Module11 Hiep dich 16-21

Disease Management Systems: Population Health at the Individual Level - Module 11 Charles Telfer Williams, MD Assistant Professor - Department of Family Medicine at Boston University Director of Clinical Services – Division of Family Medicine at Boston Medical Center 27 April 2009 Objectives Understand the steps needed to implement a Disease Management System Describe the Wagner Model of Chronic Disease management Apply Quality Improvement Science to a chronic disease Review an example of Chronic Disease Management projects Best Research Evidence Patient Values Evidence Based Medicine Clinical Expertise Population Management Systems Decide on focus Identify patients Set up systems Implement and Monitor as an improvement project What to focus on? • Condition based • High risk • High cost • Cost effective screening and prevention Where to start? • What information can you get consistently? • How can you get it? • How can you track it? • Leadership support • What is important to the patients and the community How to identify patients • Poor health measures: e.g high A1c or BP • Certain medicines • Based on diagnosis • Use or resources: recent hospitalizations • Patient self-report of skill – E.g question sort • How confident and • How good as the information Set up systems • Start Small • KISS – keep it simple and systematic stupid! • CQI Method – Aim, measure, team – PDSA •http://www.improvingchroniccare.org/ Themes in the Chronic Disease Model • Evidence Based • Population Based • Patient Centered The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002 Paradigms • • • • Old Reactive or inactive Physician centered Improving numbers paternalistic • • • • Emerging Proactive and interactive Patient centered Improving health partnership •http://www.improvingchroniccare.org/ Informed Activated Patient •Patient understand the disease process and realizes her role as the daily self-manager •Family and caregivers are engaged in the patient’s selfmanagement •The provider is viewed as a coach The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002 •http://www.improvingchroniccare.org/ Prepared Health Team At the time of the visit, they have all the patient information, decision support, people, equipment and time to deliver evidence-based clinical management and self-management support The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002 Làm việc nhóm • Mục đích • Đo lường tiến độ • Phân vai rõ ràng • Kịch • Thực hành (cùng đào tạo) Mơ hình chăm sóc dài hạn Cộng đồng Tài nguyên Chính sách Tự giải Hỗ trợ BN chủ động, thông tin Hệ thống y tế Tổ chức chăm sóc sức khỏe Thiết kế hệ thống cung cấp Hỗ trợ định Tương tác hiệu Cải thiện kết cục •http://www.improvingchroniccare.org/ Hệ thống thơng tin lâm sàng Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực hành Tương tác hiệu • • • • • Lượng giá Xây dựng xử trí lâm sàng phác đồ Hợp tác xây dựng mục tiêu giải vấn đề Chia sẻ kế hoạch chăm sóc Chủ động trì theo dõi The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002 Mơ hình chăm sóc dài hạn Cộng đồng Tài nguyên Chính sách Tự giải Hỗ trợ BN chủ động, thông tin Hệ thống y tế Tổ chức chăm sóc sức khỏe Thiết kế hệ thống cung cấp Hỗ trợ định Tương tác hiệu Cải thiện kết cục •http://www.improvingchroniccare.org/ Hệ thống thơng tin lâm sàng Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực hành Cộng đồng • Liên kết với nguồn lực có sẵn • Biết vấn đề mơi trường sức khỏe địa phương • Mời cơng đồng tham gia • Bước nhìn vào http://www.ihi.org/IHI/Topics/ChronicConditions/AllConditions/Changes/Community.htm Mơ hình chăm sóc dài hạn Cộng đồng Tài ngun Chính sách Tự giải Hỗ trợ BN chủ động, thông tin Hệ thống y tế Tổ chức chăm sóc sức khỏe Thiết kế hệ thống cung cấp Hỗ trợ định Tương tác hiệu Cải thiện kết cục •http://www.improvingchroniccare.org/ Hệ thống thơng tin lâm sàng Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực hành