NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

PIRO, thang điểm SOFA và thang điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu... 1257-631[r]

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG

CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI

KHOA CẤP CỨU

Đặt vấn đề

Christopher Warren Seymour et al (2016),, JAMA, 315 (8), pp 757

 NKH → tử vong

nội viện >10%

NMCT cấp có ST

PIRO

• Predisposition- Cơ địa

• Infection- Nhiễm khuẩn

• Response- Đáp ứng

• Organ dysfunction- RLCNCQ

Rathour (2015), J Postgrad Med, 61 (4), pp 235–242

Mục tiêu nghiên cứu

 Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

trên bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu

 Xác định giá trị tiên lượng tử vong thang

điểm PIRO bệnh nhân NKH nhập vào khoa cấp cứu

 So sánh giá trị tiên lượng tử vong thang điểm

Jordi Rello (2009), "PIRO: The Key to Success?", Management of Sepsis: The PIRO Approach, Springer,

Tiếp cận sinh bệnh học trường hợp NKH viêm phổi theo PIRO

Thang điểm PIRO Howell

Biến 0 1 2 3 4

Cơ địa(Predisposition)

Tuổi (năm) <65 65 - 80 >80

COPD Có

Bệnh gan Có

Ở viện dưỡng lão Có

Ung thư có Di

Nhiễm khuẩn (Infection)

Nhiễm khuẩn da/mơ mềm Có

Nhiễm khuẩn vi trí khác Có

Viêm phổi Có

Đáp ứng (Response)

Nhịp thở (lần/phút) >20

Bạch cầu non >5%

Nhịp tim (lần/phút) >120

RLCNCQ (Organ dysfuntion)

Huyết áp tâm thu (mmHg) >90 70 - 90 <70

Ure (mg/dl) >42,6

Suy hô hấp Có

Lactate (mg/dl) >36

Tiểu cầu (x109/l) <150

Nghiên cứu gốc n =2132

Nghiên cứu xác nhận lần 1- n =4618 Nghiên cứu xác nhận lần 2- n =1004

Howell, et al (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp 322-327

Thang điểm PIRO Howell

AUC:

PIRO: 0.744 MEDS: 0.736

APACHE II: 0.742

Tiên lượng tử vong 28 ngày Y X Chen (2014), Crit Care 18(2), p 2-8

Yun-Xia Chen cộng (2014)

Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO

Macdonald cộng (2010 –

2013)

Điểm PIRO Tỷ lệ tử vong (%)

(KTC 95%)

0–4 (—)

5–9 (0–12)

10–14 (1–9)

15–19 37 (25–48)

≥20 80 (62–98)

S P Macdonald cộng sự(2014), Acad Emerg Med 21(11),

p 1257-63

Các nghiên cứu có liên quan thang điểm PIRO

Thiết kế - Đối tượng nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả

 Dân số mục tiêu:

Bệnh nhân NKH nhập vào khoa Cấp Cứu bv Nhân Dân 115

 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân ≥18 tuổi, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH theo hội nghị

đồng thuận quốc tế lần NKH

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có ngưng tim trước vào khoa Cấp Cứu

Cỡ mẫu

Cơng thức tính cỡ mẫu:

 α =0,05 →Zα/2 =1,96  ß =0,2 →Zß =0,84

 V: hàm sai số chuẩn AUC-ROC tiên lượng tử vong

 H0: AUC1 = AUC2 H1: AUC1 ≠ AUC2

 Nghiên cứu tháng, từ tháng 8/2016 đến tháng 2/2017 → n=174

khơng

khơng

có có

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập KCC

Thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn NKH theo SSC

3

Có tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập số liệu theo mẫu (tại KCC): Lâm sàng

Cận lâm sàng

Bảng điểm PIRO, SOFA, qSOFA

Loại khỏi nghiên cứu

Điều trị ban đầu (tại khoa CC)

Khoa HS Khoa khác

Theo dõi bệnh nhân đến khi: Xuất viện

Tử vong (nội viện+ bệnh nặng xin về) Nhập khoa

Sơ đồ

Phương pháp xử lý số liệu  Số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0

Biến định lượng phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t

Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vị, khoảng tứ phân

vị, phép kiểm Mann-Whitney U

Biến định tính: %, phép kiểm χ2

Phân tích hồi quy logistic xác định biến tiên lượng độc lập

ROC, AUC: khả phân biệt tiên lượng tử vong

Phép kiểm Hosmer-Lemeshow để đánh giá độ chuẩn hoá

 Phần mềm MedCalc 13.0: điểm cắt, so sánh AUC với

theo phương pháp Delong

Đặc điểm chung bệnh nhân vào nghiên cứu

Kết bàn luận

Số bệnh nhân N = 174

Tuổi (năm) 75 (61-83)

Tuổi >60 134/174 (77%)

Giới tính: Nam 72/174 (41,4%)

Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa

cấp cứu (ngày) 3 (1-5 )

Đặc điểm chung

Kết bàn luận

Số bệnh nhân N = 174

Điểm qSOFA 2 (1-2)

Điểm SOFA 4 (3-7)

Điểm PIRO 13 (11-16)

Tỷ lệ bệnh nhân thở máy 61/174 (35,1%)

Tỷ lệ sốc NK 63/174 (36,2%)

Tỷ lệ nhập hồi sức 100/174 (57,5%)

Đặc điểm chung

Kết bàn luận

Tác giả N Khoa PIRO qSOF

A SOFA Thở máy (%) Sốc NK (%) HS (%) TV (%) H.V.Quang (2011)

Luận án TS, ĐH YHN 82 HS * *

9,3

±3,1 * 100 100 55 P.T.N.Thảo (2012)

Luận án TS, ĐH YD TP.HCM 123 HS * *

10,6

±3,6 79,7 * 100 61 T.T.Trà (2014)

YH TP.HCM,18(Phụ 1),p278-283 85 CC * * * * 57 * 54,8

B.T.H Giang (2016)

Luận án TS, ĐH YHN 78 HS * *

11,3

±3,63 88 100 100 61,5

N.T.H.Anh (2016)

luận văn Ths, ĐH YD TP.HCM 138 CC * *

9,8

±3,5 50,7 92,8 27,7 59,4

Chúng 174 CC 13

(11-16)

2 (1-2)

4

(3-7) 35,1 36,2 57,5 49,4

Tác giả N Khoa PIRO SOFA qSOFA

Thở máy

(%)

Sốc NK

(%) HS (%) TV (%)

Marin (2016)

WJ Gastr 21(8):2387–94 265 CC *

5

(3-5) * 23 21,5 58,4

Wang (2016)

Am J of EM 6757(16),p30227-3 477 CC *

4 (3-7)

1

(1-2) 6,9 * 22,8 27,5

ProMISe (2015)

HT Assess,19(97),p1-150 1243 CC *

4

(2–5) * * 100 * 29,5

Groot (2014)

Emerg Med J 2014-Web 323 CC

12

(8–16) * * * 20 37 22,4

Nguyen HB (2012)

J Crit Care,27(4),pp.362-9 541 CC

6

(5-8) * * * 61,9 * 31,8

Francesca (2017)

DOI: 10.1007/s11739-017-1629-5

742 CC 12

(9–15)

5 (3–7)

2

(1–3) * 31 * 30,4

Cristina (2013)

PLoS One,8(1),ppe53885 891 CC * * * * * * 38

J.Phua (2011)

MOSAICS - BMJ, 342, p d3245 1285 HS * * * 49 * 100 44,5

Chen (2014)

Crit Care,18(2),p2-8 680 CC

11

(9-14) * * * * 21,8 26,2

Macdonald (2014)

Acad Em Med,21(11),p1257-63 240 CC

13 (10-17)

5

(2–7) * * 53 44 20

Chúng tôi 174 CC 13

(11-16)

4 (3-7)

2

Tiền bệnh lý

Kết bàn luận

Tiền bệnh lý

Số bệnh nhân (N =174)

Tỷ lệ %

Bệnh lý tim mạch 108 62,1 %

Đái tháo đường 49 28,2 %

COPD 24 13,8 %

Bệnh thận mạn 15 8.6 %

Bệnh gan 10 5,7 %

Lao %

Ung thư 3,4 %

Ở viện dưỡng lão 0,6 %

P.T.N Thảo1,Marin2, Wang3, :

bệnh lý TM 40,6% - 59,9%

1.Phạm Thị Ngọc Thảo (2012), luận án tiến sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM Marin-Marín D (2016) Rev Peru Med Exp Salud Publica

Vị trí nhiễm khuẩn

Kết bàn luận

1 Phạm Lưu Nhất Hoàng (2011), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Nội Tổng Quát, ĐHYD TP.HCM

2 Chen YX, Li CS (2014), Crit Care, 18 (2), pp 2-8

3 Remi Neviere, et al Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis UPTODATE 2017

 P.L.N Hoàng (2011)1: Phổi 87,85%, dày– ruột 12,15%

 Chen (2014)2: viêm phổi 68,6%, ổ bụng 25%

 Remi Neviere (2017)3: tỷ lệ tử vong đường hô hấp,

Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong bệnh nhân

NKH

Kết bàn luận

1 Macdonald et al (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), p 1257-63 PTN Thảo (2012) Luận án TS, ĐHYD

Thông số Tử vong

(n=86)

