TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ 1 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CÁC CẠM BẪY CHẨN ĐOÁN TRÊN CT SCANNER CỦA GAN NHIỄM MỠ Bs Nguyễn Trung Hiếu Gan nhiễm mỡ là biểu hiện đầu tiên của bệnh gan do mỡ Ở người bình thường lượng[.]
1 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ CÁC CẠM BẪY CHẨN ĐOÁN TRÊN CT-SCANNER CỦA GAN NHIỄM MỠ Bs Nguyễn Trung Hiếu Gan nhiễm mỡ biểu bệnh gan mỡ Ở người bình thường lượng mỡ gan thấp, chiếm 2-4% trọng lượng gan bao gồm trigycerid, acid béo, phospholipid, cholesterol, lượng mỡ tăng nhiều từ 5-10% cân nặng gan gọi gan nhiễm mỡ Viêm gan mỡ xảy sau giai đoạn nhiễm mỡ gan, tiền thân trình xơ gan Gan nhiễm mỡ tượng bệnh lý nhiều nguyên nhân khác gây ra: Do rượu, béo phì, đái đường, ni dưỡng ngồi đường tiêu hóa, liệu pháp corticoid, điều trị hóa chất, gan nhiễm độc.Nói cách khác hậu nhiều nguyên nhân, đến lúc trở thành bệnh thật Có nhiều phương pháp chẩn đốn gan nhiễm mỡ: Siêu âm, CT- Scanner, MRI, sinh thiết Trong sinh thiết gan phương pháp chẩn đoán đặc hiệu bệnh gan nhiễm mỡ Tuy nhiên năm gần đây, phương phápkiểm tra gan nhiễm mỡ siêu âm ứng dụng nhiều Vì phương pháp siêu âm dễ thực hiện, khơng xâm lấn, tốn khơng ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Hiện Việt Nam ,do mức sống người dân ngày nâng cao, điều kiện sống thay đổi , ăn uống thừa thãi( nhiều đường, mỡ), vận động, khơng có biện pháp phịng ngừa thích hợp nên năm gần đây, tỷ lệ gan nhiễm mỡ có xu hướng tăng cao rõ rệt Theo PGS.TS Trịnh Thị Ngọc ước tính có khoảng 20- 30% dân số Việt Nam mắc bệnh gan nhiễm mỡ khoảng 80% người béo phì có gan nhiễm mỡ ĐẠI CƯƠNG VỀ GAN NHIỄM MỠ: Gan nhiễm mỡ định nghĩa tích lũy chất béo gan vượt 5% trọng lượng gan quan sát kính hiển vi thấy nhiều 5% số tế bào gan chứa hạt mỡ Trong hầu hết trường hợp , chất béo ứ đọng chủ yếu triglyceride, vài trường hợp phospholipid chiếm đa số Gan nhiễm mỡ bệnh lý, phát tình cờ khám sức khỏe, khơng có biểu lâm sàng rõ ràng Tuy nhiên từ gan nhiễm mỡ đơn thuần, tiến triển thành viêm gan mỡ, xơ gan gặp ung thư gan Dựa vào kích thước khơng bào mỡ vị trí nhân tế bào gan quan sát kính hiển vi quang học, người ta phân gan nhiễm mỡ làm hai loại: Gan nhiễm mỡ hạt to gan nhiễm mỡ hạt nhỏ Về phương diện chẩn đốn hình ảnh, siêu âm chia gan nhiễm mỡ thành hai loại: Gan nhiễm mỡ lan tỏa gan nhiễm mỡ khu trú CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GAN NHIỄM MỠ: Có chế đưa đến tích tụ bất thường mỡ (chủ yếu Triglyceride: TG) tế bào gan để gây gan nhiễm mỡ: + Do chế độ ăn nhiều dầu mỡ acid béo, đặc biệt mỡ động vật bão hoà ; tăng phân phối mỡ đến tế bào gan Mỡ thức ăn vận chuyển máu chủ yếu dạng chylomicron Sự tiêu huỷ mỡ mơ mỡ làm phóng thích acid béo Các acid béo không tham gia vào TG tế bào mỡ, số acid béo phóng thích vào máu gan bắt giữ + Do tăng tổng hợp acid béo bên ty lạp thể giảm q trình oxid hố beta acid béo tế bào gan Cả yếu tố làm gia tăng sản xuất TG + Do giảm xuất mỡ khỏi tế bào gan Sự xuất TG khỏi tế bào gan tuỳ thuộc vào liên kết với apoprotein, phospholipid cholesterol để thành lập lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL), tiến trình bị ức chế + Do tăng vận chuyển carbohydrat ( thức ăn nguồn gốc từ tinh bột ) đến gan nhiều, sau tượng đường phân gan làm gia tăng acid béo gan NGUYÊN NHÂN GÂY GAN NHIỄM MỠ: Nguyên nhân gan nhiễm mỡ phân làm nhiều loại như: - Gan nhiễm mỡ rượu : Đây nguyên nhân hàng đầu có tính chất quan trọng việc gây nên tình trạng gan nhiễm mỡ - Gan nhiễm mỡ không rượu - Gan nhiễm mỡ dinh dưỡng: Bao gồm thành phần thức ăn khơng hợp lý, có nhiều chất béo, hấp thu nhiều đường, thói quen ăn uống khơng tốt, vận động… - Gan nhiễm mỡ đái tháo đường - Gan nhiễm mỡ nhiễm độc: Phospho, Arsenic, Chì… - Gan nhiễm mỡ miễn dịch - Gan nhiễm mỡ dùng thuốc: Corticoid, tetracylin, thuốc điều trị ung thư… CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH GAN NHIỄM MỠ: 4.1 Siêu âm gan: - Hình dạng siêu âm : Những vi giọt mỡ xếp kế cận nhau, tạo nên nhiều mặt phân cách cho phản hồi sóng âm, mỡ lại mơi trường có hệ số giảm âm cao Đây sỏ để lý giải hình ảnh đặc thù gan nhiễm mỡ - Độ hồi âm nhu mô gan gia tăng tạo nên hình ảnh đặc thù mà số tác giả gọi “gan sáng”, độ hồi âm chủ mô gan chênh lệch nhiều so với độ hồi âm chủ mô thận khảo sát độ sâu, thông thường thành cấu trúc ống - mạch tương phản hẳn với nhu mô gan xung quanh, gan nhiễm mỡ tương phản giảm rõ rệt đến mức khó nhận cấu trúc ống - mạch gan nhiễm mỡ, thường gọi cấu trúc mạch máu thưa thớt - Độ hút âm ( làm suy giảm lượng sóng âm ) nhu mô gan gia tăng tạo nên tượng độ hồi âm nhu mô gan giảm dần từ nông đến sâu, số trường hợp dù bù gain ( chế độ khuếch đại gia tăng ) mức tối đa mà khơng nhìn thấy rõ cấu trúc sâu, ví dụ khơng nhìn thấy hoành mặt cắt sườn - Mẫu hồi âm gan nhiễm mỡ cịn mang tính chất đồng nhất, phần lớn trình gan nhiễm mỡ thường có kèm nhiều mơ xơ vây quanh vi bọt mỡ - Kích thước gan gia tăng 3 - Theo tác giả Hagen- Ansert dựa vào đặc tính độ hồi âm gia tăng độ hút âm gia tăng, chia gan nhiễm mỡ thành mức độ chính: + Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan toả chủ mô, mức độ hút âm chưa đáng kể nên cịn xác định hồnh đường bờ tĩnh mạch gan + Mức độ 2: Gia tăng lan toả độ hồi âm độ hút âm , khả nhìnthấy đường bờ tĩnh mạch gan hoành bị giảm nhiều +Mức độ 3: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mứckhơng cịn nhận diện đường bờ tĩnh mạch gan, hoành phần nhu mô gan phân thuỳ sau gan phải - mặt cắt sườn Hình 1: Gan nhiễm mỡ độ I Hình 2: Gan nhiễm mỡ độ II Hình 3: Gan nhiễm mỡ độ III 4.2 FibroScan: FibroScan phương