Vietnamese

Câu hỏi dành cho bác sĩ Họ tên bệnh nhân: Ngày, tháng năm sinh: Quốc tịch / Sắc tộc: Ngày chẩn đốn lần đầu: Phân loại mơ (theo hệ thống phân loại TNM) Số hồ sơ lưu trữ: Xin liệt kê tất bệnh ác tính trước ung thư, hay qua tế bào trị liệu, phóng xạ: (xin vui lịng đề rõ tháng, năm cho bệnh trị liệu) Tái phát: Điều trị: Cắt đoạn niệu đạo (TUR): Tế bào trị liệu Cắt bàng quang: Phóng xạ La-de Các phương pháp khác Câu hỏi dành cho bác sĩ Creatinine > 1.8 mg/d: Hiện diện: Không diện: Bilirubin > 1.5 mg/d: Hiện diện: Không diện: Hiện điều trị tế bào điều trị : Có: Khơng: Nghiện hay lạm dụng rượu/bia: Có: Khơng: Hiện dùng thuốc: Có: Khơng: Tên thuốc: Anh/chị có bị chứng bệnh sau khơng? Cắt ruột thừa: Có: Khơng: (Năm nào) Cắt a-mi-đan: Có: Khơng: (Năm nào) Bị bệnh tiểu đường: Có: Khơng: (Năm nào) Bị bệnh lao: Có: Khơng: (Năm nào) Chiều cao: mét Trọng lượng: kí-lơ Linh tinh: Câu hỏi dành cho bệnh nhân Quá trình cơng việc: Xin q anh/chị vui lịng liệt kê công việc / việc làm mà trải qua thời gian tháng Xin cho biết xác cụ thể tốt cơng việc anh/chị làm, chẳng hạn “công nhân làm hãng sản xuất hóa chất" hay "thợ sơn hãng đóng tàu", hay "công nhân làm đường lộ", hay "công nhân hãng dệt nhuộm" v.v tốt “cơng nhân” Xin anh/chị vui lịng cho biết phận hay cơng tác cơng việc Từ năm Đến năm Nghề nghiệp việc làm Anh/chị có làm việc cần tiếp xúc hay đụng chạm đến hóa chất khơng? Có: Khơng: Nếu "Có", xin anh/chị mô tả thêm vài chi tiết hóa chất dùng để làm gì, dùng từ thời gian đến thời gian -Mức độ tiếp xúc với hóa chất ln ln: thường xun: khi: Kể từ (năm) đến (năm ) Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với hóa chất mầu nhuộm khơng? Khơng: có: Nếu có, xin anh/chị cho biết tên số hóa chất, dùng làm gì, dùng từ năm đến năm -Cường độ (tần số) tiếp xúc với hóa chất: Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với Amin thơm (aromatic amines) khơng? Những Amin thơm hóa chất nhuộm đỏ, tía benzidine, fuchsine, magenta, auramin v.v…) Có: Khơng: (Từ năm đến năm ) Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với nhựa (hắc ín), hay sản phẩm nhựa khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Với dầu hắc ín (tar pitch) Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (không thường xuyên): Từ năm đến năm Với nhựa rải đường (bitumen) Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Với sản phẩm đốt cháy (như khói, nhọ nồi, bồ hóng, v.v…) phía ngồi hãng than lị đốt ? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Anh/chị có tiếp xúc hay làm hãng than cốc khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (không thường xuyên): Từ năm đến năm Anh/chị có làm gần hãng than cốc hay gần lị luyện kim khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Anh/chị có làm cơng nhân hầm mỏ khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xuyên): Từ năm đến năm Và có làm lịng đất: Cơng việc gì: Từ năm đến năm Với nhiệm vụ Từ năm đến năm Anh/chị có làm thợ sơn hay thợ đánh bóng khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Từ năm nào? đến năm nào? 10 Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với hóa chất hữu khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (không thường xuyên): Từ năm đến năm Xin anh/chị vui lịng mơ tả cơng việc cách cụ thể hơn, dùng hóa chất nào? 11 Anh/chị có tiếp xúc, hay đụng chạm, với chất tri-clo-etylen (trichloroethylene) gọi tri tri-clo-êten, nơi làm việc không? (chất dùng để tẩy nhờn, tẩy khô, lau bôi mỡ kim loại, sắt thép) Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (không thường xuyên): Từ năm đến năm Xin anh/chị vui lịng mơ tả cơng việc cách cụ thể dùng hóa chất triclo-êtylen? Anh/chị có bị triệu chứng say, hay uể oải, hay thờ thẩn lúc tiếp xúc với chất tri-clo-êtylen (trichloroethylene) ? Không Một lần ngày Một lần tuần Một lần tháng hay : 12 Tại chỗ làm, anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với chất perchloroethylene (còn gọị per tê-tra-clo-êtylen) dùng để tẩy nhờn, tẩy khô, lau bôi mỡ kim loại, sắt thép) khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Xin anh/chị làm ơn mô tả công việc cách cụ thể dùng hóa chất perclo-êtylen? - Anh/chị có bị triệu chứng say, hay uể oải, hay thờ thẩn lúc tiếp xúc với chất per-clo-êtylen? Không Một lần ngày Một lần tuần Một lần tháng hay : 13 Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với chất dung môi hữu không chứa clo (non-chlorinated organic solvents) (như benzen, styren, keo hồ, chất pha lỗng, nước sơn)? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xuyên): Từ năm đến năm Xin anh/chị làm ơn mô tả công việc cách cụ thể dùng dung môi hữu không chứa clo? Anh/chị có bị triệu chứng say, hay uể oải, hay thờ thẩn lúc tiếp xúc với dung môi hữu không chứa clo ? Không Một lần ngày Một lần tuần Một lần tháng hay : 14 Anh/chị có làm kỹ nghệ cao su khơng? 10 Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? Nếu “Có”, anh/chị có làm khâu sản xuất khơng ? Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? hay khâu pha trộn vật liệu Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? hay khâu mà cao su đun nóng Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? hay khâu mà cao su xử lí phương tiện khí Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? hay khâu mà cao su lưu hóa Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? hay khâu mà sản phẩm cao su dự trữ 11 Có: Khơng: Nếu “Có”: Từ năm nào? đến năm nào? Xin anh/chị cho thêm nhận xét phận kỹ nghệ cao su - 15 Trong thời gian qua anh/chị có làm nghề liên quan đến hay có tiếp xúc với amiăng (tức asbestos) khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm 16 Anh/chị có sử dụng, điều khiển, hay đụng chạm trực tiếp với chất nổ nơi làm việc không? (Những chất đi-na-mít, sản xuất đạn dược, chất nổ nitroglyxêrin phá tạng đá hay phá bin-đin nhà cao ốc cũ , v.v ) Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): 12 Từ năm đến năm Xin anh/chị vui lịng mơ tả cụ thể cho biết tên vật liệu? -Anh/chị có bị hay cảm thấy nhức đầu tiếp xúc với thuốc nổ nêu khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xun): Từ năm đến năm Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với chất đi-nitrô-tôluen (dinitrotoluene hay DNT) khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (không thường xuyên): Từ năm đến năm Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với chất tri-nitrơ-tơluen (trinitrotoluene hay TNT) khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Ln ln: thường xun: (khơng thường xuyên): 13 Từ năm đến năm 17 Anh/chị có làm việc kỹ nghệ da thuộc khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Từ năm đến năm Anh/chị có làm khâu dọn dẹp lau da, hay giặt rửa da khơng? Có: Khơng: Nếu “Có” anh/chị vui lịng cho biết tên hóa chất dùng? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Anh/chị có làm khâu nhuộm da khơng? Có: Khơng: Anh/chị có làm khâu làm sơ da, hay làm trầy da không? Có: Khơng: 18 Anh/chị có tiếp xúc hay đụng chạm với hóa chất dùng nghề nơng khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Từ năm đến năm Xin anh/chị vui long cho biết tên hóa chất 14 19 Anh/chị có làm kỹ nghệ dầu hỏa nhà máy chế tạo sản phẩm từ dầu hoả khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, Từ năm đến năm Xin cho biết loại sản phẩm dầu hỏa anh/chị làm: 20 Anh/chị có thường (hiện hay khứ) dùng loại thuốc giảm đau nhức khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, xin cho biết tên thuốc gì? - Thời gian liều lượng dùng là: Dưới 10 viên năm Tối đa 50 viên năm Tối đa 100 viên năm Tối đa 350 viên năm Trên 350 viên năm kể từ năm … đến năm kể từ năm … đến năm kể từ năm … đến năm kể từ năm … đến năm kể từ năm … đến năm 21 Hiện nay, anh/chị có hút thuốc khơng? 15 Có: Khơng: Trước (trong q khứ) anh/chị có hút thuốc khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, xin anh/chị cho biết thời gian lượng thuốc hút? Mỗi ngày hút Mỗi ngày hút Mỗi ngày hút Mỗi ngày nhai điếu thuốc lá, từ năm đến năm điếu xì gà, từ năm đến năm ống điếu, từ năm đến năm gram thuốc, từ năm đến năm Nếu có thể, xin anh/chị cho biết thêm chi tiết thói quen hút thuốc - 22 Anh/chị có bị nhiễm trùng đường niệu (tức đường ống dẫn nước đái) 10 năm trước chữa trị thuốc khơng? Hồn tồn khơng Kéo dài đến năm Kéo dài qua nhiều năm 23 Trong việc làm anh/chị nay, anh/chị có bị yêu cầu khám bác sĩ thường xuyên không, lãnh vực khám bệnh nghề nghiệp dựa theo luật lao động? Có: Khơng: Nếu “Có”, xin làm ơn cho biết thêm chi tiết - 16 -24 Có gia đình anh/chị bị bệnh nhiễm trùng đường niệu (đường ống dẫn nước đái) khơng? Có: Khơng: Nếu “Có”, xin làm ơn cho biết ? (chẳng hạn cha, mẹ, ông/bà nội/ngoại, anh/chị/em, …) 25.Xin cho biết sở thích cá nhân anh/chị (như làm vườn, làm đồ thủ cơng, vẽ, câu cá, đọc sách, v.v ) 26 Xin cho biết nguyên quán (nơi anh/chị sinh) nơi mà anh/chị 10 năm Nơi sinh .……… … Huyện ……… Từ năm đến năm sống làng ………… huyện .…… Từ năm đến năm sống làng ………… huyện .…… Từ năm đến năm sống làng ………… huyện .…… Từ năm đến năm sống làng ………… huyện .…… 17 Mẫu đơn ưng thuận tham gia vào công trình nghiên cứu: Tơi đồng ý cho phép nhà nghiên cứu thuộc Viện Sinh Lý Nghề Nghiệp Học, Trường đại học Dortmund, Đức (Institute for Occupational Physiology at the University of Dortmund, Germany) dùng thông tin mà cung cấp mẫu máu mà cung cấp để phân tích kiện cho mục tiêu khoa học Ngày: - Ký tên: -