DS. Hà Thu Hằng - BM Dược - YHCT

GLUCOCORTICOID: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ DSĐH Hà Thu Hằng Bộ môn Dược - YHCT ĐẶT VẤN ĐỀ Glucocorticoid thuốc chống viêm có cấu trúc Steroid lâu biết đến giống thần dược với tác dụng chống viêm mạnh, chống dị ứng ức chế miễn dịch Glucocorticoid bác sĩ định điều trị phòng nhiều bệnh hiểm nghèo nhiên sử dụng khơng hại nhiều lợi để lại biến chứng khôn lường Khi sử dụng Glucocorticoid người bệnh từ trạng thái mệt mỏi, ủ rũ chuyển sang trạng thái hưng phấn , kích động Glucocorticoid (GC) hai nhóm hormon tiết vỏ thượng thận, có vai trị quan trọng điều hồ chuyển hố chất GC coi nhóm hormon có liên quan trực tiếp đến hoạt động có tính chất sinh mạng thể suy giảm mức hormon suy giảm hoạt động tuyến đe doạ sống Hormon thiên nhiên thể tiết thuộc nhóm hydrocortison (cortisol) Lợi ích nguy sử dụng Glucocorticoid ngang chuyên đề nhằm mục đích hướng dẫn sử dụng Glucocorticoid hiệu an toàn nhằm tối ưu hóa lợi ích, tối thiểu hóa nguy Nhịp sinh lý q trình hydrocortison Hydrocortison (HC) hay cịn gọi cortisol thuộc nhóm glucocorticoid (GC), hormon tiết từ phần vỏ tuyến thượng thận Cortison sản phẩm chuyển hố HC gan, cịn tất chất dùng làm thuốc thị trường prednison (cortancyl), prednisolon (hydrotancyl), dexamethason (pred F ) đếu chế phẩm tổng hợp Có yếu tố ảnh hưởng đến khả tiết hormon tuyến thượng thận là: 1.1 Nhịp ngày- đêm Vào khoảng nửa đêm, lượng HC máu giảm tới mức không đo được; mức tăng dần từ 3- h sáng đạt cao vào lúc thức dậy ( ~ 20 mcg/ dL tức ~ 540 mmol/ L) Lượng hormon tiết từ nửa đêm lúc chiếm khoảng 1/2 tổng số hormon tiết ngày Mức hormon giữ cao trưa giảm dẩn vể chiều Mức hormon huyết lúc 4h chiều khoảng 10 pg/ dL thấp vào khoảng 3- 4h sau ngủ ( ~ Jig/ dL ) Nhờ nhịp sinh học này, tuyến thượng thận nghỉ đêm; mức hormon tiếp tục cao vào thời gian này, thí dụ ta đưa GC vào cuối buổi chiều) tuyến thượng thận bị ức chế liên tục chức tuyến bị giảm mạnh sau ngừng thuốc Đó sở cho việc quy định uống GC nên uống lần vào buổi sáng chế độ điều trị cách ngày với trường hợp phải dùng kéo dài nhiều tháng Ảnh hưởng yếu tô bất lợi (stress) Khi gặp điều kiện bất lợi sống bị đói, sốt cao, nhiễm khuẩn, phẫu thuật.v.v stress tâm lý đau buồn, tức giận mức HC tăng tới 40- 60 pg/dL Trong điều kiện này, chức tuyến thượng thận tốt có khả tăng hoạt động để đáp ứng nhu cầu; ngược lại thượng thận bị suy khơng đáp ứng nổi, chí stresss mạnh ngun nhân gây suy thượng thận cấp chức hoạt dộng trước bị suy giảm Sự thiếu hụt hormon đột ngột dẫn đến tử vong quan phục vụ cho chức sống tim, não, thận bị ngừng thiếu lượng Suy thượng thận thường gập sau dùng GC liều cao, kéo dài Chức thượng thận trở bình thường sau 3-4 tháng, chí tới năm sau ngừng GC Đó nguyên nhân phải qui định theo dõi chặt chẽ bệnh nhân năm kể từ ngừng điều trị Trong thịi gian này, gặp stress thiết phải cho dùng lại GC với liều dùng trước ngừng thuốc 1.2 Sự tăng kéo dài mức glucocorticoid máu Sự tăng lượng HC xẩy gặp trạng thái cường thượng thận u thượng thân, u tuyến yên gây bệnh Cushing Khi dùng GC liều cao kéo dài gặp Cushing thuốc Khi điều trị GC liều cao kéo dài, nhịp sinh lý tiết hormon bị trục đồi- tuyến yên bị ức chế triền miên bởí liều cao