pháp siêu âm mới, có khả đánh giá mức độ xơ gan cách định lượng cách đo độ cứng gan (Liver Stiffness Measurement: LSM), đồng thời có khả đánh giá độ nhiễm mỡ gan dựa “thông số giảm âm kiểm sốt” (Controlled Attenuation Parameter: CAP) cách tính tốn từ tín hiệu siêu âm phép đo độ cứng FibroScan có khả đo đồng thời mức độ xơ hóa nhiễm mỡ gan với ưu điểm bật sau: không xâm lấn (không gây đau cho bệnh nhân), nhanh chóng, xác (tương đương sinh thiết gan) giá thành rẻ Nguyên tắc đo độ mỡ hóa gan máy FibroScan: Độ nhiễm mỡ gan đo đồng thời thể tích gan, thể “thông số giảm âm kiểm sốt” CAP (Controlled Attenuation Parameter) Thơng số CAP tính tốn từ tín hiệu siêu âm phép đo độ cứng gan CAP tính tốn phép đo độ cứng gan xác Giá trị đo độ nhiễm mỡ CAP thể đơn vị Decibel/ m (dB/ m) Kết độ nhiễm mỡ gan (CAP) giá trị trung vị (median) 10 lần đo hợp lệ Hình 4: Nguyên tắc hoạt động việc đo độ nhiễm mỡ gan (CAP) FibroScan 5 Phân độ gan nhiễm mỡ theo định lượng mức suy giảm nănglượng sóng âm/ Fibroscan qua thơng số CAP (controlled attenuation parameter) Bình thường FibroScan Độ nhiễm mỡ gan CAP (± SD) Độ nhiễm mỡ bệnh gan nhiễm mỡ không rượu (dB/m) S0 S1 S2 S3 201 ± 44 253 ± 43 321 ± 42 335 ± 43 4.3 Chụp Xquang cắt lớp điện toán: (Computer Tomography ) - CT- Scanner kỹ thuật không xâm lấn, nhạy phát gan nhiễm mỡ Có liên quan phù hợp giá trị đậm độ nhu mơ gan CTScannervà hình ảnh gan nhiễm mỡ sinh thiết, tích tụ triglycerid Tăng lượng mỡ gan làm giảm đậm độ nhu mô gan CT- Scanner - Nguyên tắc chụp cắt lớp điện toán tái tạo lại hình ảnh cắt ngang thể chùm tia X qua với trợ giúp vi tính để chuyển đổi tín hiệu số thành hình ảnh Sự đậm nhạt cấu trúc biểu thị thang tỷ lệ đậm độ màu xám, đo miêu tả thang đậm độ HOUNSFIELD - Chụp Xquang cắt lớp điện tốn thăm dò quan đặc ổ bụng, bất thường bên bên thành ống tiêu hoá, đánh giá mức độ lan rộng bệnh lý viêm ác tính - Với người bình thường gan thường có độ tăng quang cao lách từ 8-10 đơn vị Hounsfield Khi gan nhiễm mỡ tỷ lệ thay đổi ngược lại; lách có độ tăng quang gan 25 đơn vị Hounsfield Trong trường hợp gan nhiễm mỡ lan tỏa, vùng nhu mơ gan bình thường, cần chẩn đốn phân biệt vơí u gan Các vùng gan bình thường có đậm độ cao giống vùng gan bình thường vùng khác thường nằm dọc theo hố túi mật, rãnh gian thùy, phân thùy gan trái gần với vùng cửa gan Hình 5: Hình ảnh gan nhiễm mỡ cắt lớp điện toán 4.4 Cộng hưởng từ gan nhiễm mỡ: Cộng hưởng từ kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường sóng radio Nguyên tử Hydrogen thể tác động từ trường sóng radio, hấp thụ phóng thích lượng sóng RF Các mơ thể khác hấp thụ phóng thích lượng khác Q trình phóng thích lượng máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành tín hiệu ảnh Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đốn bệnh lý gan định