Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng sau tập huấn tại một số khoa hệ nội bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THÂN CHẤT LƯỢNG GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG SAU KHI TẬP HUẤN TẠI MỘT SỐ KHOA HỆ NỘI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2021 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THÂN CHẤT LƯỢNG GHI PHIẾU CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG SAU KHI TẬP HUẤN TẠI MỘT SỐ KHOA HỆ NỘI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TTND.TS.BS.NGƠ HUY HỒNG NAM ĐỊNH - 2021 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, thầy giáo tồn trường tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập trường Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Thầy giáo Ngơ Huy Hồng - người thầy tận tình hướng dẫn tơi q trình thực chun đề tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, bác sỹ điều dưỡng khoa hệ Nội - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực chuyên đề Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè ln giúp đỡ tơi q trình thực chuyên đề Mặc dù có nhiều cố gắng để thực chuyên đề cách hoàn chỉnh Song khơng thể tránh khỏi thiếu sót mà thân chưa thấy Tôi mong đóng góp q thầy bạn lớp, đồng nghiệp để chuyên đề hoàn chỉnh Xin chân thành cảm ơn! Nam Định,ngày tháng năm 2021 Học viên Bùi Thị Thân ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng tơi Nội dung báo cáo hồn tồn trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình khác Báo cáo thân thực hướng dẫn giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Nam Định,ngày tháng năm 2021 Học viên Bùi Thị Thân MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN Cơ sở lý luận Cơ sở thực tiễn Chương MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT Giới thiệu sơ lược Bệnh viện Trung ường Thái Nguyên Chất lượng ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng trước sau tập huấn số khoa hệ nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 11 2.1 Đối tượng phương pháp 11 2.2 Kết đánh giá 15 Chương 19 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 19 KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐD: Điều dưỡng M, T0, HA: Mạch, nhiệt độ, huyết áp ĐH: Đại học CĐ: Cao Đẳng TC: Trung cấp iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=42) Bảng 2: Nhận thức quy định ghi phiếu chăm sóc (n=42) Bảng 3: Nhận thức yêu cầu ghi hồ sơ chăm sóc (n=42) Bảng 4: So sánh kỹ thực ghi phiếu chăm sóc theo trình độ Điều dưỡng Bảng 5: So sánh kết ghi phiếu chăm sóc người bệnh đạt trước sau tập huấn v DANH MỤC HÌNH Hình 1: Tồn cảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Hình 2: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc hệ nội Hình 3: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc khoa Nội Hình 4: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc Phịng Điều dưỡng ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh [8].Hồ sơ bệnh án hay hồ sơ người bệnh giấy tờ có liên quan đến trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian nằm viện, loại có nội dung tầm quan trọng riêng hồ sơ ghi chép đầy đủ, xác, có hệ thống giúp cho cơng tác chẩn đốn, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt kết cao, giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nghiệm khả cán Vì vậy, nhân viên y tế cần phải hiểu thực tốt việc sử dụng ghi chép hồ sơ Trên giới nước phát triển, người bệnh có hồ sơ theo dõi điều dưỡng riêng, song song với hồ sơ bệnh án điều trị Các thông tin hồ sơ điều dưỡng lưu trữ theo hệ thống bác sĩ thường xuyên sử dụng để hỗ trợ công tác điều trị, theo dõi hàng ngày [9] Việc ghi chép điều dưỡng hồ sơ bệnh án Việt Nam thời điểm chưa thống nội dung, phương pháp ghi chép, ngày điều dưỡng nhiều thời gian việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng Tuy nhiên thơng tin ghi chép hồ sơ chăm sóc đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức đối phó Trong trường đào tạo điều dưỡng Việt Nam, kể trường đào tạo trình độ từ đại học đến trung học, việc đào tạo, hướng dẫn ghi chép hồ sơ điều dưỡng nói chung, ghi chép phiếu chăm sóc nói riêng chưa đầu tư, kể mặt nội dung, thời gian chưa có thống cách thức ghi chép Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu chăm sóc chức sống, phiếu chăm sóc người bệnh số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT bệnh viện quy định Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án phải đảm bảo yêu cầu: Ghi thơng tin người bệnh xác khách quan, thống thơng tin chăm sóc người bệnh điều dưỡng viên bác sĩ điều trị Những khác biệt nhận định, theo dõi đánh giá tình trạng người bệnh phải kịp thời trao đổi thống người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh [6] Phiếu chăm sóc từ lâu thừa nhận văn quan trọng lý đề cập mà cịn cơng cụ hữu ích chăm sóc người bệnh thơng qua việc ghi lại xác y lệnh điều trị, kế hoạch chăm sóc can thiệp điều dưỡng, đảm bảo q trình chăm sóc liên tục,là cơng cụ giao tiếp thiết yếu điều dưỡng với người điều dưỡng với bác sĩ điều trị người bệnh [10] Một số nghiên cứu cho thấy thách thức ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng cần thiết phải đào tạo liên tục cho điều dưỡng vấn đề [11] Hoạt động chăm sóc người bệnh người điều dưỡng mang tính chuyên nghiệp, dựa ‘Quy trình điều dưỡng’với bước gắn kết chặt chẽ liên tục, gồm: Nhận định người bệnh, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc đánh giá kết chăm sóc Tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên công tác điều dưỡng quan tâm, đầu tư chất lượng chăm sóc người bệnh cải thiện đáng kể, nhiên việc lập kế hoạch, thực kế hoạch chăm sóc thơng qua việc ghi phiếu chăm sóc vấn đề cịn nhiều khó khăn hạn chế, đặc biệt điều dưỡng điều dưỡng trung cấp Nhằm tăng cường chất lượng công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh chúng tơi tiến hành chun đề: “Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng sau tập huấn số khoa hệ nội Bệnh viện trung ương Thái Nguyên” Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồsơ bệnh án nội khoa nội trú yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu năm 2015” Cuối năm 2015, kết kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng khoa Hậu môn –Trực tràng tỉ lệ sai sót khoảng 48% số lỗi như: phiếu chăm sóc thường ghi theo y lệnh bác sĩ điều trị, hồ sơ lặp lặp lại nhiều lần, không ghi cách giải quyết, hay thực kỹthuật điều dưỡng người bệnh, số hồ sơ chưa ghi nhận hành động điều dưỡng xử trí can thiệp có vấn đề bất thường người bệnh, (1) Việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng nhằm mục đích thực theo quy định BộY Tế, bệnh viện, bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị có số điều dưỡng chưa nhận thức vai trò, tầm quan trọng hồ sơ bệnh án nên cịn ghi chép chiếu lệ, đối phó Chương MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT Giới thiệu sơ lược Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Đa khoa hạng đặc biệt với quy mô 1.650 giường bệnh, 53 khoa phòng, trung tâm với sở vật chất hoàn chỉnh, trang thiết bị y tế đại, tiên tiến; đội ngũ cán khoa học đơng đảo giỏi chun mơn nghiệp vụ có tinh thần trách nhiệm cao trước người bệnh Với việc mở rộng quy mô, tăng cường sở vật chất, đầu tư nhiều trang thiết bị khám chữa bệnh phục vụ người bệnh Chất lượng khám chữa bệnh Bệnh viện trung ương Thái Nguyên ngày nâng cao Đến nay, bệnh viện làm tốt dịch vụ kỹ thuật cao, chuyên sâu nội tiết - chuyển hóa, sâu phát triển kỹ thuật hô hấp, cấp cứu chống độc, huyết học truyền máu Hình 1: Tồn cảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 10 Hình 2: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc hệ nội Hình 3: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc khoa Nội 11 Hình 4: Buổi tập huấn ghi phiếu chăm sóc Phịng Điều dưỡng Chất lượng ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng trước sau tập huấn số khoa hệ nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Với 28 khoa lâm sàng, có 10 khoa hệ nội, lưu lượng người bệnh đến khám điều trị ngày lớn, khối lượng lớn hồ sơ người bệnh phiếu chăm sóc điều dưỡng thực hiện, thách thức lớn, đòi hỏi nỗ lực điều dưỡng để đảm bảo chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh Để có nhận xét khách quan, đảm bảo tính quán việc đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng, chúng tơi thực sau: 2.1 Đối tượng phương pháp Việc ghi chép phiếu chăm sóc 42 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh đại diện cho khoa lâm sàng hệ nội lựa chọn Đánh giá chất lượng ghi phiếu chăm sóc trước sau điều dưỡng tham dự tập huấn ghi phiếu chăm sóc, sử dụng thống câu hỏi kiến thức phiếu nhận xét thực hành ghi phiếu chăm sóc 12 Phiếu đánh giá ghi phiếu chăm sóc Điều dưỡng Tiêu chí 1: Ghi kịp thời Kết đánh giá STT Nội dung Thực đủ Thực chưa đầy đủ Không thực Diễn biến bệnh/Nhu cầu chăm sóc Can thiệp điều dưỡng theo diễn biến Thực định điều trị cấp cứu Thực định xét nghiệm cấp cứu Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tiêu chí 2: Ghi đầy đủ Kết đánh giá STT Nội dung Thông tin cá nhân, Thực đủ Thực chưa đầy đủ Khơng thực hành Ghi cụ thể nội dung không ghi …………………………………… Các diễn biến Nếu thực khơng đầy đủ ghi……………………………………… Các can thiệp chăm sóc: GDSK, VS, 13 DD, PHCN, Tâm lý, CS đặc thù phù hợp Nếu thực không đầy đủ ghi……………………………………… Ý kiến người bệnh/người nhà người bệnh Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tiêu chí 3: Thống người hành nghề Kết đánh giá STT Nội dung Thông tin Thực đủ Thực chưa đầy đủ Không thực thống BS Đ D (Ở thời điểm) Ghi rõ thơng tin khơng thống (nếu có khác biệt) Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tiêu chí 4: Liên tục STT Kết đánh giá Nội dung Thực Thực Không thực 14 đủ chưa đầy đủ Theo quy định (QĐ 4069/2001/QĐBYT) Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tiêu chí 5: Phù hợp Kết đánh giá STT Nội dung Phù hợp Thực đủ Thực chưa đầy đủ Không thực theo bệnh/chuyên khoa Ghi cụ thể thông tin không hợp…………………………………… Can thiệp phù hợp diễn biến người bệnh Ghi cụ thể thông tin không hợp…………………………………… Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tiêu chí 6: Rõ ràng Kết đánh giá STT Nội dung Thực đủ Thực chưa đầy đủ Không thực 15 Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ phân biệt Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng……………………………………………… Tên người ghi phiếu Nhận xét: ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 2.2 Kết đánh giá Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=42) Đặc điểm Giới Tuổi Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ% Nữ 37 88,1 Nam 11,9 45 9,5 Trung cấp 33 78,6 Đại học 21,4 Nhận xét: Có 88,1% nữ, 11,9% nam 42,9% lứa tuổi