Quy trình phẫu thuật cố định cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống sống được áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
2.5.1. Dụng cụ
- Bộ dụng cụ mổ cột sống.
- Bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống. - Máy X-quang di động (C-arm).
- Vít đơn trục và đa trục các cỡ, có độ dài từ 35mm đến 45mm, đường kính 4mm đến 6,5mm (Screws)
- Ốc khóa trong (Inner) - Nẹp dọc (Rod)
Hình 2.2Các bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.3. Vít đơn trục và đa trục các cỡ (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.4. Ốc khóa trong
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.5. Nẹp dọc
Hình 2.6. Bàn mổ xuyên tia
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.7. Hệ thống máy Xquang di động (C-arm) (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn uống, đặt sonde tiểu và thụt tháo phân trước phẫu thuật.
- Tư thế bệnh nhân: sau khi được gây mê nội khí quản trên cáng BN, bệnh nhân được chuyển tư thế nằm sấp trên bàn phẫu thuật với bốn gối độn vào hai vai, hai gai chậu trước trên và có một gối độn lớn vùng mu cổ chân, hai tay dạng vuông góc với thân mình đầu BN được kê một gối độn, chỉnh sửa để trục cột sống thẳng. Như vậy cột sống sẽ được đặt ở tư thế ưỡn tối đa giúp nắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi bụng được tự do các mạch máu lớn được lưu thông.
Hình 2.8. Vị trí các gối độn
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.9. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
2.5.3. Trình tự phẫu thuật
- Đánh dấu và vẽ đường phẫu thuật.
- Sát trùng trường mổ, trải toan vô khuẩn, dán opsite vô khuẩn.
- Làm giảm chảy máu bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin + Lidocain với tỷ lệ 1/100000.
- Rạch da và tổ chức dưới da chính giữa cột sống trên vùng tổn thương vào vị trí đã đánh dấu bộc lộ khối cơ cạnh sống, dùng dao điện bóc tách phần bám tận của cân cơ hai bên. Dùng đục chuyên dụng để tách đẩy cơ, sau đó dùng gạc đẩy khối cơ cạnh sống sang hai bên.
- Xác định vị trí sẽ bắt vít, đốt ngay trên đốt thương tổn, đốt dưới đốt thương tổn.
- Đánh giá các thương tổn của cột sống.
- Xác định điểm vào cuống cung đốt sống để bắt vít. Bắt vít vào cuống cung theo phương pháp của Roy – Camille hoặc Margel tùy vào phẫu thuật viên.
- Làm sạch phần mềm xung quanh điểm bắt vít và các mốc giải phẫu. - Bộc lộ vùng xương xốp của cuống bằng cách dùng gouge gặm bỏ một phần xương cứng ở vị trí điểm vào cuống.
- Dùng kim đánh dấu điểm vào cuống và chụp kiểm tra bằng C-arm.
Hình 2.10. Hướng dùi cuống sống (Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)
- Dùi cuống, dùng dụng cụ tù đầu từ từ, hướng vít chếch vào trong thông thường ở T12 - T11 thì góc chếch 5 đến 10 độ. Từ L1 - L5 mỗi đốt tăng thêm 10 độ. Độ sâu của dùi tương ứng với độ dài của vít.
- Kiểm tra thành của đường hầm, dùng dụng cụ thăm cuống chuyên dụng để kiểm tra tính nguyên vẹn của cuống. Qua đó có thể thấy được các thành: trong, ngoài, trên, dưới, trước. Đường hầm nằm trong cuống sống và độ sâu của đường hầm đến được một phần ba trước của thân đốt.
- Ta rô cuống để tạo ren cho đường hầm.
- Kiểm tra lại cuống sau khi ta rô bằng que thăm cuống để đảm bảo đường hầm không đi ra ngoài cuống sống.
Hình 2.11. Taro cuống và kiểm tra bằng que thăm (Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)
- Bắt vít vào đường hầm đã ta rô.
Hình 2.12. Bắt vít vào đường hầm đã taro (Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)
- Đặt thanh rod và siết ốc tạm thời. - Giải ép phía sau nếu cần:
Giải ép tủy sống và rễ TK bởi các mảnh xương chèn ép có thể thực hiện gián tiếp qua việc nắn chỉnh cố định cột sống hoặc có thể trực tiếp vào ống sống.
Giải phóng rễ TK: trường hợp trước mổ khám có dấu hiệu chèn ép rễ thì khi phẫu thuật cần mở rộng lỗ ghép hai bên.
- Vá màng tủy: khi màng tủy rách cần phải vá màng tủy. Có thể vá bằng chất liệu tự thân (lấy cân cơ của khối cơ cạnh sống) hoặc chất liệu nhân tạo (neuro-path). Lấy miếng vá có kích thước phù hợp với diện tích tổn thương màng tủy, khâu bằng mũi vắt và đóng kín tránh rò dịch não tủy.
- Siết ốc khóa trong, giãn nẹp hoặc co nẹp nếu cần.
Hình 2.13. Siết ốc khóa trong (Nguồn: Medtronic Sofamor Danek)
- Kiểm tra cầm máu kỹ cân cơ bóc tách. - Đặt dẫn lưu vết mổ.
Hình 2.14. Điểm vào và hướng bắt vít vào cuống sống theo Roy-Camille và Margel [14]