ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG DƯỢC SĨ CAO ĐẲNG KHÓA NHÓM: 2.3 CĐ DƯỢC 5A HỌ VÀ TÊN: LÊ THỊ BẢO NGỌC GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: DS.LÂM VƯƠNG HIỂU YẾN BÁO CÁO CUỐI ĐỢT THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG TRUNG TÂM Y TẾ PHƯỚC LONG HỌ VÀ TÊN HỌC SINH : LÊ THỊ BẢO NGỌC LỚP: CĐ DƯỢC 5A NHÓM: 2.3 ĐANG THỰC TẬP TẠI KHOA: SẢN ĐIỂM KIỂM TRA: GIÁO VIÊN ĐÁNH GIÁ: DS.LÂM VƯƠNG HIỂU YẾN I: PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên; NGUYỄN THỊ NHƯ LY Tuổi: 26 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Bình Lễ, Vĩnh Phú Tây, Phước Long, Bạc Liêu - Ngày nhập viện: 17h 00p , Ngày 27/01/2018 II: PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau bụng Bệnh sử: Chiều bệnh nhân than đau bụng nhiều hạ vị,điều trị tư nhân không giảm Tiền sử bệnh: - Bản thân: Trễ kinh 10 ngày - Gia đình: khỏe Khám bệnh: -Khám quan: +Tuần hồn: Tim +Hơ hấp: Phổi +Tiêu hóa:Bụng mềm, đau hạ vị +Tiết niệu: Bình thường +Thần kinh: Bình thường +Cơ xương khớp: Bình thường -Chỉ số sinh tồn: + Mạch : 78 lần/phút + Nhiệt độ : 370C + Huyết áp : 110/60 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/ phút + Cân nặng : 47 kg + Chiều cao: 1m60 -Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nữ 26 tuổi vào viện với lý đau bụng nhiều hạ vị Qua hỏi, khám ghi nhận: Tim Phổi Bụng mềm, đau hạ vị Chẩn đoán: 5.1: Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân - Bệnh kèm theo : Không 5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng: Phiếu xét nghiệm huyết học Tên xét nghiệm HC 3,36 Chỉ số bình thường 3,4 – 5,8 BC 11,7 3,5 - 10 x103/mm3 TC 317 150 - 390 x103/mm3 Kết Đơn vị x106/mm3 Nhận xét Tăng 6.Diễn tiến bệnh y lệnh Ngày 28/01/2018 Diễn biến bệnh Thuốc điều trị -Chẩn đoán: đau bụng cấp Hyoscin-Nchưa rõ nguyên nhân Butylbromide 20mg 7h10 7h30 ống (TB) Âm đạo nhiều khí hư, trắng đục, đặc, không hôi,cổ tử cung viêm, tử cung nhỏ ấn đau hai bên tử cung, trễ kinh ngày Metronidazl 500mg 01 viên (u) Paracetamol 500mg 01 viên (u) Metronidazol 500mg 01 viên x (u) Paracetamol 500mg 29/01/2018 Bệnh tỉnh đau ầm ỉ hạ 01viên x 2(u) vị Vitamin 3B 01 viên x 2(u)/12h Metronidazol 500mg 01 viên x 3(u) 30/01/2018 Bệnh tỉnh, hết đau bụng Vitamin 3B 01 viên x 2(u) /12h III PHÂN TÍCH THUỐC TRONG ĐƠN Thông tin thuốc đơn: Metronidazol 500mg -Nhóm thuốc: Thuốc kháng nấm -Tên thuốc tác dụng : Metronidazole -Chỉ định: + Nhiễm Trichomonas đường tiết niệu – sinh dục nam nữ + Nhiễm Giardia lambia nhiễm amib + Viêm loét miệng + Phòng ngừa nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí + Phịng ngừa sau phẫu thuật đường tiêu hóa phẫu thuật phụ khoa -Chống định: Phụ nữ có thai tháng đầu & cho bú -Tương tác thuốc: Thuốc chống đông máu loại coumarin Không dùng với Sulfiram Kiêng rượu -Tác dụng phụ: Nhức đầu, buồn nôn, khô miệng, đắng miệng, tiêu chảy -Chú ý đề phòng: Cần giảm liều xơ gan, nghiện rượu, rối loạn chức thận nặng -Liều lượng - Cách dùng: Uống vào sau bữa ăn với nước: Nhiễm khuẩn kỵ khí đợt dùng ngày: Người lớn: 30 - 40 mg/kg/ngày, chia lần (thuocbietduoc.com.vn) Vitamin 3b -Nhóm sản phẩm: Khoáng chất Vitamin -Thành phần: Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12 -Chỉ định: Các trường hợp thiếu Vitamin nhóm B, đau đầu, trẻ em suy nhược chậm lớn -Chống định: Quá mẫn với thành phần thuốc Phối hợp với Levodopa -Tác dụng phụ: Hiếm dị ứng, dị cảm -Liều dùng : Điều trị rối loạn thiếu hụt vitamin B1 – vitamin B6 – vitamin B12: uống viên/ ngày Điều trị dự phòng thiếu vitamin nhóm B: uống lần/ ngày, lần uống đến viên, tùy theo tình trạng (thuocbietduoc.com.vn) Paracetamol 500mg -Nhóm sản phẩm: thuốc giảm đau – hạ sốt -Thành phần: Acetaminophen -Chỉ định: Giảm đau nhanh triệu chứng sốt, đau nhức khó chịu nhức đầu, đau tai, đau răng, đau nhức cảm cúm -Chống định: Quá mẫn với Acetaminophen Trường hợp thiểu tế bào gan -Tương tác thuốc: Isoniazid, rượu, thuốc chống co giật (Phenytoin, Barbiturate, Carbamazepine) làm gia tăng nguy độc gan gây Paracetamol Dùng chung Phenothiazine với Paracetamol dẫn đến khả gây hạ sốt nghiêm trọng Metoclopramide làm gia tăng hấp thu Paracetamol -Tác dụng phụ: Viêm tụy, ban da, ban đỏ, mày đay, phản ứng dị ứng khác có xẩy Khi có phản ứng dị ứng phải ngưng thuốc -Chú ý đề phòng: Trường hợp suy thận trầm trọng, khoảng cách lần dùng thuốc phải lâu (6 đến giờ) Thận trọng dùng thuốc kéo dài, trường hợp bệnh nhân bị suy thận hay suy gan, dùng liều tối đa khuyến cáo -Liều lượng - Cách dùng: Người lớn trẻ em 12 tuổi: uống – viên/lần, ngày lần Không viên/ngày Khoảng cách lần dùng thuốc tối thiểu (thuocbietduoc.com.vn) Hyoscin –N-Butybromid 20 mg -Nhóm thuốc:Thuốc đường tiêu hóa (chống co thắt trơn) -Tên thuốc tác dụng : Hyoscin –N-Butybromid -Chỉ định: co thắt đường tiêu hóa, viêm dày, loét dày- tá tràng, táo bón co thắt,viêm đại tràng Đau sỏi thận, sỏi mật, đau thăm khám niệu đạo, đau thấy kinh -Chống định: mẫn cảm, trẻ em 24 tháng, glaucom, phì đại tiền liệt tuyến, tim nhanh, phình to đại tràng, nhược -Tương tác thuốc: không dùng lúc với thuốc kháng cholinergic khác, paracetamol, levodopa, ketoconazol, digoxin, riboflavin, chế phẩm có kali chlorid -Tác dụng phụ:khơ miệng, mờ mắt, giãn đồng tử, bí đái, táo bón, nhịp tim nhanh, buồn ngủ, lú lẫn -Chú ý đề phòng: Thận trọng người suy gan,suy thận, trẻ em, nghẽn đường tiêu hóa Phụ nữ có thai chocon bú -Liều lượng - Cách dùng: Tiêm bắp da: ngày 2-3 lần, lần ống (thuocbietduoc.com.vn) Liên hệ với diễn tiến lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng nhiều vùng hạ vị nên bác sĩ định Hyoscin- NButylbromid 20mg (tiêm bắp) để giảm đau Bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng,âm đạo nhiều khí hư trắng,đục,đặc,khơng hơi,cổ tử cung viêm nên bác sĩ định Metronidazol 500mg để điều trị viêm nhiễm âm đạo Bác sĩ định Vitamin 3B để hỗ trở cho việc điều trị, dự phịng bệnh nhân thiếu vitamin nhóm B Bệnh nhân đau ấn bên tử cung nên bác sĩ định Paracetamol 500mg để giảm đau Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thuốc : Hyoscin- N- Butylbromid 20mg (tiêm bắp) : Điều dưỡng thực y lệnh Metronidazol 500mg: Ngày uống lần, lần viên Uống cách 8h (có thể uống lúc no lúc đói) Paracetamol 500mg : Ngày uống lần, lần viên Uống cách 8h (có thể uống lúc no lúc đói) Vitamin 3B: Ngày uống lần, lần viên Uống cách 12h (có thể uống lúc no lúc đói) Những lưu ý đơn thuốc : Rượu gây tăng tác dụng phụ pracetamol tăng độc tính gan Để việc điều trị hiệu bệnh nhân không nên uống rượu Trong đơn thuốc Metronidazol uống với lượng nước ít, uống nguyên viên Paracetamol uống nguyên viên,không uống rượu sử dụng paracetamol Vitamin 3B dễ bị ẩm móc nên q trình sử dụng cần bảo cận thận IV KẾT LUẬN: Thực tập lâm sàng giúp chúng em hiểu rõ trình chữa trị lâm sàng y bác sĩ Từ tích lũy kinh nghiệm kiến thức cho thân Nhìn chung triệu chứng lâm sàng nhận thấy thực tế tương đối giống với triệu chứng lí thuyết mà chúng em học Bên cạnh ngồi việc định thuốc với diễn biến bệnh bệnh nhân bác sĩ định thuốc kèm theo nhầm hỗ trợ để có tác dụng tốt Triệu chứng lâm sàng hỗ trợ bác sĩ việc đoán nhầm vạch hướng trình điều trị cần kết hợp cận lâm sàng kinh nghiệm kiến thức bác sĩ để có hướng điều trị phù hợp hiệu Xin chân thành cám ơn anh chị nhân viên y tế nhiệt tình bảo Cám ơn giáo viên hướng dẫn nhiệt tình hướng dẫn cho chúng em ... TẾ PHƯỚC LONG HỌ VÀ TÊN HỌC SINH : LÊ THỊ BẢO NGỌC LỚP: CĐ DƯỢC 5A NHÓM: 2.3 ĐANG THỰC TẬP TẠI KHOA: SẢN ĐIỂM KIỂM TRA: GIÁO VIÊN ĐÁNH GIÁ: DS.LÂM VƯƠNG HIỂU YẾN I: PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên;... Phòng ngừa nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí + Phịng ngừa sau phẫu thuật đường tiêu hóa phẫu thuật phụ khoa -Chống định: Phụ nữ có thai tháng đầu & cho bú -Tương tác thuốc: Thuốc chống đông máu loại