Nhịp tim nhanh kép phụ nữ trung niên Nguồn: AK Singal, R Bansal,S Seth Dual Tachycardia in a Middle-agedWoman JAMA Intern Med 2021;181(7):980-982 Người dịch: BS Lê Trương Hải Hiệu đính: BS Bùi Hữu Minh Trí Một phụ nữ béo phì độ tuổi 40 đến khoa cấp cứu với đánh trống ngực cấp tính khởi phát BN khơng có tiền sử suy giáp, tăng huyết áp đái tháo đường Hiện nhịp tim 150 nhịp/phút huyết áp 110/70 mmHg Kết siêu âm tim cho thấy cấu trúc tim bình thường Bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ kịch phát (AF) Tuy nhiên, ghi lại, điện tâm đồ (ECG) (Hình, A) cho thấy nhịp tim nhanh QRS rộng lúc A, Điện tâm đồ 12 chuyển đạo thời điểm nhập viện Câu hỏi: Làm để kết hợp lâm sàng điện tâm đồ để chẩn d0oán? Cơ chế nhịp nhanh QRS rộng gì? Chiến lược xử trí thích hợp cho bệnh nhân gì? Diễn giải Điện tâm đồ lúc nhập viện (Hình, A) gợi ý AF đáp ứng thất nhanh kèm theo ngoại tâm thu thất lúc với nhát bóp hỗn hợp thay đổi Trong phần ECG với chuyển đạo chi thích (Hình, B), nhát với nhịp tim nhanh phức hợp rộng (wide complex tachycardia - WCT) đánh dấu, cho thấy đặn tăng tần số thất (chu kỳ nhịp tim nhanh 280 ms), block nhánh trái (LBBB), chuyển tiếp muộn trước tim, thay đổi trục QRS (trục dưới) so với nhịp rung nhĩ ban đầu Bệnh nhân ổn định huyết động thời gian nhịp nhanh thất không kéo dài Sự đặn tần số trục có LBBB WCT không phù hợp với AF với dẫn truyền lệch hướng Sự kết hợp cấu trúc tim bình thường, đặc điểm hình thái QRS điển hình (LBBB, trục chuyển tiếp trước tim muộn), tốc độ đặn WCT AF gây gợi ý nhịp nhanh thất vô đường thất phải (RVOT-VT) Chẩn đoán AF kịch phát với RVOTVT lúc, thiết lặp Lâm sàng Với AF kịch phát lần đầu ổn định mặt huyết động, khởi trị thuốc chẹn β để kiểm soát tần số tim AF tự động trở lại nhịp xoang bình thường vòng 12 Kết theo dõi Holter 24 sau cho thấy có ngoại tâm thu thất đơn dạng (3,4%) với đặc điểm hình thái tương tự nhịp nhanh QRS rộng ghi nhận Bệnh nhân xuất viện với đơn thuốc chẹn β mà khơng có thuốc kháng đơng đường uống (điểm CHA2DS2-VASc 1), với lời khuyên giảm cân BN ổn định, tháng theo dõi không tái phát B, Phần ECG với chuyển đạo chi có thích Nhịp tim nhanh phức hợp rộng, (độ dài chu kỳ nhịp tim nhanh = 280 ms) có hình thái block nhánh trái với trục chuyển tiếp muộn trước tim gợi ý nhịp tim nhanh đường thất phải điển hình Trên chuyển đạo chi, nhịp khởi đầu nhịp tim nhanh phức rộng (được đánh dấu dấu hoa thị màu xanh lam) nhát hỗn hợp, nhịp thứ thứ 15 sau nhanh thất ngắn (được đánh dấu dấu hoa thị màu đen) Bàn luận AF kịch phát định nghĩa AF kết thúc cách tự nhiên với can thiệp vòng ngày kể từ ngày khởi phát Bởi lần AF, tự động nhịp xoang 12 giờ, bệnh nhân chẩn đoán AF kịch phát Sự tồn loại nhịp tim nhanh khác có chế khởi phát khác nhau, nhịp tim nhanh thứ đóng vai trị yếu tố khởi phát cho loại thứ hai, gọi nhịp tim nhanh kép Sự kết hợp AF với RVOT-VT báo cáo [1,2] Liệu nhịp tim nhanh có liên quan với hay xảy phát ngẫu nhiên hay không chưa rõ ràng Tuy nhiên, theo trực giác, AF kích hoạt VT RVOT-VT cho thúc đẩy adenosine monophosphate (cAMP) vòng - kích hoạt qua trung gian làm chậm q trình hậu khử cực [3] AF với tần số thất nhanh dẫn đến tăng nồng độ cAMP gây RVOT-VT phụ thuộc vào hoạt động khởi kích Ngồi ra, hậu khử cực ngưỡng định phụ thuộc khoảng ngưng tạo RVOT - VT rung nhĩ với khoảng RR thay đổi [4] Đó chế giả định xảy để giải thích khởi phát RVOT-VT với AF tần số thất nhanh Các chế khác đề xuất bao gồm tăng hoạt động giao cảm AF gây dẫn đến tăng nồng độ cAMP Hơn nữa, giảm hoạt động phó giao cảm, đơi kích hoạt AF, kích