Thực trạng tăng huyết áp và hiệu quả của mô hình quản lý điều trị tại huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái tt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN LAN ANH THỰC TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP VÀ HIỆU QUẢ CỦA MÔ HÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TẠI HUYỆN VĂN YÊN, TỈNH YÊN BÁI Chuyên ngành Y tế công cộng Mã s[.]

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN LAN ANH THỰC TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP VÀ HIỆU QUẢ CỦA MƠ HÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TẠI HUYỆN VĂN YÊN, TỈNH YÊN BÁI Chuyên ngành Mã số : Y tế công cộng : 62720301 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Nguyễn Minh Sơn, Trường Đại học Y Hà Nội 2.GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính thời đề tài Tăng huyết áp bệnh mạn tính yếu tố nguy đột quỵ, nhồi máu tim phình động mạch1, Các nghiên cứu cho thấy bệnh tăng huyết áp phổ biến với 25% đến 30% người dân cộng đồng mắc, bệnh gặp tất quốc gia giới, kể quốc gia phát triển quốc gia phát triển Bệnh nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu người cao tuổi có ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng sống người bệnh 3,4,5 Trên địa bàn tỉnh n Bái, chương trình phịng chống tăng huyết áp triển khai từ 2010 đến nay42 quản lý điều trị số xã, nhiên, chưa có đánh giá tồn diện thực trạng bệnh tăng huyết áp địa bàn tỉnh Yên Bái, việc quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp cộng đồng thực nào, mơ hình phù hợp để tăng cường quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp địa phương? Có thể phát huy vai trị việc liên kết y tế từ huyện tới tận thôn, bản, tổ dân phố để nâng cao hiệu quản lý điều trị tăng huyết áp cộng đồng khơng? Vì lý trên, tiến hành đề tài: “Thực trạng tăng huyết áp hiệu mơ hình quản lý điều trị huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái” với hai mục tiêu sau: Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan bệnh tăng huyết áp người 40 tuổi hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp hai huyện Văn Yên Lục Yên, tỉnh Yên Bái năm 2015 Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp người từ 40 tuổi trở lên cộng đồng huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 20162017 Những đóng góp luận án Đối với ngành y tế Yên Bái đặc biệt huyện Văn Yên, thơng tin có giá trị, thực tế Những kết nghiên cứu đưa gợi ý cho ngành y tế địa phương giải pháp đạo tuyến y tế sở thực tốt nhiệm vụ quản lý bệnh tăng huyết áp nói riêng qua áp dụng cho quản lý bệnh khơng lây nhiễm nói chung địa bàn Giá trị khoa học giá trị thực tiễn đề tài thể qua 29 bảng, 05 hình 25 biể uđồ Những kết thu từ nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc THA cao cộng đồng người dân tộc từ 40 tuổi trở lên huyện miền núi, tăng dần theo tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ, người có học vấn thấp có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn, nhóm vận động, ăn mặn, uống rượu có xu hướng mắc cao Đề tài có tính thực tế cao, đề cập tới tồn chuyên môn khía cạnh quản lý, điều hành, đạo hoạt động cụ thể địa bàn huyện Kết mơ hình can thiệp phát huy tác dụng, giảm nguy giảm huyết áp tâm thu trung bình 7mmHg huyết áp tâm trương giảm trung bình 1,8 mmHg Tỷ lệ người kiểm soát huyết áp mục tiêu nhóm can thiệp giảm 21,3% (từ 100% giảm 78m8%) thấp Kết nghiên cứu cho ngành y tế nước có thông tin, học tham khảo tổ chức thực cơng tác kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm tuyến sở Những cịn chưa thành cơng thời gian can thiệp học nhiệm vụ cho ngành y tế Yên Bái thời gian tới Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang, phần đặt vấn đề 03 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 52 trang, bàn luận 25 trang, kết luận 02 trang kiến nghị 01 trang Luận án có 29 bảng, 05 hình, 25 biểu đồ; 116 tài liệu tham khảo với 50 tài liệu Tiếng Việt, 66 tài liệu Tiếng Anh CHƢƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Khái quát định nghĩa bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa độ tăng huyết áp Tổ chức Y tế giới Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization International Society of Hypertension (WHO - ISH) thống chẩn đoán tăng