Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm trong sản khoa là vấn đề luôn được các bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa quan tâm vì cùng một lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng đó là sản phụ (SP) và thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai được xem như một điều trị cấp cứu. Ngày nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lấy thai phổ biến nhất là gây tê tủy sống (GTTS) [1]. Đây là phương pháp hữu hiệu, tránh được các tai biến gây mê trên sản phụ và sơ sinh, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao, vô cảm và giãn cơ tốt trong mổ. Trong quá trình phẫu thuật, mẹ tỉnh táo được chứng kiến sự ra đời của con, con được bú mẹ sớm và quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản. Tuy nhiên, một trong những biến chứng nguy hại và thường gặp nhất của GTTS mổ lấy thai là hạ huyết áp (HA) với tỉ lệ báo cáo khoảng 80% nếu các biện pháp dự phòng tụt HA không được áp dụng [1],[2]. Khi HA của người mẹ hạ sẽ gây ra các triệu chứng buồn nôn và nôn, chóng mặt... ảnh hưởng đến tuần hoàn thai nhi [3]. Một số chiến lược đề ra như: Sử dụng truyền dịch trước và trong mổ để làm tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo đúng tư thế SP sau khi gây tê, đặc biệt là sử dụng thuốc co mạch để dự phòng tụt HA khi GTTS đã được các tác giả trên thế giới nghiên cứu cho kết quả khả quan [4],[5],[6]. Có rất nhiều thuốc vận mạch được sử dụng để nâng HA khi GTTS để phẫu thuật lấy thai tuy nhiên những thuốc này phải có tác dụng nhanh, dễ sử dụng, thời gian hoạt động ngắn, dễ dàng điều chỉnh, có thể được sử dụng dự phòng và không có bất kỳ tác động bất lợi cho SP và thai nhi. Ephedrinlà thuốc co mạch được coi là kinh điển trong điều trị cũng như trong dự phòng tụt HA trong GTTS để phẫu thuật nói chung cũng như để phẫu thuật lấy thai nói riêng. Hiện nay, trên thế giới đã nghiên cứu và sử dụng phenylephrin trong điều trị và dự phòng tụt HA do GTTS để phẫu thuật. Hiệp hội bác sỹ gây mê về công tác sản khoa Mỹ cho rằng cả ephedrin và phenylephrin đều được chấp nhận tuy nhiên: "Phenylephrin có thể được ưa thích hơn vì cải thiện tình trạng acid-base của thai nhi mà không gây biến chứng" [7]. Nghiên cứu của Moran. DH và cộng sự (năm 1989), đã so sánh 80µg phenylephrin và 10mg ephedrin tiêm TM ngay khi GTTS mổ lấy thai, họ nhận thấy chúng có hiệu quả trong phòng ngừa tụt HA ở người mẹ và không ảnh hưởng đến thai nhi [8]. Neves. JF và cộng sự (năm 2010) trong nghiên cứu của mình họ thấy rằng truyền dự phòng liên tục 0,15µg/kg phenylephrin và tiêm dự phòng 50µg phenylephrin ngay khi GTTS thấy có hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ tụt HA và các tác dụng phụ ảnh hưởng đến mẹ và thai [9]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đề cập tới vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai”. Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống bằng bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trên mẹ và thai nhi của phenylephrin dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống bằng bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SẦM THỊ QUI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHENYLEPHRIN TIÊM TĨNH MẠCH ĐỂ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT LẤY THAI LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Hà nội, 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm sản khoa vấn đề bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa quan tâm lúc phải đảm bảo an toàn cho hai đối tượng sản phụ (SP) thai nhi, mổ lấy thai xem điều trị cấp cứu Ngày nay, Việt Nam giới phương pháp vô cảm phẫu thuật lấy thai phổ biến gây tê tủy sống (GTTS) [1] Đây phương pháp hữu hiệu, tránh tai biến gây mê sản phụ sơ sinh, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao, vô cảm giãn tốt mổ Trong trình phẫu thuật, mẹ tỉnh táo chứng kiến đời con, bú mẹ sớm trình theo dõi hậu phẫu đơn giản Tuy nhiên, biến chứng nguy hại thường gặp GTTS mổ lấy thai hạ huyết áp (HA) với tỉ lệ báo cáo khoảng 80% biện pháp dự phịng tụt HA khơng áp dụng [1],[2] Khi HA người mẹ hạ gây triệu chứng buồn nơn nơn, chóng mặt ảnh hưởng đến tuần hoàn thai nhi [3] Một số chiến lược đề như: Sử dụng truyền dịch trước mổ để làm tăng khối lượng tuần hoàn, đảm bảo tư SP sau gây tê, đặc biệt sử dụng thuốc co mạch để dự phòng tụt HA GTTS tác giả giới nghiên cứu cho kết khả quan [4],[5],[6] Có nhiều thuốc vận mạch sử dụng để nâng HA GTTS để phẫu thuật lấy thai nhiên thuốc phải có tác dụng nhanh, dễ sử dụng, thời gian hoạt động ngắn, dễ dàng điều chỉnh, sử dụng dự phịng khơng có tác động bất lợi cho SP thai nhi Ephedrinlà thuốc co mạch coi kinh điển điều trị dự phòng tụt HA GTTS để phẫu thuật nói chung để phẫu thuật lấy thai nói riêng Hiện nay, giới nghiên cứu sử dụng phenylephrin điều trị dự phòng tụt HA GTTS để phẫu thuật Hiệp hội bác sỹ gây mê công tác sản khoa Mỹ cho ephedrin phenylephrin chấp nhận nhiên: "Phenylephrin ưa thích cải thiện tình trạng acid-base thai nhi mà không gây biến chứng" [7] Nghiên cứu Moran DH cộng (năm 1989), so sánh 80µg phenylephrin 10mg ephedrin tiêm TM GTTS mổ lấy thai, họ nhận thấy chúng có hiệu phịng ngừa tụt HA người mẹ khơng ảnh hưởng đến thai nhi [8] Neves JF cộng (năm 2010) nghiên cứu họ thấy truyền dự phịng liên tục 0,15µg/kg phenylephrin tiêm dự phịng 50µg phenylephrin GTTS thấy có hiệu việc làm giảm tỷ lệ tụt HA tác dụng phụ ảnh hưởng đến mẹ thai [9] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu Việt Nam đề cập tới vấn đề Vì vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai” Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn mẹ thai nhi phenylephrin dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống * Cột sống: Được cấu tạo 32 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S (hình 1.1) Khi nằm ngang đốt sống thấp T4 – T5, đốt sống cao L2 – L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước L4, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp hơn, làm giảm khoảng cách gai sau, nên việc xác định vị trí kỹ thuật GTTS gặp khó khăn ảnh hưởng đến phân bố thuốc tê [10],[11],[12],[13] Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thẳng nghiêng [14] * Hệ thống dây chằng: Cột sống gắn kết lại với dây chằng dai: - Dây chằng gai nối hai đầu mỏm gai - Dây chằng liên gai, chạy hai mỏm gai, tương đối - Dây chằng dọc sau dọc trước phía sau phía truớc thân sống - Dây chằng vàng nối hai bờ sống, sợi đàn hồi chắc, dày 3- 3,5 mm Ở người già dây chằng bị vơi hố nên cứng khó xun kim * Khoang màng cứng (NMC): Là khoang ảo, có áp lực âm Giới hạn lỗ chẩm, giới hạn khoang xương tận màng cụt Mặt trước khoang NMC giới hạn dây chằng dọc sau, mặt sau dây chằng vàng, hai bên lỗ liên hợp nơi 31 đôi rễ thần kinh (TK) từ tủy sống Ở cổ khoang rộng khoảng 3mm, lưng - 5mm, thắt lưng - mm Trong khoang NMC mô liên kết lỏng lẻo: Mô mỡ mạch bạch huyết * Dịch não tủy (DNT): Được tạo từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện qua lỗ Magendie lỗ Luschka), phần nhỏ DNT tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch (TM) dọc (hạt Pachioni) Thể tích DNT vào khoảng 120 - 140 ml tức khoảng ml/kg, não thất chứa khoảng 25 ml Tốc độ trao đổi DNT khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1 Tỷ trọng thành phần DNT: Tỷ trọng từ 1.003 -1.009 nhiệt độ 37ºC Thành phần: Glucose 50-80 mg/l, Cl¯ 120-130 mEq/l, Na + 140-150 mEq/l, bicarbonat 25-150 mEq/l, nitơ protein 20-30%, Mg protein ít, pH từ 7.4 – 7.5 Áp suất tuần hoàn DNT: - Áp suất DNT điều hịa chặt chẽ thơng qua cân lưu lượng sản xuất hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào TM chủ nên hệ thống TM quanh màng nhện bị giãn ứ máu, GTTS liều thuốc tê phải giảm so với người không mang thai - Tuần hoàn DNT chậm bị ảnh hưởng nhiều yếu tố: Thay đổi tư thế, thay đổi áp lực ổ bụng, lồng ngực,…do ta thấy biến chứng muộn sau GTTS morphin [13],[15],[16] * Tủy sống: Có hình dạng cột trụ dẹt, màu trắng xám Phía giới hạn hành não, phía đến đốt thắt lưng thứ (L2) Hai bên tủy sống có đơi rễ TK từ tủy sống Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động khoanh định thể Các sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11- T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm TK tạng chậu hông đến S2 – S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thể qua TK thẹn đến S2 – S4 Vì GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T10 Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [14] Chức tủy sống: Dẫn truyền cảm giác, vận động trung tâm nhiều phản xạ Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời sợi cảm giác vận động có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [12],[15] Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa thực hành lâm sàng: - Vùng ngang núm vú: T4 - Vùng hõm ức bụng: T6 - Vùng ngang rốn: T10 - Vùng ngang nếp bẹn: T12 Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác khoanh tủy [14] 1.1.2 Những thay đổi quan khác phụ nữ có thai 1.1.2.1 Thay đổi hơ hấp Thay đổi lồng ngực: Khi mang thai, kích thước thai tăng dần theo tuổi thai Tử cung có thai đẩy hồnh lên cao bình thường khoảng cm cuối kỳ thai nghén Đường kính trước sau lồng ngực tăng khoảng cm, vòng đáy ngực tăng 5-7 cm [15],[17] Thay đổi thơng khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm thở ngực tăng Thể tích khí lưu thơng tăng 40%, thể tích khí cặn dự trữ thở giảm 15% -20% cuối kỳ thai nghén dẫn đến tăng thơng khí, dung tích sống dung tích tồn phổi giảm ít, số thơng khí/tưới máu thay đổi [15],[17] Thay đổi trao đổi khí: Tăng thơng khí thay đổi chính, cuối thai kỳ tăng 50%, chủ yếu thể tích khí lưu thơng làm tăng thơng khí phế nang (70%) Khuếch tán khí phế nang mao mạch khơng thay đổi [15],[17] 1.1.2.2 Thay đổi tuần hoàn, huyết học - Tần số tim tăng lên 10 - 15 lần /phút so với bình thường - Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% - Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% làm Hematocrit giảm - Mất máu sinh lý đẻ đường từ 300 - 500 ml, máu mổ lấy thai 500 - 700 ml Nếu 1000 ml có triệu chứng giảm thể tích tuần hồn cần xử trí [17] - Thay đổi huyết động: Huyết áp (HA) tối đa giảm tuần thứ tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% tăng cuối kỳ thai nghén Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ đến cuối quý 1, tăng nhẹ quý đến đủ tháng Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50ml/phút giai đoạn đầu thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hồn tử cung - rau có sức cản mạch máu thấp - Thay đổi huyết động tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, SP nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10% Hội chứng chèn ép TM chủ làm giảm máu TM chủ tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung rau gây suy thai, SP thấy triệu chứng vã mồ hơi, buồn nơn, rối loạn ý thức Chèn épTM chủ làm giãn TM khoang NMC giảm 40% dung tích khoang cần giảm liều thuốc tê chọc kim gây tê co để tránh chọc vào TM [14],[18] - Thay đổi khí máu: Khi chuyển đau, kích thích tăng thơng khí, làm giảm áp lực PaCO2 từ 10 - 15 mmHg, tăng pH máu lên 7.55 – 7.60 gây tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, làm đường cong phân ly hemoglobin chuyển sang trái gây co mạch tử cung - rau, làm giảm oxy thai gây suy thai, giai đoạn chuyển đẻ mổ lấy thai cần phải cho SP thở oxy qua mask [15],[17],[18] - Thay đổi đông máu: Giai đoạn phụ nữ mang thai có tăng yếu tố đơng máu VII, VIII X, kết hợp tăng sinh sợi huyết từ tuần thứ 12 [15],[17] 1.1.2.3 Thay đổi nội tiết Prolactin tăng gấp 10 lần để giúp cho tế bào tuyến vú tăng tiết sữa non, hormon tụt xuống đột ngột thời điểm chuyển sinh Thùy sau tuyến yên tăng tiết lượng lớn oxytoxin nội sinh làm tăng co bóp tử cung, hạn chế chảy máu đờ tử cung sau sinh Lượng cortisol tồn phần tăng lên khơng làm thay đổi lượng cortisol tự do, làm tăng khả chịu đựng co tử cung Lượng aldosteron tăng lên gây phù giữ muối nước, đặc biệt từ tuần thứ 15 thai kỳ 1.1.2.4 Thay đổi hệ tiêu hoá Áp lực dày tăng tăng áp lực ổ bụng, trương lực thắt tâm vị giảm, tư dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị dễ gây nguy trào ngược [13], [15] Thể tích nồng độ axít dịch vị tăng gastrin rau thai 1.1.2.5 Tuần hoàn tử cung – rau Thai phát triển tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô hormon thể mẹ cung cấp qua rau thai TM rốn đến thai, ngược lại máu từ thai bánh rau qua hai động mạch (ĐM) rốn ĐM rốn xuất phát từ ĐM chậu thai nhi, đến bánh rau, mạch máu phân chia nhỏ dần thành mao mạch nhung mao rau, nhung mao ngâm hồ huyết Hồ huyết cấp máu ĐM xoắn tử cung mẹ, diễn trình trao đổi máu thai nhi máu mẹ qua thành nhung mao Lưu lượng máu tử cung tính theo phương trình: UBF = Trong đó: UBF lưu lượng máu tử cung MAP HA động mạch trung bình UVP HA tĩnh mạch tử cung UVR sức cản hệ mạch tử cung Công thức cho thấy: Khi HA trung bình mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng sức cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung gây thiếu oxy chất dinh dưỡng cho thai Như vậy, việc trì HA người mẹ đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai Những thuốc co mạch (adrenalin, noradrenalin) làm tăng sức cản hệ mạch tử cung dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai Tuy nhiên, phenylephrin ephedrin ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên thuốc lựa chọn để nâng HA GTTS sản khoa [15],[17],[18] 1.2 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỰ PHỊNG TỤT HUYẾT ÁP 1.2.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống Năm 1885 nhà TK học người Mỹ phát GTTS tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây TK đốt sống ơng gợi ý áp dụng vào phẫu thuật Đến ngày 16/08/1898, August Bier lần sử dụng GTTS cocain cho phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi, sau GTTS nhiều tác giả áp dụng nhiều người Năm 1907, Luân Đôn mô tả GTTS liên tục sau hồn chỉnh kỹ thuật đưa áp dụng lâm sàng Vào năm 1904, Einhorn tìm procain (Novocain), từ nhiều thuốc tê độc tính tổng hợp có tác dụng tốt như: Stovain (1904), Tetracain (1931), Lidocain (1943), Mepivacain (1957) Bupivacain tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966 bupivacain Ekbom Vidlman sử dụng GTTS cho thấy kết tốt thời gian gây tê kéo dài Cho đến năm gần đây, thuốc ngày tác giả ưa thích sử dụng để GTTS Năm 2000, Choi DH cộng báo cáo sử dụng 8mg bupivacain 10µg fentanyl cho tác dụng ức chế tốt đảm bảo cho phẫu thuật [19] Năm 2005, Gudaityte cộng đưa khuyến cao liều tối thiểu bupivacain để GTTS cho phẫu thuật hậu môn trực tràng 4-5mg [20] for adult anorectal surgery: a double-blind, randomized study Article in Lithuanian;41(8):675-84 21 Unal D, Ozdogan L, Ornek HD, Sonmez HK, Ayderen T, Arslan M, Dikmen B, (2012) Selective spinal anaesthesia with low-dose bupivacaine and bupivacaine + fentanyl in ambulatory arthroscopic knee surgery Pak Med Assoc Apr;62(4):313-8 22 Bùi Ích Kim (1984), Gây tê tủy sống Marcain 0,5% kinh nghiệm qua 46 trường hợp Báo cáo hội nghị gây mê hồi sức, Hà Nội 23 Đỗ Văn Lợi (2007), Nghiên cứu gây tê tủy sống Bupivacain kết hợp Morphine mổ lấy thai, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 24 Nguyễn Hoàng Ngọc (2010), Đánh giá tác dụng vô cảm giảm đau sau mổ mổ lấy thai gây tê tủy sống Bupivacain kết hợp với Morphin liều khác nhau, Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 25 Trần văn cường (2013), Đánh giá hiệu gây tê tủy sống liều 7mg, 8mg, 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0.5% kết hợp 40µg fentanyl Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 26 Nguyễn Thế Lộc (2014), Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao- sufentanil – morphin liều thấp để mổ lấy thai Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 27 Rout C, Rocke DA, (1999) Spinal hypotension associated with Cesarean section: will preload ever work?Anesthesiology Dec;91(6):1565-7 28 Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy DJ (2001) Evaluation of pre-emptive reduction of spinal intramuscular anaesthesia-induced phenylephrine hypotension and ephedrine for during Caesarean section Br J Anaesth Mar;86(3):372-6 29 Nishikawa K, Yamakage M, Omote K, Namiki A (2002) Prophylactic IM small-dose phenylephrine blunts spinal anesthesia-induced hypotensive response during surgical repair of hip fracture in the elderly.Anesth Analg Sep;95(3):751-6, table of contents 30 Lee A, Ngan Kee WD, Gin T (2002) A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery Anesth Analg,94:920-926 31 Ngan Kee W.D., Lee A (2003) Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia Anaesthesia, 58(2), 125–130 32 Magalhães E, Govêia CS, de Araújo Ladeira LC, Nascimento BG, Kluthcouski SM Ephedrine versus phenylephrine: prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus.sRev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb;59(1):11-20 English, Portuguese 33 Ngô Đức Tuấn (2010), So sánh hiệu ổn định huyết áp truyền dịch trước làm thủ thuật GTTS, luận văn thạc sỹ y học, trường đại học y Hà Nội 34 Nguyễn Văn Minh (2012), Đánh giá hiệu ổn định HA dung dịch 6% hydroxyethyl Starch 130/0,4 truyền trước GTTS mổ lấy thai Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Lee.HM, Kim.SH, Hwang.BY, Yoo.BW, Koh.WU, Jang.DM, Choia.WJ (2015), The effects of prophylactic bolus phenylephrine on hypotension during low-dose spinal anesthesia for cesarean section Jobstet Anesth.25: 17-22 36 Trần Xuân Hưng (2016), Đánh giá hiệu gự phòng tụt huyết áp ephedrin tiêm bắp trước GTTS để mổ lấy thai Luận văn chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Nguyễn Hữu Tú (2010), “Biến chứng gây tê”, Bài giảng GMHS Bộ môn GMHS, Trường đại học y Hà Nội 38 Cơng Quyết Thắng (2002), Gây tê tủy sống, tê ngồi màng cứng, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2, Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học Hà Nội,tr 4483 39 Nguyễn Thụ, Đào Huy Phan, Công Quyết Thắng (2002), "Các thuốc tê chỗ", Thuốc sử dụng gây mê, NXB Y học, tr.269- 301 40 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Đặng Thùy Trâm (2001), Gây tê tủy sống Bupivacain tăng tỷ trọng, phụ số 4, tập 5, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr.38-41 41 Hồng Tích Huyền (2001), Thuốc giảm đau gây ngủ, Dược lý học, Nhà xuất Y học, 164-176 42 Chauvin M (1990), ‘‘Bupivacaine’’, Anesthesie loco-regionale, 12(2), pp 87-101 43 Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau dòng họ Morphine, Bài giảng gây mê hồi sức, tập I, 407-423 44 Chauvin M.