1 DT NHI bài 6 ỉa CHẢY TRẺ EM

1 BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TS.BS Trần Bá Thoại ĐH Duy Tân Đà Nẵng ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy phân lỏng toé nước lần ngày Tiêu chảy 14 ngày gọi tiêu chảy cấp, 14 ngày gọi tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy mãn có nguyên nhân rối loạn cấu trúc hay hệ thống enzyme ống tiêu hoá thường bệnh bẩm sinh di truyền Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày bị tiêu chảy tới thời điểm mà ngày liền sau phân trẻ bình thường Ví dụ: trẻ ỉa chảy ngày liền, ngày thứ trẻ khơng ỉa, sau lại ỉa chảy ngày nữa, sang ngày thứ thứ trẻ ỉa bình thường, vây đợt tiêu chảy trẻ ngày (3 + + = 7) Nếu ngày thứ 10 trẻ ỉa phân lỏng lần trẻ lại bắt đầu đợt tiêu chảy NGUYÊN NHÂN Tác nhân gây bệnh Virus: Virus nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em Những loại virus gây tiêu chảy Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Rotavirus tác nhân gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em tuổi Ước tính có đến 1/3 số trẻ em tuổi bị đợt tiêu chảy Rotavirus Virus xâm nhâp vào liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá huỷ cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hoá đường Lactose sữa mẹ, làm tăng xuất tiết nước điên giải vào lòng ruột Vi khuẩn: Nhiều loại vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em: *Coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp Có nhóm gây bệnh là: Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli) Coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli) Coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli) Coli xâm nhâp (Enteroinvasive Esherichia Coli) Coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli) Trong loại trên, Coli sinh độc tố ruột (ETEC) tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp, phân toé nước người lớn trẻ em nước phát triển ETEC không xâm nhâp vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy độc tố không chịu nhiệt LT (heat labile toxin) độc tố chịu nhiêt ST (heat stable toxin) với chế gần giống tả *Trực trùng lị Shigella: Trực trùng lị Shigella tác nhân 60% đợt lị Trong đợt lị nặng ỉa phân toé nước ngày đầu bị bệnh Trong nhóm huyết S Plexneri, S 2 Dysenteriae, S Boydi S Sonei, nhóm phổ biến nước phát triển S Plexneri *Campylobacter jejuni: C Jejuni gây bệnh chủ yếu trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa thực phẩm bị ô nhiễm C Jejun i gây tiêu chảy toé nước 2/3 trường hợp gây nên hội chứng lị có sốt 1/3 số trường hợp cịn lại bệnh diễn biến nhẹ, thường khỏi sau ngày *Salmonella không gây thương hàn: Lây bệnh tiếp xúc với súc vật nhiễm trùng thức ăn động vật bị ô nhiễm Đây nguyên nhân phổ biến nước sử dụng rộng rãi loại thực phẩm chế biến kinh doanh Salmonella thường gây tiêu chảy phân toé nước, biểu hiên hội chứng lị Kháng sinh khơng khơng có hiệu mà gây chậm đào thải vi khuẩn qua đường ruột *Phảy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01: Có typ sinh vật (typ Cổ điển Eltor) typ huyết (Ogawa Inaba) Phảy khuẩn tả 01, sau qua dày đến cư trú phần hổi tràng sản sinh độc tố CT (cholera toxin) Đơn vị B CT gắn vào phận tiếp nhận đặc hiệu liên bào ruột non rổi giải phóng đơn vị A Đơn vị A vào tế bào ruột, hoạt hoá men Adenylcyclase để chuyển ATP thành AMP -vòng Sự gia tăng AMP-vòng ức chế hấp thu Natri theo chế gắn với Clo, gây nên tình trạng xuất tiết ổ ạt nước điện giải ruột non, dẫn đến nước nặng vài gây thành dịch tả cho trẻ em Ký sinh trùng: *Entamoeba hystolytica: Entamoeba hystolytica xâm nhập vào liên bào đại tràng hay hổi tràng, gây nên