TẬP HUẤN ĐIỀU DƯỠNG: DANH MỤC THUỐC NHÌN,ĐỌC GIỐNG NHAU(LASA) MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN. DSCKII. HỒ THỊ HỌA MI

BỆNH VIỆN TW HUẾ KHOA DƯỢC TẬP HUẤN ĐIỀU DƯỠNG DSCKII HỒ THỊ HỌA MI Huế, 2020 ❑ Giới thiệu, định nghĩa LASA ❑ Các yếu tố gây nhầm lẫn thuốc LASA hậu ❑ Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA ❑ Danh mục LASA năm 2020 bệnh viện LASA LÀ GÌ? ❑ Thuốc nhìn gần giống (Look Alike - LA): Thuốc đóng gói bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ, chai, túi) bao bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự hình dạng, màu sắc, kích thước thiết kế bao bì ❑ Thuốc đọc viết gần giống (Sound Alike- SA): Là thuốc có tên phát âm tương tự hay có cách viết tương tự Dobutamin ➢ Dopamin Dễ bị nhầm lẫn trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát, giao nhận sử dụng thuốc cho bệnh nhân Bệnh nhân nam viêm họng định thuốc rửa âm đạo? Trường hợp nhầm lẫn thuốc đọc giống Lỗi nhận thức thị giác Lỗi nhận thức thính giác Lỗi ghi nhớ tên thuốc thời gian ngắn Lỗi nhập liệu vào máy tính: (chọn sai tên thuốc từ hộp thoại thả rơi tên thuốc đọc viết gần giống cài đặt phần mềm bệnh viện) Yếu tố người: thói quen công việc, thiếu tập trung trình cấp phát sử dụng thuốc cho bệnh nhân, nhân viên y tế chưa nắm rõ tên thuốc đặc biệt tên thuốc Khơng có hiệu điều trị Gây nguy hại cho bệnh nhân Tử vong Lưu trữ thuốc Cấp phát, giao nhận thuốc Sử dụng thuốc cho bệnh nhân Tổ chức thực việc chống nhầm lẫn thuốc • • Sắp xếp vào vị trí xa Thuốc cấp phát lẻ bóc khỏi hộp phải để vào khay riêng có nhãn bên ngồi, dán vị trí dễ thấy Dùng nhãn cảnh báo «NGUY CƠ NHẦM LẪN» NGUY CƠ NHẦM LẪN • Dùng chữ IN ĐẬM/IN HOA/MÀU để nhấn mạnh khác biệt thuốc đọc gần giống (Sound alike) STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn Dopamin Dobutamin VONtarel VAStarel In màu, tô màu, đánh số… để làm rõ khác biệt hai tên thuốc Seretide 25/50 Seretide 25/125 Seretide 25/250 ▪ Đọc kĩ đơn thuốc Các thông tin chưa rõ ràng phải xác nhận lại với người ghi thông tin, không suy diễn Panadol (Paracetamol 500mg) Partamol (Paracetamol 500 mg viên sủi) Paratramol (Tramadol 37.5mg,Paracetamol 325mg) Chỉ thực cấp phát, giao nhận thuốc đơn thuốc, sổ phiếu xuất nhập thuốc viết rõ ràng, dễ đọc ➢ Nhận diện thuốc dựa vào đồng thời nhiều yếu tố ▪ Tên thuốc, ▪ Hàm lượng, nồng độ, ▪ Dạng bào chế/đường dùng ➢ Khơng nên nhận diện dựa vào hình dạng bao bì thuốc ➢ Kiểm tra lần trước cấp phát (Double check) Đơn thuốc Thuốc Nhãn thuốc ❑ ▪ ▪ ▪ ▪ Giáo dục cho bệnh nhân: Giáo dục cho BN thuốc: tên thuốc, công dụng Thơng tin cho BN có thay đổi thuốc Dặn BN báo cho NVYT phát có thuốc khác so với thuốc thường dùng Khuyến khích BN nhớ tên thuốc (bệnh mãn tính) Khoa Dược xây dựng cập nhật DM LASA Thông tin đến khoa Lâm Sàng Khoa Lâm sàng xây dựng danh mục LASA riêng Báo cáo trường hợp nhầm lẫn nguyên nhân nhầm lẫn Khoa Dược tổng kết báo cáo sai sót liên quan LASA phổ biến kinh nghiệm Nhóm A Nhìn gần giống nhau, đọc khác Nhìn giống nhau, đọc Nhóm B giống LASA Nhóm C Đọc gần giống Nhóm D Nhìn khác nhau, đọc gần giống 04/05/2017 20