hormon; lý bắt buộc phải giảm liều từ từ muốn ngừng điểu trị để tạo lại thích ứng dần tuyến sau thời gian nghỉ dài Tuy nhiên, dùng liều cao thời gian ngắn (1 vài liều) liều khoảng 20 mg/ ngày tính theo prednisolon thời gian tuần xẩy tượng suy thượng thận đột ngột dó ngừng ngay, khơng cần giảm liều từ từ Với trường hợp phải điểu trị kéo dài nhiều tháng dù liều thấp phải giảm liều trước ngừng điều trị Tác dụng hydrocortison thể 2.1 Tác dụng chuyển hóa chất GC ảnh hưởng nhiều chuyển hoá glucose: tăng tạo glycogen gan, tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn, đặc biệt từ acid amin, mặt khác ngăn cản việc chuyển glucose vào tể bào dó giảm sử dụng glucose tổ chức ngoại vi; điều giúp cho thể tiết kiệm tiêu thụ lượng mô ngoại vi để ưu tiên cho quan sinh mạng trung tâm trường hợp phải tăng khẩn cấp lượng glucose cho tổ chức điều lại gây hậu tăng đường huyết điểu trị nhóm thuốc này, gây bệnh đái đường thuốc (diabet steroid) Với chuyển hoá protein, GC ngăn cản tổng hợp protein từ acid amin, thúc đẩy việc chuyến acid amin vào chu trình tổng hợp glucose ; hậu gây tăng dị hoá protein, tăng hàm lượng nitơ thải theo nước tiểu dẫn đến teo cơ, chậm liền sẹo dùng GC kéo dài Với lipid, GC tăng phân huỷ lipid từ mơ mỡ nên tăng giải phóng glycerol acid béo vào máu Tuy nhiên, thừa GC lại tăng lắng đọng mỡ GC ảnh hưởng lên cân điện giải qua tác động lên thụ thể mincralocorticoid (có tác dụng giữ Na+ nước, tăng xuất K+), qua tác động lên thụ glucocorticoid (gây tăng sức lọc cầu thận, tăng cung lượng tim) Với Ca++, GC ngăn cản hấp thu Ca++ ruột, tăng hoà tan Ca++ từ xương, ngân cản huy động Ca++ từ máu vào xương tăng đào thải Ca++ qua thận, ảnh hưởng đến tạo xương Các GC có chứa Fluor dexamethason không 1.3 tác dụng lên thụ thể mineralocorticoid, khơng gây ứ muối-nước 2.2 Tác dụng mơ liên kết GC ức chế hình thành tế bào sợi, giảm tạo collagen, giảm hình thành mơ liên kết Tác dụng hậu ức chế tổng hợp protein Hậu trình làm chậm liền sẹo làm mỏng da collagen tổ chức xương Trong điều trị có sử dụng tác dụng xử lý sẹo lổi ngăn cản phát triển cúa tổ chức sừng số bệnh da 2.3 Tác dụng tạo máu GC ảnh hưởng đến tạo hồng cầu nồng độ hemoglobin liều sinh lý lại tăng hồng cầu dùng liều cao bị Cushing giảm hồng cầu hội chứng Addison Nguyên nhân ảnh hưởng lên chuyển hoá androgen Với bạch cầu: làm tăng bạch cầu đa nhân, lại rút ngắn đời sống bạch cầu (giảm t m bạch cầu), giảm tạo lympho chức hoạt động bạch cầu (giảm thoát bạch cầu khỏi lòng mạch, giảm di chuyển bạch cầu đến tổ chức viêm) Các tác dụng thường dùng điều trị ung thư bạch cầu làm tăng nhanh lượng hổng cầu sau xạ trị hoá trị liệu điều trị ung thư 2.4 Tác dụng chống viêm Tác dụng tăng cường nhờ tác dụng giảm tính thấm thành mạch, ức chế di chuyển bạch cầu đến tổ chức viêm ức chế phản ứng miền dịch-dị ứng, GC khơng có tác dụng chống viêm mà cịn ngăn chặn xuất viêm Tác dụng dược dùng điều trị trường hợp viêm gây đe doạ tính mạng phù não, phù phổi cấp, viêm nắp quản trẻ em, trạng thái viêm có liên quan đến chế miễn dịch- dị ứng viêm khớp Khi bơi ngồi, tác dụng chống viêm hỗ trợ tác dụng co mạch chỗ chể phẩm loại này, Các GC tổng hợp, đặc biệt loại có gắn fluor dexamethason, betametason có tác dụng mạnh HC 2.5 Tác dụng hệ miễn dịch GC ảnh hưởng chủ yếu lên đáp ứng miễn dịch kiểu tế bào (lympho T) nhiều kiểu miễn dịch dịch thể (lympho B) GC ức chế sản xuất interferon miễn dịch - sản phẩm lympho T hoạt hoá Thực chất tác dụng hệ miễn dịch GC nhằm ngăn cản việc phản ứng mức thể trước tác động yếu tô' ngoại lai để bảo vệ thể Tác dụng áp dụng ghép quan để ngăn cản thải ghép điều trị bệnh liên quan đến chế miễn dịch bệnh thận hư nhiễm mỡ, Lupus ban đỏ, hen, phối hợp xử lý sốc mẫn thuốc Mặt trái tác dụng giảm sức đề kháng thể, tăng khả nhiễm trùng, nhiễm nấm 2.6 Các tác dụng khác Các tác dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng cường tiết dịch vị, gây tăng huyết áp nguy hiểm dùng liều cao Các tác dụng không dược áp dụng diều trị mà trở thành tác dụng không mong muốn Bảng 14.1 cho hình ảnh so sánh độ mạnh chế phẩm so với HC mức liều chuyển đổi từ chế phẩm sang chế phẩm khác điều trị So sánh hoạt lực số glucocorticoid thông dụng Ghi chú: - ĐDTD: Độ dài tác dụng (chính xm sinh học) vào ĐDTD, người ta chia corticoid làm nhóm: + Tác dụng ngắn: - 12 h + Tác dụng trung bình: 12 - 36h + Tác dụng dài: 36 - 72h - Mức sinh lý: lượng GC cần cho 24h - Chống viêm, giữ Na+: số cột so sánh cường độ tác dụng glucocorticoid (GC) với hydrocortison coi cường độ hydrocortison Chỉ định lựa chọn khác Các tác dụng kích thích thần kinh trung ương, tăng cường tiết dịch vị, gây tăng huyết áp nguy hiểm dùng liều cao Các tác dụng không dược áp dụng diều trị mà trở thành tác dụng không mong muốn Bảng 14.1 cho hình ảnh so sánh độ mạnh chế phẩm so với HC mức liều chuyển đổi từ chế phẩm sang chế phẩm khác điều trị 3.1 Chỉ định thay hormon Thường dùng suy thượng thận cấp mạn tính Việc dùng hormon trường hợp để xử lý triệu chứng, vấn đề phải tìm nguyên nhân để giải cho phép khơng phải dùng kéo dài 3.1.1 Với suy thượng thận mãn Liều dùng vào đáp ứng bệnh nhân cố gắng dùng mức thấp có tác dụng Thường mức liều trường hợp 20- 30 mg HC ngày tương ứng với lượng HC tiết ngày; phải phối hợp thêm mineralocorticoid fludrocortison (0,1- 0,2 mg/ ngày) Nên dùng chế độ điều trị cách ngày cách tăng liều ngày lên gấp đôi ngày nghỉ; làm hạn chế suy thượng thận ngừng điều trị 3.1.2 Với suy thượng thận cấp Liều dùng thường cao hơn, ví dụ 100 mg HC lúc đầu, sau cách ngày lặp lại lần cho dến triệu chứng cải thiện Điều quan trọng phải kết hợp bù điện giải, nước glucose Chế phẩm sử dụng nên chọn dạng hormon thiên nhiên HC đường đưa thuốc tiêm tĩnh mạch suy thượng thận cấp việc nước điện giải làm dịch ngoại bào nên tiêm bắp hiệu Trường hợp nên chọn HC dạng succinat phosphat Cần lưu ý tránh dạng bào chế có dùng tá dược sulfit metabisulfit với thuốc tiêm tĩnh mạch để tránh sốc phản vệ xẩy tá dược này, ví dụ soludecadron dạng tiêm tĩnh mạch dexamethason có chứa suit'd khơng thích hợp cho trường hợp 3.2 Điểu trị với mục đích khơng phải để thay hormon Chỉ định theo hướng rộng bao gồm : - Các bệnh liên quan đến chế bệnh sinh miễn dịch bệnh lupus ban dỏ, thận hư nhiễm mỡ, viêm khớp dạng thấp - Bệnh liên quan đến dịa dị ứng hen, dị ứng - Chống viêm, đặc biệt trường hợp đe dọa tính mạng nhu viêm nắp quân cấp trẻ sơ sinh , phù não, phù Quinck xẩy hầu- họng - Dùng chống thải ghép ghép quan - Trong điều trị ung thư có nhiều định dùng GC, đặc biệt ung thư bạch cầu GC để hỗ trợ chống suy mịn cho bệnh nhân ung thư nhờ tác dụng kích thích ăn ngon tác dụng giảm viêm tổ chức ung thư gây nên, nhờ giảm dau Những trường hợp tác dụng bất lợi gặp nhiều sống bệnh nhân ung thư cịn lại khơng dài nên phần lợi ích lớn - Một số bệnh da nhờ tác dụng tiêu sừng, làm mỏng da biểu bì ức chế miễn dịch Tác dụng để chữa triệu chứng Thường dùng điều trị bệnh có tượng tăng sừng hố da sẹo lồi, eczema, viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng Chống định tổn thương có loét, nhiễm virus; phải phối hợp thuốc kháng sinh chống nấm tổn thương có kèm nhiễm khuẩn, nhiễm nấm Tác dụng phụ cách khắc phục 4.1 Tác dụng tăng trưởng trẻ em Các mức liều từ 45 mg/m2/ngày trở lên gây chậm lớn trẻ em Ớ mức sinh lý, HC kích thích tiết hormon tăng trưởng lại ức chế tiết hormon dùng liều cao Tác dụng gây chậm lớn trẻ em hậu giảm mức hormon tăng trưởng kết hợp với ức chế tạo xương giảm hoạt động hormon tuyến giáp Ở tuổi dậy thì, ức chế hoạt động tuyến sinh dục nguyên nhân gây chậm lớn rối loạn sinh dục Vì có khuyến cáo bắt buộc hãng sản xuất ghi nhãn loại thuốc dòng chữ "Gây chậm lớn trẻ em " đế người kê đơn lưu ý Để giảm hậu tác dụng gây ra, cố gắng hạn chế việc kê đơn nhóm thuốc trẻ em Các chế phẩm tự nhiên (hydrocortison, cortison, prednisolon) ảnh hưởng đến độ lớn chê phấm tổng hợp tác dụng kéo dài Khi bắt buộc phải dùng nên sử dụng mức liều thấp có hiệu thời gian ngắn Khi phải dùng kéo dài nên dùng kiểu điều trị cách ngày thay cho lối dùng hàng ngày để giảm bớt tượng ức chế tuyến thượng thận, sinh dục Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể dục thể thao tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu chất đạm calci tốt dùng chế phẩm chế biến từ sữa 4.2 Gây xốp xương Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gãy xương khơng có chấn thương dùng GC liêù cao kéo dài Cơ chế gây xốp xương GC tăng cường huỷ xương, lại ức chế trình tạo xương, ngăn cản đổi mơ xương làm tăng trình tiêu xương Tác dụng đối lập với hormon sinh dục, calcitonin lluor Các tác dụng cộng thêm với việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột tăng thải calci qua nước tiếu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt phụ nữ sau mãn kinh người cao tuổi Cần lưu ý trình tạo xương bị ức chế mức calci máu calci niệu cao mức vitamin D dạng hoạt tính ( 1,25 (OH)2cholecalciferol ) mức bình thường cao nên việc bổ sung calci vitamin D nên mức liều theo nhu cầu hàng ngày (RDA), đưa cao dẫn đến tăng calci máu nguy sỏi tiết niệu lớn Để giảm bớt nguy này, biện pháp tăng vận động để kích thích tạo xương tăng dinh dưỡng vừa nêu nên áp dụng cho trường hợp Với người cao tuổi, giảm sút lượng hormon sinh dục nên dễ xốp xương, bổ sung hormon sinh dục không dùng biện pháp cho bệnh nhân ung thư tuyến sinh dục phụ nữ mãn kinh 15 năm để tránh tăng sinh nội mạc tử cung mức Các chế phẩm fluorid calcitonin có ích cho trường hợp Ngoài alendronat (một biphosphonat) kê đơn nhiều dể phịng diều trị lỗng xương sử dụng corticoid Khi kê đơn alendronat cần lưu ý tác dụng kích ứng chỗ mạnh, gây tổn thương niêm mạc thực quản dày chất này; phải nhắc bệnh nhân không uống alendronat tư nằm, phải uống kèm cốc nước to (200 ml) nằm sớm 30 phút sau uống Những người ngồi khoảng nửa khơng uống thuốc nguy thủng thực quản cao 4.3 Loét dày tá tràng Tỷ lệ gây tai biến dường tiêu hố khơng nhiều (khoảng 1,8%) gặp thường nặng, chí gây thủng dày tử vong Các tai biến loại thường gặp nhiều bệnh nhân cao tuổi Tác dụng phụ có nhiều trường hợp không phụ thuộc loại corticoid liều đa phần tăng theo liều độ dài điều trị Loét thủng xẩy dùng thuốc đường tiêu hố (tiêm, viên đặt ) Có thể dùng thuốc trung hồ dịch vị (antacid) khơng uống đồng thời với GC 4.4 Tác dụng phụ dùng corticoid chỗ Các dạng bơi ngồi nhỏ mắt-mũi có chứa corticoid nhiều Tai biến thường gặp bao gồm: teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá bội nhiễm nấm vi khuẩn, virus Hiện tượng chậm liền sẹo không gặp với dạng bơi ngồi mà dùng đường tồn thân Đục thủy tinh thể tăng nhãn áp hay gặp dùng dạng nhỏ mắt nhãn thuốc có chứa corticid phải ghi chống định cho trường hợp Không nhỏ mắt chế phẩm chứa GC nhiễm virus nấm Hạn chế bôi kéo dài khám kỹ bệnh nhân trước ké đơn Không tự ý dùng thuốc biện pháp tốt để giảm tác dụng phụ 4.5 Hiện tượng ức chế trục đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) Khi dùng loại GC có tác dụng kéo dài dexamethason, nồng độ thuốc máu mức cao nên trục HPA bị ức chế mạnh loại có tl/2 ngắn hydrocortison prednisolon Sử dụng GC liều vào buổi sáng tạo ức chế HPA chia thuốc làm 2- lẩn ngày Trong điều trị kéo dài, dùng uống cách ngày tạo khoảng nghỉ cho tuyến bị rối loạn trục HPA dùng hàng ngày Độ dài đợt điều trị quan trọng dùng liều cao, chí cao vài ngày ngừng thuốc trục HPA khơng bị ảnh hưởng; cần liều thấp, thí dụ - 20 mg prednisolon nhiều tháng ngừng thuốc dễ gặp tượng suy thượng thận đột ngột Mơí liên hệ vùng đồi (Hypothalamus) - tuyến yên (Pituitary) tuyến thượng thận (Adrenocortical) tạo nên hệ HPA (Hypothalamic - Pituitary Adrenocortical System) Sự tác động tương hỗ tuân theo quy tắc liên hệ ngược (feedback) tuyến nội tiết nghĩa mức hormon máu tăng gây ức chế tuyến yên vùng đổi; ngược lại mức hormon giảm sút gây kích thích hoạt động tuyến Khi dùng GC, tiết CRF ACTH bị ứ chế Mức độ ức chế trục HPA phụ thuộc số yếu tố bao gồm: liều lượng, khoảng cách đưa thuốc, thời điểm sử dụng, độ dài đợt điều trị đường đưa thuốc Tuyến thượng thận trở mức bình thường sau vài ba tháng, chí năm kế từ khí ngừng thuốc, bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải giám sát chặt chẽ không thời gian điều trị mà tới năm kể từ ngừng thuốc Trong suốt thời gian đó, khả nâng đáp ứng cùa tuyến với 10 stress mạnh chưa đủ nên xảy bất thưịng, thí dụ'bị chấn thương nặng, phẫu thuật việc đưa lại GC bắt buộc để tránh trụy tim mạch suy thượng thận cấp Sau điều trị dài ngày, việc ngừng thuốc từ từ điều bắt buộc Thời gian giảm liểu tuỳ thuộc liều dùng độ dài đợt điểu trị Khi sử dụng corticoid có t m dài (thí dụ dexamethason) chế phẩm tác dụng kéo dài (triamcinoỉon acetonid = K-cort), phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ Quy tắc giảm dần liều áp dụng với chế phẩm bơi ngồi bơi kéo dài sau thời gian bơi thuốc kéo dài, đặc biệt với chế phẩm giải phóng chậm fluocinolon acetonid (flucinar), lượng thuốc ngấm vào vịng tuần hồn gây ức chế HPA dùng toàn thân khả thấm GC qua da niêm mạc lớn Cũng lý này, sử dụng cho trẻ em nên chọn loại có t| /2 ngắn trung bình tránh băng ép để giảm khả thấm qua da 2.1 Tình trạng thừa corticoid bệnh Cushing thuôc Khi sử dụng GC kéo dài Cushing u thượng thận; khác chỗ Cushing tự phát mức HC máu tăng kèm theo tăng ACTH Cushing thuốc ngược lại: mức ACTH giảm, triệu chứng rối loạn nội tiết thừa androgen gặp trầm trọng hơn, phù ứ Na+ nước gặp sử dụng HC prednisolon Một hình ảnh Cushing đầy đủ hiểm gặp; nhiên gặp tượng phải ngừng thuốc Việc ngừng thuốc trường hợp vần phải tuân theo quy tắc giảm liều bậc khống ngừng đột ngột, Sau ngừng thuốc, bệnh tái phát nên sử dụng thuốc đặc hiệu điều trị triệu chứng tốt quay lại dùng GC; thí dụ giải hen thuốc giãn khí quản, giảm đau khớp thuốc chống viêm không steroid CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Loét dày tá tràng tiến triển - Các trường hợp nhiễm nấm virus mà chưa có thuốc điều trị đặc hiệu - Tiêm chủng vaccin virus sống, Khổng có chống định tuyệt đối cho trường hợp điều trị ngắn ngày để điều trị bệnh đe doạ tính mạng Thận trọng Theo dõi chặt chẽ 'khí phải sử dung GC cho bệnh nhân mắc bệnh tâm 11 thần, đái tháo đường, tăng huyết áp, xốp xương, suy giảm chức gan, thận bệnh nhân suy tim Cũng coi trường hợp chống định dùng thuốc khác thay corticoid Khi bắt buộc phải dùng phải hiệu chỉnh lại liều thuốc điều trị bệnh phối hợp nêu Những lưu ý kê đơn - Nên chọn mức liều thấp có hiệu tránh dùng kéo dài Nên nhó đa phần tác dụng phụ tỷ lệ thuận với mức liều độ dài dợt điều trị; trường hợp cần dùng mức liều cao chống viêm, chống dị ứng khả nâng gặp tai biến nhiều - Nên chọn loại có thịi gian bán thải ngắn vừa (như prednisolon) Những chế phẩm có tác dụng kéo dài khả nãng gặp tác đụng phụ nhiều - Suy thượng thận tai biến dáng ngại dùng corticoid, thường xẩy dùng kéo dài điều trị cho người cao tuổi, cần theo dõi chặt chẽ với bệnh nhân loại Cũng thường gặp suy thượng thận sử dụng dạng chế phẩm có tác dụng kéo dài (K-cort) Để tránh suy thượng thận cấp, cần lưu ý: không ngừng thuốc đột ngột, mức liều thấp với thời gian kéo dài (0,1 mg/ kg/ 24h tức tương đương với khoảng viên prednisolon 5mg) - Có thể gặp tượng chán ăn, mệt mỏi trầm cảm sau ngừng thuốc Những tượng phục hổi sau thời gian Nếu cần dùng thuốc điều trị triệu chứng cố gắng không dưa lại corticoid - Lượng Na+ sử dụng: cần ý dùng loại có tác dụng giữ muối (Hydrocortison, cortison, prednisolon, prednison) Lượng muối cho phép sau : + Dùng hạn chế muối điều trị khoảng 10 mg prednisolon/ ngày + Kiêng muối hoàn toàn dùng liều cao (> 0,5 mg/ kg/ 24h tính theo liều prednisolon) gặp phù, tăng huyết áp, tăng trọng - Lượng K+ phải đủ Nếu cần bổ sung K+ dùng chế độ ăn giàu K+ - Nên giám sát K+ máu dùng liều cao, kéo dài, đặc biệt có phối hợp với thuốc lợi tiểu thải K+ - Lượng Ca++ nên khoảng lg/ ngày kết hợp vói khoảng 400 đơn vị vitamin D bắt buộc điều trị kéo dài Không nên dùng liều cao Ca ++và vitamin D làm tàng nguy sỏi thận tăng Ca++ máu - Điểu chỉnh chế độ ăn: Tăng protein, hạn chế glucid đưòng, hạn chế chất 12 béo CHẾ ĐỘ ĐIỂU TRỊ CÁCH NGÀY Điều trị cách ngày tức ngày dùng thuốc lại nghỉ ỉ ngày Cách dùng nhằm giảm tượng ức chế HPA nên giảm khả gây chậm lớn trẻ em, giảm tượng suy thượng thận đột ngột sau ngừng thuốc Điều trị cách ngày thích hợp với trường hợp phải dùng corticoid kéo dài từ vài tuần trở lên bệnh viêm loét ruột kết, ghép thân, viẽm da mạn tính, nhược nặng, hen Những bệnh khơng thích hợp với chế độ điều trị viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ toàn thân, viêm động mạch với tế bào khổng lồ Chê độ điều trị cách ngày sau: Thoạt tiên bắt đầu điều trị dùng thuốc hàng ngày, bệnh bắt đầu ổn định chuyển sang điều trị cách ngày Thời gian điều trị ban đầu ngắn tốt để tránh ức chế trục HPA Việc định chuyển sang chế độ điều trị cách ngày tuỳ thuộc tiến triển bệnh Để chuẩn bị cho kiểu điều trị cách ngày, trước hết phải giảm liều từ từ đạt mức liều hàng ngày từ 15 - 20 mg tính theo liều prednisolon Liều uống lần vào đầu buổi sáng (khoảng - h) Cần nhớ khổng cắt thuốc ngày định ngừng mà phải giảm từ từ liều ngày dó, lần 10 - 20% liều dang dùng hết (liều mg) Mỗi lần giảm cần trì liều ngày để thăm dị phản ứng bệnh nhân: thời gian xuất triệu chứng thiểu thượng thận mệt mỏi, đau khớp, buổn nơn, hạ huyết áp phải tăng liều trở lại mức liều cắl giảm, triệu chứng khơng giảm phải quay lại mức liều ban đầu Tuy nhiên, thời gian mà bênh điều trị quay trở lại nên xử trí thuốc đạc hiệu để điều trị bệnh tốt hem quay lại dùng corticoid SỬ DỤNG CORTICOID BƠI NGỒI Các corticoid bơi ngồi có tác dụng làm giảm viêm nhờ co mạch, ức chế chức bạch cầu thay đổi phản ứng miễn dịch Ngoài tác dụng vừa nêu, corticoid cịn có khả nâng ức chế q trình tổng hợp phán chia tế bào da biểu bì Đặc tính lợi dụng để làm tiêu tổ chức sừng số bệnh da 9.1 Chỉ định Các bệnh định corticqid bơi ngồi viêm da nguồn gốc 13 khác eczema tiếp xúc, viêm da dị ứng, lichen (lở da) Cũng dùng để bơi vào vết trùng cắn 9.2 Tác dụng phụ Khi bôi thuốc diên rộng, kéo dài bãng ép sau bôi khả thấm thuốc vào vịng tuần hồn lớn, gây tác dụng toàn thân; điều cần đặc biệt lưu V dùng cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ để tránh tác dụng kiểu cường thượng thận (Cushing), gây chậm lớn, Cũng gặp suy thượng thận cấp sau ngừng bôi thuốc Tác dụng phụ chỗ bao gồm: - Teo da - thường gặp bôi mặt vùng quanh miệng - Da ửng đỏ có nhiều vct lằn, thưịng gặp niên bơi thuốc vùng da khuỷu tay, khuỷu chân - Mất sắc tố da phần, ban đỏ thứ phát sau teo da gặp không phổ biến - Chậm liền sẹo Trưòng hợp hay gặp với vết tổn thương nằm lâu cọ xát nhiều (khuỷu tay ) Trên mắt: gặp dùng dạng thuốc mắt có corticoid: đục thuỷ tinh thể, glocom 9.3 Chống định - Viêm da virus, nấm Những trường hợp viêm da có nhiễm khuẩn phải phối hợp kháng sinh - Tổn thương có loét - Viêm da mặt có rối loạn vận mạch viêm nang lơng (trứng cá) 9.4.1 Chọn chế phẩm Tác dụng điều trị tác dụng không mong muốn xuất phát từ chất corticoid mức đô nghiêm trọng phụ thuộc vào độ mạnh khả thẩm qua da chế phẩm Khi diều trị bệnh da, da phẩn corticoid dùng bôi trực tiếp lên vùng da bị tổn thương (dùng đơn độc phối hợp với dạng uống) 9.4.2 Cơ sở lựa chọn Độ mạnh - yếu chế phẩm: - Loại mạnh mạnh nên dùng thời gian ngắn bôi diện hẹp với số bệnh sẹo lồi, váy nến, lupus, lichen - Loại trung bình yếu thích hợp với trẻ em cho vùng da mặt 14 cho người lớn tổn thương rộng Dạng bào chế: Các dạng thuốc