1.8.1. Lịch sử điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng trên thế giới
Từ 3000 năm trước Công Nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh nhân bị liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống, tủy sống.
Hyppocrate (460 - 377 trước Công Nguyên) đã đề ra phương pháp kéo giãn để điều trị chấn thương cột sống tuỷ sống.
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống.
Từ thế kỷ thứ 7, Paul (620 - 690) đã đề ra phương pháp cắt mảnh cung để giải phóng chèn ép tuỷ.
Năm 1564, Ambrose Pare đưa ra phương pháp nắn chỉnh cột sống di lệch. Năm 1814, Clyne là người đầu tiên phẫu thuật được cột sống qua đường sau.
Năm 1917, Riddock Gearge đã mô tả phản xạ tự động tuỷ, nghiên cứu chức năng của bàng quang sau chấn thương cột sống tuỷ sống. Hutchinson (1828 - 1913) chủ trương đặt dẫn lưu nước tiểu cho những bệnh nhân bị chấn thương cột sống nặng. Năm 1936, Donall Monro đã rửa bàng quang bằng hệ thống lên xuống qua sonde 3 nhánh, ngày nay vẫn áp dụng gọi là phương pháp rửa bàng quang Monro.
Năm 1953, Harrington dùng móc để móc vào bản sống để nắn xương cột sống.
Năm 1970, Roy - Camille dùng nẹp vít bắt vào cuống cung đốt sống để nắn xương. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. Roy – Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương pháp này cố định vững chắc, nếu thương tổn ở đoạn bản lề thì cột sống sẽ bị hạn chế vận động.
Năm 1970, Holdsworth đã phẫu thuật kết hợp xương cột sống bằng cách đi vào lối trước và bắt nẹp vít vào mặt trước bên của thân đốt sống .
Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO đề suất phương pháp cố định ngoài cột sống phương pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa được nên phương pháp này không được phổ biến.
Phương pháp CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cố định vững chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel – Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới.
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn. Để khắc phục nhược điểm này các thanh rod được
giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu- lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa.
Hệ thống Cotrel – Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ ba là 8mm, đây chính là hệ thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến ngày nay [5], [7], [8], [13], [16], [46], [53].
1.8.2. Tình hình điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng tại Việt Nam
Năm 1986, Lê Xuân Trung đã theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tủy với 25% điều trị bằng phẫu thuật đã đưa ra kết luận “Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [24].
Năm 1989, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp Roy Camille, sử dụng nẹp vít cố định vào cuống cung trong chấn thương cột sống.
Năm 1990, tại Bệnh viện Saint Paul, Dương Đức Bính và cộng sự đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau cho gãy cột sống ngực lưng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Đến năm 1995 Dương Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trường hợp gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hatshill và chỉ thép. Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững gây gù tái phát [12].
Năm 1992, Bệnh viện 103 đã phẫu thuật theo phương pháp Roy - Camille cho bệnh nhân chấn thương cột sống [5].
Năm 1994, bệnh viện Trung Ương Huế đã sử dụng nẹp tự chế từ đinh Kuntcher, vít AO và áp dụng phương pháp Roy - Camille để điều trị chấn thương cột sống.
Năm 2002,Võ Tấn Sơn và Đỗ Tất Tiến nghiên cứu điều trị 59 trường hợp gãy cột sống thắt lưng bằng phương pháp làm cứng khớp với nẹp vít cuống
cung tại bện viện Chợ Rẫy cho kết luận phẫu thuật có khả năng nắn chỉnh tốt các loại di lệch [15].
Từ tháng 8 năm 2003, tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống vít Moss Miami, Aesculap…trong phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực lưng [8], [19], [21].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa – Bệnh viện Saint Paul đã phẫu thuật cho 64 bệnh nhân gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill cải tiến (kết hợp hai cầu ngang với bốn vít chân cung và bốn mối chỉ thép), làm cho độ vững của hệ thống cố định bằng khung Hartshill được tăng lên và duy trì được kết quả nắn chỉnh giải phẫu tốt hơn khung Hartshill thông thường [12].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đã nghiên cứu kết quả chấn thương gãy CSNTL bằng hai đường mổ sau và trước, giải ép, ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami [8].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch tại Bệnh viện Việt Đức nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy CSNTL không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami [21].
Tháng 4/2007, bệnh Viện Tỉnh An Giang làn đầu tiên phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng bằng nẹp vít Steffee [18].
