1 CHƯƠNG TRÌNH ICMI TRẺ EM TS.BS Trần Bá Thoại Giới thiệu Chăm sóc Lồng ghép Trẻ bệnh ( Intergrated Management of Childhood Illness, ICMI) chiến lược chăm sóc sức khỏe trẻ em Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) khởi xướng từ năm 1992 với mục tiêu làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong trẻ em tuổi Hoạt động IMCI triển khai Việt Nam từ năm 1996, hầu hết tỉnh, thành phố nước triển khai IMCI mức độ khác đem lại kết đáng ý Nội dung Hoạt động IMCI xây dựng cách tiếp cận nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em nước phát triển thông qua việc cung cấp chiến lược chăm sóc sức khoẻ tồn diện cho trẻ em Là chiến lược lồng ghép vừa đòi hỏi, vừa tạo điều kiện cho hợp tác tích cực tất chương trình ngành dọc chương trình Phịng chống bệnh tiêu chảy ( Control of Diarrheal Diseases, CDD) phòng chống Bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp (Acute Respiratory Infection, ARI), hoạt động liên quan đến sức khỏe trẻ em chương trình phịng chống sốt rét, sốt xuất huyết, dinh dưỡng, tiêm chủng thuốc thiết yếu, bao gồm hàng loạt can thiệp nhằm dự phòng xử trí bệnh thường gặp trẻ em sở y tế hộ gia đình Đây bước quan trọng hướng tới cải thiện chất lượng chăm sóc trẻ bệnh phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu (Primary Health Care, PHC) Việc triển khai IMCI yêu cầu tham gia đội ngũ cán y tế cấp, nhân viên y tế cấp sở thành viên cộng đồng mà phục vụ Nhờ hoạt động IMCI góp phần xây dựng đội ngũ cán tuyến huyện tuyến sở trình cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em Các giai đoạn triển khai IMCI Việt Nam * Giai đoạn 1998-2000 - Đào tạo cán kỹ thuật hướng dẫn viên IMCI cho tuyến chương trình y tế có liên quan - Giới thiệu nội dung kỹ thuật triển khai IMCI cho cán quản lý cấp, chương trình y tế, trường đại học, cao đẳng trung học y tế - Hướng dẫn kỹ thuật phương pháp triển khai cho tỉnh huy động nguồn kinh phí tài trợ, xây dựng huyện điểm theo kế hoạch hoạt động Hoạt động IMCI * Giai đoạn 2001 -2003 - Triển khai tỉnh có đủ nguồn lực (ưu tiên tỉnh miền núi phía Bắc, Tây ngun đồng sơng Cửu Long) - Duy trì chất lượng hoạt động huyện triển khai triển khai mở rộng * Giai đoạn 2004- 2020 - Triển khai đồng nội dung Hoạt động IMCI địa phương - Theo dõi giám sát đánh giá chất lượng, hiệu Những nguyên tắc triển khai IMCI - Dựa quyền hưởng chăm sóc y tế chất lượng tốt trẻ em - Tuân theo phương pháp lồng ghép tiêu chuẩn để chăm sóc sức khỏe trẻ em - Nhằm vào nguyên nhân hàng đầu gây nên tỷ lệ mắc tử vong cao trẻ em - Cần chỉnh lý cho phù hợp với tình hình quốc gia địa phương, có tính đến yếu tố dịch tễ học, sách y tế, hạ tầng sở nguồn nhân lực - Được xây dựng dựa chương trình/dự án chăm sóc sức khỏe trẻ em thời - Củng cố yếu tố hệ thống y tế phục vụ cho triển khai IMCI - Cải thiện mối quan hệ cán y tế với cộng đồng - Đẩy mạnh công tác xây dựng đội ngũ cán khuyến khích tinh thần tự lực tự chủ địa phương - Bảo