bơi ngồi thường dùng là: - Thuốc mỡ (Ointment) dạng thuốc chất mềm; thành phần cấu tạo có nhiều tá dược thân dầu vaselin, lanolin,mỡ, sáp thích hợp với loại da khơ, sần sùi, sừng hố - Dạng kcm (cream) chất mểm, mịn với tá dược chất nhũ tương chứa lượng chất lỏng đáng kể, thuận lợi với tổn thương có dịch rỉ dùng để bôi vào hốc sâu âm đạo - Dạng gel có tá dược polymer thiên nhiên tổng hợp Dạng dạng lỏng khác lotio, spray (thuốc xịt) thích hợp với tổn thương vùng có nhiều lóns da đầu hoậc nếp gấp (nách, bẹn) Thành phần tá dược ảnh hưởng nhiều đến sinh khả dụng thuốc ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng hoạt chất mức độ hấp thu thuốc qua da 9.4.3 Cách dùng - Bôi 1- lần/ ngày, xoa nhẹ đến thuốc thấm hết cần bảng ép - Việc băng kín sau bơi có ích với tổn thương lòng bàn chân, tay với diện hẹp chí nên băng thịi gian ngắn - Nếu điều trị kéo dài > ngày ngừng thuốc phải giảm dần độ mạnh nới rộng khoảng cách dưa thuốc để tránh phản ứng dội ngược làm bệnh bột phát nặng thêm - Cần cãn dặn bệnh nhân không tự ý dùng lặp lại khơng có ý kiến bác sĩ điều trị Bảng phân loại corticoid theo độ mạnh (bảng) sở cho lựa chọn thuốc Nhìn vào bảng ta thấy: độ mạnh - yếu chế phẩm phụ thuộc vào loại hoạt chất sử dụng, hàm lượng hoạt chất có công thức đặc biệt thành phần tá dược Tên quốc tế Hydrocortison Cortison Prednison Prednisolon 11/2 ĐDTD (h> (h) 1,5 - 12 0,5 8- 12 12-36 1,0 2,5 12-36 Chống viêm 0,8 4 15 Giữ Mức sinh Liều chống Na+ lý (mg) viêm (mg) 0,8 0,8 0,8 20 25 5 80 100 20 20 metyl-prednísolon Triamcinolon Dexamethason Betamethason 2,5 3,5 3,5 5,0 12-36 12-36 36-72 36-72 5,0 5,0 25 25 0,5 0 4 0,75 0,75 15 15 3 KẾT LUẬN Glucocorticoid nhóm thuốc sử dụng rộng rãi nay, Với áp dụng chủ yếu lâm sàng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch, chế phẩm tổng hợp có nhiều lợi hydrocortison cường độ tác dụng tác dụng không mong muốn Tuy nhiên, xét khía cạnh tác dụng khơng mong muốn nhóm thuốc có nhiều hạn chế nhóm chống viêm không steroid gây nhiều ảnh hưởng đến chất lượng sống người sử dụng ảnh hưởng đến tâm thần, rối loạn sinh dục, rối loạn chuyển hố, gây suy giảm miễn dịch, lỗng xương trầm trọng Chun đề nhằm mục đích giúp tối ưu hóa lợi ích, tối thiểu hóa nguy sử dụng Glucocorticoid hiệu an toàn cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Dược lâm sàng Bộ Y Tế NXB Y Học [2] Dược lâm sàng điều trị NXB Y Học [3] Dược điển Việt Nam IV [4] Dược thư quốc gia [5] Dược thư quốc gia dùng cho tuyến y tế sở [6] Ydược 365.com [7] Tương tác thuốc ý định NXB Y Học [8] Bản tin cảnh giác dược 16 ... dạng thu? ??c bơi ngồi thường dùng là: - Thu? ??c mỡ (Ointment) dạng thu? ??c chất mềm; thành phần cấu tạo có nhiều tá dược thân dầu vaselin, lanolin,mỡ, sáp thích hợp với loại da khơ, sần sùi, sừng hố -. .. sau ngừng bôi thu? ??c Tác dụng phụ chỗ bao gồm: - Teo da - thường gặp bôi mặt vùng quanh miệng - Da ửng đỏ có nhiều vct lằn, thưịng gặp niên bôi thu? ??c vùng da khuỷu tay, khuỷu chân - Mất sắc tố... giải hen thu? ??c giãn khí quản, giảm đau khớp thu? ??c chống viêm không steroid CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Loét dày tá tràng tiến triển - Các trường hợp nhiễm nấm virus mà chưa có thu? ??c điều trị đặc hiệu - Tiêm