Chẩn đoán và xử trí trạng thái động kinh

CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH BSCKI NGUYỄN VIẾT HẢI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC ĐỊNH NGHĨA Kinh điển, trạng thái động kinh :  Cơn động kinh kéo dài 30 phút (được cho khoảng thời gian đủ để gây tổn thương hệ TKTƯ )  Các động kinh nối tiếp nhau, bệnh nhân không tỉnh lại ĐỊNH NGHĨA  Cơn co giật kéo dài phút Hoặc  Có co giật mà khơng có phục hồi hồn tồn ý thức ĐỊNH NGHĨA(ILAE, 2015 ) TTĐK tình trạng gây :  Sự thất bại chế có tác dụng làm kết thúc động kinh  Hoặc xuất chế bệnh sinh dẫn tới kéo dài bất thường động kinh (thời điểm t1)  Tình trạng dẫn tới hậu lâu dài (thời điểm t2), bao gồm chết tb thần kinh, tổn thương thần kinh thay đổi mạng lưới tb thần kinh, tùy thuộc vào loại thời gian tồn ĐỊNH NGHĨA(ILAE, 2015 ) • Thời điểm t1, động kinh “bình thường” phải tự hồi phục • Thời điểm t 2, hoạt động ĐK sinh từ hệ tổn thương não/ tổn thương hệ thống ĐỊNH NGHĨA(ILAE, 2015 ) Loại trạng thái động kinh Thời điểm (t1), kéo dài dẫn tới hoạt động động kinh liên tục Thời điểm (t2), gây hậu lâu dài (kể tổn thương noron, hại tới mạng lưới noron thiếu hụt chức TTĐK co cứng co giật toàn thể phút 30 phút TTĐK co giật cục 10 phút > 60 phút TTĐK vắng ý thức 10-15 phút Không biết PHÂN LOẠI  Trạng thái ĐK co giật  Triệu chứng vận động khu trú • Co giật tồn thể • Cơn có tr/c vận dộng khu trú • Khởi phát cục tồn thể hóa • ĐK cục liên tục • Khơng rõ SE tồn thể hay cục • Trạng thái giật nhãn cầu  TTĐK giật • Liệt • Kèm hôn mê  TTĐK tăng trương lực • Không hôn mê  TTĐK tăng động TTĐK với tr/c vận động ưu thế(TTĐK co giật ) PHÂN LOẠI  TTĐK kèm hôn mê  Không rõ cục hay tồn thể  TTĐK khơng mê  ĐK thực vật  Tồn thể • ĐK vắng điển hình • ĐK vắng khơng điển hình TTĐK khơng kèm tr/c vận động (TTĐK không co giật )  Khu trú • Khơng RLYT • Có tr/c tự động, cảm giác,thị giác, khứu giác, hứng thú • TTĐK thất ngơn • Có RLYT EEG +++ NGUYÊN NHÂN Tổn thương thần kinh trung ương cấp tính: Viêm não/ viêm màng não  Huyết khối tĩnh mạch não:do nhiễm khuẩn, rối loạn đơng máu,…  Bệnh lí mạch máu não( nhồi máu não/ xuất huyết não/ xuất huyết nhện)  Tổn thương não chấn thương  Tổn thương não giảm oxy thiếu máu ( sau ngừng tuần hoàn, sau đuối nước, ngừng thở…) Tổn thương thần kinh trung ương mạn tính Tiền sử tai biến mạch máu não U não NGUYÊN NHÂN Rối loạn chuyển hóa ngộ độc  Quá liều thuốc: amphetamine,…  Hội chứng cai thuốc (benzodiazepine, rượu)  Do thuốc điều trị: betalactam, theophylline,  Tăng hạ đường máu  Rối loạn điện giải: hạ natri máu hạ canxi máu  Sốt cao trẻ em Động kinh  Ngừng đột ngột thay đổi liều thuốc chống động kinh  Động kinh tâm thần CHẨN ĐỐN • Chẩn đốn xác định TTĐK thường dựa chủ yếu vào khám lâm sàng thần kinh điện não đồ Việc chẩn đoán TTĐK theo bước sau :  Bước : Chẩn đoán TTĐK (theo ILAE 2015)  Bước : Chẩn đoán loại TTĐK  Bước : Chẩn đoán nguyên nhân ĐIỀU TRỊ Mục tiêu  Chấm dứt  Ngăn tái phát  Giảm biến chứng CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ  Điều trị bước : thuốc benzodiazepine diazepam, lorazepam, miadazolam  Điều trị hàng thứ : thuốc trị động kinh phenytoin, fosphenytoin, valproate, levetiracetam, phenobarbital lacosamine tiêm tĩnh mạch  Điều trị hàng thứ : midazolam, propofol, thiopental, pentobarbital, ketamine truyền tĩnh mạch PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT - ABC - Oxy, đặt đường truyền tĩnh mạch - Moniter theo dõi : M, , HA, Spo2 , ECG… 0–5 phút - CTscanner sọ não - Xét nghiệm : XN sinh hóa, CK, kali, magie, canxi, Phospho, có