(LUẬN văn THẠC sĩ) kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC download by : skknchat@gmail.com THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS TRẦN CHIẾN download by : skknchat@gmail.com THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống (CTCS) tình trạng cột sống tủy sống bị thương tổn chấn thương gây ra,đây loại thương tổn nặng cấp cứu ngoại khoa, chiếm khoảng 6% trường hợp chấn thương chung Trong chấn thươngở đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) chiếm khoảng 52% trường hợp Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân CTCS có tổn thương thần kinh biểu tình trạng liệt hồn tồn, khơng hồn tồn rối loạn trịn để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu…gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt người bệnh gánh nặng cho xã hội Việc cấp cứu điều trị chấn thương cột sống vấn đề nan giải cần trọng, đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành[5], [48], [56] Ngày nước ta phát triển kinh tế, cơng trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày nhiều đồng thời sở hạ tầng kém, phương tiện bảo hộ lao động nghèo nàn ý thức người dân chưa cao nên tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày tăng dẫn đến CTCS tăng theo Từ năm 1962, Roy – Camille áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống sống để nắn làm vững thương tổn cột sống ngực thắt lưng chấn thương, phương pháp nhanh chóng trở nên phổ biến giới [7], [16], [58] Trong năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống áp dụng rộng rãi có nhiều ưu hẳn phương pháp điều trị bảo tồn Khi mổ bất động vùng gãy cột sống, dụng cụ bất động vùng download by : skknchat@gmail.com gãy (nẹp vít) có tầm quan trọng đặc biệt Do vùng chịu sức nặng thể nên yêu cầu mức độ vững cao Việc ghép xương phải tiến hành đủ rộng để xương liền lại cột sống chịu hoạt động mạnh, nẹp vít dùng vùng phải có độ vững cao để khơng bị gãy trước xương ghép lành Tại Việt Nam, vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngày phát triển áp dụng phổ biến nhiều sở y tế Trong nước, nhiều nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống cho thấy phương pháp mang lại nhiều kết khả quan [3], [6], [12], [19], [22] Tuy nhiên nghiên cứu thực phạm vi bệnh viện vùng miền có khác đặc thù bệnh nhân điều kiện kinh tế, kỹ thuật yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị chưa thống Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nói riêng, phẫu thuật để điều trị chấn thương cột sống áp dụng cách đâu khoảng 10 năm trở thành thường quy Tuy nhiên chưa có nghiên cứu để đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Vậy hiệu phương pháp nào? Có yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật? Xuất phát từ yêu cầu thực tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng, thực đề tài“Kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016-2017 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống download by : skknchat@gmail.com download by : skknchat@gmail.com Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học cột sống ngực – thắt lưng Cột sống tạo nên đốt sốngchồng lên cách đặn hài hòa Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ đĩa gian sống trước, hai cặp mấu khớp sau Các đốt sống liên kết với cách chắn liên tục từ xương sọ tới xương hai dây chằng dọc sống, dây dọc trước dây dọc sau Ngồi ra, phía sau cột sống cịn hệ thống dây chằng bám gắn vào mỏm gai gọi dây chằng liên gai day chằng gai Dây chằng bám vào mỏm ngang gọi dây chằng liên gai ngang [2], [10], [24], [26] Vùng cột sống ngực lưng có cấu trúc đốt sống, khớp, dây chằng mang