nhiều bệnh lý gan Trên cộng hưởng từ gan nhiễm mỡ lan tỏa có tín hiệu cao nhẹ T1W, T2W, giảm nhẹ chuỗi xung xóa mỡ Các vùng nhiễm mỡ khu trú thường phân bố theo giải phẫu gan( gan phải, thùy đuôi, quanh dây chằng liềm, hố túi mật), bờ rõ, có tín hiệu cao T1W,T2W, giảm tín hiệu chuỗi xung xóa mỡ, khơng có hiệu ứng khối, ngấm thuốc cản quang tương tự vùng gan bình thường khác Hình 6a-b Gan nhiễm mỡ lan tỏa hình ảnh MRI 4.5 Giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ: Dựa vào kích thước khơng bào mỡ vị trí nhân tế bào gan quan sát kính hiển vi quang học, gan nhiễm mỡ phân làm hai loại: Gan nhiễm mỡ hạt to gan nhiễm mỡ hạt nhỏ CHẨN ĐOÁN GAN NHIỄM MỠ TRÊN CT-SCANNER VÀ CÁC CẠM BẪY CHẨN ĐỐN: Hình 7: Hình ảnh CT-Scanner bình thường 7 5.1 Đặc điểm chẩn đốn gan nhiễm mỡ CT-Scanner: - Trên CT không tiêm thuốc, gan có đậm độ # 50 - 65 HU, cao lách mạch máu gan - Gan nhiễm mỡ: Đậm độ gan thấp lách đậm độ tuyệt đối < 48 HU - Nếu tình trạng gan nhiễm mỡ vừa - nặng: + Chẩn đoán tốt phim không tiêm thuốc (lắng đọng mỡ > 30% theo phân tích mơ học) + Tăng đậm độ mạch máu gan so với nhu mô gan + Đậm độ gan < 40 – 42 HU + Tỉ lệ đậm độ gan/lách < 0,8 + Khác biệt đậm độ gan - lách từ -10 HU (Xơ gan rối loạn lắng đọng hỗn hợp (như lắng đọng mỡ sắt đồng thời) -> giảm độ nhạy) - CT CE (+) phương pháp tốt để đánh giá gan nhiễm mỡ lan tỏa - Đậm độ gan bị ảnh hưởng nhiều yếu tố có liên quan đến chất cản quang nồng độ iode, thể tích, tốc độ bơm thuốc, lách tăng quang nhiều gan, tĩnh mạch cửa - Chỉ có gan nhiễm mỡ lan tỏa mức độ nặng chẩn đốn chắn phim CT có tiêm thuốc nhờ tiêu chuẩn: + Đậm độ gan < 40HU + Khác biệt đậm độ gan - lách từ - 20 tới - 25 HU + Đậm độ gan thấp cạnh sống hay liên sườn 5.2 Các đặc điểm hình thái gan nhiễm mỡ CT- Scanner: - Các dạng gan nhiễm mỡ: Lan tỏa, thùy, phân thùy, nhiều ổ (dạng đồ, nốt, quanh mạch máu, bao, đa ổ) -Thường gặp dạng đồ, khơng có hiệu ứng chốn chỗ -Thường xuất vị trí đặc biệt nhu mơ gan bao, cạnh hố túi mật, khoảng cửa dây chằng liềm Hình Gan nhiễm mỡ lan tỏa CT không thuốc Tỷ trọng gan (15 HU) thấp rõ rệt so với lách (40 HU) Các mạch gan (v) xuất tăng tỷ trọng so với gan 8 Hình 9: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, bị bệnh u hạt phổi( Sarcoidosis) điều trị với corticoid Hình ảnh gan nhiễm mỡ lan tỏa, kèm có vùng nhỏ khơng nhiễm mỡ cạnh tĩnh mạch cửa (a) 01 năm sau, gan trở lại bình thường giảm liều corticoid (b) 9 Hình 10: Bệnh nhân nam, 50 tuổi với nhiễm mỡ thùy gan phải Hình 11: Bệnh nhân nam, 34 tuổi với nhiễm mỡ gan dạng đồ 10 Hình 12a-b: Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bị xơ gan rượu có gan nhiễm mỡ lan tỏa ngoại trừ vùng quanh mạch máu 11 Hình 13a-b Nhiễm mỡ quanh khoảng cửa bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính Hình ảnh CT axial