thể, CTM… - Theo dõi Monitor điện não (nếu có ) - Cân nhắc : MRI, DNT, độc chất … PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT Theo guideline Hoa Kỳ 2016 Nếu động kinh tiếp tục Benzodiazepine lực chọn hàng : 5- 20 phút  Midazolam IM ( 10mg > 40kg, mg 13-40 kg, dùng liều ) ( Điều trị ban đầu )  Lorazepam IV ( khơng có VN ),  Diazepam IV (0.15 – 0.2 mg/kg / liều, max :10mg /liều, lặp lại lần ) Nếu khơng có chọn lựa  Phenobarbital IV 15mg/kg / liều đơn Nếu bệnh nhân ổn định, tiếp tục ĐT hỗ trợ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT Nếu cịn tiếp tục Khơng có chứng mạnh cho chọn lựa điều trị hàng thứ Chọn ba điều trị sau : 20 - 40 phút ( Điều trị hàng 2)  Fosphenytoin IV( VN ) ,  Valproate IV (40 mg/kg , max 3000 mg , liều đơn) ,  Levetiracetam IV ( khơng có VN ) Nếu khơng có chọn lựa :  Phenobarbital IV ( 15mg/kg, liều cực đại ) Nếu bệnh nhân ổn định, tiếp tục điều trị hỗ trợ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT Nếu tiếp tục  Lập lại thuốc điều trị hàng thứ 2, gây mê : 40 – 60 phút (điều trị hàng 3) • Lựa chọn : Midazolam 0,2mg/ kg bolus, trì 0.05 – mg/kg/giờ • Lựa chọn : Propofol 1mg/kg bolus, trì - 10 mg/kg/ • Lựa chọn : gây ngủ với Barbiturat : ⁃ Phenobarbital 10 -20 mg/kg bolus , sau mg/kg/ 20 phút tái phát ⁃ Thiopental : 3-5 mg/kg bolus, sau trì – 10 mg / kg/  Theo dõi EEG liên tục ;  Đặt Nội khí quản PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT SIÊU KHÁNG TRỊ TTĐK siêu kháng trị (suprarefractory status epilepticus) : Khoảng 10-15% BN bị TTĐK kháng trị (phải dung đến thuốc liều gây mê), ĐK tiếp diễn dù ĐT gây mê hay tái phát sớm sau giảm thuốc gây mê , tình trạng bệnh nhân gọi TTĐK siêu kháng trị PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TTĐK CO GIẬT SIÊU KHÁNG TRỊ • Khơng có nhiều chứng LS để điều trị giai đoạn Theo guideline Hong Kong 2017, xem dùng :  Ketamine 1-3 mg/kg sau truyền liên tục đến liều 5mg/kg/  Điều trị miễn dịch methylprednisolone 1g/ ngày - ngày or immunoglobulin IV 0.4g/kg/24 hay thay huyết tương  Chế độ ăn sinh ceton  Tiêm pyrixidone bệnh nhân trẻ em  Giảm thân nhiệt  Điều trị sốc điện  Phẫu thuật động kinh LIỀU THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TTĐK THUỐC Thời gian có tác dụng (phút) Thời gian trì tác dụng Liều (đường) Tốc độ tiêm Tiếp theo ĐT Diazepam (Valium) -3 phút < 20 phút 10 mg IV chậm -5 mg/ phút Miadazolam (Hypnovel) – 60 phút Ngắn 0.2 mg/ kg phút mg/kg tối đa Bolus 30 giây -10 mg/kg Phenobarbital – 20 phút 12 – 24 10 – 20mg/kg < 100mg/ phút 5mg/kg 20 phút tái phát Thiopental – phút Ngắn 3-5 mg/kg sau 1mg/kg/ phút 10mg/kg tối đa Bolus 30 giây -10 mg/kg/ Propofol 15 – 40 phút Ngắn 1mg/kg/ phút 10mg/kg tối đa bolus Truyền liên tục 2-10 mg/kg/ KẾT LUẬN  Trạng thái động kinh co cứng, co giật tình trạng cấp cứu nội khoa  Điều trị cần theo phác đồ điều trị tích cực  Khơng ngưng điều trị đột ngột, nhiều tái diễn cần điều chỉnh tăng liều dần thuốc chống động kinh ... em Động kinh  Ngừng đột ngột thay đổi liều thuốc chống động kinh  Động kinh tâm thần CHẨN ĐỐN • Chẩn đốn xác định TTĐK thường dựa chủ yếu vào khám lâm sàng thần kinh điện não đồ Việc chẩn đoán. ..ĐỊNH NGHĨA Kinh điển, trạng thái động kinh :  Cơn động kinh kéo dài 30 phút (được cho khoảng thời gian đủ để gây tổn thương hệ TKTƯ )  Các động kinh nối tiếp nhau, bệnh nhân... Thời điểm t 2, hoạt động ĐK sinh từ hệ tổn thương não/ tổn thương hệ thống ĐỊNH NGHĨA(ILAE, 2015 ) Loại trạng thái động kinh Thời điểm (t1), kéo dài dẫn tới hoạt động động kinh liên tục Thời điểm