ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80]. Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa. Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12]. Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van. Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh. Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36]. Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90]. Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên. Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi độ chính xác cao [24]. Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng. Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng. Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại, tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94]. Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6]. Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27]. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều. Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới. Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo. 2. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN NGHĨA NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai bệnh lý tim mạch thường gặp chiếm tỉ lệ cao nhóm bệnh van tim Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung 2,5%, tần suất mắc hở van hai 1,7% [80] Bệnh hở van hai có nhiều nguyên nhân, chủ yếu thấp tim, bẩm sinh thối hóa Đối với trường hợp thối hóa van, phẫu thuật sửa van đặt lên hàng đầu [12] Phẫu thuật sửa van hai hình thành từ đầu thập niên 60 Vào thời điểm đó, biến chứng van nhân tạo cịn cao, thúc đẩy phẫu thuật viên nghiên cứu áp dụng kỹ thuật chỉnh hình van Những kỹ thuật sửa van khởi đầu đơn giản chưa hoàn chỉnh Dần dần, kỹ thuật cải tiến đa dạng hơn, giúp cho kết sửa van tốt [23],[36] Về mặt giải phẫu, máy van hai cấu thành nhiều phận Sự phối hợp nhịp nhàng xác phận, dây chằng đảm bảo chức vận hành van hai hoạt động trái tim [4],[68],[90] Kỹ thuật sửa van thực nhằm can thiệp vào van máy van, dựa vào thành phần sẵn có van tự nhiên Trong đó, đánh giá kỹ sửa chữa tổn thương dây chằng có vai trị quan trọng, địi hỏi độ xác cao [24] Từ trước đến có nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng Đối với van thối hóa, đơi phẫu thuật viên gặp khó khăn làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng chuyển vị dây chằng van thối hóa, dây chằng mỏng manh, khó sử dụng Ngày nay, dùng PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng thay dây chằng bị hư hại, tăng cường cho van Vì vậy, dây chằng nhân tạo giải pháp tốt để điều trị hở van hai thoái hóa [13],[36], [70],[94] Bệnh hở van hai tác động lên quan đích tâm thất trái, bao gồm thay đổi cấy trúc chức năng, cần khảo sát kỹ thất trái trước sau phẫu thuật cách tồn diện xác [1],[6] Trong 20 năm qua, có nhiều tác giả giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo sửa van hai bệnh nhân hở van hai [17],[27] Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu sửa van hai Châu Á tương đối hạn chế Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim có bề dày phát triển đáng kể, nghiên cứu sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo chưa thực nhiều Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật giúp phân tích tìm hiểu kết ngắn hạn, trung hạn phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo, cải thiện chức cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị bắt kịp xu hướng giới Vì vậy, đặt câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo bệnh hở van hai lá” Đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật sửa sa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo Đánh giá thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VAN HAI LÁ Trước sâu vào kỹ thuật sửa van, cần khảo sát giải phẫu học van Có cấu trúc van hai khảo sát bao gồm: vòng van, van, dây chằng trụ [24] 1.1.1 Lá van Bao gồm lá: van trước van sau, hai vùng mép van mép van trước mép van sau Lá van trước Mép van sau Mép van trước Lá van sau Hình 1.1 Hình thể van hai Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Theo Carpentier, van chia làm vùng Van trước: A1, A2, A3 Van sau: P1, P2, P3 Hình 1.2 Phân vùng van hai theo Carpentier Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Sự phân vùng có giá trị phẫu thuật, giúp cho định vị rõ ràng vùng thương tổn, từ giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng có phương pháp mổ xác Lá trước sau ngăn cách hai mép van Các van cấu trúc đóng mở van hai Để van hai mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái - van hai phải di chuyển hoàn toàn tự Để van hai đóng kín, cần phải có tương hợp xác diện tích lỗ van hai diện tích van Lá trước sau van hai có hình dạng khác biệt Lá trước mở rộng theo chiều dọc Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn Vì vậy, diện tích hai van gần [88] Lá trước van hai liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái vùng tiếp nối van động mạch chủ hai Lá sau van hai liên quan với hồnh bên thất trái Do hình thái vậy, van hoạt động, áp lực lớn đường sau [56] Lá trước van hai gọi động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với động mạch chủ - hai tam giác sợi Bờ tự trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ Tại đường giữa, chiều cao trước trung bình khoảng 23 mm [24] Từ đáy đến bờ tự do, trước có hai phần tương đối rõ rệt, vùng gần, cịn gọi vùng nhĩ có cấu trúc mô đặn, mỏng suốt; vùng xa hay cịn gọi vùng áp có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất van Hai vùng có diện tích gần Vùng áp van hai thường có chiều cao từ - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà khơng bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất thể tích tâm thất trái thời kì tâm thu Trong thời kì tâm trương, van hai chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận phần buồng tống [4] Lá sau van hai bao gồm thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau vịng van Kích thước vùng sau khơng đồng nhất, lớn vùng P2 nhỏ thường vùng P1 Vùng P2 ví buồm, căng để chịu áp lực lớn tâm thất trái thời kì tâm thu, điều giải thích P2 thường bị tổn thương bệnh lý sa van hai [23] Trong thời kì tâm thu, hai van áp sát lại với Vùng áp đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai sau khoảng 15 mm Tại đường van, chiều cao vùng áp vào khoảng - 7mm, cách xa đường thoát thất trái chia lỗ van thành hai phần trước sau với diện tích tương ứng 75% 25% diện tích lỗ van [8] 1.1.2 Vòng van hai lá: chia làm hai phần Vịng van phía trước (ứng với van trước) vịng van phía sau (ứng với van sau) Vịng van phía trước tiếp giáp với vịng van động mạch chủ vòng van trước van ba Tại đây, phát triển mô xơ van hình thành nên hai tam giác xơ Hai tam giác xơ giúp cho vòng van ổn định vậy, vịng van hai trước khơng bị dãn [15],[16],[46] Ngược lại, vịng van phía sau dễ bị dãn rộng hở van khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vịng van Hình 1.3 Cấu trúc van vòng van hai Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Trong bệnh hở van hai lá, 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vịng van cần thiết cho hầu hết bệnh nhân sau sửa van hai Van Động mạch chủ Tam giác xơ trái Tam giác xơ phải Vòng van hai Hình 1.4 Cấu trúc vịng van hai liên quan giải phẫu Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Thường đường kính ngang ln lớn đường kính trước sau Khi vịng van bị dãn rộng, đường kính trước sau trở nên lớn đường kính ngang, gây biến dạng vòng van theo kiểu: biến dạng biến dạng khơng cân xứng [31] Hình 1.5 Van hai nhìn từ nhĩ trái Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai xác định khác biệt màu sắc van hai nhĩ trái, nhĩ trái có màu hồng nhạt Vùng tiếp nối vùng khởi đầu hoạt động van giúp xác định vị trí vịng van hai thực Vịng sợi van hai nằm phía ngồi cách vùng nối van hai – tâm nhĩ trái 2mm [20] Cấu trúc giải phẫu quan trọng phẫu thuật van hai lá, đặc biệt phẫu thuật sửa van, mũi dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai nhằm đảm bảo độ chắn cố định vịng van.Vì vậy, đặt vòng van hai cần đặt cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai khoảng mm, hướng mũi kim phía tâm thất trái để đưa kim qua phần vòng van sợi Vòng sợi van hai cấu