huyết áp (THA) trị số trung bình qua hai lần đo huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, hai lần thăm khám liên tiếp 43 1.1.2 Phân độ tăng huyết áp Tại Việt Nam, Tăng huyết áp phân độ sau 44: Bảng 1 Phân độ tăng huyết áp Việt Nam Phân loại Huyết áp (mmHg) Tâm thu Tâm trƣơng HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 80 – 84 HA bình thường – cao 130 – 139 85 – 89 THA độ (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Nguồn: Quyêt định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng năm 2010 Các tiêu chuẩn dùng cho người không dùng thuốc hạ áp khơng tình trạng bệnh cấp tính45 1.1.4 Điều trị bệnh tăng huyết áp tuyến y tế sở Tại Việt Nam, việc điều trị THA thực theo hướng dẫn BYT Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 42 * Nguyên tắc chung: – Tăng huyết áp bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đủ hàng ngày, điều trị lâu dài – Mục tiêu điều trị đạt “huyết áp mục tiêu” giảm tối đa “nguy tim mạch” – “Huyết áp mục tiêu” cần đạt < 140/90 mmHg thấp người bệnh dung nạp Nếu nguy tim mạch từ cao đến cao huyết áp mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg Khi điều trị đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời – Điều trị cần tích cực bệnh nhân có tổn thương quan đích Khơng nên hạ huyết áp q nhanh để tránh biến chứng thiếu máu quan đích, trừ tình cấp cứu 1.2 Thực trạng bệnh tăng huyết áp giới Việt Nam 1.2.1 Trên Thế giới Tại nước phát triển, tỷ lệ THA phổ biến, dao động từ 16% lên đến 36,9% THA không phổ biến khu vực thành thị mà cịn khu vực nơng thơn19 Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người dân nhận thức bệnh tỷ lệ người dân điều trị kiểm sốt huyết áp cịn mức thấp So với nước phát triển, nước phát triển, yếu tố nguy bệnh THA phổ biến ảnh hưởng tình trạng thị hóa, già hóa dân số, thay đổi thói quen ăn uống tình trạng căng thẳng xã hội 47 Các nghiên cứu Thế Giới yếu tố tuổi, giới tính, số cân nặng, số BMI, số vịng eo/mơng thói quen ăn uống, sử dụng rượu bia, hút thuốc lá, chế độ sinh hoạt… có mối liên quan mật thiết với tình trạng huyết áp bệnh nhân Trong yếu tố thay đổi nhằm giảm nguy mắc bệnh bao gồm: số cân nặng, số BMI, số vịng eo/mơng thói quen ăn uống, sử dụng rượu bia, hút thuốc lá, chế độ sinh hoạt Các yếu tố tuổi, giới tính yếu tố mang tính chất cá nhân/sinh học thực can thiệp 1.2.2 Tại Việt Nam Kết điều tra tình trạng THA toàn quốc năm 2015 5454 người trưởng thành cho thấy số người THA chiếm tỷ lệ 47,3%, ước tính số người bị THA quần thể người trưởng thành tương ứng 20,8 triệu người Trong số đó, có khoảng 39% (8,1 triệu) người bị THA mà không phát hiện, 7,2% (0,9 triệu) người THA không điều trị, có tới 69% số người THA chưa kiểm soát (8,1 triệu người) Như vậy, ước tính chung có khoảng 17,1 triệu người dân cần quan tâm đến tình trạng huyết áp 14 Cũng nước khác giới, nghiên cứu Việt Nam yếu tố có nguy ảnh hưởng tới tình trạng bệnh THA bao gồm: Tuổi, giới, tiền sử gia đình, nơi sinh sống, uống rượu bia, hút thuốc lá, tình trạng thừa cân béo phì, vận động Bên cạnh đó, THA cịn chịu ảnh hưởng yếu tố địa lý, văn hóa xã hội vùng miền Trong bảng 1.4 đây, chúng tơi mơ tả tóm tắt kết số nghiên cứu THA số địa phương Việt Nam 1.3 Một số mô hình quản lý kiểm sốt THA giới Việt Nam 1.3.1 Trên giới Mỗi quốc gia chọn hoạt động can thiệp, quản lý phù hợp với điều kiện nguồn nhân lực, sở vật chất, điều kiện kinh tế, yếu tố văn hóa xã hội để xây dựng mơ hình kiểm sốt bệnh THA cho cộng đồng phù hợp 74,74, 75 Thời gian thực thường năm, với tham gia cán y tế địa phương điều dưỡng nhân viên y tế tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu Nội dung can thiệp chủ yếu thường tập trung vào: 1) Giáo dục sức khỏe, tư vấn, nâng cao kiến thức THA nhiều hình thức đa dạng: Nghe giảng, tham dự hội thảo, tư vấn, nhắn tin điện thoại nhắc nhở27,76 2) Tập huấn cho cán y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu cách chẩn đoán THA, theo dõi THA, điều trị THA theo đơn thuốc, ghi chép theo dõi người bệnh THA cộng đồng 77; Kết cho thấy mơ hình can thiệp giới có hiệu định việc giảm số HA tâm thu tâm trương, tỷ lệ người đạt HA kiểm sốt tăng lên Bên cạnh đó, thời kiến thức người dân THA cải thiện Một số mơ hình cho thấy có thay đổi hành vi có liên quan tới THA: giảm uống rượu bia, giảm số BMI, cholesterol 25,17,79,26 1.3.2 Tại Việt Nam 1.3.2.1 Dự án phòng chống THA quốc gia Dự án phòng chống THA Thủ tướng phủ phê duyệt vào tháng 12 năm 2008 Quyết định số 172/QĐ-TTg ban hành ngày 19/12/2008 Mục tiêu Dự án nâng cao nhận thức người dân bệnh THA yếu tố nguy Tăng cường lực cho nhân viên y tế cơng tác dự phịng, phát sớm điều trị bệnh THA theo phác đồ điều trị BYT quy định Kết thực số địa phương cho thấy số điểm tồn sau: * Chung: - Kết cho thấy hầu hết trạm y tế xã tham gia vào hoạt động phịng chống bệnh khơng lây nhiễm có THA - 82,8% xã thực khám sàng lọc THA - 85% xã thực tư vấn - 80% TYT xã quản lý, điều trị trì - 85% TYT xã thực truyền thơng - Trung bình có 1,77 ± 1,07 cán tập huấn phòng chống THA - Thực trạng thiếu thiết bị thuốc thiết yếu cho hoạt động phịng kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm cịn phổ biến, có 13,8% 7,8% trạm y tế xã có 70% danh mục thiết bị thuốc thiết yếu theo yêu cầu Bộ Y tế * Tại Lâm Đồng, theo kết nghiên cứu tác giả Đoàn Minh Cương: 43,5% cán TYT xã đo HA chưa - 15,8% nhân viên y tế thôn chưa qua đào tạo - TYT xã chưa giám sát hoạt động Y tế thôn - TYT xã chưa thực quan tâm tới việc quản lý người mắc THA: chưa ghi chép đầy đủ thông tin người THA, chưa nhắc nhở người bệnh đến khám định kỳ - Thiếu máy đo HA - Thuốc HA trang bị mức tối thiểu - Kiến thức, thái độ, thực hành người dân THA chưa cao - Cán thực cơng tác phịng chống THA cịn hạn chế chun mơn - Công tác đào tạo chưa trọng - Hàng năm cử cán tập huấn nội dung cịn chung chung, khơng chun sâu - Cơng tác truyền thông THA chưa thực thường xuyên, phát qua loa xã theo đợt, đợt 3-5 phút - Việc triển khai hoạt động chưa đồng bộ, chưa có giám sát kiểm tra chặt chẽ từ phía TYT xã, nên hiệu hoạt động dự án chưa cao Số người phát THA chủ yếu bị động, bệnh nhân tuyến huyện, tỉnh trung ương chuyển chủ yếu - Sự phối hợp ban ngành đạo quyền địa phương với cơng tác phịng chống THA địa phương không thường xuyên chưa có quy chế làm việc rõ ràng để phối hợp thực * Tại Hịa Bình: - Tỷ lệ cán y tế tập huấn đào tạo xử trí THA mức thấp với 25,6% cán bộ, chủ yếu cán tuyến huyện - Tỷ lệ CBYT có kiến thức đạt xử trí THA cịn thấp với 30,8%, 69,2% cán có kiến thức chưa đạt - Tỷ lệ có kiến thức biểu THA 56,9% - Tỷ lệ có kiến thức dự phòng bệnh THA mức 35% - Tỷ lệ có kiến thức điều trị bệnh THA 23,6% - 95% cán thành thạo với kĩ đo HA 1.4 Chƣơng trình phịng chống tăng huyết áp quốc gia Yên Bái Dự án Phịng chống tăng Huyết áp thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia tỉnh Yên Bái thực từ năm 2011, với việc triển khai tới toàn 9/9 TTYT địa bàn tỉnh, có huyện Văn Yên Lục Yên, đầu mối quản lý dự án đặt Bệnh viện Nội tiết tỉnh Đối với Huyện Văn Yên, huyện cách trung tâm tỉnh khoảng 45km, có đầy đủ vùng kinh tế xã hội thành thị, xã trung bình xã đặc biệt khó khăn Đặc biệt, huyện Văn Yên có 50% dân tộc thiểu số, có 13/25 xã có cộng đồng người Dao Những xã thuộc xã vùng sâu vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn, giao thông chưa thuận lợi, tập tục sinh hoạt Người Dao đậm nét cộng đồng họ Khi ốm đau, người Dao có số thuốc gia truyền lâu đời thường sử dụng, việc tiếp cận dịch vụ y tế quản lý sức khỏe, đặc biệt bệnh khơng có triệu chứng tăng huyết áp cộng đồng nhiều khó khăn Mặc dù dự án phịng chống tăng huyết áp bao phủ tới xã địa bàn huyện Văn Yên, nhiên TYT xã đảm nhận nhiều hoạt động chăm sóc sức khỏe khác nên công tác theo dõi, quản lý, điều trị, tư vấn bệnh THA cộng đồng chưa tập trung Với mục đích nhằm giảm thiểu tác động gánh nặng bệnh THA lên người dân khu vực miền núi, người dân tộc tỉnh Yên Bái, nhóm nghiên cứu lựa chọn huyện Văn Yên địa bàn cần quan tâm để xây dựng mơ hình can thiệp nhăm giảm tỷ lệ THA người dân, có người dân tộc Dao Kết điều tra, đánh giá mơ hình can thiệp học kinh nghiệm cho địa phương khác địa bàn tỉnh Yên Bái 8 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Chọn chủ đích huyện Văn n Lục n có điều kiện kinh tế xã hội tương đương, thuộc vùng thấp tỉnh, địa bàn huyện có vùng KTXH theo Quyết định số 447/QĐ-UBDT Bộ trưởng, Chủ nhiệm Uỷ ban dân tộc ngày 19/9/2013 Hình Bản đồ hành tỉnh Yên Bái 2.2 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2015 đến 12/2017, đó: - Giai đoạn (trước can thiệp): từ 10/2015 đến tháng 2/2016 Tiến hành điều tra thực trạng THA người dân cộng đồng xây dựng mơ hình can thiệp - Giai đoạn (can thiệp): từ 3/2016 đến 12/2017 (21 tháng) Tổ chức thực can thiệp đánh giá hiệu mơ hình can thiệp 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Đề tài áp dụng hai loại thiết kế nghiên cứu là: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng nghiên cứu định tính Nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước - sau có nhóm đối chứng, Cách tiến hành mơ tả tóm tắt sơ đồ 9 2.4 Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu 10 * Tiêu chuẩn loại trừ - Những đối tượng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn - Đối tượng không đủ lực trả lời câu hỏi - Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.5 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu nghiên cứu mô tả cắt ngang nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có nhóm đối chứng - Nghiên cứu định tính 2.5.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang (giai đoạn – Trƣớc can thiệp) 2.5.1.1 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả * Cỡ mẫu Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lương áp dụng theo công thức ước lượng tỉ lệ quần thể, với độ xác tuyệt đối ấn định trước n= Z(1a /2) p (1  p ) d2 (1) Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu Z 1- /2 = 1,96 hệ số tin cậy 95% với mức ý nghĩa α = 0,05 P: ước tính tỉ lệ người ≥ 40 tuổi tăng huyết áp 25,1% (theo kết điều tra dịch tễ học THA năm 2008 Viện Tim mạch  d= 0,035 ước lượng sai lệch tuyệt đối mong muốn tham số mẫu tham số quần thể  Thay vào công thức (1) trên, cỡ mẫu tính tốn theo lý thuyết cho nghiên cứu Văn n n= 590 người, chúng tơi làm trịn thành 600 người  Tương tự, chọn 600 người ≥ 40 tuổi huyện Lục Yên cho nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.5.1.2 Phƣơng pháp chọn mẫu định lƣợng Kết hợp phương pháp chọn mẫu phân tầng chọn mẫu ngẫu nhiên đơn ngẫu nhiên hệ thống - Phân tầng: Chia tầng theo xã vùng I, vùng II vùng III - Chọn địa điểm nghiên cứu: Trong tầng, bốc thăm ngẫu nhiên chọn xã Tương ứng với xã vùng I, II, III chọn huyện xã theo phân tầng nói - Chọn đối tượng nghiên cứu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, bước sau: + Bước 1: Lập danh sách người ≥ 40 tuổi xã + Bước 2: Chọn mẫu bốc thăm khoảng từ 1-k, sau chọn đến đủ mẫu theo xã 2.5.1.3 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu định tính: Mục đích nghiên cứu định tính để cung cấp thơng tin yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tăng huyết áp người dân nói chung ảnh    11 hưởng tới tình trạng quản lý điều trị tăng huyết áp cộng đồng Tổng số có PVS thực Nghiên cứu định tính thực sau nghiên cứu định lượng Đối tượng tham gia nghiên cứu định tính bao gồm: Cán phụ trách chương trình THA Sở Y tế, nhóm nhân viên y tế đơn vị quản lý THA TTYT huyện, trạm y tế nhân viên y tế thôn bản; Người bệnh THA; Cán lãnh đạo đơn vị y tế cấp tỉnh, huyện, xã địa điểm nghiên cứu 2.5.2.Thiết kế nghiên sau can thiệp (giai đoạn – nghiên cứu can thiệp) 2.5.2.1 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp * Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp: Cỡ mẫu nghiên cứu áp dụng theo công thức cỡ mẫu lý thuyết cho nghiên cứu can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng WHO: Z n n  1 / 2 2P(1  P)  Z1 P1 (1  P1 )  P2 (1  P2 ) ( P1  P2 )  (2) Trong đó: n1: Cỡ mẫu cần cho nhóm can thiệp n2 : Cỡ mẫu cần cho nhóm đối chứng P1 : Hiệu giả định nhóm can thiệp P2 : Hiệu giả định nhóm chứng α : Mức ý nghĩa thống kê, xác xuất việc phạm phải sai lầm loại I β : Xác suất việc phạm phải sai lầm loại II Z1- /2 Là giá trị giới hạn tin cậy ứng với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vào giá trị  lựa chọn Z1-  Là giá trị tới hạn ứng với độ mạnh nghiên cứu (1- β), phụ thuộc vào giá trị  chọn Chúng lấy: Z1- /2= 1,96 (ứng với  = 0,05) Z1-  = 1,282 (ứng với  =0,1) P1 = 0,10; P2= 0,251 (theo nghiên cứu trước) P1 - P2 : Mức cải thiện mong đợi với phương pháp can thiệp đạt ý nghĩa cộng đồng tối thiểu 15% PTB = (P1 + P2)/2 = 0,175 Áp dụng công thức (2) tính cỡ mẫu trên, chúng tơi tính tốn cỡ mẫu lý thuyết cho nhóm 132 bệnh nhân, làm tròn thành 150 người huyện 2.5.2.2 