08F-TS-OANH-Khi-phe-thung-5tr-46-50

CHUN ĐỀ HƠ HẤP THỰC HÀNH KHÍ PHẾ THỦNG VÀ CĂNG PHỒNG PHỔI QUÁ MỨC Đỗ Thị Tường Oanh* MỞ ĐẦU Từ 1955, Dornhorst lần mô tả hai kiểu lâm sàng khác bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ‘Blue Bloaters’ (Xanh phồng) ‘Pink Puffers’ (Hồng thổi), 'Blue Bloater' mơ tả nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn, viêm phế quản mạn, thường có biểu suy tim sung huyết 'Pink Puffer' bệnh nhân lớn tuổi hơn, gầy ốm giảm khối xương, khó thở nhiều có chứng khí phế thủng rõ rệt Gần đây, nhiều nghiên cứu dân số BPTNMT cho thấy biến số mức khó thở, khả gắng sức, căng phồng phổi yếu tố tiên lượng tử vong độc lập chí yếu tố dự đốn tốt FEV1 Những bệnh nhân BPTNMT có bẫy khí căng phồng phổi thường liên quan đến khó thở khả dung nạp gắng sức liên quan đến mức độ tắc nghẽn luồng khí Qua đó, kiểu hình khí phế thủng căng phồng phổi mức định hình nhóm bệnh nhân BPTNMT với đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng, có tỉ lệ tử vong cao có lưu ý khác biệt điều trị BỆNH HỌC Khí phế thủng định nghĩa mặt giải phẫu bệnh rối loạn sinh lý bệnh BPTNMT giảm lực đàn hồi thành phế nang, tăng kháng lực đường thở cuối kỳ thở tăng trương lực cholinergic phế quản nhỏ dẫn đến tượng chậm làm trống phế nang cuối kỳ thở Hiện tượng dẫn đến hậu tăng thể tích phổi cuối kỳ thở (EELV: End – expiratory lung volume) hay gọi thể tích cặn chức (FRC: Functional residual capacity) dẫn đến bẫy khí phổi hay căng phồng phổi mức (CPPQM) Có hai tượng: Căng phồng phổi mức tĩnh căng phồng phổi mức, hai tượng xuất độc lập kết hợp với Căng phồng phổi mức tĩnh: Bình thường ln có cân lực co hồi chun (elastic recoil pressure) thành ngực (hướng ra) lực co hồi chun phổi (hướng vào) Lực co hồi chun phổi giảm theo tuổi dẫn đến tăng thể tích khí tồn dư phổi vào cuối thở tự nhiên Ở người BPTNMT có khí phế thũng, lực co hồi chun phổi bị giảm xuống mức bệnh lý dẫn đến tăng thể tích phổi cuối kỳ thở ra, gọi tượng căng phồng phổi mức tĩnh Căng phồng phổi mức tĩnh xuất thường xuyên nặng dần theo mức suy giảm FEV1 Căng phồng phổi mức động: Ở người bình thường gắng sức, luồng khí thở đủ phép thở hồn tồn thể tích khí lưu thơng hít vào trước Ở bệnh nhân BPTNMT, tình trạng chậm làm trống phế nang gia tăng nhịp thở gắng sức làm cho hít vào bắt đầu trước thở trước kết thúc Khi đó, người bệnh gắng sức tăng thể tích cuối kỳ thở Căng phồng phổi mức động xuất độc lập kết hợp với căng phồng phổi mức tĩnh Căng phồng phổi mức động tình trạng điều chỉnh mục tiêu hướng tới số thuốc giãn phế quản Hình 1: Cơ chế tăng thể tích phổi cuối kỳ thở bệnh nhân BPTNMT *TS BS BV Phạm Ngọc Thạch TP.HCM 46 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 TỔNG QUAN Hậu căng phồng phổi mức Ảnh hưởng thể tích phổi: Hiện tượng chậm làm trống phế nang dẫn đến hậu tăng thể tích cặn chức FRC, tăng khí cặn RV tăng tổng dung lượng phổi TLC, tăng tỉ lệ RV /TLC Cách thở nhanh nông bệnh nhân BPTNMT làm giảm thời gian thở dẫn đến căng phồng phổi mức động nặng nề Tăng FRC làm giảm thể tích hít vào IC (IC = Vt + IRV) dẫn đến cản trở đáp ứng thơng khí thể với gánh nặng chuyển hóa gắng sức giảm hiệu thơng khí Giảm khả gắng sức: Căng phồng phổi mức tác động bất lợi khả dung nạp gắng sức làm giảm khả vận động, giảm hiệu tập gắng sức chương trình phục hồi chức hơ hấp Khi có tăng kháng trở đường hơ hấp, hơ hấp có nguy bị mệt, hiệu bơm thơng khí tăng CO2 máu Giảm lượng máu oxygen cung cấp cho chi Ảnh hưởng hệ tim mạch: Căng phồng phổi mức lăm giảm kích thước buồng tim, giảm dòng hồi lưu tĩnh mạch đổ tim, làm giảm đổ đầy thất phải giảm hậu tải thất trái Ở giai đoạn muộn, bệnh xuất hậu liên quan đến tăng áp động mạch phổi Lâm sàng Khó thở triệu chứng bật, khó thở xuất nhiều gắng sức dẫn đến dung nạp gắng sức Người bệnh thường ho ho khan đàm Nếu có đàm, bệnh nhân thường khạc đàm hiệu khơng hít vào đủ sâu Khám lâm sàng thấy người bệnh thường thở kiểu thở ngực, co kéo hô hấp phụ Nghe phổi âm phế bào bên giảm Tổng trạng thường gầy ốm, nhẹ cân, BMI thấp Hạ oxy máu xuất giai đoạn muộn Cận lâm sàng X quang phổi: Trên phim X quang phổi thẳng có hình ảnh điển hình khí phế thủng: Hai phế trường tăng sáng, lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn giãn rộng, hồnh dẹt hạ thấp với vịm hồnh thấp đầu trước xương sườn Phim phổi nghiêng có hình ảnh tăng đường kính trước sau, tăng khoảng sáng sau ức > 2.5cm THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 Hình 2: Hình ảnh khí phế thủng phim X quang ngực thẳng nghiêng (tính từ bờ sau xương ức ngang mức liên sườn IV tới quai động mạch chủ) Cơ hoành dẹt với độ cong hoành < 1.5cm CT scan ngực: Chụp 47 CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH CT scan độ phân giải cao có hình ảnh khí phế thủng khu trú lan tỏa phế trường, đặc trưng vùng phổi sáng nhu mô phổi bình thường Kết hợp với phần mềm đo số khí phế thủng (Emphysema Index) giúp định lượng mức độ khí phế thủng phim CT scan Bình R F R F RC Căng phồng phổi Hình 4: Tăng thể tích phổi TLC, FRC, RV căng phồng phổi q mức Hình 3: Hình ảnh khí phế thủng phim CT scan ngực Đo hô hấp ký: Hơ hấp ký có giá trị chẩn đốn căng phồng phổi q mức Giảm dung tích sống số biểu gián tiếp, đo SVC (slow vital capacity) sai số FVC (forced vital capacity) giúp đánh giá khả làm trống phổi tốt Thể tích hít vào IC (Inspiration capacity) đại diện cho khả gia tăng thể tích khí lưu thông gắng sức (IC = Vt + IRV) thường giảm bối cảnh tăng FRC TLC, giảm IC đơn gặp số tình khác khơng đáng tin cậy Đo thể tích phổi: Có thể đo phế thân ký (phlethysmography) phương pháp pha loãng khí Đo phương pháp pha lỗng khí dễ bỏ sót chẩn đốn so với phế thân ký Tăng TLC (Tổng dung lượng phổi) > 120 130% giá trị dự đoán đo phế thân ký tiêu chuẩn vàng chẩn đoán căng phồng phổi mức Tăng FRC (Dung tích cặn chức năng) tăng RV (thể tích khí cặn) đặc hiệu tăng TLC chẩn đốn căng phồng phổi q mức phụ thuộc kiểu thở dễ thay đổi Ở người già khỏe mạnh, RV FRC 30% 55% giá trị TLC Ở người bị COPD, giá trị tăng lên tới 70% 85% TLC 48 Hình 5: Tăng dần TLC, FRC, RV theo thời gian Cả ba trị số TLC, FRC RV tăng dần theo thời gian Giảm IC/TLC < 0,25 yếu tố dự đốn độc lập cho sống cịn bn COPD Đo IC lúc gắng sức so sánh với IC lúc nghỉ số giúp xác định căng phồng phổi mức động ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Làm phổi xẹp bớt, giảm thể tích vùng phổi chứa nhiều khí Giảm bẫy khí, giảm căng phồng phổi mức động Cải thiện khả gắng sức Giảm công hô hấp Điều trị dùng thuốc: Thuốc giãn phế quản: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hay dài giúp cải thiện căng phồng phổi mức tĩnh động, cải thiện IC lúc vận động, giảm khó thở tăng khả gắng sức Một số nghiên cứu cho thấy thuốc giãn phế quản giúp giảm thể tích phổi cuối thở liên quan chặt chẽ với giảm triệu chứng tăng khả gắng sức người bệnh so với thay đổi FEV1 Các thuốc giãn phế quản tác dụng dài indacaterol, tiotropium, glycopyrronium chứng minh có hiệu tốt căng phồng phổi giúp cải thiện khả gắng sức Phối hợp hai thuốc THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 TỔNG QUAN giãn phế quản định đơn trị liệu hiệu nên xem xét thường quy nhóm bệnh nhân khí phế thủng căng phồng phổi mức ICS khơng có hiệu chức hơ hấp căng phồng phổi phối hợp ICS/ LABA cho thấy cải thiện khả gắng sức giảm căng phồng phổi mức tương đương với LABA đơn trị liệu Điều trị không dùng thuốc: Oxygen giúp giảm công hô hấp Thở oxy chứng minh làm tăng khả gắng sức kéo dài sống bệnh nhân căng phồng phổi mức Ngay bệnh nhân không giảm oxy máu, thở oxy gắng sức làm chậm kích thích phát xung thần kinh hơ hấp qua làm giảm nhịp thở Thở oxy dạng heliox (hỗn hợp 79% helium, 21% oxygen) có chế tương tự thuốc giãn phế quản, tức giảm kháng lực đường thở Chương trình phục hồi chức hô hấp đa thành phần điều trị tảng bệnh nhân BPTNMT, kết hợp với thuốc giãn phế quản giúp đem lại nhiều lợi ích nhờ hiệu khó thở, dung nạp gắng sức căng phồng phổi Kỹ thuật thở chúm môi kéo dài thời gian thở giúp giảm bẫy khí Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi (LVRS) cắt bỏ phần phổi giúp giảm căng phồng phổi mức, giúp cải thiện hoạt động hô hấp Kỹ thuật hữu ích bệnh nhân khí phế thủng ưu thùy kèm giảm khả gắng sức Giảm thể tích phổi qua nội soi (BLVR): Là kỹ thuật xâm lấn với hai loại dụng cụ sử dụng rộng rãi valve nội phế quản dây xoắn Chọn lựa kỹ thuật giảm thể tích phổi phẫu thuật hay nội soi loại dụng cụ thủ thuật nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Mức độ kiểu khí phế thủng (đồng hay không đồng nhất) CT scan; diện thơng khí bên liên thùy (interlobar collateral ventilation), tình hình triển khai kỹ thuật địa phương cuối ý muốn người bệnh thân nhân Hình 6: Các dụng cụ giảm thể tích phổi qua nội soi THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 49 CHUN ĐỀ HƠ HẤP THỰC HÀNH Hình 7: Lưu đồ chọn lựa kỹ thuật giảm thể tích phổi GOLD 2017 KẾT LUẬN Khí phế thủng căng phồng phổi mức nhóm bệnh nhân COPD liên quan đến khó thở khả dung nạp gắng sức mức độ tắc nghẽn luồng khí Tăng kháng lực đường thở cuối kỳ thở ra, giảm tính đàn hồi thành phế nang tăng trương lực cholinergic dẫn đến tăng bẫy khí phổi Chẩn đốn căng phồng phổi mức dựa hình ảnh học đo thể tích phổi có tăng TLC, RV FRC Thuốc giãn phế quản thuốc điều trị chủ lực cho bệnh nhân COPD, đồng vận β2 kháng cholinergic có hiệu căng phồng phổi bẫy khí, phối hợp nhiều thuốc giãn phế quản có nhiều lợi ích so với đơn trị liệu Cần kết hợp thêm phương pháp điều trị 50 không dùng thuốc phục hồi chức hô hấp, thở chúm môi, oxy liệu pháp, phẫu thuật giảm thể tích phổi qua nội soi TÀI LIỆU THAM KHẢO O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA Dynamic Hyperinflation and Exercise Intolerance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 164 pp 770–777, 2001 Deesomchok A, Webb KA, Forkert L, Lam YM, Ofir D, Jensen D, O’Donnell DE; Lung Hyperinflation and Its Reversibility in Patients with Airway Obstruction of Varying Severity COP; Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 7:428–437 ISSN: 1541-2555 print / 1541-2563 O’Donnell DE, Laveneziana P Physiology and consequences of lung hyperinflation in COPD; Eur Respir Rev 2006; 15: 100, 61–67 Dube BP, Guerder A The clinical relevance of the emphysemahyperinflated phenotype in COPD COPD research and prac, 2016 2:1 Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD Updated 2017 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017