Năm 2008, Phan Trọng Hậu, Phạm Hòa Bình, Nguyễn Văn Ngạn nghiên cứu điều trị 15 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng kiểu Denis loại II B bằng cố định cột sống qua cuống ghép xương liên thân đốt lối sau [3]. Nguyễn Trọng Tín nghiên cứu phẫu thuật giải ép tối thiểu trong điều trị gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực thắt lưng [20].
Năm 2010, Trương Như Hiển nghiên cứu phẫu thuật 21 trường hợp chấn thương cột sống ngực thắt lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cho kết quả tốt và khả quan [4]. Đặng Ngọc Huy- bệnh viện C Thái Nguyên nghiên cứu tiến cứu trên 29 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng được phẫu
thuật vít qua cuống cho kết luận mổ càng sớm càng tốt, không nhất thiết phải để qua giai đoạn sốc tủy [6].
Năm 2011, Nguyễn Thanh Vân nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực tỉnh Thanh Hóa có 95,74% số bệnh nhân được điều trị chấn thương và bệnh lý cột sống bằng nẹp vít qua cuống có kết quả tốt [28].
Năm 2012, Nguyễn Vũ Hoàng đã nghiên cứu 124 trường hợp tại bệnh viện Quân y 103 được điều trị gãy cột sống ngực – thắt lưng mất vững đơn thuần và có thương tổn thần kinh do chấn thương bằng vít qua cuống sống [5]
Năm 2014, Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển đã nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực - thắt lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa cho kết luận là mặc dù kỹ thuật mới được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan [22].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 52 bệnh nhân được chẩn đoán gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng mất vững được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 1/2016 đến 5/2017
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân bị gãy cột sống đoạn ngực thắt lưng (T11 - L2) do chấn thương, có tổn thương mất vững chẩn đoán theo Denis.
- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp phim Xquang cột sống hoặc cắt lớp vi tính cột sống.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp chuyển từ nơi khác đến không được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Những trường hợp gẫy trật đốt sống do bệnh lý: Loãng xương, lao xương, u xương….
- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: Chấn thương sọ não nặng có giảm hoặc mất tri giác làm sai lệch triệu chứng thần kinh của tổn thương tuỷ sống, đa chấn thương tiên lượng tử vong.
- Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân nặng như: suy gan, suy thận nặng... - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
- Bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu do nguyên nhân khác chấn thương cột sống.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 /2016 đến tháng 05/ 2017 tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu loạt ca bệnh.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ: chọn được 52 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 01/6/2016 đến 31/5/2017.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của bệnh nhân
Tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân.
2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng
- Nguyên nhân chấn thương.
- Khám triệu chứng tại chỗ của cột sống: điểm đau chói, có sưng nề bầm tím không, biến dạng gù vẹo.
- Khám cơ lực chi theo ASIA [30].
Bảng 2.1.Khám cơ lực chi theo ASIA [30]
Điểm Dấu hiệu
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động. 1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác.
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản. 3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản.
4/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản ngược chiều. 5/5 Vận động bình thường.
- Phân loại độ liệt theo thang điểm mức độ liệt của hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa Kỳ [7], [14], [58].
Bảng 2.2. Thang điểm mức độ liệt theo hội nghiên cứu gãy cột sống Hoa Kỳ
Frankel Mức độ liệt Biểu hiện
A Liệt hoàn toàn Mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới chỗ tổn thương
B
Liệt không hoàn toàn Còn cảm giác ở dưới mức tổn thương và đoạn S4 – S5, mất hoàn toàn vận động ở dưới mức tổn thương
C
Liệt không hoàn toàn Còn cảm giác dưới mức tổn thương và sức cơ hơn một nửa nhóm cơ ở dưới mức tổn thương nhỏ hơn 3
D
Liệt không hoàn toàn Có cảm giác dưới mức thương tổn và sức cơ hơn một nửa nhóm cơ ở dưới mức thương tổn lớn hơn hoặc bằng 3
E Bình thường Vận động và cảm giác bình thường
2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu qua hình ảnh X- quang, chụp cắt lớp vi tính cột sống
- Chụp X.quang quy ước hoặc cắt lớp vi tính cột sống trên phim ta có thể xác định được các chỉ số sau:
Vị trí đốt sống tổn thương.
Số đốt sống tổn thương.
Kiểu gãy đốt sống theo Denis.
Đánh giá góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương dựa trên phương pháp đo của Cobb. So sánh góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương giữa trước và sau mổ.
