khoa nội giá rai

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẠC LIÊU TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG DƯỢC SĨ CAO ĐẲNG KHÓA NHÓM: 2.3 CĐ DƯỢC 5A HỌ VÀ TÊN: LÊ THỊ BẢO NGỌC GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: DS.LÊ THỊ BẠCH YẾN BÁO CÁO CUỐI ĐỢT THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG TRUNG TÂM Y TẾ GIÁ RAI HỌ VÀ TÊN HỌC SINH : LÊ THỊ BẢO NGỌC NHÓM: 2.1 LỚP: CĐ DƯỢC 5A ĐANG THỰC TẬP TẠI KHOA: NỘI ĐIỂM KIỂM TRA: GIÁO VIÊN ĐÁNH GIÁ: DS.LÊ THỊ BẠCH YẾN I: PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ tên; ĐÀO VĂN THƠM Tuổi: 88 Giới tính: nam - Địa chỉ: ấp 1B xã, phường: Phong Thạnh Tây A – Phước Long – Bạc Liêu - Ngày nhập viện: 9h40p ngày 29/12/2017 - Người liên lạc: cháu ĐÀO VĂN PHƯƠNG II: PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Ho khạc đàm trắng + khò khè Bệnh sử: bệnh cách nhập viện tuần với ho khạc đàm, khị khè có uống thuốc ( khơng rõ loại) ho khạc đàm trắng, ho kéo dài đến khám Tiền sử bệnh: - Bản thân: COPD, tăng huyết áp, thiếu máu tim thầm lặng điều trị - Gia đình: khơng rõ Khám bệnh: - Tình trạng chung: tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, thể trạng trung bình, ăn uống khá, ho khạc đàm trắng + khò khè - Chỉ số sinh tồn: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 370C + Huyết áp : 170/90 mmHg + Nhịp thở : 21 lần/ phút + Cân nặng : 50 kg - Tóm tắt bệnh án: Bệnh tỉnh Ho khạc đàm trắng Khò khè Chuẩn đốn: 5.1 Bệnh : COPD Bệnh kèm theo: tăng HA độ II, thiếu máu tim thầm lặng 5.2 Chuẩn đoán cận lâm sàng: Phiếu điện tim (29/12/2017) : Nhịp xoang tần số 83 lần/phút Phiếu điện tim (04/01/2018) : Nhịp xoang tần số 78 lần/phút Phiếu điện tim (09/01/2018) : Nhịp xoang tần số 78 lần/phút Block nhánh (P) hoàn toàn Phiếu định chuẩn đốn hình ảnh (29/12/2017) : Chụp Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, Chụp Xquang ngực thẳng Kết quả: Gai cột sống L1- L5, Bóng tim khơng to, Cung động mạch chủ khơng phồng, Tăng sinh tuần hồn phía Phiếu siêu âm (29/12/2017) Doppler tim, van tim Kết : Dày vách liên thất thành sau thất trái Hở van ¼ + Hở van 15/4 không tăng áp ĐMP PAPS= 24mmHg Rối loạn chức tâm trương thất trái Chức tâm thu thất trái bình thường EF = 65% Phiếu xét nghiệm hóa sinh, nước tiểu, phân, dịch chọc dị (30/12/2017) Nước tiểu thường quy Tỷ trọng Kết Chỉ số bình thường 1.030 0.015- 1.025 Đơn vị Nhận xét pH Bạch cầu Hông cầu Nitrit Protein Glucose Thể cetonic Bilirubin negatice negatice negatice negatice trace negatice negatice 4.8 – 7.4 < 10