PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - TỔNG QUAN

2. TỔNG QUAN

3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu: mô tả các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và các giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán âm tính, giá trị chẩn đoán dương tính) của ung thư biểu mô tế bào gan (trước điều trị). Sau điều trị, đánh giá lại bằng hình cộng hưởng từ, so sánh với chụp cắt lớp vi tính để thấy được giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá tình trạng sau điều trị nút mạch.

3.2.2. Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu

3.2.2.1. Chụp cộng hưởng từ gan

- Phương tiện: Sử dụng máy cộng hưởng từ Simens 1.5Tesla. Thuốc đối quang từ Gadolinium nồng độ 0,5 mmol/ml x 10ml tiêm tĩnh mạch.

- Kỹ thuật tiến hành:

+ Nguyên lý tạo ảnh của CHT: hạt nhân nguyên tử của một số nguyên tố nhất định, khi đặt chúng trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra các tín hiệu, do hạt nhân hydro chiếm tỷ lệ lớn trong cơ thể nên có thể nói hình ảnh CHT được tạo ra nhờ hạt nhân hydro. Tuy nhiên sự đối quang của hình ảnh bị ảnh hưởng bởi các yếu tố vật lý khác như: sự hấp thụ tín hiệu xung radio, hiện tượng dòng chảy.

+ Kỹ thuật chụp:

1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa.

2. Mặt phẳng cắt: cắt theo các mặt phẳng Axial, coronal, saggital. 3. Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận.

4. Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông hai bên.

5. Dùng thuốc đối quang từ tĩnh mạch: tiêm 10ml thuốc đối quang từ gadolinium 0,5mmol/ml.

6. Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc: * Chụp trước tiêm thuốc: sử dụng các chuỗi xung:

. Chuỗi xung T1W với các mặt phẳng Axial, coronal, saggital. . Chuỗi xung T1W in-phase, chuỗi xung T1W out-phase. . Chuỗi xung T2W với các mặt phẳng Axial, coronal. . Chuỗi xung Diffusion B0, B400, B800.

. Chuỗi xung ADC.

* Chụp sau tiêm thuốc: khảo sát chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc các thì: Thì động mạch: chụp sau tiêm thuốc 15-20 giây.

Thì tĩnh mạch cửa: chụp sau tiêm thuốc 55-60 giây. Thì muộn: chụp sau tiêm thuốc 2-3 phút.

3.2.2.2. Các phương tiện thăm dò hình ảnh khác

- Siêu âm: Khảo sát siêu âm trước khi chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính: Phương tiện: sử dụng máy siêu âm Doppler màu Aloka.

Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân uống nhiều nước nhịn tiểu. + Kỹ thuật siêu âm:

Khảo sát siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu: đo kích thước khối, khảo sát tình trạng tăng sinh mạch biểu hiện bằng tăng tín hiệu tăng Doppler màu.

+ Hình ảnh siêu âm: khối tăng âm, giảm âm, hoặc hỗn hợp âm, có thể có tăng sinh mạch.

- Chụp cắt lớp vi tính:

Thực hiện trước khi chụp cộng hưởng từ nhằm mục đích so sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính với kết quả cộng hưởng từ sau nút mạch.

Phương tiện: Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò trước và sau tiêm thuốc cản quang.

Kỹ thuật:

1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay để trên đầu. 2. Mặt phẳng cắt: Gantry thẳng đứng.

3. Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận. 4. Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông 2 bên.

5. Thuốc cản quang tĩnh mạch: Ultravit thể tích 120ml, tốc độ 2ml/giây. 6. Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc:

. Thì động mạch: 15-20 giây sau tiêm thuốc. . Thì tĩnh mạch cửa: 55-60 giây sau tiêm thuốc. . Thì muộn 2-3 phút sau tiêm thuốc.

7. Cửa sổ: AB 40 mô mềm 350/55, gan 200/60. Bề dày lớp cắt tùy thuộc kích thước tổn thương.

- Hình ảnh HCC sau nút mạch trên chụp cắt lớp vi tính: * Nếu nút mạch có hiệu quả:

. Không có tăng sinh mạch: biểu hiện bằng hình ảnh giống nhau trước và sau tiêm thuốc cản quang.

. Vỏ ngấm thuốc cản quang ở thì muộn. * Nếu nút mạch không hiệu quả hoặc tái phát:

. Có tăng sinh mạch: biểu hiện bằng hình ảnh ngấm thuốc cản quang sớm ở thì động mạch, thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

. Có thể có di căn gần tại gan, di căn hạch...

Chụp động mạch gan và TOCE :

Chỉ định:

- Chụp trước khi nút mạch hóa chất ung thư gan có chẩn đoán bệnh học hay mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào gan.

- Chỉ định TOCE :

+ Khi u không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, có một hay nhiều khối.

+ Không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có hạch di căn rốn gan. + Không có dấu hiệu suy chức năng gan hoặc suy gan ở mức độ nhẹ.

Theo dõi sau TOCE:

- Ngay sau khi thực hiện kỹ thuật: Kiểm tra chức năng gan, kiểm tra siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ sau 2 tuần.

sau 3-4 tháng.

- Tiến hành nút lại lần 2 sau 1-3 tháng, có thể nút nhiều lần tùy theo diễn biến bệnh của bệnh nhân có tăng sinh mạch hay không.

Kỹ thuật chụp:

1. Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông:

Trước khi chụp chọn lọc động mạch gan thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh động mạch thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan. Sử dụng ống thông loại có đầu cong đầu hổ mang (cobra) hay loại chụp chọn lọc RC 5F thường được dùng cùng với dây dẫn Bentson của Cook, Glidewire của Medi-tech, Termo… để có thể luồn ống thông vào động mạch gan chung hay gan riêng.

Nếu không thể luồn chọn lọc được ống thông vào động mạch gan chung, gan riêng bằng các ống thông đầu Cobra hay RC thì có thể thay và dùng ống thông cs đầu uốn cong sẵn kiểu Rosch cho gan hay Simmons…

2. Bơm thuốc cản quang:

- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…

- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch: + Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 30-40ml. + Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 30-40ml. + Động mạch gan riêng: tóc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 20-30ml. + Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị tá tràng: tốc độ bơm 3-4ml/s với số lượng thuốc 15-20ml.

+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bưm 5-6ml/s với số lượng 40-50ml. - Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.

3. Chụp phim:

- Chụp phim hàng loạt: 2 phim/giây x 3 giây; 1 phim/giây x 4 giây; 1 phim/3 giây x 5 phim.

- Chụp số hóa xóa nền: 3 ảnh/ giây x 5 giây; 1 ảnh/giây x 5 giây; 0,5 ảnh/giây x 5 giây.

Đánh giá kết quả:

- Đánh giá tăng sinh mạch, mức độ tăng sinh. - Tổn thương mới vệ tinh.

- Nút hóa chất lần 2 nếu có tăng sinh mạch.

Thuốc, liều lượng:

+ Thuốc gây tê thông thường.

+ Thuốc tiền mê: Atropin 1/4mg, seduxen 10mg/ml, dimedrol 10mg/ml. + Thuốc chống sốc: doxorubicin 10mg x5 lọ

+ Thuốc cản quang : lipiodol 10ml siêu lỏng x 1-2 ống; thuốc cản quang utravist télébrix 35 2-4 lọ.

+ Spongel 1 miếng (nạo nhỏ và tiệt khuẩn, đóng gói) - Chụp kiểm tra lần 3.

Sơ đồ 3.1. Các bước nghiên cứu

Lâm sàng:

Nghi ngờ UTBMTBG

Xét nghiệm cơ bản:

- AfP >500ng/ml

- Siêu âm nghi ngờ UTBMTBG

Chụp cộng hưởng từ Sinh thiết, giải phẫu bệnh

Chẩn đoán GPB:

Ung thư biểu mô tế bào gan

Điều trị:

Nút mạch hóa dầu (TOCE)

Theo dõi:

- Chụp cắt lớp vi tính gan - Chụp cộng hưởng từ gan

Đối tượng nghiên cứu nhóm 1:

n = 117

Đối tượng nghiên cứu nhóm 2:

3.2.3. Đánh giá kết quả chụp cộng hưởng từ gan

- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan trước nút mạch: + Hình ảnh HCC trước tiêm thuốc đối quang từ:

. Giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W nếu HCC có vỏ, vỏ giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.

. Hầu hết HCC tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.

. Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W out-phase (nếu có chứa mỡ).

. Tăng tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion. . Giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.

+ Hình ảnh HCC sau tiêm thuốc đối quang từ:

. Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở thì động mạch (do ngấm thuốc nhanh và mạnh).

. Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở thì tĩnh mạch của và thì muộn (do thải thuốc nhanh).

. Nếu trường hợp HCC có vỏ: vỏ sẽ ngấm thuốc muộn biểu hiện bằng viền tăng tín hiệu xung quanh u ở thì muộn.

- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch: + Hình ảnh HCC sau nút mạch trước tiêm thuốc đối quang từ:

. Giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W nếu HCC có vỏ, vỏ giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.

. Hầu hết HCC tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.

. Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W out-phase (nếu có chứa mỡ).

. Tăng tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion. . Giảm tín hiệu trên chuỗi xung ADC.

+ Hình ảnh HCC sau nút mạch sau tiêm thuốc đối quang từ: * Nếu nút mạch có hiệu quả:

bằng hình ảnh không thay đổi so với chuỗi xung T1W trước tiêm.

. Thường có vỏ bao xung quanh: biểu hiện bằng viền tăng tín hiệu xung quanh khối ở thì muộn,

* Nếu nút mạch không hiệu quả hoặc tái phát sau nút mạch:

. Có tăng sinh mạch: có ngấm thuốc đối quang từ, biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W thì động mạch, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

. Có thể có di căn gần tại gan, di căn hạch... * CT → CHT sau điều trị

* DSA (chụp mạch): Tiêu chuẩn đánh giá: - Biến đổi mạch máu trong khối u:

Tăng sinh mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểu động mạch phát triển, các nhánh xa ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồ máu. Mạng lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hay hình mắt lưới.

Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa ở trung tâm.

Hình thông động tĩnh mạch trong khối u

- Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏ hay lan vào khối u.

- Mạch máu ở xa khối u: động mạch tăng kích thước do tăng lưu lượng. Tĩnh mạch cửa có thể bị xâm lấn một phần hay tắc hoàn toàn thân hay một nhánh.

- Các biến đổi thứ phát: U hoại tử ở giữa khối tạo vùng vô mạch. * So sánh CT <-> CHT

Hình 3.1. Hình ảnh HCC tăng tín hiệu nhẹ trên T2W [87] Hình 3.2. Hình ảnh HCC giảm tín hiệu trên T1W [87] Hình 3.3. Hình ảnh HCC tăng tín hiệu mạnh(ngấm thuốc mạnh) ở thì động mạch sau tiêm thuốc đối quang từ [87]

Hình 3.4. Hình ảnh HCC giảm tín hiệu(thải thuốc) ở thì tĩnh mạch cửa, vỏ ngấm thuốc tạo viền tăng tín hiệu xung quanh [87]

Hình 3.5. Hình ảnh HCC giảm tín hiệu( thải thuốc) ở thì muộn, vách xơ bên trong ngấm thuốc [87]

3.2.4. Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu: bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0.

- Phân tích số liệu về các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Thống kê mô tả các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tính tỉ lệ % theo các biến: nhóm tuổi, giới, địa bàn cư trú, thời gian mắc bệnh cho đến khi được điều trị.

+ Thống kê mô tả các đặc điểm của ung thư biểu mô tế bào gan.

- Phân tích số liệu về giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan:

+ Thống kê mô tả tỉ lệ các đặc điểm hình ảnh CHT của ung thư biểu mô tế bào gan

+ Lấy giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng để tính các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính - âm tính của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan.

- Phân tích về giá trị của CHT trong theo dõi điều trị nút động mạch gan:

+ Thống kê mô tả các đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gan sau điều trị

+ So sánh đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với cộng hưởng từ trong phát hiện một số đặc điểm sau điều trị để thấy được giá trị của cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị bằng phương pháp nút mạch

3.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân được giải thích về việc thực hiện các kỹ thuật thăm dò cơ bản cũng như chụp cộng hưởng từ, chụp động mạch gan và đồng ý tham gia với khả năng chi trả cho phép.

- Đã được hội đồng đạo đức y học thông qua và cho phép thực hiện nghiên cứu này.

4. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới

Bảng 4.1. Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Bảng 4.2. Phân bố theo giới

Giới Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nam Nữ Tổng

4.1.2. Địa dư và nghề nghiệp

Bảng 4.3. Phân bố theo địa dư

Địa dư Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Hà Nội Các tỉnh Tổng cộng Bảng 4.4. Nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Nông dân Công nhân CBCC Nghề khác

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Lý do vào viện

Bảng 4.5. Lý do vào viện

Lý do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Mệt mỏi, chán ăn Đau bụng Vàng da, vàng mắt

Khác

4.2.2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện

Bảng 4.6. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện

Thời gian Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

< 1 tháng 1-3 tháng 3-6 tháng > 6 tháng

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 4.7. Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Sốt Vàng da Vàng mắt Tiểu vàng

Bảng 4.8. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Đau bụng Chán ăn Mệt mỏi Sút cân

Bảng 4.9. Đặc điểm đau bụng Vị trí đau bụng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) HSP Thượng vị Tính chất đau Cảm giác nặng, tức Đau thực sự Bảng 4.10. Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Gan to

Thổi tâm thu ở u Bụng báng Tiểu vàng

4.3. CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN GIÚP ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN 4.3.1. Xét nghiệm máu Bảng 4.11. AFP AFP (ng/ml) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) < 500 500 – 1000 > 1000 Tổng

4.3.2. Siêu âm gan

Bảng 3.12. Siêu âm gan (trước điều trị)

Vị trí u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Gan phải Gan trái

Bảng 4.13. Siêu âm gan (trước điều trị)

Số lượng u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Một u Nhiều u

Bảng 4.14. Siêu âm gan (trước điều trị)

Kích thước u Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

< 2cm 2- 5cm

Bảng 4.15. Siêu âm gan (trước điều trị)

Đặc điểm siêu âm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp Viền giảm âm

Hình quầng Huyết khối TM cửa Huyết khối TM trên gan

Hạch ổ bụng Xơ gan Dịch ổ phúc mạc Tăng sinh mạch trong u

4.4. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ GAN TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG

4.4.1. Hình ảnh cộng hưởng từ gan

Bảng 4.16. Cộng hưởng từ gan (trước tiêm thuốc) (trước điều trị)