(1996), ‘‘Morphiniques en anesthesie locoregionale’’, Conference de l’actualisation 2000, 42 Congres national d’ anesthesie et reanimation, pp 87-100 45 Dược thư quốc gia Việt Nam (2016), tr 923-925 46 Nguyễn Thị Hồng Vân (2009), Vô cảm cho mổ lấy thai, Gây mê hồi sức sản phụ khoa, Hội Gây mê hồi sức thành phố Hồ Chí Minh, 179-204 47 David H Chestnut (2009) Pratice guidelines for obstetric anesthesia Chestnut’s Obstetric anesthesia: principles and pratice, pp 1140-1147 48 Trần Đình Tú (2011), “Gây mê gây tê cho mổ lấy thai”, Bài giảng sản phụ khoa, tập II, Nhà xuất Y học, tr 251 – 269 49 Abouleish E, Rawal N, Fallon K et al (1988), Combined Intrathecal Morphine and Bupivacaine for Cesarean Section, Anesth Analg, 67, pp 370-374 50 Bromage P.R (1975), ‘‘Mechanism of action of extradural analgesia’’, Br J Anaesth, 47, pp.199-211 51 Pollock J (2000), ‘‘Sedation during spinal anesthesia’’, Anesthesiology, 93; pp 728-734 52 Aubrun F, Benhamou D (2000), ‘‘Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur’’, Ann Fr Anesth Reanim, 19, pp 137-157 53 Kamran Samii (1990), ‘‘Anesthesie peridurale, caudale et rachidienne - Anesthesie reanimation chirurgicale’’, Medecine Sciences Flammation, pp 319361 54 Trần Thế Quang, (2015) "Đánh giá tác dụng vị trí gây tê tư sản phụ gây tê tủy sống bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl mổ lấy thai" Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108.tập - số 4/2011, tr 107 - 113 55 Bùi Quốc Công (2003), “Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống hỗn hợp Marcain liều thấp Fentanyl mổ lấy thai”, Luận văn bác sỹchuyên khoa cấp II, Trường Đại học y Hà Nội 56 Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90- kỷ XX - Nhà xuất Y học Tr 14-20 Tr 122-123 57 Nguyễn Đức Lam (2013), Đánh giá hiệu phương pháp gây tê tủy sống gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại họcY Hà Nội 58 Wendy H.L, Alex T.H (2009), “Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: The effects on maternal cardiac output”, Anesthesia and Analgesia, 5, pp 1592-1598 59 Ngan Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Lau TK, Gin T (2000), A Research meets prophylactic intravenous doses ephedrine to prevent hypotension in time spinal anesthesia for cesarean section Anesth Analg; 90: 1390-5 60 Dyer RA, Farina Z, Joubert IA, Du Toit P, et al.Crystalloid preload versus rapid crystalloid administration after induction of spinal anaesthesia (coload) for elective caesarean section 61 Shaila Kamat; Rachita Gupta, Mithun Raju, “Prevention of Hypotension Following Spinal Anaesthesia for Caesarean Section: Comparison between Crystalloid Preloading & Prophylactic Ephedrine Bolus & Infusion” Dept of Anaesthesiology, Goa Medical College., Goa 62 Edward T Riley (1995), “Prevention of Hypotension Afer Spinal Anesthesia for Cesarean Section: Six Percent Hetastarch Versus Lactated Ringer’s Solution”, Anesth Analg, tr 838-842 63 Aya A.G (2005), ‘‘Spinal anesthesia-induced hypotension: A risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery’’, Anesth Analg 2005; 101, pp 869–875 64 Vũ Thị Thu Hiền (2013), Nghiên cứu liều lượng bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 65 Farnaz Moslemi M.D and Sousan Rasooli M.D (2015) Comparison of Prophylactic Infusion of Phenylephrine with Ephedrine for Prevention of Hypotension in Elective Cesarean Section under Spinal Anesthesi: A Randomized Clinical Trial, Iran J Med Sci Jan; 40(1): 19–26 66 Naghibi ofIntravenous K, Rahimi Ephedrine M, Mashayekhi or Phenylephrine, Z.A for (2017) Prevention Comparison of Postspinal Hypotension during Elective Lower Abdominal Surgery: A Randomized, Double- blind Case-control Study Adv Biomed Res May 29;6:60 doi: 10.4103/2277- 9175.207147 eCollection 2017 67 Rahman Abbasivash, Shahryar Sane, Mitra Golmohammadi, Shahram Shokuhi, and Fereshteh Danaye Toosi, Comparing prophylactic effect of phenylephrine and ephedrine on hypotension during spinal anesthesia for hip fracture surgery, Published online 2016 Oct 26 doi: 10.4103/2277- 9175.190943 68 Lin FQ, Qiu MT, Ding XX, Fu SK, Li Q (2012) Ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section: an updated meta-analysis.CNS Neurosci Ther Jul;18(7):591-7 doi: 10.1111/j.1755-5949.2012.00345.x 69 Tô Văn Thình (2010), Biên dịch “Cẩm nang gây mê sản khoa” Nhà xuất y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Người thực hiện: BS CKI: SẦM THỊ QUY Nhóm 1: Dùng 50µg phenylephrin tiêmTM trước GTTS Nhóm 2: Nhóm chứng Họ tên sản phụ: ………………………… Tuổi: ……Số BA: Địa chỉ: ĐT: Nghề nghiệp: Ngày vào viện ……….giờ ………phút, ngày….……/…….…/ 2017 Ngày mổ …… …… … … phút, ngày ………/…… …/2017 Chẩn đoán: …………………………………………………………………… Chiều cao: …………… cm Cân nặng mổ ……… kg Tuổi thai: ……… Thai lần thứ: ; Tim thai trước TTS ……….lần/phút; Trẻ sơ sinh: Trai □ , Gái □ phút……… điểm; ; Cân nặng …………g; Chỉ số áp ga: phút……… điểm Các tiêu gây tê: (T: mức ức chế cảm giác, M: vận độngtheo Bromage) Ức chế cảm giác (phút) t khởi phát ức chế cảm giác đau t xuất cảm giác đau trở lại Ức chế vận động (phút) t khởi phát ức chế vận động t xuất vận động trở lại Br0 T12 T10 Br1 T6 Br2 T4 Br3 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật Abouleish Tốt □ Khá □ Trung bình □ Kém □ Thời gian tê -> rạch da phút; Thời gian rạch da -> lấy thai …….phút Tổng thời gian mổ ……….phút; Thời gian giảm đau sau mổ Các tác dụng phụ sau mổ Theo dõi Xuất Kéo dài Mức độ Điều trị Kết Suy hô hấp, ngừng thở Buồn nôn, nôn Ngứa Đau đầu Rl cảm giác, vận động Biến chứng khác Thuốc cần dùng Tên thuốc Phenyl(µg) Atropin (mg) Oxytocin (ui) Esgotamin (mg) L1 L2 L3 L4 L5 Dịch truyền Tên dịch (ml) Trước gây tê Sau gây tê Dịch tinh thể Dịch keo Máu chế phẩm Bảng theo dõi mổ: Chỉ số Thời gian t0- Trước tiêm Phe t1-Sau tiêm Phe 1' t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t10 t12 t14 t16 t18 t20 t25 t30 t35 t40 Nhịp tim HATT HATTr HATB (Ck/phút) (mmHg) (mmHg) (mmHg) SPO2 Nhịp (%) thở t45 t50 t60 Bảng theo dõi sau mổ Chỉ số Nhịptim HATT HATTr HATB SPO2 Thờigian Ck/p' mmHg mmHg mmHg Tần số thở t15' t45' t60' t90' t120' t150' t180' 240' 300' 360' Lượng nước tiểu: Trong mổ Sau mổ Đánh giá ảnh hưởng lên hệ Tk: Tốt □; Trung bình □; Kém Mức độ hài lịng sản phụ: Rất hài lịng □ □; Hài lịng □; Khơng hài lòng □; Mức độ hài lòng PTV: Tốt□; Khá □; Trung bình □; Kém □ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Những thay đổi quan khác phụ nữ có thai 1.2 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỰ PHỊNG TỤT HUYẾT ÁP 10 1.2.1 Sơ lược lịch sử gây tê tủy sống 10 1.2.2 Tình hình nghiên cứu dự phòng tụt huyết áp GTTS 11 1.2.3 Biến chứng phiền nạn gây tê tủy sống [37] 12 1.2.4 Dược lực học thuốc gây tê tủy sống 13 1.3 THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG 15 1.3.1 Thuốc tê bupivacain 15 1.3.2 Fentanyl 18 1.3.3 Thuốc Phenylephrin 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .26 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 27 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 27 2.3.3 Quy trình thu thập thơng tin biến số nghiên cứu 27 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 38 3.1.1 Đặc điểm sản phụ 38 3.1.2 Tỉ lệ so, rạ 39 3.1.3 Đặc điểm tuần hồn, hơ hấp sản phụ trước GTTS 39 3.1.4 Hiệu ức chế cảm giác đau 40 3.1.5 Hiệu ức chế vận động 41 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG TỤT HA CỦA PHENYLEPHRIN.42 3.2.1 Lượng dịch truyền sử dụng mổ 42 3.2.2 Mức độ thay đổi HA xử trí tụt HA mổ 42 3.3 ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI HÔ HẤP .57 3.4 ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .59 3.5 THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 60 3.6 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 62 4.2 HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP CỦA PHENYLEPHRIN 65 4.3 THAY ĐỔI NHỊP TIM .71 4.4 NHỊP THỞ VÀ SPO2 73 4.5 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LÊN SẢN PHỤ .74 4.6 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SƠ SINH THÔNG QUA CHỈ SỐ APGAR 76 4.7 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ 76 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 36 Bảng 3.1 Phân bố sản phụ theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI 38 Bảng 3.2 Tỉ lệ so, rạ 39 Bảng 3.3 Huyết áp, nhịp tim, nhịp thở SpO2 trước GTTS 39 Bảng 3.4 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau 40 Bảng 3.5 Thời gian ức chế cảm giác đau 40 Bảng 3.6 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức 41 Bảng 3.7 Thời gian ức chế vận động mức 41 Bảng 3.8 Lượng dịch truyền sử dụng mổ 42 Bảng 3.9 Số sản phụ sử dụng ephedrin 42 Bảng 3.10 Tỉ lệ sản phụ tụt HA sau GTTS 43 Bảng 3.11 Tỉ lệ tái tụt huyết áp 44 Bảng 3.12 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ thời điểm 45 Bảng 3.13 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ thời điểm 48 Bảng 3.14 Thay đổi huyết áp trung bình mổ thời điểm 51 Bảng 3.15 Thay đổi nhịp tim thời điểm mổ 54 Bảng 3.16 Thay đổi nhịp thở thời điểm mổ 57 Bảng 3.17 Thay đổi SpO2 thời điểm mổ 58 Bảng 3.18 Tỉ lệ tăng huyết áp 59 Bảng 3.19 Các tác dụng không mong muốn khác 59 Bảng 3.20 Lượng nước tiểu 60 Bảng 3.21 Trên trẻ sơ sinh 60 Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hài lòng sản phụ 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sản phụ dùng ephedrin 43 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sản phụ bị tụt HA hai nhóm 44 Biểu đồ 3.3 Thay đổi HATT mổ 46 Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 47 Biểu đồ 3.5 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 49 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ 50 Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp trung bình mổ 52 Biểu đồ 3.8 Thay đổi huyết áp trung bình sau mổ 53 Biểu đồ 3.9 Thay đổi nhịp tim mổ 55 Biểu đồ 3.10 Thay đổi nhịp tim sau mổ 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thẳng nghiêng Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung Hình 1.3: Sơ đồ chi phối cảm giác khoanh tủy Hình 2.1 Thuốc Phenylephrin Aguettant 28 Hình 2.2 Hình thước đo độ đau VAS 34 ... “Đánh giá hiệu phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống để mổ lấy thai? ?? Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu phenylephrin tiêm tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống. .. bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn mẹ thai nhi phenylephrin dự phòng tụt huyết áp gây tê tủy sống bupivacain tỷ trọng cao để mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN... hết mổ t0: trước gây tê t14: sau gây tê 14 phút t1: sau gây tê phút t16: sau gây tê 16 phút t2: sau gây tê phút t18: sau gây tê 18 phút t3: sau gây tê phút t20: sau gây tê 20 phút t4: sau gây tê