ổ áp xe nhỏ, rổi loét, làm tăng tiết chất nhày lẫn máu *Giardia lamblia: Là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non, làm teo nhung mao ruột, dẫn đến giảm hấp thu, gây ỉa chảy *Cryptosporidium: Cryptosporidium thường gây tiêu chảy trẻ nhỏ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch gây bệnh nhiều loại gia súc Chúng bám dính lên liên bào ruột non, làm teo nhung mao ruột, gây tiêu chảy nặng kéo dài Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Nấm: Candida albican nguyên nhân gây tiêu chảy Bệnh thường xuất bệnh nhi sau dùng kháng sinh kéo dài trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) giai đoạn cuối 3 Các yếu tố nguy Yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy: *Tuổi: Trẻ tuổi hay bị tiêu chảy, đặc biệt trẻ độ tuổi - 11 tháng (trẻ giai đoạn ăn sam) *Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc bệnh tiêu chảy bệnh lại thường nặng, dễ gây tử vong *Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị bệnh sởi, bị AIDS thường tăng tính cảm thụ bệnh tiêu chảy *Cơ địa: Trẻ đẻ non, đẻ yếu *Tập quán làm tăng nguy tiêu chảy: Trẻ không bú mẹ, ăn nhân tạo không phương pháp Cho trẻ bú chai, chai vú cao su khó rửa Ăn sam sớm, thức ăn để lâu Sử dụng nguổn nước bị ô nhiễm Chế độ vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống Tính chất mùa: Tiêu chảy virus thường xảy vào mùa đông Tiêu chảy vi khuẩn thường xảy vào mùa h è Cấc nhiễm khuẩn ruột cố thể gây ỉa chảy: Viêm phổi Viêm tai giữa, viêm tai xương chũm Nhiễm trùng đường tiết niệu Dùng kháng sinh: Trẻ dùng kháng sinh bừa bãi, loại kháng sinh dùng đường uốn g tiêu diệt hết vi khuẩn có lợi cho thể, gây nên ỉa chảy loạn khuẩn SINH LÝ BỆNH Sinh lý trao đổi nước bình thường ruột Quá trình hấp thu nước ruột: Bình thường, ruột, hấp thu nước thực qua đường: chủ động thụ động Hấp thu thụ động tương đối số lượng xảy chế xuyên qua khe hở nhỏ tế bào biểu bì (liên bào ruột) Hấp thu nước theo đường chủ động xảy qua liên bào ruột, điều hoà chủ yếu chênh lệch áp lực thẩm thấu áp lực tạo nên vân chuyển chất hoà tan, chủ yếu Natri từ mặt bên (phía lịng ruột) sang mặt bên liên bào ruột 4 Quá trình vân chuyển cần tiêu tốn lượng nguồn lượng tạo nên ATP giải phóng sau bị phá vỡ men ATPaza có bờ ngồi tế bào ruột Sự vân chuyển Natri từ lịng ruột vào tế bào thông qua chế: (1) Natri trao đổi với H+; (2) Natri gắn với Clo; (3) Natri gắn với glucose peptid Natri glucose hấp thu cách sử dụng phân tử chuyên chở (carrier molecule) “bờ bàn chải” (brush-border) liên bào ruột Bờ bàn chải liên bào ruột sử dụng glucose chất mang, ion Na vào với phân tử glucose Và vây, có mặt glucose với tỷ lệ thích hợp hấp thu Natri từ ruột vào máu tăng lên gấp lần Sự hấp thu hoàn tồn khơng phụ thuộc vào AMP vịng chất làm cho chiều vân chuyển nước theo chế Natri gắn với Clo bị đảo ngược Đây sở cho việc sử dụng dung dịch Oresol để điều trị bồi phụ nước điện giải tiêu chảy Qua nghiên cứu Bangladesh, tác giả xây dựng thành phần thích hợp gói Oresol pha lít nước chín là: Glucose: 20g NaCl: 3,5g NaHCO3: 2,5g KCl: 1,5g Quá trình tiết ruột: Quá tình tiết ruột non xảy tế bào vùng hẽm tuyến Tại đây, Natri tiết vào lòng ruột theo chế Natri gắn với Clo (giống chế hấp thu Natri gắn với Clo, ngược chiều) Đồng thời nhiều chất nucleotide vịng tế bào (AMPc, GMP-c) có tác dụng kích thích làm tăng tính thấm màng tế bào hẽm tuyến Clo, gây tăng tiết Clo vào lòng ruột Sự tiết Clo kèm theo Natri vào lòng ruột vùng hẽm tuyến kéo nước vào lịng ruột Bình thường, q trình hấp thu nước nhung mao liên bào ruột mạnh nhiều lần so với trình tiết nước vùng hẽm tuyến