đặc điểm chung cho cột sống có đặc điểm riêng vùng Những đặc điểm riêng giải phẫu học làm cho vùng dễ bị tổn thương vùng lại cột sống nên gọi vùng chuyển tiếp [24] 1.1.1 Đốt sống Thân đốt sống: hình trụ có hai mặt lõm vành xương đặc xung quanh Thân đốt sống phía trước có vỏ mỏng xương cứng, cấu trúc bên xương xốp có thớ xương dày đặc phía sau nhiều phía trước Do đó, có khác biệt độ cứng mặt sau thân đốt [2], [10] Cung đốt sống: với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm hai mảnh cung đốt sống hai cuống cung Hai bờ cuống cung có khuyết sống khuyết sống Khi hai đốt sống khớp khuyết tạo thành lỗ gian đốt sống dây thần kinh gai sống Cuống cung có hình trụ xuất phát từ mặt sau thân đốt sống hai bên Tuy nhỏ cuống cung lại có cấu trúc chắn với vỏ xương dày thớ xương bên dày đặc nên Roy - Camille thực bắt vít vào download by : skknchat@gmail.com cuống cung Mảnh cung thành phần có vỏ xương cứng nên Harrington dùng làm điểm tựa cho móc cài vào [2], [10], [16] Hình1.1 Đốt sống ngực 12 nhìn bên [11] Mỗi đốt sống có mỏm gai, hai mỏm ngang mỏm khớp.Mỏm gai từ mặt sau cung đốt sống chạy sau xuống Hai mỏm ngang từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống ngang hai bên.Mỏm gai mỏm ngang chủ yếu cho dây chằng bám vào nên có cấu trúc yếu ớt Tuy vậy, mỏm gai phẫu thuật viên dùng để bắt nẹp cố định lại Bốn mỏm khớp gồm mỏm khớp mỏm khớp từ chỗ nối cuống mảnh cung đốt sống [16], [26], [57] 1.1.2 Hệ thống nối đốt sống Các đốt sống liên kết với cách chắn mềm mại nhờ thành phần: đĩa gian đốt sống, mỏm khớp dây chằng Đĩa gian đốt sống khớp thân đốt sống khớp bán động sụn Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi vành xơ đàn hồi phần trung tâm gọi nhân nhầy Các dây chằng gồm hai dây chằng dọc trước hai dây chằng dọc sau, dây chằng liên gai, gai dây chằng vàng Các đốt sống liên kết với cách chắn liên tục nhờ hệ thống dây chằng download by : skknchat@gmail.com Ngồi ra, đốt sống liền kề cịn nối với khớp sau, khớp khớp thực có bao khớp, mặt sụn, mặt khớp trượt lên cột sống cử động [10], [26], [43] 1.1.3 Đặc điểm riêng vùng chuyển tiếp Cột sống ngực thắt lưng có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt nên vùng dễ bị tổn thương so với vùng khác Cột sống ngực – thắt lưng vùng chuyển tiếp cột sống ngực có biên độ cử động tương đối nhỏ cột sống thắt lưng mềm mại hơn, có biên độ vận động lớn Chính khác biệt đột ngột biên độ vận động làm cho cột sống vùng dễ bị chấn thương.Cột sống ngực – thắt lưng vùng chuyển tiếp từ cột sống ngực có chiều cong hướng trước thành cột sống lưng có chiều cong hướng sau Chính đường cong sinh lý giúp cho cột sống hấp thụ cách dẻo dai chấn động nén ép dọc theo trục thể Vì cột sống ngực thắt lưng tương đối thẳng, không nhún nên lực nén dọc truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị lún hay gãy bung nhiều mảnh có lực tác động Ở vùng cột sống ngực – thắt lưng, hướng mặt khớp sau thay đổi.Vùng cột sống ngực có mặt khớp nằm mặt phẳng trán nên cho phép đốt sống xoay mặt khớp trượt qua phải qua trái Vùng cột sống thắt lưng có mặt khớp nằm mặt phẳng dọc đứng nên không cho phép cột sống xoay, mặt khớp trượt lên xuống nên cột sống thắt lưng gập, duỗi, nghiêng trái, nghiêng phải Do có biến đổi từ từ mặt khớp sau hai vùng, mỏm khớp không cho phép cử động xoay vặn lại không đủ chắn mỏm khớp đốt sống thắt lưng Nên cột sống bị lệch hay gập xoay gây gãy mỏm khớp bên trật mỏm khớp bên [10], [26], [14], [24] download by : skknchat@gmail.com 1.1.4 Đặc điểm tủy sống Tủy sống bờ đốt sống cổ dừng lại ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng nên chấn thương vùng cột sống ngực thắt lưng gây tổn thương cho tủy sống lẫn rễ thần kinh Khi chấn thương xảy đốt thứ 10 trở lên tổn thương tổn thương tủy tuý Khi chấn thương xảy đốt thắt lưng tổn thương tổn thương ngoại biên tuý, tức tổn thương đuôi ngựa Chấn thương xảy đốt ngực 10 thắt lưng cho tổn thương hỗn hợp vừa trung ương vừa ngoại biên 1.1.5 Mạch máu tủy sống Tủy sống có động mạch mặt trước ni dưỡng 2/3 trước tủy sống hai động mạch tủy sau mặt sau, nuôi dưỡng 1/3 sau tủy sống, động mạch nhận nhánh động mạch từ động mạch liên sườn động mạch thắt lưng vào ống sống theo rễ thần kinh Đoạn tủy thắt lưng có nhiều nhánh đến ni dưỡng, nhánh lớn động mạch Adamkiewicz theo rễ ngực đến ngực 11 bên trái Động mạch dễ bị tổn thương phẫu thuật sử dụng vào lối trước Tuy tổn thương mạch máu ni tủy sống đưa đến liệt tủy có nhiều hệ thống vịng nối ngồi ống sống để ni dưỡng tủy sống Khi sử dụng hai lối vào lúc nguy thiểu dưỡng tủy tăng cao 1.2 Cơ sinh học chấn thương cột sống đoạn ngực – thắt lưng Cơ sinh học áp dụng nguyên lý học đề giải vấn đề sinh học Đặc biệt, sinh học lâm sàng cột sống liên quan tới hiểu biết chức bình thường bệnh lý Trong chế sinh bệnh học cột sống ngực – thắt lưng, phân tích véc tơ lực gây tổn thương cột sống, tác giả Gray L.Rea (MD) Carole A.Miller thuộc hiệp hội Phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ đưa hệ thống trục tọa độ đồng hành ba chiều (Cartesian Coordinate System) để phân tích lực gây chấn thương cột sống download by : skknchat@gmail.com 10 Hệ trục tọa độ gồm trục X, Y, Z, tất chuyển động cột sống xảy xung quanh dọc theo trục Để thuận tiện cho việc nghiên cứu chế chấn thương, chuyển động chia làm hai phần dương âm Chuyển động tịnh tiến coi dương hướng chuyển động theo chiều dương trục ngược lại, coi âm ngược chiều với chuyển động Chuyển động xoay coi dương quan sát từ gốc tọa độ thấy chiều kim đồng hồ coi âm ngược chiều kim đồng hồ Trên hệ trục tọa độ lực tác động từ xuống biểu diễn theo trục Z, lực tác động theo chiều trước sau biểu diễn theo trục X, lực tác động theo chiều trái qua phải biểu diễn qua trục Y Dựa vào hệ trục tọa độ này, chế chấn thương phân tích cách cụ thể Hiện nay, hệ trục tọa độ quan kiểm định chất lượng Hoa Kỳ (American Standard for Testing Material) cho phép sử dụng nghiên cứu [40], [42], [45], [46], [52] Dựa mơ hình này, nghiên cứu CTCS nhận thấy thời điểm chấn thương có nhiều lực tác động, lực có khả gây tổn thương cho cấu trúc cột sống Tuy nhiên có hai lực định kiểu thương tổn [7], [32], [42] 1.3 Cơ chế chấn thương Khi lực gây chấn thương vượt khả căng giãn dây chằng, đĩa gian sống sức bền xương gây tổn thương thực thể cho cột sống Cơ chế gập nén dọc trục: với lực nén dọc trục thân thể mạnh hơn, vượt khả giảm chấn đĩa gian sống sức bền vỏ thớ xương xốp thân đốt làm thân đốt gãy nhiều mảnh Fergusson cho với sức nén cực mạnh nhân nhầy bị dồn ép vào thân đốt tạo nên áp suất tăng cao đột ngột khiến mảnh xương vỡ phía Mảnh xương đặc biệt nguy hiểm cho tủy sống mảnh sau bên tường sau nằm hai cuống cung, có khơng download by : skknchat@gmail.com ... lượng chẩn đoán, điều trị chấn thương cột sống đoạn ngực- thắt lưng, thực đề tài? ?Kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với... giá kết phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng vít qua cuống Bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2016-2017 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị chấn. .. THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC MA NGUYỄN TRỊNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG BẰNG VÍT QUA CUỐNGTẠIBỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG