Tài liệu Đề cương Phẫu thuật lồng ngực: Basedow pptx

§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow BASEDOW Giải phẫu tuyến giáp Chẩn đoán SM: Basedow bướu giáp lan toả độ…. giai đoạn…(bình giáp hoặc nhiễm độc giáp mức độ…(nhẹ, trung bình, nặng) đã phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp ngày thứ…. Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán? 2. Chẩn đoán phân biệt với những bệnh nào? 3. Kê đơn cho bệnh nhân Basedow có nhiễm độc giáp mức độ trung bình? 4. Chỉ định điều trị ngoại khoa Basedow? 5. Điều trị cho chuẩn bị mổ Basedow? NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 1 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow 6. Các kỹ thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp? 7. Tai biến biến chứng sau mổ Basedow: nguyên nhân, triệu chứng phát hiện và cách xử trí? * ĐN: Bệnh Basedow là tình trạng tăng sinh lan toả toàn bộ tuyến giáp + tiết nhiều hormon gây nên nhiễm độc nội sinh * Tên khác: Bệnh Gravé, bệnh bướu lan toả nhiễm độc, bệnh bướu giáp lồi mắt… Câu 1. Biện luận chẩn đoán: 1. Chẩn đoán Basedow: * Hc thay đổi hình thái tuy ến giáp: - Bg to lan toả 2 thuỳ, mật độ, ranh giới rõ hay không, mặt nhẵn hay không nhẵn - Sờ có rung miu? - Nghe có TTTT ? * Hc rối loạn điều chỉnh trục dưới đồi - tuyến yên-tuyến giáp: - Mắt lồi, các dấu hiệu Moebius, Dh Dalrymple, Dh Von Graefe? - Run tay: biên độ nhỏ - Thay đổi tính tình - NP hãm Werner(-): Cách làm: Sau khi đo iod tại tuyến giáp thấy tăng cao cho bệnh nhân uống T3 đo lại nếu giảm trên 25-50% là NP (+). Trong bệnh Basedow Np âm tính do có sự rối loạn điều chỉnh trục tuyến yên- tuyến giáp. * Hc nhiễm độc giáp: - Mạch nhanh(cả lúc nghỉ) - Ăn uống nhiều n - 0hưng vẫn gầy sút nhanh( giảm cân/ tháng?) - CHCS tăng cao(bình thường ± 10) - XN nồng độ hormon giáp: + T3, T4, fT3, fT4: tăng + TSH giảm 2. Chẩn đoán độ: NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 2 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow - ĐI: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt - ĐII: Nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi - ĐIII: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ chiếm một diện tích rộng trước cổ - ĐIV: Bướu to lấn quá xương ức làm thay đổi hình dáng vòng cổ - ĐV: Bướu rất to biến dạng hoàn toàn vùng cổ 3. Chẩn đoán mức độ nhiễm độ c giáp: Độ Mạch CHCS Sụt cân Nhẹ <100 20-30 <10% cơ thể Vừa 100-120 30-60 10-20% Nặng >120 >60 >20% 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bình giáp: - Đã cắt thuốc kháng giáp tổng hợp ít nhất 7 ngày - Mạch < 90l/phút - CHCS < 20% - Bệnh nhân lên cân ăn ngủ tốt, tinh thần ổn định, yên tâm muốn được mổ - Các XN trong giới hạn bình thường(tg làm XN <20ngày) Câu 2. Chẩn đoán phân biệt Basedow với những bệnh nào? Biện luận? 1. Bướu độc thể nhân(Bệnh Plummer): * Giống: - Bướu giáp to - Hc nhi ễm độc giáp * Khác : - Bướu giáp thể nhân có ranh giới rõ mật độ chắc - Triệu chứng tim mạch tiến triển nhanh và nặng - Không có lồi mắt - Chụp xạ hình tuyến giáp có hình ảnh một nhân nóng trên nền nhu mô xung quanh giảm hấp thu iod NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 3 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow 2. Suy nhược thần kinh: * Giống : cũng có các triệu chứng run tay, mạch nhanh, dễ kích thích, gầy sút * Khác: - Mạch nhanh không ổn định, lúc nghỉ và yên tĩnh mạch bình thường - Ăn uống ít không thấy ngon - Các XN đánh giá chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường(Hãy nêu các XN đánh giá chức năng tuyến giáp?) 3. Lao phổi: trường hợp bệnh nhân Basedow sút cân nhanh cần chẩn đoán phân biệt với lao phổi. Trong lao có: - Ớn lạnh - Sốt về chiều ra mồ hôi ban đêm - XQ: Hình ảnh tổn thương lao - XN: AFB, Mantoux - XN chức năng tuyến giáp bình thương Câu 3. Kê đơn điều trị nội khoa cho bệnh nhân có chẩn đoán sau: Basedow bướu giáp to lan toỉa độ III nhiễm độc giáp mức độ trung bình 1. PTU 50mg × 8viên (S-C) 2. Propranolon 40mg ×1viên 3. ATP 20mg × 2viên(S-C) 4. Seduxen 5mg ×1viên(tối) 5. Prednisolon 5mg ×4viên(uống 8h sáng sau ăn) 6. Vicap * 1viên Câu 4. Chỉ định điều trị phẩu thuật bệnh Basedow? - Đã điều trị nội khoa cơ bản ít nhất 3-6 tháng kết quả không ổn định hoặc không khỏi - Bướu lớn gây chèn ép, bướu chìm trong lồng ngực - Có các biến chứng tim mạch, chèn ép: + Chèn ép khí phế quản : khó thở + Chèn ép thanh quản: khó nuốt, nghẹn NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 4 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow + Chèn ép mạch máu: xuất hiện tuần hoàn bàng hệ cổ + Chèn ép thần kinh quặt ngược: khàn tiếng, thở rít, khó thở - Bệnh nhân không dùng được thuốc kháng giáp tổng hợp do bị các tác dụng phụ của thuốc hoặc đang có thai - Không có điều kiện điều trị nội khoa - Chỉ định mổ đối với mọt số thể bệnh cụ thể: + Basedow ở trẻ em: có thể có CĐ mổ vì kết quả khỏi bệnh cao và khá bền vững (Ý kiến cho rằng PT có thể ảnh hưởng đến sự phát triển nội tiết nói riêng và toàn bộ cơ thể nói chưng đến nay vẫn chưa có cơ sở được chứng minh chắc chắn) + Phụ nữ có thai : Đối với phụ nữ có thai dùng thuốc kháng giáp và iot phóng xạ đều bị chống chỉ định do đó điều trị ngoại khoa được tính đến. Chuẩn bị mổ bằng các thuốc iot, muói lithium, bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng thì có thể dùng một liều nhỏ thuốc kháng giáp tổng hợp ở 3 tháng đàu cvảu thời kỳ thai nghén Tham khảo: < 3tháng → phá thai→ mổ; > 3tháng → điều trị nội khoa→ đẻ xong → mổ + Người già : thường được chỉ đinh điều trị bằng iot phóng xạ nh ất là vì các bệnh nhân này thường có kèm theo các rối loạn nặng về tim mạch. Hiện nay với tiến bộ gây mê có thể chỉ định mổ đối với người già vì người già các mạch máu thường bị xơ hoá và giảm khả năng tưới máu tuyến giáp nên khó thực hiện điều trị bằng iot phóng xạ - Basedow + nhược cơ: Không được mổ Basedow nếu chưa điều trị ổn định nhược cơ. Nhưng phải điều trị nội khoa Basedow ổn định đến bình giáp → mổ cắt tuyến ức điều trị nhược cơ→ Sau khi bệnh nhược cơ ổn định mới nghiên cứu phẫu thuật điều trị Basedow - Basedow có lồi mắt: + Basedow có lồi mắt nhẹ và vừa tiến triển chậm thì không có CCĐ mổ cắt gần hoàn toàn TG NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 5 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow + Nếu bệnh nhân có lồi mắt nặng tiến triển nhanh thì thận trọng khi CĐ mổ vì sau mổ có một số trường hợp tình trạng lồi mắt tiến triển ác tính diễn biến nhanh và rất nặng - Baswdow có kèm đái tháo đường: Nói chung không có chống chỉ định mổ - Basedow tái phát sau mổ: Thường gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ cao hơn mổ l ần đầu do sơ dính nhiều Câu 5. Điều trị chuẩn bị mổ? 1. Mục đích: - Điều trị cho bệnh nhân đạt được tình trạng bình giáp, ổn định các rối loạn toàn thân khác - Làm cho bướu giáp giảm tưới máu và chắc lại nhằm giúp cho phẫu thuật được thuận lợi - Điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp đến giai đo ạn bình giáp thì giảm dần liều và phải cắt thuốc trước mổ 7 ngày 2. Các thuốc: - Thuốc kháng giáp tổng hợp : dùng đến khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng bình giáp thì giảm dần và cắt hẳn trước mổ 7-10 ngày - Iod: Lugol 2-3% dùng khi bệnh nhân đã giảm thuốc kháng giáp tổng hợp và tăng liều dần lên để đạt liều cao nhất trước mổ vài ngày mục đích làm chắc tuy ến giáp hạn chế chảy máu - Corticoid: dùng trước mổ dưới dạng uống để chống suy thượng thận - Chẹn bêta: Propranolon, không nên lạm dụng vì có thể làm đánh giá không đúng tình trạng bình giáp trước khi mổ (làm mạch chậm) - Các thuốc khác: an thần, sinh tố, trấn tĩnh, trợ tim mạch… - Chuẩn bị tốt về tâm lý: giải thích cho bệnh nhân yên tâm, tin tưởng vào kết quả điều trị… 3. Các thu ốc kháng giáp tổng hợp:có 2 nhóm - Nhóm thiouracil: PTU(propythiouracil),MTU(methylthiouracil) - Nhóm imidazol: methimazole NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 6 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow Cơ chế : ngăn cản sự tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu: - Ngăn cản sự iod hữu cơ hoá tức sự gắn iod với thyroglobulin - Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của monoiodotyrosin và diiodotyrosin - Tác dụng ngoài tuyến giáp: ngăn cản tác dụng chuyển T4 thành T3 , có thẻ ức chế miễn dịch Tác dụng kháng giáp của nhóm imidzol mạnh hơn nhóm thiouracil 7-15 lần nhưng gây dị ứng nhiề u hơn Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp: - Dị ứng: vào ngày 7-10 sau khi bắt đầu điều trị; xử lý giảm liều và dùng kháng histamin - Giảm bạch cầu: trước dùng thuốc cần kiểm tra CT bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể có giảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh. Khi BC <4.10 9 /l hoặc BC đa N <45% thì ngưng dùng thuốc - Rối loạn tiêu hoá: ít gặp CCĐ dùng thuốc KGTH: - Bướu giáp lạc chỗ - Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú - Suy gan suy thận nặng - Bệnh lý dạ dày tá tràng Chỉ định dùng iot: - Basedow mức độ nhẹ - Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu - Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại - Bệnh nhân có bệnh lý gan - Có bệnh tim kèm theo cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp 4. Thuốc chẹn beta: giảm nhị p tim mà không gây hạ huyết áp, còn giảm nồng độ T3 do ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi Tác dụng phụ: NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 7 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow - Giảm sức co bóp cơ tim - Nhịp tim chậm, block dẫn truyền - Làm tăng triglycerid và giảm HDL-C máu - Cơn hẹn phế quản do ức chế TCT β 2 làm co thắt phế quản - Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud - Giảm phân huỷ glucogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường - Ngừng thuốc đột ngột có thể xảy ra cơn ăng huyết áp kịch phát CCĐ: - Suy tim - Nhịp chậm < 60 ck/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất các loại - Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Loét dạ dày – tá tràng - Nhiễm toan chuyển hoá - Hạ glucose máu - Hội chứng Raynaud - Không dùng cho phụ nữ có thai Câu 6. Các kỹ thuật cắt gần hoàn toàn TG? Mục tiêu của Basedow là cắt gần hoàn toàn TG để lại lượng nhu mô tuyến vừ a đủ cho nhu cầu của cơ thể(khoảng 4-6g), đồng thời tránh làm tổn thương đến các cơ quan khác ở vùng cổ. Các kỹ thuật: PP Mikulicz: - Thắt các đm giáp trên trước sau đó cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo hình chêm PP Kocher: - Tiến hành thắt cả 4 động mạch giáp trạng trước sau đó cắt gần hoàn toàn TG PP Nikolaiev: - Tiến hành cắt gần hoàn toàn TG trong bao trong đó thực hiện cầm máu trong phạm vi cân cổ thứ tư mà không thắt các cuống mạch lớn của TG NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 8 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow BV 103: phối hợp các phương pháp trên, thắt các động mạch giáp trạng trên, khâu buộc đm giáp trạng dưới(không tìm được đm giáp dưới mà nên khâu thắtt). Tách eo tuyến giáp giải phóng khỏi phí quản và cắt thuỳ tháp. Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp hình chêm trong bao Câu7. Những tai biến và biến chứng sau phẫu thuật Basedow? 1. Tai biến khi phẫu thuật: Thủng khí quản máu tràn vào khí quản gây ngạt - Nguyên nhân: thường xảy ra trong thì mổ cắt bướu giáp. Lúc này máu chảy nhiều nên thao tác mổ không chính xác dẫn đến làm tổn thương khí quản máu từ vùng mổ có thể bị hút vào đường thở qua vết thủng cảu khí quản gây ngạt thở cấp - Tc: có tiếng rít và thổi bọt ở chỗ khí quản bị thủng bệnh nhân giãy dụa tím tái, mạch nhanh, HA tụt - Xử trí: Bịt ngay vào lỗ thủng bằng bông cầu hay ngón tay sau đó hút máu trong khí quản, khâu trám cơ bịt lỗ thủng Ngạt cấp do co thắt thanh-khí quản: - Nguyên nhân: Do động tác mổ quá thô bạo gây kích thích khí quản trong khi bệnh nhân không đặt ống nội khí quản - Tc: Tiếng thở của bệnh nhân đột nhiên thô và rít lên ngày càng mạnh. Bệnh nhân giãy giụa, tím tái, mạch nhanh, HA tụt… - Xử trí: Dừng các kích thích lên khí quản, bơm lidocain hoặc Novocain vào vùng mổ, cho thở oxy, nếu nặng phải nếu nặng mở khí quản Tắc mạch do khí: - Nguyên nhân: Do các tĩnh mạch vùng cổ không có van, áp lực thấp và luôn bị căng to do dính vào cân cổ nên khi bị tổn thương thì không khí dễ lọt vào lòng mạch dẫn tới tắc mạch do khí tại tim và phổi - TC: Có thể thấy tiếng rít hay lọc xọc ở chỗ tĩnh mạch bị tổn thương. Bệnh nhân giãy giụa, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt… có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 9 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow - XT: nhanh chóng bịt kín ngay vết tổn thương tĩnh mạch. Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp và nghiêng người sang bên trái. Có thể chọc kim vào thất phải để hút khí ra. Nếu ngừng tim thì có thể mở ngực để bóp tim trực tiếp 2. Biến chứng sau mổ: 2.1 Biến chứng sớm: Chảy máu: - Nguyên nhân: Cầm máu không tốt khi mổ hoặc do bệnh nhân có cử động cổ quá mạnh sau mổ. Máu thường từ các mạch nhỏ dưới da, đôi khi từ các mạch máu từ mỏm cắt tuyến giáp - TC: Thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4-12h vết mổ máu thấm đỏ ướt và chảy thành vết ra sau gáy xuống giường, có trường hợp máu ứ lại làm vùng cổ căng to chèn ép gây khó thở cấp - XT: mở vết mổ cầm máu lại Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: thường gặp bên phải có tới 40% các trường hợp thấy dây thần kinh quặt ngược chạy ở trước đm giáp dưới - NN: + Phù nề chèn ép + Cắt hoặc chạm phải trong khi mổ - Triệu chứng: nói khàn hoặc mất tiếng, khó thở và có tiếng rít, nuốt sặc. Khi bị tổn thương cả 2 dây thần kinh quặt ngược có thể xuất hi ện ngạt cấp ngay sau khi rút ống nội khí quản - XT: Ở giai đoạn đầu sau mổ bằng khí dung có kháng sinh và corticoid, strichnin, nivalin, vitamin B12 Nếu chỉ do phù nề chèn ép thì các triệu chứng có thể hết dần sau vài ngày Nếu do tổn thương dây thần kinh quặt ngược trong quá trình mổ thì giọng nói có thể hồi phục sau 1-2 tháng nhờ khả năng bù trừ của các dây thanh âm. Nếu sau 6-7 tháng mà giọng nói vẫn chưa hồi phục thì mới cần phẫu thuật t ạo hình dây thanh âm. Chú ý có trường hợp bị tổn thương một dây thần kinh quặt ngược mà lâm sàng không bị khàn và ngược lại có nhiều trường hợp bệnh nhân nói khàn là do NG. QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 10 [...]... cường giáp kịch phát sau mổ: XH sau mổ 6h-3 ngày - NN: Do tăng hormon tuyến giáp(cường chức năng tuyến giáp- mô giáp còn lại sau phẫu thuật tăng cường chức năng gây giải phóng nhiều hormon) + suy tuyến thượng thận NG QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 11 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow - TC: Thân nhiệt tăng vọt(có thể tới 40-410)mạch nhanh(có khi tới 140-200l/p), HA tụt, trạng thái tâm thần bồn chồn, u ám,... mổ nhanh liền Nhược giáp sau mổ: - NN: + Để lại quá ít nhu mô giáp khi mổ + Viêm và xơ hoá tổ chức tuyến giáp còn lại sau PT - XT: dùng hormon giáp thay thế Basedow tái phát sau mổ: - NN: + Để lại quá nhiều nhu mô giáp khi mổ + Do cơ chế bệnh sinh Basedow vẫn tiếp tục tác động - XT: điều trị nội khoa tích cực Có thể chỉ định mổ lại hoặc điều trị bằng iot phóng xạ NG QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 13 ... đọng đường thở thì dùng các thuốc chống phù nề, thở khí dung có kháng sinh, corticoid, giãn phế quản, khi cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản NG QUANG TOÀN_DHY34- HVQY 12 §Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow + Nếu do chảy máu vết mổ gây chèn ép khí quản thì phải mở lại vết mổ lấy hết máu tụ cầm máu để giải phóng chèn ép 2.2 Biến chứng muộn: Nhiễm trùng vết mổ: 5-7 ngày sau mổ - TC: Vết mổ ứ đọng nhiều...§Ò c−¬ng PhÉu thuËt lång ngùc Basedow tình trạng viêm thanh quản sau mổ chứ không phải là do tổn thương thần kinh quặt ngược Cơn Tetani: thường ngày thứ 2 - NN: + Cắt mất tuyến cận giáp do mổ + Phù nề chèn ép → thiếu máu nuôi dưỡng . cơ→ Sau khi bệnh nhược cơ ổn định mới nghiên cứu phẫu thuật điều trị Basedow - Basedow có lồi mắt: + Basedow có lồi mắt nhẹ và vừa tiến triển chậm thì. chêm trong bao Câu7. Những tai biến và biến chứng sau phẫu thuật Basedow? 1. Tai biến khi phẫu thuật: Thủng khí quản máu tràn vào khí quản gây ngạt