Danh gia Gia tri tien luong cua SvO2_BS Huong HSTC

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2011 Tên đề tài ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA SvO2 TRÊN BỆNH NHÂN MỔ TIM CĨ CHẠY MÁY TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ Chủ nhiệm đề tài: BS Hà Mai Hương Thư ký đề tài: BS Trần Thị Thanh Hà Hà Nội, tháng 11 – 2011 I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, việc theo dõi trình gây mê hồi sức cho bệnh nhân mổ tim có chạy tuần hồn ngồi thể có nhiều thay đổi nhờ tiến phương tiện theo dõi mới, có thăm dò huyết động Huyết động theo dõi thông qua số lâm sàng như: mạch, huyết áp, nhịp thở, lưu lượng nước tiểu Đồng thời đánh giá thơng số thăm dị xâm lấn đo áp lực đổ đầy, cung lượng tim, sức cản mạch, thăm dị khơng xâm lấn siêu âm tim qua thành ngực thực quản, đánh giá mức độ co bóp, cung lượng, áp lực đổ đầy tim, sức cản mạch Ngoài ra, số sinh hóa lactate máu, pH máu, oxy máu… số đo chức quan (gan, thận…) gián tiếp phản ánh mức độ ảnh hưởng huyết động lên mô quan thể Tại trung tâm mổ tim có chạy máy tuần hồn ngồi thể (THNCT), bên cạnh theo dõi lâm sang thăm dị huyết động, khí máu động mạch, lactate máu bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) coi thăm dò chuẩn để theo dõi thường quy bệnh nhân sau mổ SvO2 thông số gián tiếp phản ánh cung lượng tim, theo dõi liên tục, SvO2 phản ánh thay đổi cung lượng tim liên tục nhanh chóng lactate máu Tại Bệnh viện tim Hà Nội, SvO2 hồn tồn khơng theo dõi trình mổ hồi sức Cũng khoa hồi sức, gặp bệnh nhân diễn biến nặng mà khơng có yếu tố tiên lượng trước, gây khó khăn cho điều trị Tại Việt Nam chưa có báo cáo tổng kết SvO2 bệnh nhân mổ tim có chạy THNCT Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá giá trị tiên lượng SvO2 bệnh nhân mổ tim có chạy máy tuần hồn ngồi thể”, với mục đích nghiên cứu: - Khảo sát giá trị SvO2 sau ngừng máy tuần hoàn thể - Đánh giá mối liên quan nhóm bệnh nhân có SvO2 thấp (nếu có) với tiên lượng bệnh nhân khoa hồi sức II TỔNG QUAN 2.1 Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn SvO2 độ bão hòa oxy máu đo động mạch phổi, lượng oxy lại máu động mạch sau đến nuôi quan, bị mô thể tách lấy oxy, trở thất phải bơm lên động mạch phổi SvO2 tính tốn theo cơng thức Adolph Fick (1, 2) SvO2 = SaO2 – VO2/(DC x 13,4 x Hb) Theo cơng thức SaO2: bão hịa oxy máu động mạch VO2: Độ tiêu thụ oxy mô DC: cung lượng tim Hb: lượng hemoglobin máu 2.2 Ý nghĩa thay đổi SvO2 Giá trị bình thường SvO2 la 60 – 80%, (1, 2) Mức SvO2 đích khuyến cáo điều trị rối loạn huyết động 70% SvO2 tăng - Giảm tiêu thụ oxy mô (hạ thân nhiệt, gây mê hôn mê sâu, ngộ độc cyanua, sốc giai đoạn cuối, chết tế bào…) - Thông động - tĩnh mạch - Luồng thông trái - phải - Tăng oxy máu mức - Tăng cung lượng tim - Sepsis sốc phân phối khác SvO2 giảm - Thiếu máu - Oxy máu thấp - Suy tim, giảm cung lượng tim - Tăng tiêu thụ oxy (sốt, gắng sức, kích thích…) Giá trị SvO2 mức độ lấy oxy mô Mức SvO2 Kết mô SvO2> 75% O2 vận chuyển > tiêu thụ Mơ lấy oxy bình thường 75%>SvO2>50% Giảm O2 vận chuyển tăng tiêu thụ O2 Mơ tách lấy oxy cịn bù trừ 50%>SvO2>30% O2 vận chuyển < tiêu thụ Mô thiếu oxy bù, bắt đầu tăng lactate máu 30%>SvO2>25% toan lactic nặng SvO2 85 24 20 30 16,4 19,2 28,8 75 85 % Biểu đồ phân bố SvO2 Ta thấy phần lớn bệnh nhân có SvO2 > 75% (71,2% số bệnh nhân), khơng có bệnh nhân có SvO2250mmHg), tồn lưu shunt trái phải (2)? Các nghiên cứu không nêu số CaO2 hay PaO2 nên không so sánh 5.6 So sánh nhóm SvO2 < 70% SvO2 > 70 % Bảng Nhóm SvO2 ≤ 70% Nhóm SvO2 > 70 % (n = 13) Tuổi (n = 91) P 50,1 ± 8,3 40,1 ± 12,9 0,007 NYHA ≤ 23,1 % 17,6 % 0,632 Thời gian rút NKQ 69,2 % 67 % 0,874 ≤ 6h Thời gian nằm HS ≤ 2ngày 38,5 % 45,1 % 0,654 Thuốc vận mạch 84,6 % 37,4 % 0,001 99 ± 35,8 72,7 ± 32,6 0,048 Có biến chứng 15,4 % 17,6 % 0,797 Biến chứng suy tim nặng 7,7 % 4,4 % 0,808 Thời gian THNCT Chúng tơi khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Hb, SaO2, NYHA nhóm SvO2 70% Nhóm bệnh nhân có SvO2 < 70% có tuổi lớn có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh nhân có SvO2 < 70% dùng thuốc vận mạch nhiều nhóm SvO2 > 70% có ý nghĩa thống kê Điều lý giải sau trung hịa heparin, bệnh nhân gây mê hoàn toàn, VO2 tối thiểu, Hb SaO2 đảm bảo nên SvO2 phản ánh cung lượng tim (5) Kết luận phù hợp với nhận xét số tác giả (3, 4) Nhóm SvO2 < 70% có thời gian chạy máy dài có ý nghĩa thống kê (80,1 phút so với 72,8 phút) Điều phù hợp với nghiên cứu R Svedjeholm C Verdrine (3, 6) Do dòng máu bơm máy THNCT (kể kỹ thuật chạy tốt) không sinh lý, nên cung cấp oxy cho ruột tạng khơng đầy đủ ngun nhân SvO2 thấp chạy máy kéo dài (7) Đây lý bệnh nhân chạy THNCT cần theo dõi SvO2 hệ thống, bệnh nhân chạy máy kéo dài Khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân rút nội khí quản sớm tỷ lệ bệnh nhân nằm hồi sức ngắn (trong vòng ngày) nhóm SvO2 Nghiên cứu R Svedjeholm CS lại nhận xét bệnh nhân có SvO2