Do vây mà lượng nước nhiều (trênio lít/ngày) ruột non hấp thu gần hết, cịn khoảng lít/ngày xuống đại tràng Cũng cần lưu ý: Khả hấp thu nước đại tràng có giới hạn Do vây, thay đổi xảy hai trình trên: Tăng bà i tiết và/hoặc giảm hấp thu ruột non gây nên tình trạng tải nước cho đại tràng, hâu đại tràng hấp thu hết nước, tạo nên tiêu chảy Người lớn khỏe mạnh xuất nhập nước sau: Từ ăn uống vào khoảng 2lít, Nước bọt, dịch dày, ruột tiết ra, mật, tuỵ: khoảng lít; Nước hấp thu ruột non khoảng: 9,9 lít, Nước xuống ruột già khoảng lít; Đại tràng có khả hấp thu khoảng 0,80,9 lít; Nước phân khoảng 100 - 200ml 5 Cơ chế ỉa chảy Tiêu chảy xuất tiết: Những tác nhân gây bệnh tiêu chảy, không xâm nhập vào liên bào ruột phảy khuẩn tả, Coli sinh độc tố ruột (ETEC), mà bám dính vào nhung mao liên bào ruột sinh độc tố Độc tố gắn chặt không bị đẩy không bị trung hồ dược chất nhờ có liên kết thường xuyên “bờ bàn chải” Sự có mặt độc tố kích thích enzyme Adenylcyclase, enzyme tác động lên ATP làm sản sinh AMP-vòng Sự gia tăng AMP-vòng tế bào gây ức chế ngăn cản hấp thu Natri theo chế gắn với Clo, làm tăng tiết Clo vào lòng ruột tế bào hẽm tuyến Sự gia tăng tiết Clo kèm theo Natri vùng hẽm tuyến dẫn đến tình trạng tăng tiết nước vào lịng ruột Nếu trẻ tiêu chảy cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, chất đạm trình đổi (tái tạo) tế bào rút ngắn lại thời gian -5 ngày Như vậy, ỉa phân toé nước hậu trình xảy ruột non: Giảm hấp thu nước liên bào tăng tiết nước vùng hẽm tuyến tác động độc tố vi khuẩn Với tiêu chảy chế xuất tiết, “cầm ỉa” hay “khỏi bệnh” giải thuốc, mà tác động lên q trình đổi tế bào ruột, nghĩa dinh dưỡng Tuy nhiên, để làm việc này, cần phải trì sống trẻ, nghĩa không để trẻ bị ảnh hưởng đến tính mạng nước (bằng cách uống oresol sớm đủ), để có thời gian cho trẻ ăn, có thời gian cho tế bào bị tổn thương bong đủ điều kiện để tái tạo tế bào Điều cần lưu ý gia tăng AMP-vòng tế bào gây ức chế ngăn cản hấp thu Natri theo chế gắn với Clo, không ức chế chế hấp thu Natri gắn với glucose Tiêu chảy xâm nhập: Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non (trong ỉa phân nước), ruột già (trong ỉa phân nhày, máu), nhân lên rổi phá huỷ tế bào, làm bong tế bào gây nên phản ứng viêm Những sản phẩm tạo phá huỷ tế bào viêm tiết vào lòng ruột, gây nên tiêu chảy Nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy theo chế xâm nhập như: trực trùng lỵ (Shigella), Coli xâm nhập (EIEC), thương hàn (Salmonella), lỵ amip ( Entamoeba hystolytica) Các virus (Rotavirus, Adenovirus, Norovirus) gây tiêu chảy theo chế xâm nhập Một số tác nhân Giardia lamblia, Cryptosporidium, bám dính vào nhung mao liên bào, khơng xâm nhập vào tế bào, ỉa phân nước chế xâm nhập, chúng làm teo nhung mao liên bào, làm giảm khả hấp thu nước Hâu tiêu chảy Mất nước, muối: Do giảm hấp thu tăng tiết nước với natri ruột, tống ngồi tình trạng phân lỏng, dẫn đến nước natri 6 Ngay sau lần ỉa phân lỏng thực làm cho thể nước (do vây, lời khuyên bà mẹ có bị tiêu chảy cho trẻ uống dung dịch Oresol sau lần ỉa phân lỏng đầu tiên) Tuy vây, triệu chứng nước lâm sàng bắt đầu xuất 5% trọng lượng thể Nếu để bệnh nhi tiêu chảy tới 10% trọng lượng thể xảy sốc giảm khối lượng tuần hoàn, 10% trọng lượng thể khó tránh khỏi tử vong Mất kali bicarbonate: Mất kali bicarbonate bị đào thải theo phân, từ dẫn đến giảm kali máu toan hố máu Kali máu giảm dẫn đến giảm trương lưc cơ: nhẹ liệt ruột gây chướng bụng, nặng gây nhược toàn thân, loạn nhịp tim tử vong Thơng thường, bicarbonate, thân điều chỉnh bù trừ Nhưng nước nặng, giảm khối lượng tuần hồn lưu lượng máu đến thân giảm, chức thân bị suy giảm theo, nên điều chỉnh Do vây, cách đề phòng tử vong tốt trẻ bị tiêu chảy không để trẻ nước nặng cách bồi phụ nước điện giải cho trẻ từ bắt đầu ỉa chảy (nghĩa trẻ ỉa nôn nước phải bù vào nhiêu), cách uống dung dịch Oresol Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy Triệu chứng tiêu hố *Tiêu chảy: Tiêu chảy (đi ngồi phân lỏng) triệu chứng thiếu bệnh tiêu chảy Tiêu chảy thường xảy đột ngột dấu hiệu ỉa nhiều lần phân nhiều nước, có lẫn nhày, máu có mùi chua, tanh, nồng thối khẳn Có trường hợp phân tự chảy bị liệt co thắt hâu môn *Nôn: Nơn thường xuất sớm trước có triệu chứng ỉa lỏng từ vài g iờ đến vài chục Nơn xảy liên tục nơn vài lần ngày làm trẻ nước, H+ Cl- Trong trường hợp này, nguyên nhân gây bệnh thường Rotavirus tụ cầu Cần xác định xem trẻ nôn lần, số lượng chất nôn lần, tính chất thành phần chất nơn (tồn nước, thức ăn, chất khác), số lượng dung dịch oresol cần bồi phụ cho trẻ phụ thuộc vào số lượng dịch ỉa nôn *Biếng ăn: Biếng ăn thường xuất sớm sau trẻ bị tiêu chảy: Trẻ t hường từ chối thức ăn thơng thường, thích uống nước Cần khai thác xem chế độ ăn trẻ sao, trẻ có bú khơng? Gia đình cho trẻ uống thuốc gì, có cho trẻ uống oresol nước chưa? Triệu chứng nước Khi trẻ bị tiêu chảy cần phải tiến hành việc đánh giá tình trạng nước cách nhân định bệnh nhân: *Quan sát toàn trạng để đánh giá mức độ nước: Trẻ tỉnh táo bình thường, chưa có biểu nước lâm sàng Trẻ kích thích, vât vã, quấy khóc có biểu nước Trẻ li bì, lờ đờ, mệt lả, mê nước nặng *Xác định dấu hiệu khất nước để đánh giá mức độ nước: Trước hết phải hỏi xem trẻ có địi uống nước khơng? Hãy cho trẻ uống nước cốc, chén, thìa quan sát để đánh giá mức độ nước: Uống bình thường: Trẻ có uống khơng thích từ chối uống, chưa có biểu hiên nước lâm sàng Uống cách háo hức: uống trẻ thường nắm giữ lấy thìa, ghì cốc vào miệng khóc ngừng cho uống nhìn theo cốc nước bị lấy Đây dấu hiệu quan trọng nói lên tình trạng nước Khơng uống uống kém: đưa thìa nước vào miệng, trẻ không uống uống yếu ớt, hổi lâu uống nước Lúc quan sát thường thấy trẻ li bì mê Đây biểu nước nặng *Quan sát mắt trẻ: Trong tiêu chảy, mắt trẻ có thể: Bình thường + Trũng + Rất trũng Trên thực tế có đứa trẻ đẻ mắt sâu (trũng) Do vây, để tránh nhầm lẫn, nên hỏi người nhà xem mắt trẻ có khác so với lúc bình thường khơng? Với mục đích này, khơng nên đặt câu hỏi đóng: Mắt cháu có trũng khơng? Quan sát xem mắt trẻ khô hay ướt Khi trẻ khóc to, có thấy nước mắt chảy khơng? Nếu mắt khơ, khóc khơng có nước mắt trẻ có nước *Độ ẩm ướt mơi, miệng, lưỡi: Nhìn xem mơi có khơ khơng Dùng ngón tay sạch, khơ sờ vào miệng, vào lưỡi trẻ, rổi rút Nếu thấy khơ, khơng có nước bọt có biểu nước *Xác định đô chun giãn da đánh giá mức độ nước: Tại bụng đùi, ta véo da thành nếp bỏ ra, thấy (dấu Casper): Nếp da véo nhanh: Chưa có biểu hiên nước lâm sàng Nếp da véo châm: Có nước Nếp da véo châm (trên giây): Mất nước nặng *Một số dấu hiệu khấc: Mạch: Có thể nhanh yếu khó bắt, nước nặng 8 -Thở: Trẻ thở nhanh, bị nước nặng, toan chuyển hố Khi trẻ có khó thở, cần phải hỏi xem trẻ có ho khơng để phân biệt với viêm phổi (vì viêm phổi kèm theo ỉa phân lỏng) -Đái ít, nước tiểu xẫm mầu nước Nếu không đái nước nặng -Thóp: Cần quan sát trẻ cịn thóp: Thóp lõm xuống (trũng), trẻ có nước, trũng nước nặng Cũng nên hỏi người nhà tình trạng thóp trẻ lúc bình thường -Cân để xác định trọng lượng trẻ: Cân trước sau bồi phụ nước điện giải để đánh giá số lượng dịch uống truyền Nếu có điều kiện cân trước trẻ ỉa chảy lúc thăm khám cho trẻ, xác định lượng nước Song, thực tế cơng việc khơng có tính khả thi