đảm tham gia gia đình cộng đồng việc triển khai, giám sát đánh giá hoạt động IMCI IMCI ỉa chảy Đánh giá mức độ nước Nhận định Có hai dấu hiêu sau: Đánh giá Chăm sóc Li bì khó đánh thức Mắt trũng Mất nước nặng Chăm sóc theo phác đổ C Không uống uống Nếp véo da chậm Có hai dấu hiêu sau: Vật vã kích thích Mắt trũng Có nước Chăm sóc theo phác đổ B Uống nước háo hức Nếp véo da chậm Không đủ dấu hiệu để phân loại Khơng nướcChăm sóc theo phác đổ A có nước nước nặng Định hướng chăm sóc Đối với trẻ bị tiêu chảy, số chẩn đốn chăm sóc thường gặp là: Nguy nước tiêu chảy Trẻ ỉa phân lỏng nhiều lần gia tăng tình trạng xuất tiết ruột Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã nước Trẻ lờ đờ nước nặng Sốt nhiễm khuẩn Chướng bụng thiếu hụt kali Nơn nhiều tăng co bóp dày Phân có máu tổn thương ruột ỉa chảy kéo dài chế độ ăn thiếu chất đạm Thiếu hụt dinh dưỡng chế độ ăn kiêng khem mức Mẹ thiếu hiểu biết cách chăm sóc trẻ tiêu chảy Mẹ thiếu hiểu biết cách đề phòng bệnh tiêu chảy Lập kế hoạch chăm sóc Dựa vào chẩn đốn chăm sóc, người điều dưỡng lập kế hoạch chăm só c thích hợp, dựa ngun tắc: Bù đủ nước điên giải nhằm ngăn chặn nước nặng: Uống dung dịch ORS trẻ ỉa phân lỏng, truyền dịch có nước nặng Cho trẻ ăn bình thường: Bú mẹ, ăn sam, ăn bình thường theo lứa tuổi Theo dõi thường xuyên nhằm: Đánh giá tình trạng nước Xử lý kịp thời, bổi phụ đủ nước, hạ sốt Điều chỉnh chế độ ăn cho thích hợp Nhắc nhở vê sinh Tiến triển bệnh (thuyên giảm, không cải thiên, nặng lên, ỉa máu ) Chỉ cho kháng sinh ỉa phân máu, bị tả, thương hàn Giáo dục - tuyên truyền vê sinh phòng bệnh tiêu chảy Can thiệp điều dưỡng Nguy nước tiêu chảy (tiêu chảy chưa cố dấu hiệu nước): Chẫm sóc theo phấc đổ A Chăm sóc nhà theo nguyên tắc: -Nguyên tắc 1: Đề phòng nước cách: Cho trẻ uống dung dịch Oresol sau lần ỉa phân lỏng với liều lượng sau: 50 - 100 ml sau lần ỉa trẻ tuổi 100 - 200 ml sau lần ỉa trẻ từ - tuổi Uống theo nhu cầu trẻ tuổi Nếu khơng có Oresol cho uống nước cháo muối nước muối đường hay nước dừa non với liều lượng Phải hướng dẫn cho bà mẹ cách pha loại dung dịch nêu Sau hướng dẫn phải đảm bảo bà mẹ hiểu chắn pha loại dung dịch cần thiết cho trẻ uống Hướng dẫn bà mẹ cách pha loại dung dịch cho trẻ uống: Pha ORS: Chỉ có cách pha hồ gói oresol lần với lít nước nguội Dung dịch pha dùng 24 Nấu nước cháo muối: nắm gạo + bát (200ml/bát) nước + nhúm muối, đun sôi hạt gạo nở tung ra, chắt lấy 1000ml Uống thời gian giờ, không hết đổ đi, nấu khác Nước muối đường: Hồ tan thìa cafe gạt muối (3,5g) + thìa cafe gạt đường (40g) + 1000ml nước sơi để nguội Uống vịng 24 Nước dừa non: Hồ tan thìa cafe gạt muối (3,5g) 1000ml nước dừa non Uống giờ, khơng hết đổ pha bình khác -Ngun tắc 2: Cho trẻ ăn đầy đủ chất, chất đạm để thúc đẩy trình đổi tế bào ruột phòng bệnh suy dinh dưỡng cách: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ trẻ bú mẹ Tiếp tục cho trẻ ăn thức ăn thay sữa mẹ phù hợp với tháng tuổi trẻ nuôi