Sống

(n=88) P

Điểm Glasgow 10 (14-15) 14 (13-15) 0,004

Nhịp tim (lần/phút) 121

(100-130)

100

(88-116) <0,001

Tần số thở (lần/phút) 26 (23-28) 22 (20-26) <0,001

Thở máy 58 (67,4%) (3,4%) <0,001

Thời gian nằm viện (ngày) (2-9) (7-11) <0,001

Sốc NK 49 (57%) 14 (15,9%) <0,001

# PTN Thảo2

Điều trị kháng sinh sớm liên quan tử vong bệnh nhân NKH

Kết bàn luận

• Whiles (2017)1: 3929 bn NKH nhập cấp cứu (Hoa Kỳ), thời gian dùng KS 2,9

(1,6-5.2)

• NTH Anh (2016)2: 57,7%

• MOSAICS (2011)3: KS <3 nhập cấp cứu và khoa khác: 63,9%, nhóm cịn sống

67%, TV 60%, P = 0,009

1 Whiles BB (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

2 Nguyễn Thị Hoàng Anh (2016), luận văn thạc sĩ, Đại Học Y Dược TP.HCM

3 Phua J, et al (2011 ) MOSAICS Study Group.", BMJ, 342, pp d3245

Thơng số Tồn (n=174) Tử vong (n=86) Sống (n=88) P Có sử dụng KS

từ tuyến trước

52/94 (55,3%) 28/44 (63,6%) 26/50 (52.5%) 0,149

Thời gian dùng KS ≤ giờ

102/174 (58,6%) 55/86 (64%) 47/88 (53,4%) 0,158

Thời gian dùng

Xét nghiệm huyết học liên quan đến tử vong

Kết bàn luận

Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P

Hb (g/dl) 11,2 ±2,7 11,5 ±1,8 0,472

BC (K/mm3) 14,9 (11,9-19,4) 12,8 (8,8-17,2) 0,203

% Neutrophil 84,9 (76,6-88,7) 84,7 (71-90,1) 0,684

BC non (%) 0,9 (0,4-1,9) 0,6 (0-1,8) 0,157

Xét nghiệm sinh hóa liên quan đến tử vong

Kết bàn luận

• Hà Tấn Đức (2006)3

• P.T.N.Thảo (2012)4

• Daniel (2017)5

• Nguyen HB (2011)6

• Dhainaut (2001)2

• Bagshaw (2008)1

Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P Ure (mg/dl) 55,9 (36,8-80,3) 39,7 (28,7-55,8) <0,001

Creatinin (mg/dl) 1,4 (0,83-1,95) 1,15 (0,82-1,6) 0,128

Bilirubin TP (mg/dl) 0,89 (0,63-1,33) 0,69 (0,48-1,24) 0,013

AST (U/l) 43 (29-77) 37 (27-50) 0,104

ALT (U/l) 31 (19-52) 26 (18-41) 0,243

CRP (mg/l) 104,8 (27,8-197,4) 93,2 (21,7-163,9) 0,308

Lactate máu

(mg/dl) 31,5 (18,3-31,5) 20,6 (12,4-34) <0,001

1 Bagshaw (2008) Crit Care 12(2),p R47 Dhainaut (2001) Crit Care Med 29(7), p S42-7

3 Hà Tấn Đức (2006) Luận văn thạc sĩ y học ĐHYD TP.HCM

4 Phạm Thị Ngọc Thảo (2012) luận án tiến sĩ, ĐHYDTP.HCM

5 Daniel (2017) Am J Emerg Med 7 (1), pp e011450

Xét nghiệm KMĐM liên quan đến tử vong

Kết bàn luận

Cận lâm sàng Tử vong (n=86) Còn sống (n=88) P

pH 7,43 (7,34-7,49) 7,43 (7,38-7,47) 0,680

PaO2/FiO2 244 ±111 316 ±115 <0,001

PaCO2 (mmHg) 31,7 (26-38,2) 31,4 (27,3-36,3) 0,776

Giá trị tiên lượng tử vong điểm PIRO bệnh nhân NKH

Kết bàn luận

Giá trị tiên lượng tử vong điểm PIRO bệnh nhân NKH

Kết bàn luận

Nghiên cứu

Howell 1

Macdonald2 Chen3 Chúng

tôi

Gốc Đoàn hệ

nội bộ

Đoàn hệ bên ngoài

N 2132 4618 1004 240 680 174

AUC 0,90 0,86 0,83 0,86 0,744 0,807

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO - SOFA - qSOFA

Kết bàn luận

So sánh AUC khácbiệt KTC 95% P

PIRO-SOFA 0,085 0,006-0,164 0,033

PIRO-qSOFA 0,112 0,038-0,186 0,003

SOFA-qSOFA 0,026 -0,061-0,115 0,549

• Macdonald (2014)1: PIRO: 0,86 vs

SOFA: 0,78, P =0,01

• Shun Yu (2014)2: PIRO đạt cao nhất

(AUC =0,87), sau MEDS, SOFA, SCS, SAPS II, MEWS, ViEWS, APACHE, REMS

1 Macdonald S P, et al (2014), Acad Emerg Med, 21 (11), pp 1257-63

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO - SOFA - qSOFA

Kết bàn luận

 AUC (SOFA) tăng cộng thêm yếu tố địa (tiền bệnh lý), các dấu hiệu sinh tồn nồng độ lactate

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SOFA-qSOFA

Kết bàn luận

1 C W Seymour et al (2016, JAMA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26903335 Jun-Yu Wang et al (2016), A J of Em 6757(16), pp 30227-3

3 Francesca Innocenti, et al (2017) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28188577

AUC qSOFA

AUC

SOFA Điểm qSOFA Điểm SOFA

Chúng tôi 0,695 0,722 (1-2) (3-7)

Seymour (nhóm

nằm HS) 1 0.66 0,74 (3-9)

Seymour (nhóm

khơng nằm HS) 1 0.81 0.79 1(0-3)

Wang 2 0.666 0,729 1 (1-2) 4 (3-7)

Độ hiệu chuẩn thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA

Kết bàn luận

Thang điểm Hệ số tương quan P OR

KTC 95% của OR

5% -95%

Thống kê Hosmer Lemeshow P

Khả dự đoán đúng

(%)

PIRO 0,338 <0,001 1,40 1,25-1,57 0,743 73,6

SOFA 0,375 <0,001 1,45 1,25-1,69 0,003 67,2

qSOFA 1,008 <0,001 2,74 1,77-4,23 0,923 64,9

• Macdonald (2014): PIRO < 5, tử vong 0%; PIRO đến 9, tử vong 5%; PIRO 10 đến

14, tử vong 5%; PIRO 15 đến 19, tử vong 37%; PIRO ≥ 20, tử vong 80% (P <

0,001)

Tỷ lệ tử vong theo nhóm điểm cắt của thang điểm qSOFA, SOFA

Kết bàn luận

Howell1: PIRO ≥ 15

Macdonald2: PIRO ≥ 15

Saeed Safari3: SOFA ≥

Seymour4: qSOFA ≥

1 Howell, Talmor, Schuetz, et al (2011), Crit Care Med, 39 (2), pp 322-327 Macdonald S P, et al (2014", Acad Emerg Med, 21 (11), pp 1257-63 Saeed Safari, et al (2016 ), 16 (4), pp 146–150

Điểm cắt thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH

Kết bàn luận

Thang

điểm AUC KTC 95% Điểm cắt

Độ nhạy

Độ đặc

hiệu PPV NPV

PIRO 0,807 0,741 – 0,863 ≥14 73,3 73,9 73,3 73,9

SOFA 0,722 0,649 – 0,787 ≥7 48,8 95,5 91,3 65,6

Kết luận – kiến nghị

 Nghiên cứu 174 bệnh nhân NKH khoa cấp cứu  Đặc điểm lâm sàng:

Tuổi cao 75 (61-83) tuổi

Tỷ lệ cao bị tiền bệnh lý: bệnh lý tim mạch 62,1%, ĐTĐ2 28,2% Ngõ vào: đường hơ hấp 70,1%, tiêu hóa 17,8%

Kháng sinh: (2-4) giờ, 58,6% ≤ giờ Tử vong 49,4%

 Điểm PIRO, SOFA, qSOFA, GSC, nhịp tim, tần số thở, thời

Kết luận – kiến nghị  Điểm PIRO: tiên lượng kết cục tử vong tốt

(AUC =0,807, P <0,001)

 So sánh:

Khả phân biệt:

PIRO >SOFA (P =0,033), PIRO >qSOFA (P =0,003)

SOFA # qSOFA (P =0,547)

Độ hiệu chuẩn:

PIRO, qSOFA: tốt

→ Kiến nghị áp dụng khoa cấp cứu: • qSOFA: tiếp cận ban đầu

• PIRO: khi có kết xét nghiệm

Hạn chế nghiên cứu

Mẫu: 174 bn →sức mạnh thống kê chưa cao

Lời cám ơn

Hướng dẫn: PGS TS BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO Các cộng sự:

BS TRẦN NGỌC THÚY HẰNG BS NGUYỄN ĐÌNH QUANG BS PHÙNG VĨNH KHƯƠNG (Bệnh viện Nhân Dân 115)