Hình 2.1Cách đo GGVCT (a) và GGTĐ (b) theo Cobb [14]
Cách đo góc gù chấn thương theo Cobb[9], [14], [24]:
Góc gù thân đốt được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên và mặt dưới đốt vỡ.
Góc gù vùng chấn thương được tạo bởi: kẻ một đường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống lành, ngay trên đốt sống tổn thương và một đường thẳng đi qua mặt dưới đốt sống lành, ngay dưới đốt tổn thương. Từ hai đường thẳng này kẻ hai đường thẳng vuông góc với mỗi đường , góc tạo bởi hai đường thẳng này chính là góc gù vùng chấn thương.
2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật và hậu phẫu
- Thời điểm phẫu thuật (thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật). - Đánh giá mức độ tổn thương xương, phần mềm, tủy sống.
- Số lượng vít được sử dụng. - Số đốt sống được cố định.
- Phương pháp giải phóng chèn ép: có giải ép hay không giải ép. - Các biến chứng sau mổ.
+ Loét tì đè: có thể loét vùng cùng cụt, vai, mông, chẩm...
+ Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ chảy dịch, mủ, cấy dịch vết mổ có vi khuẩn + Nhiễm trùng tiết niệu: có hội chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu có vi khuẩn .
2.4.5. Kết quả điều trị
Được đánh giá khi bệnh nhân phẫu thuật được 10 ngày và khi khám lại vào thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng thông qua các tiêu chí:
- Mức độ hồi phục thần kinh theo Frankel. - Đánh giá cơ lực chi theo ASIA.
- Xquang sau mổ: đánh giá góc gù vùng chấn thương và góc gù thân đốt sau mổ, so sánh góc gù trước và sau phẫu thuật.
- Đánh giá sự phục hồi khả năng lao động theo Denis.
- Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Denis.
Bảng 2.3. Sự phục hồi khả năng lao động theo Denis
Độ Tiêu chuẩn đánh giá
1 Quay lại công việc trước đây.
2 Có khả năng quay lại công việc trước đây nhưng hạn chế.
3 Không có khả năng quay lại công việc nặng trước đây, làm đủ giờ với công việc mới.
4 Không thể quay lại công việc cũ, làm việc không đủ giờ và đôi khi phải nghỉ việc do đau lưng.
5 Mất khả năng lao động hoàn toàn.
Bảng 2.4 Mức độ đau lưng sau phẫu thuật theo Denis.
Độ Tiêu chuẩn đánh giá
1 Không đau.
2 Đau nhưng không liên tục, không phải dùng thuốc giảm đau.
3 Đau vừa, dùng thuốc giảm đau theo đợt không gián đoạn công việc và không thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.
4 Đau vừa đến đau nặng, phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên, nghỉ việc từng đợt hoặc thay đổi đáng kể sinh hoạt hàng ngày.
5 Đau liên tục hoặc đau nặng, mất khả năng làm việc, dùng thuốc giảm đau thường xuyên.
- Phân loại chung và đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự phục hồi thần kinh theo phân độ Frankel.
+ Tốt: gồm những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn (diễn biến lên 3 độ Frankel).
+ Khá: bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn về vận động và cảm giác, còn rối loạn cơ tròn nhẹ (diễn biến lên 2 độ Frankel).
+ Trung bình: bệnh nhân không hồi phục hay còn rối loạn cơ tròn (diễn biến lên 1 độ Frankel).
+ Xấu: bệnh nhân không hồi phục, có biến chứng hoặc tử vong (độ Frankel vẫn giữ nguyên).
2.4.6. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Tuổi của bệnh nhân. - Thời điểm phẫu thuật. - Kiểu gãy.
- Số đốt sống bị tổn thương. - Độ liệt theo Frankel.
- Có mở cung sau hay không mở cung sau giải ép.
2.5. Quy trình kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình phẫu thuật cố định cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống sống được áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật.
2.5.1. Dụng cụ
- Bộ dụng cụ mổ cột sống.
- Bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống. - Máy X-quang di động (C-arm).
- Vít đơn trục và đa trục các cỡ, có độ dài từ 35mm đến 45mm, đường kính 4mm đến 6,5mm (Screws)
- Ốc khóa trong (Inner) - Nẹp dọc (Rod)
Hình 2.2Các bộ dụng cụ bắt vít cột sống qua cuống (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.3. Vít đơn trục và đa trục các cỡ (Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.4. Ốc khóa trong
(Ảnh chụp tại bệnh viện TW Thái Nguyên)
Hình 2.5. Nẹp dọc
Hình 2.6. Bàn mổ xuyên tia