huyện Văn Yên và Lục Yên.
Huyện Văn Yên (trước can thiệp)
Thừa cân/béo Hút thuốc lá Sử dụng rƣợu Ít vận động phì Ăn mặn Tiền sử gia đình
Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ đối tƣợng có thói quen liên quan tới bệnh THA tại huyện
Trước khi can thiệp, tỷ lệ người dân thừa cân và béo phì tại huyện Văn Yên đạt 30,5%, trong khi tỷ lệ người hút thuốc cũng đáng chú ý.
Tỷ lệ % là là 23,8%, uống rượu là 22,2%, và tiền sử gia đình có người mắc THA là
Huyện Lục Yên (chứng trước can thiệp)
Thừa cân/béo Hút thuốc lá Sử dụng rƣợu Ít vận động phì Ăn mặn Tiền sử gia đình
Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ đối tƣợng có thói quen liên quan tới bệnh THA của đối tượng nghiên cứu tại Lục Yên trước can thiệp
Kết quả biểu đồ cho thấy trước khi can thiệp, huyện Lục Yên có 32,3% dân số thừa cân/béo phì, 18% người hút thuốc lá, 24,7% người uống rượu, 11,8% người ít vận động, 26,2% người ăn mặn và 17,8% người có tiền sử gia đình liên quan đến các vấn đề sức khỏe.
3 1 2 Mô tả thực trạng huyết áp của người dân tại hai huyện Văn Yên và Lục Yên trước can thiệp
Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ tăng huyết áp của người dân tại hai huyện Văn Yên, Lục
Biểu đồ 3 2 chỉ ra rằng tỷ lệ tăng huyết áp trước can thiệp tại huyện Văn Yên là 35%, thấp hơn so với huyện Lục Yên với tỷ lệ 40,2% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê, với p = 0,06 theo kiểm định χ².
Biểu đồ 3 6 Giá trị huyết áp trung bình của người dân tại hai huyện Văn
Yên, Lục Yên trước can thiệp Nhận xét: Giá trị trung bình huyết áp tâm thu của người dân huyện Văn
Yên và Lục Yên trước can thiệp lần lượt là 131,3mmHg và 136,7 mmHg Tương
Tỷ lệ tăng huyết áp
Huyết áp trung bình tâm thu và tâm trương trước can thiệp giữa hai huyện không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05, kiểm định Man-Whitney) Cụ thể, huyết áp tâm trương tự huyết áp của hai huyện lần lượt là 81,2 mmHg và 81,4 mmHg.
Bảng 3 4 Phân bố mức độ tăng huyết áp tại huyện Văn Yên và Lục Yên trước can thiệp
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số những người mắc tăng huyết áp, tỷ lệ tăng huyết áp độ I tại huyện Văn Yên là 17%, thấp hơn so với huyện Lục Yên với tỷ lệ 21% Tỷ lệ tăng huyết áp độ II của huyện Văn Yên là 11,5%, trong khi huyện Lục Yên là 15,3% Đối với tăng huyết áp độ III, tỷ lệ tại huyện Văn Yên là 6,5% và huyện Lục Yên là 3,8% Không có sự khác biệt đáng kể về phân bố mức độ tăng huyết áp giữa hai huyện này (p = 0,06, test χ²).
Không tăng huyết áp (n90) p – Test
Số Tỷ lệ lƣợng % Tuổi
Kinh Tày Dao Khác (Nùng,…)
Bảng 3 5 Tình trạng THA theo đặc điểm tuổi, giới, dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu tại huyện Văn Yên trước can thiệp
Tại huyện Văn Yên, tỷ lệ tăng huyết áp ở các nhóm tuổi có sự gia tăng rõ rệt: 18,1% ở độ tuổi 40-49, 45% ở độ tuổi 50-59, 39,1% ở độ tuổi 60-69 và 59,5% ở nhóm từ 70 tuổi trở lên Sự khác biệt này được xác định là có ý nghĩa thống kê với p = 0,003, theo kiểm định χ2.
Theo giới tính, nam giới có tỷ lệ mắc tăng huyết áp cao hơn nữ giới, với tỷ lệ lần lượt là 38,4% và 32,7% Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