Xây dựng mơ hình can thiệp - Thiết lập Mơ hình liên kết y tế (Tổ quản lý điều trị THA) quản lý người bệnh tăng huyết áp cộng đồng 12 - Tập huấn quản lý điều trị tăng huyết áp bước cho nhóm tham gia - Tập huấn mơ hình liên kết y tế quản lý điều trị THA cho Cán phụ trách đơn vị quản lý Tăng huyết áp TTYT, cán trạm y tế, Nhân viên y tế thôn bản, người nhà người bệnh người bệnh Tổ chức giám sát tn thủ điều trị theo phân cấp mơ hình - Khám bổ sung cho đối tượng chẩn đoán xác định THA: Khám đáy mắt, làm điện tâm đồ, làm xét nghiệm sinh hoá máu… - Các bệnh nhân tăng huyết áp điểm can thiệp hướng dẫn điều trị dự phòng tăng huyết áp, kiểm tra huyết áp theo lịch * Vật liệu để khám trước, sau can thiệp - Máy đo Huyết áp điện tử và/hoặc Máy đo huyết áp thuỷ ngân ( kiểm chuẩn); - Thước dây, cân khám sức khoẻ có thước đo chiều cao - Đèn soi đáy mắt; Máy điện tim; Máy siêu âm; Máy X quang; Máy xét nghiệm sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu - Phiếu vấn, thu thập thông tin, Sổ theo dõi quản lý điều trị (dành cho NVYTTB Trạm Y tế xã) - Máy vi tính, máy in * Phương pháp theo dõi: Sử dụng sổ theo dõi huyết áp theo mẫu chương trình phịng chống tăng huyết áp quốc gia cho đối tượng nghiên cứu NVYTTB báo cáo Trạm y tế xã Tổ quản lý điều trị tình hình tuân thủ điều trị tình trạng bệnh người tăng huyết áp quản lý hàng tháng, Tổ quản lý điều trị báo cáo TTYT hàng quý 2.6 Phƣơng pháp công cụ thu thập số liệu * Nghiên cứu định lƣợng - Máy đo huyết áp kế thuỷ ngân, huyết áp kế đồng hồ hiệu chỉnh theo quy định - Cân sức khoẻ có thước đo chiều cao; phiếu vấn; Phiếu điều tra thu thập thông tin - Bộ câu hỏi vấn đối tượng thiết kế sắn theo mục tiêu nghiên cứu * Nghiên cứu định tính - Bộ câu hỏi hướng dẫn vấn sâu, thảo luận nhóm - Biên ghi chép vấn sâu, thảo luận nhóm 13 2.7 Chỉ số biến số nghiên cứu 2.7.1 Nghiên cứu định lƣợng - Tuổi; Giới; Trình độ học vấn; Dân tộc; Nghề nghiệp - Chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương; Chỉ số BMI - Tiền sử gia đình có người mắc THA; Tỷ lệ hút thuốc (thuốc lào); Tỷ lệ đối tượng có chế độ ăn mặn; Tỷ lệ đối tượng vận động; - Tỷ lệ đối tượng đo huyết áp; Tỷ lệ đối tượng khám sàng lọc THA; Tỷ lệ đối tượng có sổ sách theo dõi địa phương; Tỷ lệ đối tượng tư vấn bệnh THA; Tỷ lệ đối tượng có biến chứng THA; Tỷ lệ đối tượng cấp thuốc - Chỉ số hiệu can thiệp: Đánh giá hiệu can thiệp thông qua so sánh số hiệu nhóm can thiệp nhóm chứng, trước sau can thiệp địa bàn can thiệp, tính theo cơng thức 83: Với P1 tỷ lệ người mắc THA trước can thiệp P2 tỷ lệ người mắc THA sau can thiệp Hiệu can thiệp (HQCT) hiệu số CSHQ: HQCT= CSHQ xã can thiệp – CSHQ xã chứng 2.8 Xử lý phân tích số liệu *Số liệu định lƣợng - Số liệu định lượng nhập phần mềm Epidata 3.5 xử lý phần mềm STATA 14.0 Sử dụng test thống kê phù hợp với phân bố loại biến số/chỉ số *Số liệu định tính - Số liệu định tính mã hóa phân tích theo nội dung câu trả lời đối tượng vấn sâu, thảo luận nhóm 2.9 Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng xét tuyển nghiên cứu sinh Trường thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học khả thi 14 CHƢƠNG KẾT QUẢ 3.1 Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan bệnh tăng huyết áp, hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp hai huyện Văn Yên Lục Yên, tỉnh Yên Bái năm 2015 (trƣớc can thiệp) Giai đoạn trước can thiệp, kết nghiên cứu điều tra mô tả cắt ngang thực 1200 người dân từ 40 tuổi trở lên huyện Văn Yên Lục Yên (mỗi huyện chọn 600 người đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu) Kết điều tra cho thấy huyện khơng có khác biệt đặc điểm nhân học: Giới tính, tuổi, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế Kết cho thấy người dân từ 40 tuổi trở lên huyện khơng có khác biệt đặc điểm nhân trắc phơi nhiễm với yếu tố nguy bệnh THA Các kết đánh giá tình trạng THA yếu tố nguy mô tả bảng biểu Bảng Phân bố mức độ tăng huyết áp huyện Văn Yên Lục Yên trƣớc can thiệp Văn Yên Lục Yên Chung (n=600) (n=600) (n=1200) Tỷ lệ tăng huyết P áp Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng % lượng % lượng % Có tăng huyết áp 210 35,0 241 40,2 451 37,6 THA độ I 102 17,0 126 21,0 228 19,0 0,06, THA độ II 69 11,5 92 15,3 161 13,4 test χ THA độ III 39 6,5 23 3,8 62 5,2 Không tăng HA 390 65,0 359 59,8 749 62,4 Biểu đồ Huyết áp trung bình nhóm chƣa kiểm sốt tăng huyết áp huyện Văn Yên Lục Yên trƣớc can thiệp 15 Một số yếu tố nguy tăng huyết áp xác định qua điều tra ban đầu Văn Yên Lục Yên là: tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh THA, thừa cân/béo phì, vận động, hút thuốc, uống rƣợu Trong đó, qua khảo sát định tính từ cán y tế, nhóm nghiên cứu ghi nhận số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng quản lý điều trị THA cộng đồng huyện Văn Yên Lục Yên trước can thiệp trình bày Hình Tổng hợp ý kiến cán y tế yếu tố ảnh hƣởng tới thực trạng tăng huyết áp ngƣời dân công tác quản lý điều trị tăng huyết áp huyện Văn n 3.2 Hiệu mơ hình can thiệp quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp cộng đồng huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái 3.2.1 Sự thay đổi tình trạng huyết áp Biểu đồ So sánh tỷ lệ THA huyện Văn Yên, Lục Yên trƣớc sau can thiệp 16 Bảng Phân bố mức độ THA huyện Văn Yên Lục Yên sau can thiệp Bảng 3 So sánh giá trị huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng đối tƣợng nghiên cứu huyện Văn Yên, Lục Yên trƣớc sau can thiệp 3.2.2 Sự thay đổi thói quen, hành vi nguy Biểu đồ 3 So sánh tỷ lệ hút thuốc huyện Văn Yên, Lục Yên trƣớc sau can thiệp 17 Biểu đồ So sánh tỷ lệ uống rƣợu huyện Văn Yên, Lục Yên trƣớc sau can thiệp Biểu đồ So sánh tỷ lệ thừa cân/béo phì, vận động Văn n, Lục Yên trƣớc sau can thiệp Biểu đồ So sánh tỷ lệ ăn mặn Văn Yên, Lục Yên trƣớc sau can thiệp 3.2.3 Sự thay đổi tình trạng quản lý, điều trị Biểu đồ So sánh tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc tƣ vấn điều trị bệnh THA huyện trƣớc sau can thiệp 18 Biểu đồ So sánh địa điểm quản lý ngƣời bệnh THA huyện trƣớc sau can thiệp Biểu đồ So sánh phƣơng pháp điều trị tăng huyết áp cho ngƣời bệnh huyện trƣớc sau can thiệp Biểu đồ 10 Đánh giá cán y tế cấp hiệu mơ hình 3.2.4 Chỉ số hiệu mơ hình can thiệp 19 Hiệu làm tỷ lệ người mắc THA đạt 21,3% địa bàn can thiệp, thời gian nhóm chứng giảm 0,7% theo thời gian Như hiệu can thiệp 20,6% hay nói cách khác, can thiệp làm cho số người THA khơng kiểm sốt giảm 20,6% CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.1 Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan bệnh tăng huyết áp ngƣời 40 tuổi hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp hai huyện Văn Yên Lục Yên, tỉnh Yên Bái năm 2015 + Tại thời điểm trước can thiệp (năm 2015) nhóm nghiên cứu thực khảo sát điều tra ban đầu 1200 người dân nhằm tìm hiểu tình trạng mắc THA cộng đồng huyện Văn Yên (600 người) Lục Yên (600 người) tỉnh Yên Bái Giữa hai địa bàn nghiên cứu khơng có sức khác biệt đặc điểm nhân học: Nhóm tuổi, dân tộc, học vấn, nghề nghiệp Tuy nhiên, dân tộc sinh sống địa phương có khác biệt: huyện Văn Yên tỷ lệ người dân tộc Dao chiếm đa số với 38%, huyện Lục Yên người dân tộc Tày chiếm ưu với 48,2% (Biểu đồ 3.2) Kết phản ánh địa bàn cư trú dân tộc theo vùng miền Với dân tộc có đặc điểm riêng biệt khác văn hóa, xã hội, thói quen, hành vi ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe + Các đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 40 tuổi trở lên chia thành nhóm tuổi: 40 - 49; 50 - 59; 60 - 69 nhóm ≥ 70 tuổi tương tự cách chia nhóm tuổi nghiên cứu tác giả khác 86,85,84 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu chủ yếu nông dân chiếm 92,6% phù hợp đại diện cho địa bàn nghiên cứu + Khi phân loại đánh giá tỷ lệ mức độ THA năm 2015, kết nghiên cứu cho thấy huyện Văn Yên có tỷ lệ THA chung 35%, số THA huyện Lục Yên 40,2% Tính chung địa bàn nghiên cứu tỷ lệ THA 37,6% Giữa địa bàn nghiên cứu khơng có khác biệt tỷ lệ người dân mắc THA cộng đồng (p > 0,05, test χ2) + Nghiên cứu phân độ THA cho thấy tỷ lệ THA độ I cao (19%), độ II (13,4%) độ III thấp (5,2%) (Bảng 3.4) Có nhiều tác giả nghiên cứu cho kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Lân Việt 93, Phạm Quang Trung (2016) cho kết THA chủ yếu tập trung mức độ I độ III thấp 88 + Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng THA người dân từ 40 tuổi trở lên bao gồm: tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, tiền sử gia đình có người mắc bệnh THA, thừa cân/béo phì, vận động, hút thuốc, uống rượu 4.2 Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp ngƣời từ 40 tuổi trở lên cộng đồng huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 2016-2017 + Tại huyện Văn Yên nói riêng tỉnh Yên Bái, địa phương khác nói chung, dịch vụ y tế tuyến YTCS phù hợp để giải bệnh cấp tính, bệnh truyền nhiễm Việc cung ứng dịch vụ quản lý, điều trị THA hạn chế, đặc biệt y tế xã chưa triển khai đồng dịch vụ quản lý chăm sóc lâu dài, chưa 20 có khả bảo đảm thực chăm sóc lồng ghép liên tục Trong THA bệnh mạn tính, mắc bệnh cần phải quản lý, điều trị liên tục lâu dài Công tác tổ chức, quản lý cần có kết nối, phối hợp hỗ trợ tuyến xã – huyện – tỉnh nhằm đảm bảo tính hệ thống mạng lưới cung ứng dịch vụ quản lý, giám sát Để quản lý, kiểm sốt tơt THA cộng đồng cần có nguồn lực người, trang thiết bị bản, cung ứng thuốc đảm bảo từ BHYT cho người bệnh cộng đồng Xuất phát từ thực tiễn trên, nhóm nghiên cứu thí điểm xây dựng Mơ hình “Liên kết y tế quản lý điều trị tăng huyết áp” huyện Văn Yên tỉnh n Bái Mơ hình chúng tơi xây dựng dựa tham vấn ý kiến cán y tế từ cấp sở cán tuyến tỉnh Mơ hình trọng tới phối hợp đơn vị y tế tuyến xã – huyện – tỉnh – Ban chăm sóc sức khỏe nhân dân – BHYT y tế thôn + Kết cho thấy người THA tham gia chương trình can thiệp giảm hành vi, thói quen có nguy cao ảnh hưởng tới THA: giảm hút thuốc lá, tăng vận động, giảm uống rượu, giảm ăn mặn + Hoạt động quản lý người bệnh THA cộng đồng thực sát hơn: tỷ lệ người THA quản lý tuyến xã tăng lên, số người tư vấn điều trị tăng lên, tập trung quản lý điều trị tuyến xã + Sự thay đổi thói quen, hành vi người THA hoạt động quản lý người bệnh cộng đồng có tác động định góp phần làm giảm mức huyết áp tâm thu, tâm trương từ làm giảm số người mắc THA địa bàn can thiệp Sau năm can thiệp, huyện can thiệp huyện Văn n có cải thiện tình trạng huyết áp đối tượng nghiên cứu huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương Cụ thể huyết áp tâm thu giảm từ 157,2 ± 20,1mmHg xuống 150,2±16,7 mmHg tức giảm 7mmHg, thay đổi có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05, Mann-Whitney test) Huyết áp tâm trương giảm 1,8mmHg từ 92,6±10,5 mmHg xuống cịn 90,4±12,3 mmHg, nhiên mức giảm chưa có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05, Mann-Whitney test) Trong đó, giá trị huyết áp trung bình tâm thu tâm trương huyện Lục n khơng có thay đổi đáng kể với mức huyết áp tâm thu tâm trương trì mức 157,6±12,7 mmHg thời điểm sau can thiệp (158,0±17,3 mmHg thời điểm trước can thiệp) + Mức giảm huyết áp nghiên cứu cao so với kết nghiên cứu tổng quan vai trò nhân viên y tế cộng đồng phòng ngừa kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm tác giả Jeet G cộng thực năm 2017 Tác giả cho biết thời gian thực can thiệp trung bình từ 4-19 tháng, đạt mức giảm HA tâm thu trung bình can thiệp tồn cầu 4,8 mmHg, mức giảm HA tâm trương tương ứng 2,88 mmHg 25 Và thời gian thực can thiệp năm chúng tơi có ý nghĩa định việc cải thiện tình trạng huyết áp người THA cộng đồng Tuy nhiên, so sánh với kết can thiệp Brazil Argentina, mức giảm huyết áp chúng tơi cịn thấp nghiên cứu can thiệp Brazil Argentina xây dựng mơ hình can thiệp nhiều hợp phần, tập trung trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng với thời gian thực tương đối dài (4 năm Argentina) 36, 28 21 + Khi đánh giá tỷ lệ người mắc THA sau can thiệp, ghi nhận huyện can thiệp Văn Yên số người mắc THA giảm 22,3% số người mắc, từ 100% xuống cịn 78,7% Trong Lục n có mức giảm khơng đáng kể 100% xuống cịn 99,3% So với can thiệp Trà Vinh (giảm 11%), mức giảm số người THA tốt (22,3% so với 11%)40 Chúng tơi cho rằng, khác biệt mơ yếu tố dân tộc, văn hóa, phong tục thói quen ảnh hưởng định đến kết can thiệp nghiên cứu Mô hình chúng tơi giúp giảm tỷ lệ mắc THA, kết tương tự can thiệp mô hình “Lồng ghép dự phịng kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm” thực xã miền núi Linh Sơn tỉnh Thái Nguyên thực năm 2009-2011 41 + Tính bền vững mơ hình: Đưa cán y tế tuyến xã vào hoạt động dự phòng kiểm sốt bệnh khơng lây nhiễm có bệnh THA đánh giá có tiềm mang lại hiệu định nước có thu nhập trung bình thấp Thực vậy, 91,9% cán y tế hỏi đánh giá mơ hình có hiệu số hiệu đạt 20,6% Sở dĩ mơ hình dễ thực hiện, có tính hữu ích cho người dân mắc THA khu vực miền núi nơi có địa bàn lại khó