Tài liệu Bảng kê 102 - Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc pdf

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị:…………………………………………… …………………Mã đơn vò:……………………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ ( k ý , g hi rõ họ tên ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… Số HS: 102/…………………… / THU . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký tham gia BHYT (Dùng cho đối tượng chỉ tham gia BHYT bắt buộc) 1. Tên đơn vị:……………………………………………. đồng đóng bảo hiểm y tế (Mẫu 05-TBH, 04bản) 2. Danh sách đối tượng tham gia BHYT (mẫu 2b-TBH, 04 bản) 3. File dữ liệu: Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng