Mẫu Đồng Ý Tiêm Vắc-xin Ngừa COVID-19 Hãy trả lời câu hỏi sau để giúp tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 cho quý vị cách an toàn Vắc-xin cung cấp miễn phí cho q vị Thơng tin Họ: Tên: Viết Tắt Tên Ngày sinh: mm/dd/yyyy Đệm: Số điện thoại: Tuổi: * Chữ ký Tôi nhận, đọc giải thích Giấy Phép Sử Dụng Khẩn Cấp (Emergency Use Authorization, EUA) cho vắc xin COVID-19 Tơi có hội đặt câu hỏi nhận câu trả lời thỏa đáng cho câu hỏi tơi Tơi hiểu lợi ích rủi ro vắc-xin ngừa COVID-19, yêu cầu tiêm vắc-xin cho tơi người có tên mà ủy quyền để đưa yêu cầu (phụ huynh người giám hộ) Tôi hiểu thông tin tiêm chủng nhập vào sở liệu chia sẻ cho nhà cung cấp dịch vụ y tế khác sử dụng Tên Viết Chữ In Phụ Huynh/Người Giám Hộ, bệnh nhân: Chữ Ký Bệnh Nhân/Phụ Huynh/Người Giám Hộ: Date: _ Staff Use Only *Confirm patient age: ≥ 12 for Pfizer (Parent/Guardian sign for 12 - 17 year old) ≥ 18 for Moderna and Johnson& Johnson Site: RA Dose: 0.3 ml IM Manufacturer: LA 0.5 ml IM Other _ Other _ Signature of Medical Staff who gave injection: Printed name of Medical Staff who gave injection: Lot #: Exp: Date: Title: (e.g., RN, LPN, MA, PM, EMT) Rev 21/04/21 Danh Sách Kiểm Tra Trước Khi Tiêm Chủng cho Vắc-xin Ngừa COVID-19 Dành cho người tiêm chủng: Tên Bệnh Nhân Những câu hỏi giúp xác định xem có lý khiến q vị khơng nên tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 hôm hay không Tuổi Nếu quý vị trả lời “có” cho câu hỏi bất kỳ, điều khơng thiết có nghĩa q vị khơng nên tiêm chủng Điều có ý nghĩa cần thêm câu hỏi bổ sung Nếu câu hỏi không rõ ràng, đề nghị nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức Có khỏe q vị giải thích rõ Hơm q vị có cảm thấy ốm khơng? Quý vị tiêm liều vắc-xin ngừa COVID-19 chưa? Khơng Khơng biết • Nếu q vị tiêm sản phẩm vắc-xin nào? Pfizer Moderna Sản phẩm khác _ Quý vị có phản ứng dị ứng với: (Phản ứng dị ứng gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] đòi hỏi phải điều trị epinephrine EpiPen*, khiến quý vị phải nhập viện Trong số gồm phản ứng dị ứng xảy vòng gây phát ban, sưng tấy suy hơ hấp, gồm thở khị khè.) • Một thành phần vắc-xin ngừa COVID-19, bao gồm polyethylene glycol (PEG) có số loại thuốc, chẳng hạn thuốc nhuận tràng chế phẩm để thực thủ thuật nội soi đại tràng • Polysorbate • Một liều tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 trước Quý vị có bị phản ứng dị ứng với loại vắc-xin khác (không phải vắc-xin ngừa COVID-19) thuốc tiêm không? (Phản ứng dị ứng gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] địi hỏi phải điều trị epinephrine EpiPen*, khiến quý vị phải nhập viện Phản ứng gồm phản ứng dị ứng xảy vòng gây phát ban, sưng tấy suy hô hấp, gồm thở khị khè.) Q vị có bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ: sốc phản vệ) với thứ khơng phải thành phần vắc-xin ngừa COVID-19, polysorbate hay loại vắc-xin thuốc tiêm khơng? Phản ứng gồm dị ứng với đồ ăn, thú cưng, môi trường loại thuốc uống Quý vị có tiêm loại vắc-xin 14 ngày qua không? Quý vị có nhận kết xét nghiệm dương tính với COVID-19, bác sĩ có nói quý vị nhiễm COVID-19 hay không? Quý vị có điều trị COVID-19 liệu pháp kháng thể thụ động (kháng thể đơn dòng huyết người dưỡng bệnh) hay khơng? Q vị có bị suy giảm hệ miễn dịch nguyên nhân chẳng hạn nhiễm HIV ung thư, quý vị có dùng thuốc hay liệu pháp ức chế miễn dịch khơng? 10 Q vị có bị rối loạn chảy máu có dùng thuốc chống đơng máu khơng? 11 Q vị có mang thai cho bú không? Biểu mẫu xét duyệt 01/05/2021 CS321629-E Ngày Trân trọng theo danh sách kiểm tra sàng lọc Liên Minh Hành Động Tiêm Chủng (IAC)