Mẫu: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ Kính gửi: Cục Đường Bộ Việt Nam... đề nghị được chấp thuật xây dựng
Trang 1
(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: / ., ngày tháng năm 200
Mẫu: ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM
VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
Kính gửi: Cục Đường Bộ Việt Nam
- Căn cứ Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT ngày 07 tháng 11 năm 2005 của Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 186/2004/NĐ-CP ngày 05 tháng 11 năm 2004 của Chính phủ Quy định về quản
lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
- Căn cứ Quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT ngày 09 tháng 01 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành quy định về đảm bảo an toàn giao thông khi thi công công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ;
- Căn cứ (…3 ) (nếu có);
Trang 2Nay (… 2….) đề nghị được chấp thuật xây dựng công trình thiết yếu (…5…) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ tại Km …thuộc Quốc lộ ….; (…2…) xin gửi kèm theo đơn đề nghị chấp thuật xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ các tài liệu sau:
1 Các tài liệu:
- Văn bản chấp thuận của Bộ GTVT đối với dự án có liên quan đến đường cao tốc, đường cấp cao, đường cấp I, đường quản lý theo quy chế riêng (nếu có)
- Biên bản kiểm tra hiện trường giữa đơn vị quản lý đường bộ và chủ công trình thiết yếu
- Đơn xin chấp thuận công trình thiết yếu gửi cơ quan quản lý đường bộ
có thẩm quyền
- Các quyết định của Chủ đầu tư liên quan đến công trình
- Các văn bản của cơ quan liên quan đến công trình
- Nếu thi công qua cầu, cống phải có thiết kế chi tiết và được thẩm định bởi đơn vị có tư cách pháp nhân để đảm bảo an toàn cũng như mỹ quan cho công trình cầu, cống (bản chính)
- Hồ sơ thiết kế theo tiêu chuẩn thiết kế đường ô tô 4054-2005, có bình
đồ, sơ đồ hiện trạng vị trí xin thi công, trắc dọc, trắc ngang đại diện, khoảng cách từ vị trí xây dựng công trình đến chân mái ta luy đường đắp hoặc mép đỉnh mái đường đào, hoặc mép ngoài rãnh dọc (nếu có), kết cấu công trình xin xây dựng, biện pháp an toàn giao thông, biện pháp tổ chức thi công, hệ thống thoát nước dọc, ngang v.v Hồ sơ phải được cơ quan tư vấn thiết kế tính toán
và cơ quan có tư cách pháp nhân thẩm định Hồ sơ (bản chính)
Trang 3- Bản cam kết của chủ công trình tự di chuyển công trình khi ngành đường bộ
có yêu cầu sử dụng đất hành lang ATĐB và không đòi bồi thường (bản chính)
(…2…) xin cam kết hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định quản lý và đầu
tư xây dựng để đảm bảo dự án được phê duyệt và triển khai xây dựng Trước khi thi công xây dựng, (…2…) phải lập Hồ sơ xin phép thi công để gửi đến cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền cấp giấy phép thi công theo đúng quy định tại tiết c điểm 1.1 khoản 1 mục III Thông tư 13/2005/TT- BGTVT
Nơi nhận:
- Như trên;
(……2… )
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
- ;
- ;
- Lưu VT.
Trang 4Hướng dẫn nội dung ghi trong (mẫu) Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ:
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên (nếu có);
(2) Tên cơ quan hoặc tổ chức, cá nhân đề nghị chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
(3) Trích dẫn văn bản thoả thuận của Bộ GTVT nếu dự án liên quan đến đường cao tốc, đuờng cấp cao, đường cấp 1, đường quản lý theo quy chế riêng
(4) Tên cơ quan thẩm duyệt thiết kế công trình đang đề nghị chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ
(5): Yêu cầu ghi rõ tên công trình, thuộc lý trình, tuyến quốc lộ, phía bên trái
(hoặc bên phải) theo hướng tuyến từ (địa danh A) đi (địa danh B) ;Đối
với công trình thiết yếu ghi rõ các vị trí cắt ngang qua quốc lộ (nếu có)
Ghi chú:
Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp