Các kiểu thông khí nhân tạo chính - TKNT áp lực dương các máy thở hiện đại / TKNT áp lực âm phổi thép - TKNT áp lực dương ngắt quãng với áp lực đường thở chỉ dương trong thì hít vào inte
Trang 1Chỉ định thở máy xâm nhập
THỞ MÁY XÂM NHẬP
QUA NỘI KHÍ QUẢN/MỞ KHÍ QUẢN
CHỈ ĐỊNH TKNT XÂM NHẬP
1 Ngưng thở
2 Suy hô hấp cấp:
- Thở nhanh >35/ph hoặc quá chậm không đảm bảo oxy hóa máu
- Dung tích sống <15 mL/kg (BT 65-75 mL/kg)
- Gắng sức hít vào ≤ -25 cmH2O (BT -50 → -100 cmH2O)
- PaO2 < 60 mmHg với FIO2 >60%
- PaCO2 ≥ 55 mmHg với pH < 7,2 hoặc PaCO2 > 50 mmHg với pH < 7,35
3 Hỗ trợ hô hấp để:
- Giảm bớt công cơ hô hấp
- Giảm bớt gánh nặng cho tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1 Tuyệt đối: không có
Trang 22 Tương đối:
- Bệnh tim, phổi không hồi phục
- Tràn dịch, tràn khí màng phổi (phải dẫn lưu trước khi thở máy)
Những khái niệm phải biết khi bắt đầu học
về máy thở
Mới đầu thì có vẻ hơi phức tạp nhưng các bạn muốn học về máy thở thì phải nắm những khái niệm này, ít nhất cũng phải biết thế nào là mode thở A/C, SIMV
Học về máy thở là cần thiết vì ít nhất từ Y4 trở lên đã đi thực tập cấp cứu, cũng nên biết chút ít về máy thở
Các kiểu thông khí nhân tạo chính
- TKNT áp lực dương (các máy thở hiện đại) / TKNT áp lực âm (phổi thép)
- TKNT áp lực dương ngắt quãng với áp lực đường thở chỉ dương trong thì hít vào (intermittent positive pressure breathing [IPPB]) / TKNT áp lực dương ở
cả 2 thì hô hấp (IPPB + PEEP, CPAP, BiPAP)
Trang 3- TKNT xâm nhập (thở máy qua ống NKQ hoặc MKQ) / TKNT không xâm nhập (qua mask mũi hoặc mask mũi + miệng)
- TKNT thể tích / TKNT áp lực
- TKNT điều khiển (hỗ trợ toàn phần) / TKNT hỗ trợ (hỗ trợ một phần)
Các loại áp lực chính
- Áp lực nền = áp lực đường thở trong thì thở ra, = 0 (= áp lực khí quyển) trừ khi có cài đặt áp lực dương cuối thì thở ra (positive end-expiratory pressure [PEEP])
- Áp lực đỉnh = áp lực đỉnh hít vào (peak inspiratory pressure [PIP]) = áp lực đỉnh khí đạo, phụ thuộc thể tích khí thường lưu (Vt), tốc độ dòng khí (flow), mức PEEP, sức cản đường thở (bao gồm cả ống NKQ), sức đàn của phổi
- Áp lực trung bình (Pmean) = áp lực khí đạo trung bình, phụ thuộc PIP, PEEP, autoPEEP, tỉ lệ I/E, tần số thở, dạng áp lực đường thở
+ Đối với thông khí áp lực: Pmean = [(PIP - PEEP) x (TI/TT)] + PEEP
+ Đối với thông khí thể tích: Pmean = [0,5 x (PIP – PEEP) x (TI/TT)] + PEEP
- Áp lực bình nguyên (Pplateau) = áp lực cuối thì hít vào khi dòng khí đã ngưng đi vào phổi và van thở ra chưa mở ra, thời gian này kéo dài # 0,5 – 1 s, vào thời điểm này áp lực đường thở tương đương áp lực phế nang
- Áp lực cuối thì thở ra (end expiratory pressure [EEP])= áp lực nền trừ khi
có ứ khí phế nang gây PEEP nội sinh (autoPEEP) hoặc cài đặt PEEP
Trang 4Sức đàn (compliance) của phổi
- Đánh giá khả năng dễ bơm phồng lên của phổi
- Sức đàn tĩnh Cs = Vte / (Pplateau – EEP)
+ Bình thường Cs = 70 – 100 ml/cmH2O
+ Ở BN có đặt NKQ: Nam Cs = 40 – 100 Nữ Cs = 35 – 100 ml/cmH2O
Sức cản khí đạo (airway resistance, Raw)
- Lực ma sát do cấu trúc giải phẫu của đường thở, phổi, lồng ngực
- Raw = (PIP – Pplateau) / flow
+ Bình thường Raw = 0,6 – 2,4 cmH2O/L/s (với flow 0,5 L/s)
+ Ở BN có đặt NKQ Raw = 6 cmH2O/L/s, tăng khi kích thước ống NKQ nhỏ
Chu kỳ máy thở
- Chu kỳ thể tích (volume cycled): máy thở chấm dứt thì hít vào ngay sau khi đạt được Vt cài đặt Thời gian hít vào (Ti) = Vt / tốc độ dòng (flow)
- Chu kỳ thời gian (time cycled): máy thở chấm dứt thì hít vào khi hết thời gian hít vào cài đặt (Ti)
Trang 5- Chu kỳ dòng (flow cycled) áp dụng với mode thở hỗ trợ áp lực: máy thở chấm dứt thì hít vào khi tốc độ dòng giảm xuống mức qui định (25% so với tốc độ dòng cao nhất hoặc 5 L/ph hoặc sau 3-4 s tùy loại máy thở)
- Chu kỳ áp lực (pressure cycled): máy thở chấm dứt thì hít vào hoặc tốc độ dòng giảm khi áp lực đường thở đạt đến giới hạn áp lực (pressure limit) cài đặt
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO THỂ TÍCH / TKNT ÁP LỰC
Thông khí thể tích (volume ventilation, volume targeted ventilation, volume control ventilation)
Cung cấp Vt cố định ở mức cài đặt PIP thay đổi theo sức đàn của phổi, sức cản khí đạo Bao gồm nhiều phương thức thở cả điều khiển lẫn hỗ trợ
- Ưu điểm: bảo đảm được thông khí phế nang cố định do Vt cố định, dễ dàng nhận ra sự thay đổi sức đàn của phổi, sức cản khí đạo qua sự thay đổi của PIP Thông khí thể tích thường được chọn dùng đầu tiên ở người lớn bị SHH cần TKNT
- Nhược điểm: dễ bị tổn thương áp lực do PIP tăng quá mức Để phòng ngừa cần cài đặt báo động áp lực cao (10 cmH2O trên mức PIP trung bình), sử dụng van xả (relief valve)
Thông khí áp lực (pressure ventilation, pressure targeted ventilation)
TKNT hỗ trợ bằng áp lực với PIP cố định ở mức cài đặt Vt thay đổi theo nội lực của BN, sức đàn của phổi, sức cản khí đạo
Trang 6- Ưu điểm: giảm nguy cơ ứ khí phế nang quá mức tại một số vùng của phổi, giảm nguy cơ tổn thương phổi do áp lực Dạng tốc độ dòng giảm dần cải thiện sự phân phối khí So với thông khí thể tích, thông khí áp lực cải thiện oxy hóa máu tốt hơn, gia tăng Pmean, tạo thuận lợi cho quá trình lành bệnh ở phổi, giảm PIP và nhu cầu về PEEP, giảm thông khí phút, công hô hấp, lượng thuốc an thần cần dùng và thời gian thở máy
- Nhược điểm: Vt thay đổi làm thay đổi thông khí phổi, khó nhận diện sự thay đổi về sức đàn của phổi, sức cản khí đạo như khi có đàm trong ống NKQ hoặc co thắt phế quản Để phòng ngừa cần cài đặt báo động Vt thấp 20% thấp hơn
Vt trung bình
CÁC MODE THỞ CHÍNH
Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous mandatory ventilation [CMV])
Tần số thở (F) cố định ở mức cài đặt Vt cố định nếu là thông khí thể tích kiểm soát, PIP cố định nếu là thông khí áp lực kiểm soát
- Chỉ định: ngưng thở do bệnh lý hoặc do dùng thuốc an thần, dãn cơ
- Bất lợi: gây chống máy nếu BN còn phản xạ thở, muốn thở máy hiệu quả cần dùng thuốc an thần và dãn cơ cho BN ngưng thở hoàn toàn Thở máy kiểm soát kéo dài gây teo, yếu cơ hô hấp do không được sử dụng, gây khó khăn cho quá trình cai máy Do đó hiện ít dùng
Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittent mandatory ventilation [IMV])
Trang 7Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho đa số BN thở máy Cần cài đặt F tối thiểu, Vt (nếu là thông khí thể tích), PIP (nếu là thông khí áp lực) BN
có thể kích hoạt (trigger) máy với tần số thở cao hơn Đối với máy thở thể tích, thường mức trigger (sensitivity) được cài ở -1 cmH2O khi bắt đầu thở máy, -2 cmH2O khi BN tự thở tốt hơn
- Chỉ định: ngưng thở hoặc dọa ngưng thở, yếu cơ hô hấp, thở máy hỗ trợ
để duy trì PaCO2 bình thường
- Ưu điểm: cho phép BN tự thở nhưng vẫn đảm bảo được thông khí tối thiểu ở mức cài đặt, cơ hô hấp của BN thực hiện được 33 – 50% công thở
- Nhược điểm: kiềm hô hấp do tăng thông khí khi BN trigger máy quá nhanh Kiềm máu quá mức → ức chế quá trình khởi phát nhịp thở, rối loạn chuyển hóa, PEEP nội sinh Để phòng ngừa cần cân nhắc dùng thuốc an thần hoặc chuyển sang mode thở khác như SIMV, PSV Thở A/C kéo dài cũng gây teo, yếu cơ hô hấp làm cho khó cai máy
Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation = SIMV)
Tương tự mode A/C nhưng máy thở chỉ cung cấp Vt ở F cài đặt, mức trigger (sensitivity) cài đặt (đối với máy thở thể tích) hoặc PIP ở mức áp lực cài đặt (máy thở áp lực)
- Chỉ định:
+ BN có thở tự nhiên nhưng cơ hô hấp không thực hiện được toàn bộ công thở hoặc cần thở máy hỗ trợ để duy trì PaCO2 bình thường SIMV có thể dùng như mode thở chính ở các BN này
+ Cai máy thở
Trang 8- Ưu điểm: ít gây kiềm hô hấp, teo cơ hô hấp, rối loạn huyết động hơn so với mode A/C Là mode thở chủ yếu dùng để cai máy thở
- Bất lợi: tăng công thở Giải quyết bằng cách dùng máy có trigger dòng hoặc kết hợp với thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)
Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation)
Tất cả các nhịp thở đều do BN trigger máy, máy duy trì áp lực hít vào ở mức cài đặt, chuyển sang thì thở ra khi tốc độ dòng còn 25% (máy Bird) hoặc 5% (máy Servo) hoặc sau 3-4 s Vt thay đổi tùy mức gắng sức hít vào của BN, mức hỗ trợ áp lực cài đặt, sức cản đường thở và sức đàn của hệ thống hô hấp
- Chỉ định: cai máy thở, thở máy dài ngày trên BN còn tự thở
- Ưu điểm: giảm công thở, tăng sự đồng bộ máy thở-BN giúp BN dễ chịu
- Nhược điểm:
+ Không có thông khí khi BN không tự thở không trigger máy do đó không nên dùng cho BN không tự thở hoặc có nguy cơ ngưng thở trừ khi máy có khả năng tự động chuyển sang mode A/C với tần số nền (backup, thường ở mức 12/ph) khi BN ngưng thở
+ Vt giảm khi BN mỏi mệt cơ hô hấp, sức cản đường thở tăng, sức đàn của phổi giảm, do đó không nên dùng cho BN dự đoán sẽ có thay đổi nhiều về sức cản đường thở hoặc sức đàn của phổi
Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway pressure)
Trang 9BN tự thở với áp lực dương được cài đặt suốt chu kỳ hô hấp BN thực hiện toàn bộ công thở Cần van Beneviste hoặc máy thở có phương thức thở này
- Chỉ định:
+ Thông khí đủ nhưng oxy máu giảm do giảm dung tích cặn chức năng (FRC) như xẹp phế nang hoặc phế nang chứa đầy chất tiết
+ Thông khí đủ nhưng đường thở phù nề, tắc nghẽn hoặc cần làm vệ sinh đường thở
+ Cai máy thở
- Ưu điểm: ngăn ngừa xẹp phổi, duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ hô hấp
- Bất lợi: giảm cung lượng tim, tăng áp lực nội sọ, chấn thương áp lực
Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway pressure)
Cần máy thở BiPAP không xâm nhập Hỗ trợ áp lực ở thì thở vào giúp giảm công thở cho BN; hỗ trợ áp lực ở thì thở ra giúp ngăn ngừa xẹp phế nang → cải thiện trao đổi khí
- Chỉ định: thường dùng cho bệnh lý TK-cơ, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy hô hấp hậu phẫu, phù phổi
- Cần mặt nạ vừa khít mặt hoặc mũi BN Mức áp lực khởi đầu thường là IPAP = 5-10 cmH2O, EPAP = 3-5 cmH2O Có thể tăng dần mỗi lần 3-5 cmH2O, giữ nhịp thở BN <30/ph