BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH Giới tính: Nữ Ngày sinh: 15/10/2021 Tuổi: 04 tháng Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: xxx Họ tên bố: Phan Văn xxx 35 tuổi (SĐT: 038663xxxx) Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx 30 tuổi Ngày vào viện: 17/02/2022 10 Ngày làm bệnh án: 18/02/2022 II CHUN MƠN Lý vào viện: Khị khè Bệnh sử: Sau sinh trẻ chẩn đoán viêm phổi sặc nước ối, điều trị nhiều đợt Bệnh viện Nhi Hải Dương, trẻ xuất viện tình trạng: khị khè ít, khơng sốt, khơng ho, đại tiểu tiện bình thường Cách vào viện 01 tháng trẻ xuất khị khè tăng dần, ho ít, trớ đờm dính, khơng tím tái, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường => Vào viện Nhi Trung Ương => Hô hấp • Sau 01 ngày điều trị, tại: Trẻ tỉnh, ăn uống được, chơi ngoan Khơng sốt Khị khè nhiều, ho Khơng rút lõm lồng ngực, khơng có dấu hiệu khó thở Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: a) Bản thân: • Tiền sử sản khoa: Con thứ 3, sinh thường, đủ tháng (40 tuần), cân nặng lúc sinh 3,2 kg, sau sinh khóc to, khơng ngạt • Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hồn tồn • Tiền sử phát triển tinh thần, vận động chưa phát bất thường • Tiền sử bệnh lý: Viêm phổi sặc nước ối điều trị nhiều đợt • Chưa phát tiền sử dị ứng • Tiêm chủng: Bé tiêm lao, VGB, vaccin • Khơng có dịch tễ Covid-19 b) Gia đình xung quanh: Chưa phát bất thường Khơng có dịch tễ Covid-19 Khám sau 01 ngày điều trị: 4.1 Khám tồn thân: • Trẻ tỉnh, tự thở • Cân nặng: 6,4 kg • Da, niêm mạc hồng • Khơng ban da, khơng xuất huyết • Khơng có dấu hiệu nước • Khơng phù • Tuyến giáp khơng to • Hạch ngoại vi không sờ thấy • DHST: M:130l/ phút; T: 36,7 độ C; NT: 41 lần/ phút 4.2 Hơ hấp: • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Khơng rút lõm lồng ngực, khơng phập phồng cánh mũi, không co kéo hô hấp, không rối loạn nhịp thở, NT 41 lần/ phút • Nghe phổi: o Rales ẩm nhỏ hạt hai bên phổi 4.3 Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 130 lần/phút Khơng có tiếng thổi bệnh lý Mạch cánh tay, mạch bẹn bắt rõ, chi hồng ấm 4.4 Tiêu hố Bụng mềm, khơng chướng Gan, lách khơng sờ thấy 4.5 Thận – tiết niệu Hố thận hai bên không sưng nóng đỏ đau Chạm thận (-) 4.6 Thần kinh: - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, khơng li bì, khơng co giật 4.7 Các quan khác: Chưa phát bất thường III Tóm tắt bệnh án: Trẻ nữ, 04 tháng tuổi, vào viện khị khè, tiền sử: viêm phổi sặc nước ối điều trị nhiều đợt Bệnh diễn biến 01 tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng, hội chứng sau: • Có hội chứng viêm long đường hơ hấp trên: Khị khè nhiều, trớ đờm trắng dính • Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng • Khơng có hội chứng suy hô hấp: NT: 41 lần/ phút, không co kéo hơ hấp, khơng phập phồng cánh mũi • Nghe phổi RRFN rõ, có rale ẩm nhỏ hạt hai bên IV Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm phế quản phổi nguyên virus V Cận lâm sàng: • CTM: o HC: 4,52 Ʇ HB: 124 Ʇ HCT: 37,2 Ʇ o TC: 541 ↑ o BC: 8,45 Ʇ • Hóa sinh máu: o Ure/cre: 4,2/24,3 o Pro/ Al: 67,4/ 46,9 o GOT/ GPT: 21,1/ 33,7 o CRP: 1,76 • ĐGĐ: Na/ K/ Cl: 135,7/ 4,93/ 103,3 • Vi sinh: test nhanh RSV (-) • PCR Covid-19: Âm tính • XQ ngực thẳng: Mờ không tập trung rốn phổi hai bên • Đề xuất: o PCR Rhino virus, PCR Adeno virus o Cấy dịch tỵ hầu, cấy đờm V Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi VI Điều trị: - Ngun tắc: • Chống nhiễm khuẩn • Khí dung • Điều trị rối loạn nước, điện giải (nếu có) • Điều trị biến chứng ( có) - Cụ thể: Zithromax 200 mg/5 ml x 1,6 ml, uống lần trước ăn 30 phút Ventolin 2,5 mg x ống Pulmicort 0,5 mg x ống khí dung x 2l ... Chưa phát bất thường III Tóm tắt bệnh án: Trẻ nữ, 04 tháng tuổi, vào viện khị khè, tiền sử: viêm phổi sặc nước ối điều trị nhiều đợt Bệnh diễn biến 01 tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng,... phút, không co kéo hô hấp, khơng phập phồng cánh mũi • Nghe phổi RRFN rõ, có rale ẩm nhỏ hạt hai bên IV Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm phế quản phổi nguyên virus V Cận lâm sàng: • CTM: o HC: 4,52 Ʇ HB:... ngực thẳng: Mờ không tập trung rốn phổi hai bên • Đề xuất: o PCR Rhino virus, PCR Adeno virus o Cấy dịch tỵ hầu, cấy đờm V Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi VI Điều trị: - Ngun tắc: • Chống