84571_3671-qd-byt

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế) HÀ NỘI, THÁNG 9/2012 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ HSTC Hồi sức tích cực HSTCSS Hồi sức tích cực sơ sinh KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKH NVYT Nhiễm khuẩn huyết Nhân viên y tế Giải thích từ ngữ  Catheter đặt lòng mạch (Intravascular catheter): loại ống làm vật liệu tổng hợp, đưa vào lòng mạch nhằm chẩn đoán điều trị người bệnh (NB)  Catheter mạch máu ngoại biên (peripheral venous catheter): thường sử dụng để đặt vào mạch máu cẳng tay tay Chiều dài 8cm  Catheter động mạch ngoại vi (peripheral arterial catheter): thường đưa vào động mạch nhánh, đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, động mạch chày sau Chiều dài không cm  Catheter có độ dài trung bình (Midline Catheter): loại catheter thiết kế có độ dài trung bình dùng đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu)  Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào buồng tim  Catheter mạch máu trung tâm đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous catheter – PICC): kỹ thuật đặt từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu tĩnh mạch nhánh vào xoang tĩnh mạch Catheter có độ dài 20 cm Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter thấp loại catheter tĩnh mạch trung tâm khơng tạo đường hầm Hình 1: Catheter đặt vào mạch máu trung tâm Hình 2: Catheter đặt vào mạch máu trung tâm từ ngoại vi  Catheter không tạo đường hầm (nontunneled Catheters): loại catheter đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm tĩnh mạch đòn, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đùi Vật liệu silicon, loại ống thơng dùng dài ngày, nguyên nhân dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter  Catheter tạo đường hầm: kỹ thuật đặt catheter da song song với mạch máu sau đâm vào mạch máu (tĩnh mạch địn, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy NKH thấp, phương pháp cải thiện hình ảnh NB, rút, cần có tham gia can thiệp phẫu thuật rút bỏ Hình 3: Catheter tạo đường hầm Hình 4: Catheter khơng tạo đường hầm Đặt vấn đề 1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết người bệnh có đặt Catheter Đặt catheter vào lòng mạch NB nằm điều trị bệnh viện, thao tác thường gặp chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi điều trị Đây kỹ thuật xâm nhập vào thể NB, trình thực quy trình từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩn NB, kỹ thuật đặt, che phủ chăm sóc sau đặt phải tuyệt đối vơ khuẩn Nếu q trình thực khơng tn thủ nghiêm ngặt ngun tắc vơ khuẩn, đưa tác nhân gây bệnh vào vị trí đặt sau vào dịng máu, dẫn đến tụ tập vi khuẩn ngồi lịng mạch, hậu gây nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết xảy q trình điều trị NB có đặt catheter NKH tiên phát, khơng có khơng giai đoạn ủ bệnh NKH thời điểm nhập viện nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter Việc phòng ngừa NKH việc làm cần thiết thực tn thủ nghiêm ngặt q trình vơ khuẩn thực thủ thuật xâm lấn 1.2 Cơ sở xây dựng biện pháp phòng nhiễm khuẩn huyết người bệnh có đặt catheter Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào lòng mạch nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm chi phí y tế mức, đứng hàng thứ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) Mỗi năm Mỹ có khoảng 150 triệu catheter đặt vào lòng mạch (bao gồm triệu catheter mạch máu trung tâm) nhằm đưa thuốc, dịch loại, máu sản phẩm máu, dinh dưỡng ngồi đường tiêu hố, theo dõi huyết động lọc máu 4,5,6 Nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Mỹ cho thấy tần suất NKH 5,5 ca/1000 ngày điều trị khoa HSTC người lớn 7,7/1000 ngày mang catheter Nguy NKH cao gấp từ lần – 85 lần trường hợp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm so với catheter tĩnh mạch ngoại vi Theo giám sát quốc gia Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter tổng số 250.000 ca NKH xảy năm nguyên nhân gây 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm Chi phí trung bình cho ca có NKH từ 34.508 USD – 56.000 USD tổng chi phí lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ USD/năm 3,4,5,6 Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) NB có đặt catheter cho thấy tần suất 7,5 ca/1000 ngày điều trị Chi phí trẻ có NKH cao nhiều so với trẻ khơng có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm đến ngày2 Trên NB khoa HSTC nhi tổng quát 9,6/1000 NB nhập khoa HSTC Thời gian nằm viện tăng thêm ngày Việc áp dụng chương trình KSNK hiệu bệnh viện đặc biệt biện pháp nhằm giảm nguy NKH đem lại hiệu đáng kể Tại Thụy Sỹ nghiên cứu giải pháp tổng thể gồm số biện pháp chính, áp dụng năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt nguy (tránh đặt tĩnh mạch bẹn), sát trùng da Chlorhexidine 2% Sử dụng phương tiện phịng hộ cá nhân vơ khuẩn tiến hành đặt, sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút catheter ngoại biên 72 làm giảm 60% trường hợp NKH có liên quan đến việc đặt catheter Tương tự bệnh viện Nhi Đồng sau ba năm triển khai biện pháp nhằm làm giảm NKH bệnh nhi khoa HSTCSS, làm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống ca/1000 ngày mang catheter (2008), chi phí ngày nằm viện giảm2 Do vậy, có hướng dẫn phòng ngừa NKH người bệnh đặt catheter lòng mạch cần thiết Việt Nam Sinh bệnh học 2.1 Sinh bệnh học yếu tố nguy có liên quan Yếu tố người bệnh Tình trạng suy giảm miễn dịch NB làm gia tăng yếu tố nguy NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… Yếu tố can thiệp  Yếu tố nguy NKH liên quan tới đặt catheter lòng mạch phụ thuộc vào loại bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian lưu catheter  Nhiễm khuẩn từ loại catheter dùng ngắn ngày dài ngày  Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại khơng có tạo đường hầm) + Catheter ngoại biên nguy NKH catheter trung tâm Khi đặt catheter trung tâm nguy NKH cao mạch máu gần với tim dễ gây sang chấn đặt Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên giúp làm giảm nguy + Đối với catheter tạo đường hầm: thường liên quan đến vi khuẩn tụ tập tăng sinh có nguồn gốc lòng ống cửa bơm thuốc (Hub) catheter, nhiễm khuẩn lòng catheter thường gặp - Thời gian lưu catheter dài, nguy NKH gia tăng Yếu tố mơi trường - Đặt catheter mơi trường có nguy lây nhiễm tình trạng cấp cứu nguy cao đặt có chuẩn bị mơi trường có kiểm sốt, - Sự khơng tn thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật đặt vơ khuẩn góp phần làm gia tăng nguy NKH Khi đặt catheter trung tâm điều kiện môi trường chưa tốt tải NB (BN nằm chung giường, nhân viên thiếu, tải công việc,…) không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vô khuẩn đặt làm tăng nguy lây nhiễm 2.2 Tác nhân gây bệnh đường lây truyền Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian địa lý Nguyên nhân thường gặp cầu khuẩn gram dương (hàng đầu Staphylococcus coagulase negative (SCN), S.aureus) Các vi khuẩn gram âm (P aeruginosa, Klebsiella sp) nấm Candida spp (xem bảng 1) Những năm gần đây, tác nhân gây NKH NB có đặt catheter có thay đổi, với gia tăng nhiễm tác nhân có nguồn gốc từ mơi trường, dụng cụ chăm sóc kỹ thuật không đảm bảo vô khuẩn dẫn đến lây nhiễm vi khuẩn Acinetobacter spp, P aeruginosa Khơng có khác biệt tác nhân gây NKH phân lập người lớn hay trẻ em Có đường nhiễm vào catheter ghi nhận (hình 1): 1) Vi khuẩn từ da NB di chuyển vào vùng da vị trí đặt catheter tụ tập suốt chiều dài bề mặt ống thông đến đầu ống thông, đường nhiễm khuẩn thông thường catheter ngắn ngày thường gặp NKH sớm 2) Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nắp cửa bơm thuốc (Hub) tiếp xúc với bàn tay dịch bị nhiễm thiết bị đặt bị nhiễm 3) Do máu tụ, mảnh tế bào bị nhiễm khuẩn kỹ thuật đặt, từ nơi khác di chuyển đến (ít gặp hơn) 4) Từ dịch truyền, thuốc bị nhiễm trình pha thuốc, dịch đưa vào (hiếm gặp) Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào lòng catheter, tiết màng sinh học (biofilm) có chất chất sinh học, bao bọc vi khuẩn lại làm cho đại thực bào, kháng sinh không đến tiêu diệt chúng Từ vi khuẩn theo dịng máu di chuyển đến quan thể gây nhiễm khuẩn toàn thân khu trú Hình 1: Đường lây nhiễm tác nhân vào qua ống thông mạch máu Bảng 1: Nguồn nhiễm đường nhiễm thường gặp qua thống kê Mỹ Nguồn gây nhiễm khuẩn huyết Cannula Tác nhân chủ yếu Staphylococcus coagulase (-) Staphylococcus aureus Enterococci Klebsiella Enterobacter Serratia marcescens Candida Pseudomonas aeruginosa Dinh dưỡng qua đường tĩnh Staphylococcus coagulase (-) mạch Staphylococcus aureus Candida Klebsiella Enterobacter Enterococci Dịch truyền bị nhiễm Klebsiella Enterobacter Serratia P cepacia Flavobacterium Tại Việt Nam, nghiên cứu tác nhân lây truyền qua đường đặt Catheter Tác nhân gây NKH thường gặp nhiều nghiên cứu tác sau: Tác nhân phân lập từ đường máu NNIS (1990) Bạch Mai (2010)* BV Chợ Rẫy (2009)** BV TPHCM (2010)*** Gram âm Klebsiella 0,0 10,0 14,1 pneumonia P aeruginosa 0,0 3,0 17,9 Acinetobacter spp 0,0 5,0 22,6 Escherichia coli 0,0 17,8 14,5 Enterobacter spp 5,3 1,7 Gram dương Staphylococus 16,1 13,6 5,9 aureus SCN 2,7 2,7 16,2 Streptococcus spp 0,0 10,7 Enteroccocus 3,6 3,6 Khác Candida 10,2 0,0 0,9 *Đoàn Phương Mai, ** Phạm Thị Ngọc Thảo, *** Nguyễn Thanh Bảo, 2.3 Phân loại catheter theo vị trí đặt Phân loại theo mạch máu: - Catheter đặt vào động, tĩnh mạch ngoại biên - Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm - Catheter đặt vào tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên - Catheter đặt vào động mạch Phân loại theo thời gian sử dụng: - Catheter đặt tạm thời - Catheter đặt ngắn ngày - Catheter đặt dài ngày Phân theo vị trí đặt: - Catheter tĩnh mạch địn - Catheter tĩnh mạch bẹn - Catheter tĩnh mạch cảnh 15,89 7,48 8,41 12,15 0,93 12,15 19,63 2,8 0,93 -