tạo từ bó sợi dạng vòng dạng chéo tồn chủ yếu vùng bám sau van hai [90] Sự kết hợp bó sợi đảm bảo liên tục tâm nhĩ trái, van hai mào tâm thất nằm van hai giúp tối ưu hóa hoạt động van Vịng van hai thực khơng tồn chỗ nối trước mơ van liên tục với vùng tiếp nối van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy trước van hai Tại đầu mép trước, vòng van tăng cường tam giác sợi trước bên tam giác sợi sau Hình dạng vòng van hai biến đổi chu chuyển tim Trong thời kì tâm thu, vịng van có dạng hình thận với đường kính trước sau nhỏ so với đường kính ngang Diện tích lỗ van hai giảm khoảng 26% ± 3% [24] co bóp tim di chuyển động mạch chủ - hai phía trung tâm lỗ van Hình 1.6 Sự thay đổi hình dạng vịng van hai chu chuyển tim Nguồn: Carpentier A, (2010) [24] Vì vịng van hai không thực nằm mặt phẳng mà có hình dạng n ngựa Hai điểm thấp nằm hai tam giác sợi hai điểm cao nằm trung điểm vòng van trước vòng van sau Mặt phẳng vòng van hai tạo thành góc 120 độ so với mặt phẳng vịng van động mạch chủ Hình 1.7 Hình dạng yên ngựa vòng van hai Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Hình thái tạo thuận lợi cho việc làm đầy buồng nhận thất trái thời kì tâm trương Các khảo sát chụp cộng hưởng từ tim (CMRI) cho thấy vòng van hai di chuyển phía mỏm tim khoảng – 10 mm thời kì tâm thu, làm tăng kích thước tâm nhĩ trái tạo thuận lợi cho trình làm đầy tim [42] Ngồi ra, có cấu trúc cần lưu ý để tránh không làm tổn thương trình phẫu thuật van hai lá: - Động mạch mũ chạy đáy tiểu nhĩ trái mép trước van hai lá, cách chỗ bám van khoảng 3-4 mm, sau xa khỏi phần vịng van sau - Xoang tĩnh mạch vành bao quanh vòng van sau, ban đầu xoang tĩnh mạch vành nằm ngồi, sau bắt chéo qua động mạch vào trong, cách vòng van khoảng mm - Bó His nằm gần tam giác sợi sau - Lá không vành vành phải van động mạch chủ nằm gần với đáy trước, điểm thấp van cách vòng van hai khoảng – 10 mm [33] Hình 1.8 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: THEO DÕI NĂM: Có tái khám: đề Không tái khám: không đề theo dõi: Khám nơi khác: Thời điểm tái khám sau cùng: Kết quả: NYHA I II III IV Nhị Chỉ số tim – lồng ngực: Siêu âm tim: Van hai lá: độ hở van /4; loại I; II A P; III A P - Đo kích thước: Nhĩ trái mm thất phải mm - Đk tâm trương thất trái mm Đk tâm thu thất trái - Thể tích cuối tâm thu thất trái ml Thể tích cuối tâm thu thất trái ml - Khối lượng thất trái .g - Chỉ số co ngắn sợi cơ: .% - EF % - Áp lực tâm thu ĐM Phổi (PAPs) mmHg Van ba lá: độ hở van /4; loại năng; thực thể; hỗn hợp Biến chứng: Tử vong muộn: tháng sau mổ; nguyên nhân TV: Xuất huyết: vị trí Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: Thuyên tắc: vị trí Mức độ: nhẹ vừa nặng; Liều Sintrom dùng: Thời điểm: VNTM nhiểm trùng: vị Thời điểm: Hở van hai tồn lưu mức độ vị trí Thời điểm: Khác: Mổ lại: Thời điểm: Nguyên nhân: Phẫu thuật: VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Khoa Phẫu Thuật Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi ký tên ., hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu “ Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo bệnh hở van hai lá”, thực Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Tôi thông tin rõ ràng phương pháp phẫu thuật, tai biến biến chứng xảy nghiên cứu Tôi biết hồ sơ bệnh án tôi/con Tôi người thực nghiên cứu xem xét Tôi đồng ý cho người thực nghiên cứu truy cập ghi chép hồ sơ bệnh án tôi/con Tôi Tôi biết tơi rút lui ngừng tham gia vào nghiên cứu vào lúc mà không ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế hay trách nhiệm pháp lý Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm định tự nguyện tham gia nghiên cứu không khiếu nại sau TP.HCM, ngày tháng năm Nghiên cứu viên Chữ ký người tham gia nghiên cứu (Ký tên ghi rõ họ tên) (Ký tên ghi rõ họ tên) Chữ ký người thân bệnh nhân (Ký tên ghi rõ họ tên) Mọi chi tiết xin liên hệ: Tác giả MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo (BN Nguyễn K – 55 tuổi) Xác định kích thước chuẩn kỹ thuật gắn dây chằng nhân tạo (BN Lý Hồng V – 41 tuổi) i (A) (B) Bơm nước kiểm tra độ kín van sau gắn dây chằng nhân tạo (A) đo kích thước vòng van nhân tạo (B) (BN Đặng Văn N – 53 tuổi) i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả Nguyễn Văn Nghĩa ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC .ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH .viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học van hai 1.2 Bệnh lý hở van hai 12 1.3 Chẩn đoán 19 1.4 Điều trị 24 1.5 Dây chằng nhân tạo 30 1.6 Những kỹ thuật phẫu thuật sửa van hai có sử dụng dây chằng nhân tạo 39 1.7 Sự thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật sửa van hai 40 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3 Đánh giá kết 53 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 54 2.5 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 55 2.6 Phân tích số liệu thống kê 60 2.7 Đạo đức nghiên cứu y sinh 61 17 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Kết chung nghiên cứu 62 3.2 Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn 79 3.3 Sự cải thiện cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật 85 Chương 4: BÀN LUẬN 89 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nghiên cứu 89 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật sớm trung hạn 113 4.3 Đánh giá thay đổi cấu trúc thất trái sau phẫu thuật sửa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo 121 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 130 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Các bảng chi tiết theo dõi thay đổi cấu trúc chức thất trái sau phẫu thuật từ tháng đến năm - Phiếu thu thập số liệu - Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu - Một số hình ảnh minh họa - Chấp thuận Hội đồng y đức - Danh sách bệnh nhân 17 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AHA Hiệp hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association ECMO Oxy hóa màng ngồi thể Extracorporeal Membrane Oxygenation EF Phân suất tống máu Ejection Fraction ePTFE Chỉ dây chằng nhân tạo Expanded polytetra fluoroethylene EROA Diện tích lỗ dịng hở hiệu Effective Regurgitant Orifice Area ESC Hiệp hội Tim Châu Âu European Society of Cardiology KLCTT Khối lượng thất trái Loop Chỉ nhân tạo đa vịng LVESD Đường kính thất trái cuối tâm thu Left ventricular End Systolic Diameter LVIDd LVIDs Đường kính thất trái cuối tâm Left ventricular Internal Diameter trương – Diastole Đường kính thất trái cuối tâm thu Left ventricular Internal Diameter – Systole MSCT Chụp cắt lớp vi tính Multisliced Computed Tomography NYHA Hội Tim mạch New York New York Heart Association PAPs Áp lực động mạch phổi tâm thu Pulmonary artery pressure – Systole STS Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực The Society of Thoracic Surgeons Hoa Kỳ VC Vùng hẹp dòng hở Vena contracta DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai 15 Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai 23 Bảng 1.3 Chỉ định phẫu thuật hở van hai nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) 25 Bảng 1.4 Kỹ thuật sửa van hai sa trước 26 Bảng 1.5 Kỹ thuật sửa van sa sau 28 Bảng 1.6 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng trụ 29 Bảng 1.7 Kỹ thuật sửa van sa mép van 29 Bảng 1.8 So sánh Gore-Tex (ePTFE) loại thông thường khác 30 Bảng 2.1 Nhóm biến số chu phẫu 58 Bảng 3.1 Tuổi giới tính nghiên cứu 62 Bảng 3.2 Cân nặng, chiều cao số khối thể bệnh nhân 64 Bảng 3.3 Phân độ suy tim trước mổ, số tim – lồng ngực, dung tích hồng cầu 65 Bảng 3.4 Phân bố vị trí hở van hai loại II theo phân loại Carpentier 66 Bảng 3.5 Các đặc tính siêu âm tim trước phẫu thuật 67 Bảng 3.6 Mức độ hở van trước phẫu thuật 68 Bảng 3.7 Các thông số phẫu thuật 68 Bảng 3.8 Trụ gắn dây chằng nhân tạo 70 Bảng 3.9 Loại vòng van sử dụng phẫu thuật 71 Bảng 3.10 Rung nhĩ hở van kèm trước phẫu thuật 72 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật kèm 72 Bảng 3.12 Vòng van sử dụng phẫu thuật 73 Bảng 3.13 Các thông số hồi sức 74 Bảng 3.14 Hở van hai tồn lưu siêu âm sớm sau phẫu thuật 75 Bảng 3.15 Diễn tiến theo dõi hở van hai sau phẫu thuật 75 Bảng 3.16 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 76 Bảng 3.17 Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật tháng 78 Bảng 3.18 Liên quan đặc điểm bệnh nhân kết điều trị 80 Bảng 3.19 Liên quan đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật kết điều trị 80 Bảng 3.20 Liên quan đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật kết điều trị 81 Bảng 3.21 Liên quan đặc điểm hậu phẫu kết điều trị 82 Bảng 3.22 Kết trung hạn 83 Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu 89 Bảng 4.2 Tỷ lệ nam, nữ nghiên cứu 91 Bảng 4.3 Phân độ suy tim trước phẫu thuật với nghiên cứu khác 92 Bảng 4.4 Nhịp tim trước phẫu thuật 93 Bảng 4.5 Phân loại hở van hai siêu âm tim theo Carpentier nghiên cứu 94 Bảng 4.7 So sánh thời gian kẹp động mạch chủ thời gian tuần hoàn thể tác giả 97 Bảng 4.6 Thương tổn riêng phần trước, sau hai van 98 Bảng 4.8 Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo van 109 Bảng 4.9 Tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo so với nghiên cứu 111 Bảng 4.10 Thời gian thở máy, hồi sức so với nghiên cứu 113 Bảng 4.11 Biến chứng sớm tỉ lệ tử vong 114 Bảng 4.12 Sự thay đổi phân suất tống máu kích thước buồng tim sau phẫu thuật 116 Bảng 4.13 Sự thay đổi số thất trái trước sau phẫu thuật 122 Bảng 4.14 Sự thay đổi số đánh giá thất trái qua năm theo dõi 124 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 63 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 63 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật 64 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim 65 Biểu đồ 3.5 Số cặp dây chằng sử dụng bệnh nhân 70 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo kích thước vịng van 71 Biểu đồ 3.7 Kết phân độ NYHA trước mổ theo dõi trung hạn 84 Biểu đồ 3.8 Thay đổi số khối lượng thất trái (g/m ) 85 Biểu đồ 3.9 Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) 85 Biểu đồ 3.10 Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) 86 Biểu đồ 3.11 Thay đổi phân suất tống máu (EF) 87 Biểu đồ 3.12 Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) 88 Biểu đồ 4.1 Theo dõi thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương qua năm 123 Biểu đồ 4.2 Thay đổi số co ngắn sợi thất trái (%) 126 176 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể van hai Hình 1.2 Phân vùng van hai theo Carpentier Hình 1.3 Cấu trúc van vòng van hai Hình 1.4 Cấu trúc vịng van hai liên quan giải phẫu Hình 1.5 Van hai nhìn từ nhĩ trái Hình 1.6 Sự thay đổi hình dạng vịng van hai chu chuyển tim Hình 1.7 Hình dạng n ngựa vịng van hai Hình 1.8 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai Hình 1.9 Phân bố dây chằng van 10 Hình 1.10 Các dạng trụ 11 Hình 1.11 Phân loại hở van hai theo Carpentier 13 Hình 1.12 Đứt dây chằng van hai 17 Hình 1.13 Dãn dài dây chằng van hai 18 Hình 1.14 Thương tổn van hai theo nguyên nhân 18 Hình 1.15 Dây chằng nhân tạo sau 35 Hình 1.16 Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo van 36 Hình 1.17 Kỹ thuật hiệu chỉnh chiều dài dây chằng nhân tạo Von Oppell Mohr 37 Hình 1.18 Bơm nước vào thất trái kiểm tra vùng áp van hai 38 Hình 1.19 Dây chằng kiểu vòng lặp tác giả Shigehiko Tokunaga 39 Hình 2.1: Bệnh lý hở van hai siêu âm 4D 48 Hình 2.2: Siêu âm hở van Doppler màu 4D 49 Hình 2.3: Tư bệnh nhân nằm ngửa phẫu thuật tim 51 Hình 2.4: Mở ngực đường 51 Hình 2.5: Máy Tim Phổi nhân tạo Terumo System 52 Hình 4.1 Đường phân chia van hai thực tế phẫu thuật 102 Hình 4.2 Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn 120 Hình 4.3 Dụng cụ bộc lộ nhú tác giả Lamelas ... [1],[6] Trong 20 năm qua, có nhiều tác giả giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo sửa van hai bệnh nhân hở van hai [17],[27] Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu sửa van hai Châu... thuật sửa sa van hai sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết với tỉ suất thành công bao nhiêu?” Từ câu hỏi trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân. .. dài dây chằng đứt dây chằng hay gặp bệnh van tim thối hóa 1.2.5 Ngun nhân hở van hai Nguyên nhân bệnh lý hở van hai chia thành hai nhóm: Hở van hai nguyên phát hở van hai thứ phát * H? ?van hai