không tiêm thuốc cản quang (a) tiêm thuốc cản quang (b) Hình 14: Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, bị đái tháo đường có gan nhiễm mỡ, ngoại trừ vùng bao gan 12 Hình 15: Bệnh nhân nam, 27 tuổi, bị gan nhiễm mỡ vùng dây chằng liềm Hình 16 Hình ảnh gan nhiễm mỡ khu trú CT có tiêm thuốc tĩnh mạch cửa cho thấy vùng giảm tỷ trọng nhiễm mỡ khu trú, gần dây chằng liềm, dây chằng tĩnh mạch cửa gan, khơng có hiệu ứng khối 13 Hình 17a-b: Sự giống hình thái vùng gan không nhiễm mỡ, nằm cạnh tĩnh mạch cữa, phim CT có thuốc cản quang (a) vùng gan nhiễm mỡ phim khơng thuốc (b) 14 Hình 18a-b-c-d: Nhiễm mỡ đa ổ phim CT khơng có thuốc cản quang (a,b) Nhiễm mỡ đa ổ MRI inphase outphase (c,d) CHẨN ĐOÁN GAN NHIỄM MỠ TRÊN CT-SCANNER: Chẩn đoán nhiễm mỡ lan tỏa gan có khuynh hướng đơn giản Chẩn đốn phân biệt dạng nhiễm mỡ khác thảo luận 6.1.Tổn thương nguyên phát di giàu mạch Chẩn đoán phân biệt gan nhiễm mỡ khu trú đa ổ khu trú với tổn thương gan nguyên phát (ví dụ ung thư biểu mô tế bào gan, u tuyến gan, tăng sản nốt khu trú với di tăng sinh mạch gan vấn đề, tổn thương có hiệu ứng khối, xu hướng ngấm thuốc mạnh không đồng sau sử dụng chất tương phản chứa vùng hoại tử xuất huyết HCC thâm nhiễm ngoại lệ đáng ý; hình ảnh CT, khối u gây hiệu ứng khối tối thiểu, cho thấy chứng hoại tử, cho thấy mức độ ngấm thuốc nhu mơ gan bình thường, gần giống lắng đọng mỡ khơng đồng Và chẩn đốn xác thường với MRI, nên xem xét mối tương quan kết hình ảnh với các xét nghiệm huyết 15 Hình 19a-b: Sự khác biệt ung thư biểu mô tế bào gan với nhiễm mỡ gan Hình ảnh CT axial khơng tiêm thuốc (a) axial có tiêm thuốc (b) thu tĩnh mạch cửa cho thấy bờ gan không đều, tĩnh mạch dày giãn lớn (đầu mũi tên hình b)-> gợi ý Xơ gan Vùng giảm đậm độ gan phải giống vùng gan nhiễm mỡ nhiên hiệu ứng khối với phồng bờ trước bên thùy gan phải (mũi tên), ngấm thuốc dạng khảm, huyết khối (t) nhánh tĩnh mạch cửa bên trái gợi ý nhiều khối u ác tính xâm nhập Đây trường hợp HCC thâm nhiễm 16 Hình 20: Bệnh nhân nữ, 42 tuổi bị tăng sản thể nốt khu trú/ gan nhiễm mỡ lan tỏa ( chẩn đoán sinh thiết gan) 17 Hình 21a-b: Bệnh nhân nữ, 60 tuổi,có gan nhiễm mỡ đa nhân di bao quanh vùng gan không nhiễm mỡ thể phim CT khơng thuốc cản quang (a) có thuốc cản quang (b) 6.2 Bất thường tưới máu: Các bất thường tưới máu giống với lắng đọng mỡ hình thái nhìn thấy động mạch tĩnh mạch cửa sau dùng chất tương phản Chúng phát hình ảnh khơng tiêm thuốc hình ảnh cân Hình 22a-b: Sự khác biệt hội chứng tĩnh mạch chủ với gan nhiễm mỡ Hình ảnh CT axial tiêm thuốc tương phản thu động mạch gan (a) tầng trung thất (b) cho thấy giả tổn thương tăng tỷ trọng dạng đồ (mũi tên trắng hình a) HPT IV, bờ trước gan, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ khối ngực (mũi tên hình b) Về đặc điểm hình thái