dưỡng chế độ ăn nhân tạo Tiếp tục cho trẻ ăn sam trẻ thời kỳ ăn sam Tiếp tục cho trẻ ăn bình thường trẻ lớn Thức ăn trẻ tiêu chảy phải nấu nhừ, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, chất đạm, giàu Vitamin muối khống Khuyến khích cho trẻ ăn nhiều bữa ngày Sau khỏi bệnh, cho trẻ ăn thêm ngày bữa thời gian - tuần -Nguyên tắc 3: Hướng dẫn bà mẹ biết phải đưa trẻ đến sở y tế: * Đưa trẻ đến sở y tế ngay, thấy có dấu hiệu sau: Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã Trẻ khát nhiều 5 Trẻ nơn nhiều Trẻ ỉa phân có nhày máu Trẻ khơng đái * Tái khám ngày điều trị nhà không tiến triển tốt Người điều dưỡng phải trực tiếp cho trẻ uống dung dịch ORS: Cho trẻ uống liên tục, uống thìa, - phút uống thìa Trẻ lớn cho uống ngụm cốc Nếu bà mẹ làm cơng việc người điều dưỡng phải hướng dẫn cho bà cách cho trẻ uống người mẹ làm chắn bà hiểu tự làm Uống hết lượng ORS qui định Nếu trẻ nơn dừng - 10 phút, sau lại cho uống tiếp với tốc độ châm Người điều dưỡng phải thường xuyên theo dõi giám sát việc bà mẹ cho trẻ uống Phải kiểm tra, xác định so sánh lượng ORS mà trẻ thực uống với việc cải thiện tình trạng nước Sau giai đoạn bù dịch, trẻ cần hồi phục dinh dưỡng: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, trẻ bú mẹ Ăn sam bình thường phù hợp với lứa tuổi Sau đánh giá lại mấc đô nước để chọn phkc đồ chẫm sóc thích hợp: Nếu tình trạng nước khơng cải thiện cho trẻ uống ORS với khối lượng tốc độ Nếu khơng cịn dấu hiệu nước chăm sóc phác đổ A Nếu trẻ li bì, khơng uống chuyển sang chăm sóc theo phác đổ C: truyền dịch Trẻ li bì nước nặng (Tiêu chảy nước nặng) Chăm sóc sở y té có khả truyền tĩnh mạch Dung dịch truyền: Ringer lactat: Là dung dịch thích hợp Nếu khơng có Ringer lactat thay dung dịch muối sinh lý NaCl % o Xác định tốc độ truyền: Cần phải tính tốn truyền giọt/phút để đảm bảo khối lượng tốc độ nêu Cứ 20 giọt dung dịch nêu 1ml Ví dụ: Trẻ 10 tháng, nặng kg: Số lượng dịch cần truyền đầu là: x 30 = 240 ml; Qui đổi 240 ml giọt: 240ml x 20 giọt/ml Tốc độ cần truyền đầu là: 4800giọt : 60 phút = 80 giọt/phút = 4800 giọt Nếu không truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dày dung dịch ORS với liều 20 ml/ kg/giờ chuyển đến nơi có điều kiện truyền tĩnh mạch Theo dõi đánh giá: * Tình trạng bệnh nhân Trong giai đoạn nước nặng: phải đánh giá thường xuyên Khi tình trạng bệnh nhân ổn định: phải đánh giá lần Trong thời gian truyền dịch, trẻ uống cho uống ORS với tốc độ châm (5 ml/ kg/ 1giờ) Sau truyền đủ lượng dịch theo y lệnh, cần đánh giá lại để chọn biện pháp chăm sóc tiếp: Truyền lại, tình trạng bệnh nhân không cải thiện Nếu trẻ tỉnh táo, uống nước háo hức chuyển sang chăm sóc theo phác đổ B Nếu trẻ tỉnh táo bình thường, uống nước bình thường chuyển sang chăm sóc theo phác đổ A Sau giai đoạn bù dịch, cần phải nuôi dưỡng bệnh nhân tốt Cho trẻ ăn với chế độ ăn theo lứa tuổi, cần trọng đến chất lượng bữa ăn: Đầy đủ chất dinh dưỡng, chất đạm, tăng cường ngày ăn thêm - bữa, thức ăn dễ tiêu * Chướng bụng hạ Kali máu: Chướng bụng thường xảy bệnh nhân tiêu chảy n hiều, không bổi phụ dung dịch oresol kịp thời, dẫn đến liêt ruột thiếu Kali máu Do vây, cần phải bổi phụ Kali để ngăn chặn tình trạng rối loạn nhịp tim, ngừng tim thiếu hụt trầm trọng ion này, cách: Cho trẻ uống Oresol theo tình trạng nước Uống Kali clorid - 2g/ngày: hồ với nước để có dung dịch không 10%, cho uống 1g/ lần * Trẻ nơn nhiều tăng co bóp dày: Nơn dấu hiệu xảy sớm, dày bị kích thích q trình bệnh lý ruột Trong trường hợp này, phải cho bệnh nhân uống dung dịch Oresol để đề phòng nước, sau lần nôn phải ngừng 10 phút để dày khơng bị kích thích, rổi sau lại tiếp tục cho uống một, từ từ Chỉ chuyển sang truyền tĩnh mạch, trẻ nơn nhiều, dù uống nơn làm cho tình trạng bệnh nhân lúc xấu Dùng kháng sinh: Chỉ cho bệnh nhân dùng kháng sinh khi: *Phân có máu *Bênh tả *Thương hàn Ỉa phân có máu, nguyên nhân thường vi khuẩn E co li gây chảy máu (EHEC) hay lỵ trực trùng, trường hợp thày thuốc thường định dùng Trimazol Trong trường hợp lỵ amíp có định dùng Metronidazol Thực hiên kế hoạch chăm sóc * Nhanh chóng bù nước điên giải: Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách cho uống dung dịch Oresol: uống (uống Oresol đầu hay sau lần ngoài), uống đủ theo tình trạng bệnh nhân Truyền dich Ringer lactat hay Natri clorid 9% o Phải bên cạnh bệnh nhân để theo dõi: Tốc độ truyền Sự tiếp nhân dịch bệnh nhi Theo dõi tai biến xảy Nếu bệnh nhi uống cho uống thêm dung dịch Oresol với liều 5ml/kg/giờ để cung cấp thêm nước, Kali kiềm Nếu không truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dày dung dịch Oresol với liều 20ml/kg/giờ, thời tìm phương tiên chuyển bệnh nhâ n đến tuyến điều trị truyền tĩnh mạch Đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp 1giờ x lần thường xuyên phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhi Sau đánh giá lại tình trạng nước bệnh nhi để chọn phác đổ thích hợp Cần cho bệnh nhân ăn sau truyền dịch xong Sau đánh giá bệnh nhân, cần thông báo với thày thuốc tình trạng nước bệnh nhân (khơng cải thiên, có cải thiên hay nặng thêm) để chọn phác đổ thích hợp *Cho chế độ ăn thích hợp, đủ chất dinh dưỡng: Tiếp tục cho bú mẹ Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, vitamin, phải cung cấp đầy đủ chất đạm thịt, cá, sữa nhằm xúc tiến trình đổi tế bào ruột Ăn nhiều bữa ngày Thường xuyên theo dõi cân nặng cho bệnh nhi * Thực hiên y lênh kháng sinh (nếu có): Tetraxyclin (trong bệnh tả, trẻ tuổi): uống vào lúc no Ampicilin: uống vào lúc đói trước bữa ăn Metronidazol: uống vào lúc no Nếu bệnh nhân sốt hạ nhiệt cách: Nới rộng quần áo tã lót Nếu chân, tay lạnh phải tất Chườm mát vùng trán, bẹn, nách; không chườm đá! Thuốc hạ nhiêt: Paraxetamol 15mg/kg/lần *Đánh giá kết điều trị Trong sau thực hiên kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng thường xuyên theo dõi bệnh nhân để biết kết điều trị, chăm sóc, thời để đánh giá kịp thời tình trạng nước người bệnh Những vấn đề cần đánh giá q trình chăm sóc bệnh nhân tiêu chảy là: Người nhà cho trẻ uống cốc (bát ) dung dịch ORS? Uống đủ theo dẫn chưa? Nếu thiếu phải tiếp tục cho uống Trên thực tế, có gia đình bí mật đổ dung dịch oresol đi, khơng cho trẻ uống, họ trả lời có cho trẻ uống uống hết lượng oresol mà thầy thuốc cấp Khi đánh giá, phải xác định xác lượng nước mà trẻ thực uống vào, lượng nước mà trẻ ỉa nôn so sánh với tình trạng hiên bệnh nhân Vấn đề là: Trẻ t hực uống dịch? Lượng dịch uống vào đủ chưa? khơng phải người nhà bệnh nhân nói trẻ uống này, Để người nhà hiểu tầm quan trọng viêc cho trẻ uống oresol, nhiều người điều dưỡng phải ngổi hàng để tự tay cho trẻ uống thìa Tình trạng nước trẻ có cải thiên khơng? Khi tình trạng nước cải thiên xử trí theo mức độ nước hiên Khi tình trạng nước khơng cải thiên tiếp tục xử trí theo phác đổ cũ Khi tình trạng nước nặng lên phải xử trí theo mức độ nước hiên Trong suốt trình chăm sóc, bệnh nhi phải theo dõi sát: Số lượng dung dịch Oresol uống sau lần ỉa sau Số lần ỉa, số lượng, tính chất, màu sắc phân; số lần đái số lượng nước tiểu; đếm mạch, nhịp thở, nhiệt độ, đo huyết áp kịp thời để báo cáo thày thuốc Sự tiếp nhân dịch truyền (nếu có truyền dịch) bệnh nhi Lên kế hoạch thực giáo dục tuyên truyền vệ sinh phịn g bệnh cho người ni trẻ: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ Ăn sam Vệ sinh cá nhân.Vệ sinh môi trường.Vệ sinh ăn uống.Tiêm chủng lịch *Giáo dục sức khoẻ: Tập thói quen Rửa tay trước ăn, trước chuẩn bị bữa ăn, sau vê sinh, đổ bô, quét nhà Gia đình phải có hố xí hợp vê sinh xử lý phân, nước thải, rác tốt Xoá bỏ tập quán ăn gỏi cá, tiết canh, kiêng khem cai sữa trẻ tiêu chảy Sử dụng nguồn nước sinh hoạt đảm bảo vệ sinh Không sử dụng kháng sinh bừa bãi Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, lịch *Phịng bệnh Ni sữa mẹ Ăn sam theo ô vuông thức ăn (tô màu bát bột) Thực tiêm phòng đầy đủ bệnh thường gặp, tiêm lịch Vê sinh, an toàn thực phẩm: thức ăn tươi, sạch, bảo quản chu đáo Sử dụng nguồn nước (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa ) ăn chín, uống sơi Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường: Rửa tay trước ăn, sau vệ sinh, sau đổ bô, quét nhà Sử dụng hố xí hợp vệ sinh, xử lý phân, nước thải, rác ... mẹ biết phải đưa trẻ đến sở y tế: * Đưa trẻ đến sở y tế ngay, thấy có dấu hiệu sau: Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã Trẻ khát nhi? ??u 5 Trẻ nơn nhi? ??u Trẻ ỉa phân có nhày máu Trẻ không đái * Tái... bú mẹ trẻ bú mẹ Tiếp tục cho trẻ ăn thức ăn thay sữa mẹ phù hợp với tháng tuổi trẻ nuôi dưỡng chế độ ăn nhân tạo Tiếp tục cho trẻ ăn sam trẻ thời kỳ ăn sam Tiếp tục cho trẻ ăn bình thường trẻ lớn... tắc 1: Đề phòng nước cách: Cho trẻ uống dung dịch Oresol sau lần ỉa phân lỏng với liều lượng sau: 50 - 10 0 ml sau lần ỉa trẻ tuổi 10 0 - 200 ml sau lần ỉa trẻ từ - tuổi Uống theo nhu cầu trẻ tuổi