Xét nghiêm -Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải -Cơng thức bạch cầu: Nếu có nhiễm khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính tăng -Soi phân: Tìm hồng cầu, bạch cầu, trứng kí sinh trùng, cặn dư -Cấy phân: Khi điều trị không kết cần phải cấy phân để tìm vi khuẩn gây bệnh -Có thể làm Hematocrit để đánh giá tình trạng đặc máu (mất nước) Chăm sóc a.Nhân định Để có chẩn đốn chăm sóc sát với bệnh nhi, người điều dưỡng cần hỏi, thăm khám kỹ xác định tình trạng bệnh Hỏi: Bệnh nhi tuổi? Cân nặng lúc đẻ? Dinh dưỡng: Mẹ có đủ sữa khơng? Trẻ ăn sam lúc tháng? Thức ăn sam nào? Dinh dưỡng trẻ trước bị ốm như: trẻ bú mẹ hay ăn nhân tạo, dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy sao? Trong khâu ni dưỡng có vấn đề cần phải điều chỉnh? Trước bị tiêu chảy trẻ có ăn loại thức ăn bị ôi thiu, uống nước lã không? Trẻ tiêu chảy lần/ngày? Phân lỏng hay lẫn nhầy máu? Trẻ có khát nước khơng? Có sốt, nơn, co giật khơng? Bệnh nhi có tiểu khơng? Đã g iờ chưa tiểu? Ở nhà, trường học có nhiều trẻ bị tiêu chảy khơng? Tập qn, phong tục địa phương: ăn gỏi cá, tiết canh, uống nước lã? Kinh tế gia đình nào? b.Quan sát xác định: Tồn trạng: Tỉnh táo, kích thích hay li bì Mắt: Mắt bình thường, trũng hay trũng Cần ý hỏi người nhà: Mắt trẻ có khác so với lúc bình thường khơng? Nước mắt: Quan sát trẻ khóc to có nước mắt khơng? Nếu khơng có nước mắt bị nước Niêm mạc miệng lưỡi khơ hay ướt, có hay khơng có nước bọ t Nếu khơng có nước bọt có dấu hiệu nước Khát nước: Trẻ không khát, khát không uống Nếp véo da: Bình thường hay chậm Phân, chất nơn: số lượng, tính chất? Bụng có chướng khơng? Có co giật khơng? Đo nhiệt độ: Sốt hay khơng sốt Đếm mạch: Mạch bình thường, nhanh, nảy rõ hay yếu Đếm nhịp thở: Trẻ thở nhanh? Có rối loạn nhịp thở không? Đo huyết áp: Huyết áp trẻ bình thường hay giảm Cân bệnh nhân? Xác định trọng lượng trẻ có bình thường khơng? Nếu trước bị tiêu chảy, trẻ cân cần so sánh xem trọng lượng trẻ có bị giảm sút khơng? Nếu có sút phần trăm Nếu sút từ 5% trở lên trẻ bị nước Đánh giá mức độ nước Để đánh giá mức độ nước, cần xác định dấu hiệu sau: *Thần kinh: Trẻ tỉnh táo bình thường; Trẻ vật vã kích thích; Trẻ li bì khó đánh thức 10 *Mắt trũng: Mắt có trũng hay khơng trũng? *Mức độ uống nước: Trẻ uống bình thường; Trẻ uống háo hức; Trẻ không uống Nếp véo da: Mất nhanh, chậm hay chậm? * Đánh giá mức độ nước theo Chương trình lồng ghép trẻ bệnh (IMCI): Nhận định Có hai dấu hiêu sau: Đánh giá Chăm sóc Li bì khó đánh thức Mắt trũng Mất nước nặng Chăm sóc theo phác đổ C Không uống uống Nếp véo da chậm Có hai dấu hiêu sau: Vật vã kích thích Mắt trũng Có nước Chăm sóc theo phác đổ B Uống nước háo hức Nếp véo da chậm Không đủ dấu hiệu để phân loại Khơng nướcChăm sóc theo phác đổ A có nước nước nặng Phân độ nước -Độ Mất nước khoảng % trọng lượng thể; tương đương 50 ml/kg -Độ Mất nước khoảng 10-15 % trọng lượng thể; tương đương 100-150 ml/kg -Độ Mất nước khoảng 15-20 % trọng lượng thể; tương đương 150-200 ml/kg Phân loại nước -Mất nước nhược trương -Mất nước đẳng trương - Mất nước ưu trương 11 Chẩn đoán chăm sóc Đối với trẻ bị tiêu chảy, số chẩn đốn chăm sóc thường gặp là: Nguy nước tiêu chảy Trẻ ỉa phân lỏng nhiều lần gia tăng tình trạng xuất tiết ruột Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã nước Trẻ lờ đờ nước nặng Sốt nhiễm khuẩn Chướng bụng thiếu hụt kali Nôn nhiều tăng co bóp dày Phân có máu tổn thương ruột ỉa chảy kéo dài chế độ ăn thiếu chất đạm Thiếu hụt dinh dưỡng chế độ ăn kiêng khem mức Mẹ thiếu hiểu biết cách chăm sóc trẻ tiêu chảy Mẹ thiếu hiểu biết cách đề phịng bệnh