học, giả tổn thương giống vùng gan nhiễm mỡ bảo tồn, ngấm thuốc rõ rệt hình ảnh giai đoạn sớm giúp xác nhận tổn thương đại diện 18 cho bất thường tưới máu – trường hợp này, trường hợp liên quan đến hội chứng tĩnh mạch chủ Hình 23: Sự khác biệt tắc nghẽn tĩnh mạch gan với gan nhiễm mỡ Hình ảnh CT axial có thuốc động mạch gan cho thấy vùng khơng có tỷ trọng thấp có hình dạng hạt nhục đậu khấu, đặc điểm bị nhầm lẫn với gan nhiễm mỡ dạng đa ổ dạng đồ Tuy nhiên, dạng nhìn thấy hình ảnh động mạch tĩnh mạch cửa sớm khơng thấy hình ảnh khơng tiêm thuốc hình ảnh thu muộn Tràn dịch màng ngồi tim diện Gan dạng hạt đậu khấu bất thường tưới máu có liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch gan bệnh tim nguyên nhân khác 6.3 Bất thường quanh khoảng cửa: Chẩn đoán phân biệt dựa siêu âm CT nhiễm mỡ quanh khoảng cửa rộng bao gồm phù nề, viêm, xuất huyết giãn mạch bạch huyết Phù, viêm nhiễm giãn mạch bạch huyết có xu hướng ảnh hưởng cân xứng đến ngã ba tĩnh mạch cửa Xuất huyết đặc trưng liên quan đến ngã ba tĩnh mạch cửa khơng đối xứng liên quan đến vết rách dấu hiệu khác thương tích Khơng có số thực thể có liên quan đến mỡ vi thể Do đó, thực hình ảnh dịch chuyển hóa học, cường độ tín hiệu mơ xung quanh mạch máu hình ảnh outphase cho phép chẩn đốn xác lắng đọng mỡ 19 Hình 24a-b: Sự khác biệt viêm quanh khoảng cửa với gan nhiễm mỡ Các hình ảnh CT axial có thuốc tương phản thu tĩnh mạch cửa (a) cân (b) Quầng halo giảm tỷ trọng (mũi tên) bao quanh dải tĩnh mạch cửa hình a hiểu sai lắng đọng mỡ quanh mạch máu, chúng giữ lại chất tương phản xuất tăng tỷ trọng hình ( b) Sự giữ lại chất tương phản hình ảnh muộn gợi ý viêm quanh khoảng cửa với rò rỉ chất tương phản vào mô viêm quanh khoảng cửa; lắng đọng mỡ quanh mạch máu không giữ lại chất tương phản Tỷ trọng quầng halo quanh khoảng cửa nên đo hình ảnh khơng thuốc muộn, thực hiện, giúp phân biệt nhiễm mỡ quanh khoảng cửa với phù viêm nhiễm NHỮNG CẠM BẪY CHẨN ĐOÁN GAN NHIỄM MỠ TRÊN CTSCANNER: 7.1 Các khối u nguyên phát có chứa mỡ: U tuyến gan, HCC, tăng sản nốt khu trú chứa mỡ vi thể Do đó, việc phát mỡ tổn thương cần phải xem xét kết lâm sàng đặc điểm hình ảnh như: hình thái, cấu trúc, hiệu ứng khối đặc điểm ngấm thuốc 7.2 Tổn thương đậm độ thấp: Giá trị ngưỡng tỷ trọng 40 HU gan CT cụ thể cho phát lắng đọng mỡ Ví dụ, thiếu máu cục di nhầy abscess biểu giá trị đậm độ thấp Tuy nhiên, việc xem xét biểu lâm sàng kết xét nghiệm kết hợp với đặc điểm CT khác đưa đến chẩn đốn xác Nếu cần thiết, hình ảnh GRE độ dịch chuyển hóa học thực 20 Hình 25a-b: Sự khác biệt di với nhiễm mỡ gan Hình ảnh CT axial có thuốc tĩnh mạch cửa ngang mức tĩnh mạch gan phải (rhv) (a) đầu tụy (b) cho thấy vô số tổn thương giảm tỷ trọng gan Hầu hết tổn thương tròn bầu dục, lớn (m hình b) có hình đồ Do tỷ trọng thấp chúng (