hoạt RVOT-VT [5] AF ghi nhận gây nhịp nhanh thất khác thông qua chế khởi phát khác nhau; Nhịp nhanh thất vô bên trái báo cáo bệnh nhân có AF khoảng ghép RR dài-ngắn ( long-short PR coupling)[6] Hầu hết bệnh nhân có đợt AF kịch phát trở lại nhịp xoang vịng 72 sau khởi phát Do đó, việc xử trí tối ưu tình giới hạn việc sử dụng thuốc chẹn β để kiểm soát tần số chờ bệnh tự thuyên giảm Sử dụng chiến lược khác, bao gồm thuốc chống loạn nhịp cắt đốt qua ống thông, nên dành riêng cho trường hợp khó chữa tái phát, lưu ý cân nhắc rủi ro - lợi ích can thiệp [7] Quyết định điều trị nội khoa so với cắt bỏ qua catheter nhịp nhanh thất vô căn, bao gồm RVOT-VT, định tần suất triệu chứng mức độ nghiêm trọng BN có huyết động ổn định đợt khơng thường xun xử trí loại thuốc thuốc chẹn β, verapamil, thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IC III Thuốc chẹn β hoạt động thông qua ức chế adenylate cyclase (dẫn đến giảm cAMP) có tỷ lệ hiệu từ 25% đến 50% [8] Mặc dù cắt đốt qua ống thơng có tỷ lệ thành cơng cao (90%), thường dành cho bệnh nhân không muốn trải qua điều trị nội khoa kéo dài người có triệu chứng rõ rệt đợt nhịp nhanh thất tái phát điều trị nội khoa Mặc dù liên kết chặt chẽ AF với RVOT-VT chưa báo cáo thường, điều mà ECG làm bật tầm quan trọng việc xem xét nhịp tim nhanh kép thiết lập AF tồn với WCT Hơn nữa, tất phức hợp rộng thời gian AF không nên dán nhãn dẫn truyền lệch hướng, đặc điểm hình thái điển hình WCT làm dấy lên nghi ngờ nhịp nhanh thất đường vô (idiopathic outflow tract ventricular tachycardia ) xảy đồng thời Thông điệp mang Tất nhịp nhanh phức rộng bệnh nhân AF AF đáp ứng thất nhanh Bác sĩ lâm sàng nên xem xét nhịp tim nhanh kép bối cảnh AF tồn với WCT Rung nhĩ gây rối loạn nhịp tim khác nhau, bao gồm RVOT-VT nhịp nhanh thất vô bên trái Nhịp thay đổi trục QRS điểm quan trọng cho thấy xuất đồng thời loại loạn nhịp tim khác Điều trị AF kịch phát lần đầu và/ nhịp nhanh thất vô ổn định cách sử dụng thuốc chẹn β đơn hợp lý, kết hợp điều trị thuốc chống loạn nhịp cắt đốt qua đường ống thông dành riêng cho trường hợp tái phát trơ với điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Jain R, Muneer K, Govindan SC Atrial fibrillation with idiopathic right ventricular outflow tract ventricular tachycardia: a rare combination Heart India 2016;4:36-37 doi:10.4103/2321-449X.178113 Fragakis N, Papadopoulos N, Cliousis V, Katsaris G Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia induced during acute episode of atrial fibrillation Hellenic J Cardiol 2005;46(2):150-153 Lerman BB, Belardinelli L,West GA, Berne RM, DiMarco JP Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity Circulation 1986; 74(2):270-280 Tuininga YS, Crijns HJ, Wiesfeld AC,Van Veldhuisen DJ, Hillege HL, Lie KI Electrocardiographic patterns relative to initiating mechanisms of exercise-induced ventricular tachycardia Am Heart J 1993;126(2):359-367 Fei L, Statters DJ, Hnatkova K, Poloniecki J, Malik M, Camm AJ Change of autonomic influence on the heart immediately before the onset of spontaneous idiopathic ventricular tachycardia J AmColl Cardiol 1994;24(6):1515-1522 Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C, Kattenbeck K,Wellens HJ Capture and fusion beats during atrial fibrillation and ventricular tachycardia Heart 2000;84(1):E1 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2021;42(5):373-498 Buxton AE,Waxman HL, Marchlinski FE, Simson MB, Cassidy D, Josephson ME Right ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics Circulation 1983; 68(5):917-927