tiêu chảy Lập kế hoạch chăm sóc Dựa vào chẩn đốn chăm sóc, người điều dưỡng lập kế hoạch chăm só c thích hợp, dựa nguyên tắc: Bù đủ nước điên giải nhằm ngăn chặn nước nặng: Uống dung dịch ORS trẻ ỉa phân lỏng, truyền dịch có nước nặng Cho trẻ ăn bình thường: Bú mẹ, ăn sam, ăn bình thường theo lứa tuổi Theo dõi thường xuyên nhằm: Đánh giá tình trạng nước Xử lý kịp thời, bổi phụ đủ nước, hạ sốt Điều chỉnh chế độ ăn cho thích hợp Nhắc nhở vê sinh Tiến triển bệnh (thuyên giảm, không cải thiên, nặng lên, ỉa máu ) Chỉ cho kháng sinh ỉa phân máu, bị tả, thương hàn Giáo dục - tuyên truyền vê sinh phòng bệnh tiêu chảy Can thiệp điều dưỡng 12 Nguy nước tiêu chảy (tiêu chảy chưa cố dấu hiệu nước): Chẫm sóc theo phấc đổ A Chăm sóc nhà Chăm sóc theo ngun tắc: Ngun tắc 1: Đề phịng nước cách: Cho trẻ uống dung dịch Oresol sau lần ỉa phân lỏng với liều lượng sau: 50 - 100 ml sau lần ỉa trẻ tuổi 100 - 200 ml sau lần ỉa trẻ từ - tuổi Uống theo nhu cầu trẻ tuổi Nếu khơng có Oresol cho uống nước cháo muối nước muối đường hay nước dừa non với liều lượng Phải hướng dẫn cho bà mẹ cách pha loại dung dịch nêu Sau hướng dẫn phải đảm bảo bà mẹ hiểu chắn pha loại dung dịch cần thiết cho trẻ uống Hướng dẫn bà mẹ cách pha loại dung dịch cho trẻ uống: Pha ORS: Chỉ có cách pha hồ gói oresol lần với lít nước nguội Dung dịch pha dùng 24 Nấu nước cháo muối: nắm gạo + bát (200ml/bát) nước + nhúm muối, đun sôi hạt gạo nở tung ra, chắt lấy 1000ml Uống thời gian giờ, không hết đổ đi, nấu khác Nước muối đường: Hồ tan thìa cafe gạt muối (3,5g) + thìa cafe gạt đường (40g) + 1000ml nước sôi để nguội Uống vịng 24 Nước dừa non: Hồ tan thìa cafe gạt muối (3,5g) 1000ml nước dừa non Uống giờ, không hết đổ pha bình khác Nguyên tắc 2: Cho trẻ ăn đầy đủ chất, chất đạm để thúc đẩy trình đổi tế bào ruột phịng bệnh suy dinh dưỡng cách: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ trẻ bú mẹ Tiếp tục cho trẻ ăn thức ăn thay sữa mẹ phù hợp với tháng tuổi trẻ nuôi dưỡng chế độ ăn nhân tạo Tiếp tục cho trẻ ăn sam trẻ thời kỳ ăn sam Tiếp tục cho trẻ ăn bình thường trẻ lớn Thức ăn trẻ tiêu chảy phải nấu nhừ, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, chất đạm, giàu Vitamin muối khống Khuyến khích cho trẻ ăn nhiều bữa ngày 13 Sau khỏi bệnh, cho trẻ ăn thêm ngày bữa thời gian - tuần Nguyên tắc 3: Hướng dẫn bà mẹ biết phải đưa trẻ đến sở y tế: Đưa trẻ đến sở y tế ngay, thấy có dấu hiệu sau: Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã Trẻ khát nhiều Trẻ nơn nhiều Trẻ ỉa phân có nhày máu Trẻ không đái Tái khám ngày điều trị nhà không tiến triển tốt Người điều dưỡng phải trực tiếp cho trẻ uống dung dịch ORS: Cho trẻ uống liên tục, uống thìa, - phút uống thìa Trẻ lớn cho uống ngụm cốc Nếu bà mẹ làm cơng việc người điều dưỡng phải hướng dẫn cho bà cách cho trẻ uống người mẹ làm chắn bà hiểu tự làm Uống hết lượng ORS qui định Nếu trẻ nơn dừng - 10 phút, sau lại cho uống tiếp với tốc độ châm Người điều dưỡng phải thường xuyên theo dõi giám sát việc bà mẹ cho trẻ uống Phải kiểm tra, xác định so sánh lượng ORS mà trẻ thực uống với việc cải thiện tình trạng nước Sau giai đoạn bù dịch, trẻ cần hồi phục dinh dưỡng: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, trẻ cịn bú mẹ Ăn sam bình thường phù hợp với lứa tuổi Sau đánh giá lại mấc đô nước để chọn phkc đồ chẫm sóc thích hợp: Nếu tình trạng nước khơng cải thiện cho trẻ uống ORS với khối lượng tốc độ Nếu khơng cịn dấu hiệu nước chăm sóc phác đổ A Nếu trẻ li bì, khơng uống chuyển sang chăm sóc theo phác đổ C: truyền dịch Trẻ li bì nước nặng (Tiêu chảy nước nặng) Chăm sóc sở y té có khả truyền tĩnh mạch Dung dịch truyền: Ringer lactat: Là dung dịch thích hợp 14 Nếu khơng có Ringer lactat thay dung dịch muối sinh lý NaCl % o Xác định tốc độ truyền: Cần phải tính tốn truyền giọt/phút để đảm bảo khối lượng tốc độ nêu Cứ 20 giọt dung dịch nêu 1ml Ví dụ: Trẻ 10 tháng, nặng kg: Số lượng dịch cần truyền đầu là: x 30 = 240 ml; Qui đổi 240 ml giọt: 240ml x 20 giọt/ml Tốc độ cần truyền đầu là: 4800giọt : 60 phút = 80 giọt/phút = 4800 giọt Nếu không truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dày dung dịch ORS với liều 20 ml/ kg/giờ chuyển đến nơi có điều kiện truyền tĩnh mạch Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân: Trong giai đoạn nước nặng: phải đánh giá thường xuyên Khi tình trạng bệnh nhân ổn định: phải đánh giá lần Trong thời gian truyền dịch, trẻ uống cho uống ORS với tốc độ châm (5 ml/ kg/ 1giờ) Sau truyền đủ lượng dịch theo y lệnh, cần đánh giá lại để chọn biện pháp chăm sóc tiếp: Truyền lại, tình trạng bệnh nhân không cải thiện Nếu trẻ tỉnh táo, uống nước háo hức chuyển sang chăm sóc theo phác đổ B Nếu trẻ tỉnh táo bình thường, uống nước bình thường chuyển sang chăm sóc theo phác đổ A Sau giai đoạn bù dịch, cần phải nuôi dưỡng bệnh nhân tốt Cho trẻ ăn với chế độ ăn theo lứa tuổi, cần trọng đến chất lượng bữa ăn: Đầy đủ chất dinh dưỡng, chất đạm, tăng cường ngày ăn thêm - bữa, thức ăn dễ tiêu Dùng kháng sinh: Chỉ cho bệnh nhân dùng kháng sinh khi: *Phân có máu *Bênh tả *Thương hàn Ỉa phân có máu, nguyên nhân thường vi khuẩn E co li gây chảy máu (EHEC) hay lỵ trực trùng, trường hợp thày thuốc thường định dùng Trimazol Trong trường hợp lỵ amíp có định dùng Metronidazol 15 Chướng bụng hạ Kali máu: Chướng bụng thường xảy bệnh nhân tiêu chảy n hiều, không bổi phụ dung dịch oresol kịp thời, dẫn đến liêt ruột thiếu Kali máu Do vây, cần phải bổi phụ Kali để ngăn chặn tình trạng rối loạn nhịp tim, ngừng tim thiếu hụt trầm trọng ion này, cách: Cho trẻ uống Oresol theo tình trạng nước Uống Kali clorid - 2g/ngày: hoà với nước để có dung dịch khơng q 10%, cho uống 1g/ lần Trẻ nơn nhiều tăng co bóp dày: Nôn dấu hiệu xảy sớm, dày bị kích thích q trình bệnh lý ruột Trong trường hợp này, phải cho bệnh nhân uống dung dịch Oresol để đề phòng nước, sau lần nôn phải ngừng 10 phút để dày khơng bị kích thích, rổi sau lại tiếp tục cho uống một, từ từ Chỉ chuyển sang truyền tĩnh mạch, trẻ nôn nhiều, dù uống nơn làm cho tình trạng bệnh nhân lúc xấu Thực hiên kế hoạch chăm sóc -Nhanh chóng bù nước điên giải: Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách cho uống dung dịch Oresol: uống (uống Oresol đầu hay sau lần ngồi), uống đủ theo tình trạng bệnh nhân Truyền dich Ringer lactat hay Natri clorid 9% o Phải bên cạnh bệnh nhân để theo dõi: Tốc độ truyền Sự tiếp nhân dịch bệnh nhi Theo dõi tai biến xảy Nếu bệnh nhi uống cho uống thêm dung dịch Oresol với liều 5ml/kg/giờ để cung cấp thêm nước, Kali kiềm Nếu khơng truyền tĩnh mạch nhỏ giọt dày dung dịch Oresol với liều 20ml/kg/giờ, thời tìm phương tiên chuyển bệnh nhâ n đến tuyến điều trị truyền tĩnh mạch Đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp 1giờ x lần thường xuyên phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhi Sau đánh giá lại tình trạng nước bệnh nhi để chọn phác đổ thích hợp Cần cho bệnh nhân ăn sau truyền dịch xong Sau đánh giá bệnh nhân, cần thơng báo với thày thuốc tình trạng nước bệnh nhân (khơng cải thiên, có cải thiên hay nặng thêm) để chọn phác đổ thích hợp -Cho chế độ ăn thích hợp, đủ chất dinh dưỡng: 16 Tiếp tục cho bú mẹ Ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu hoá, giàu chất dinh dưỡng, vitamin, phải cung cấp đầy đủ chất đạm thịt, cá, sữa nhằm xúc tiến trình đổi tế bào ruột Ăn nhiều bữa ngày Thường xuyên theo dõi cân nặng cho bệnh nhi - Thực hiên y lênh kháng sinh (nếu có): Tetraxyclin (trong bệnh tả, trẻ tuổi): uống vào lúc no Ampicilin: uống vào lúc đói trước bữa ăn Metronidazol: uống vào lúc no Nếu bệnh nhân sốt hạ nhiệt cách: Nới rộng quần áo tã lót Nếu chân, tay lạnh phải tất Chườm mát vùng trán, bẹn, nách; không chườm đá! Thuốc hạ nhiêt: Paraxetamol 15mg/kg/lần -Đánh giá kết điều trị Trong sau thực hiên kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng thường xuyên theo dõi bệnh nhân để biết kết điều trị, chăm sóc, thời để đánh giá kịp thời tình trạng nước người bệnh Những vấn đề cần đánh giá trình chăm sóc bệnh nhân tiêu chảy là: Người nhà cho trẻ uống cốc (bát ) dung dịch ORS? Uống đủ theo dẫn chưa? Nếu thiếu phải tiếp tục cho uống Trên thực tế, có gia đình bí mật đổ dung dịch oresol đi, không cho trẻ uống, họ trả lời có cho trẻ uống uống hết lượng oresol mà thầy thuốc cấp Khi đánh giá, phải xác định xác lượng nước mà trẻ thực uống vào, lượng nước mà trẻ ỉa nơn so sánh với tình trạng hiên bệnh nhân Vấn đề là: Trẻ t hực uống dịch? Lượng dịch uống vào đủ chưa? người nhà bệnh nhân nói trẻ uống này, Để người nhà hiểu tầm quan trọng viêc cho trẻ uống oresol, nhiều người điều dưỡng phải ngổi hàng để tự tay cho trẻ uống thìa Tình trạng nước trẻ có cải thiên khơng? Khi tình trạng nước cải thiên xử trí theo mức độ nước hiên Khi tình trạng nước khơng cải thiên tiếp tục xử trí theo phác đổ cũ Khi tình trạng nước nặng lên phải xử trí theo mức độ nước hiên Trong suốt q trình chăm sóc, bệnh nhi phải theo dõi sát: 17 Số lượng dung dịch Oresol uống sau lần ỉa sau Số lần ỉa, số lượng, tính chất, màu sắc phân; số lần đái số lượng nước tiểu; đếm mạch, nhịp thở, nhiệt độ, đo huyết áp kịp thời để báo cáo thày thuốc Sự tiếp nhân dịch truyền (nếu có truyền dịch) bệnh nhi Lên kế hoạch thực giáo dục tuyên truyền vệ sinh phòn g bệnh cho người nuôi trẻ: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ Ăn sam Vệ sinh cá nhân.Vệ sinh môi trường.Vệ sinh ăn uống.Tiêm chủng lịch Giáo dục sức khoẻ: Tập thói quen Rửa tay trước ăn, trước chuẩn bị bữa ăn, sau vê sinh, đổ bơ, qt nhà Gia đình phải có hố xí hợp vê sinh xử lý phân, nước thải, rác tốt Xoá bỏ tập quán ăn gỏi cá, tiết canh, kiêng khem cai sữa trẻ tiêu chảy Sử dụng nguồn nước sinh hoạt đảm bảo vệ sinh Không sử dụng kháng sinh bừa bãi Cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, lịch Phòng bệnh Nuôi sữa mẹ Ăn sam theo ô vuông thức ăn (tô màu bát bột) Thực tiêm phòng đầy đủ bệnh thường gặp, tiêm lịch Vê sinh, an toàn thực phẩm: thức ăn tươi, sạch, bảo quản chu đáo Sử dụng nguồn nước (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa ) ăn chín, uống sôi Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường: Rửa tay trước ăn, sau vệ sinh, sau đổ bơ, qt nhà Sử dụng hố xí hợp vệ sinh, xử lý phân, nước thải, rác  ... tắc 1: Đề phòng nước cách: Cho trẻ uống dung dịch Oresol sau lần ỉa phân lỏng với liều lượng sau: 50 - 10 0 ml sau lần ỉa trẻ tuổi 10 0 - 200 ml sau lần ỉa trẻ từ - tuổi Uống theo nhu cầu trẻ tuổi... bà mẹ biết phải đưa trẻ đến sở y tế: Đưa trẻ đến sở y tế ngay, thấy có dấu hiệu sau: Trẻ quấy khóc, kích thích vật vã Trẻ khát nhi? ??u Trẻ nơn nhi? ??u Trẻ ỉa phân có nhày máu Trẻ khơng đái Tái khám... nước ưu trương 11 Chẩn đốn chăm sóc Đối với trẻ bị tiêu chảy, số chẩn đốn chăm sóc thường gặp là: Nguy nước tiêu chảy Trẻ ỉa phân lỏng nhi? ??u lần gia tăng tình trạng xuất tiết ruột Trẻ quấy khóc,