khăn, trình độ dân trí cịn thấp song song với nhiều tập quán phong tục lạc hậu Tăng tỷ lệ người THA cộng đồng cấp thuốc điều trị đầy đủ (99,3% người bệnh) KẾT LUẬN Mô tả thực trạng số yếu tố liên quan bệnh tăng huyết áp ngƣời 40 tuổi hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp hai huyện Văn Yên Lục Yên, tỉnh Yên Bái năm 2015 Tỷ lệ THA huyện Văn Yên Lục Yên năm 2015 tương ứng 35% 40,2% Tăng huyết áp tăng theo độ tuổi đối tượng nghiên cứu Người dân tộc Dao huyện Văn Yên người dân tộc Tày huyện Lục Yên có tỷ lệ mắc THA cao nhóm dân tộc khác Các yếu tố có liên quan tới tình trạng tăng huyết áp người dân huyện bao gồm: Tuổi, dân tộc, tình trạng vận động, tình trạng thừa cân béo phì yếu tố di truyền gia đình Các yếu tố có ảnh hưởng tới tình trạng quản lý, điều trị người tăng huyết áp cộng đồng bao gồm: Kiến thức, thái độ, thực hành người dân thành viên gia đình, tư vấn cán y tế, sách bảo hiểm y tế dành cho người tăng huyết áp cộng đồng nguồn lực y tế dành cho hoạt động quản lý điều trị tăng huyết áp địa phương Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp ngƣời từ 40 tuổi trở lên cộng đồng huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 2016-2017 Từ thực tế trên, nhóm nghiên cứu xây dựng mơ hình “Liên kết y tế quản lý, điều trị tăng huyết áp cộng đồng” với tham vấn cán y tế quyền cấp tỉnh n Bái Sau năm thực mơ hình huyện Văn n tỉnh n Bái, mơ hình đánh giá có hiệu việc giảm tỷ lệ THA 22 khơng kiểm sốt giảm số hành vi nguy có ảnh hưởng đến THA Mơ hình đạt hiệu 20,6%; số người THA quản lý điều trị trạm y tế xã tăng lên giảm tỷ lệ người mắc biến chứng THA, cụ thể: Tỷ lệ người kiểm soát THA tăng từ 0% lên 21,3% huyện Văn Yên so với huyện Lục Yên 0,7% Tại huyện can thiệp Văn Yên, đối tượng đạt mức giảm huyết áp tâm thu tâm trương tương ứng mmHg 1,8 mmHg So với huyện Lục Yên, giá trị huyết áp tâm thu tâm trương khơng có thay đổi đáng kể Huyện can thiệp có tỷ lệ người hút thuốc lá, uống rượu ăn mặn giảm so với trước can thiệp TYT xã có vai trị quan trọng chủ động quản lý, điều trị THA cộng đồng; Tỷ lệ người THA quản lý hồ sơ trạm y tế xã tăng từ 49,5% lên 100% huyện Văn Yên Tỷ lệ đối tượng THA tư vấn bệnh tăng từ 77,6% lên 89,9% Đối tượng THA điều trị thuốc TYT xã cấp tăng từ 79% lên 89% Số người THA có biến chứng bệnh giảm từ 17,4% xuống 0% Chỉ số hiệu chung mơ hình đạt 20,6% 23 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu chúng tơi có số khuyến nghị sau nhằm nâng cao hiệu công tác quản lý THA cộng đồng Tiếp tục nhân rộng mơ hình liên kết quản lý điều trị tăng huyết áp địa bàn huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái Để đảm bảo tính bền vững trì mơ hình can thiệp, cần tiếp tục đào tạo cho nhân viên y tế thôn bản, cán TYT xã hàng năm cập nhật kiến thức dự phòng, điều trị, quản lý bệnh THA cộng đồng Đảm bảo cung cấp thuốc, trang thiết bị y tế phục vụ cho công tác quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tuyến y tế sở Đặc biệt cần tăng cường vai trò BHYT hoạt động quản lý, điều trị người dân tăng huyết áp cộng đồng 24 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Tỷ lệ tăng huyết áp người dân từ 40 tuổi trở lên số yếu tố liên quan huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 2016 Tạp chí Y học thực hành (1069) – số 4/2018, trang 3-7 Tăng huyết áp người dân tộc Dao số yếu tố liên quan huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái năm 2016 Tạp chí Y học thực hành (1140) – số 7/2020, trang 200-203 Kết mơ hình liên kết y tế quản lý, điều trị tăng huyết áp huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái Tạp chí Y học thực hành (1140) – số 7/2020, trang 251-254  ... chưa thành cơng thời gian can thiệp học nhiệm vụ cho ngành y tế Yên Bái thời gian tới Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang, phần đặt vấn đề 03 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương... hiệu can thiệp: Đánh giá hiệu can thiệp thông qua so sánh số hiệu nhóm can thiệp nhóm chứng, trước sau can thiệp địa bàn can thiệp, tính theo cơng thức 83: Với P1 tỷ lệ người mắc THA trước can thiệp... tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 52 trang, bàn luận 25 trang, kết luận 02 trang kiến nghị 01 trang Luận án có 29 bảng, 05 hình, 25 biểu đồ; 116 tài liệu