LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO
TUAN THỦ CHÉ ĐỘ DÙNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP
Chuyén nganh: DIEU DUONG NOI BAO CAO CHUYEN DE
Trang 2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.Nêu có điêu gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm
Tác giả
Trang 3MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MUC CHU VIET TAT DANH MUC CAC BANG DANH MUC BIEU DO MUC LUC CHUYEN DE: TUAN THU CHE DO DUNG THUOC CUA NGUOI BENH TANG HUYET AP ca ,ƠỎ 1 0đ z o0 1 L3 XlfBfSifborsansnnsnnoistooooiiitotfiSINNISOEENGDIGINNSIDXSDXGERGHISRSNIDGGIUNNHEDNETDIGEBPAP20190f vitrnmrrresmienmneeee 3 2 NOi dung 0n 00777 3 Be LÍÏệu, ~ o-<ecxecreceermirueccdsiS/2HG0100310000700818000.270/51G000180000N 3 2.1.1 Định mgliEa k4838/06088116013GG01003158G01110I800196S0300900050118070/001H358/051010300.0 3 2.1.2 Nguyễn HHhẪR, sassssesnnnndtatiiinhdtiittdoiiBSA0E0000500-05300100100104000/7012140720,smirirmssrrrrmsxeed 4 2.1.3 Một số yếu tố UY CƠ .- 2< 2c 5
Deck Ac THIS CHÚ eeeeesanenarriieieserirrririrerrrrisrmtssmnaadAd65L4054E14H010850144000i906E0g39ã 5 DVS Cham COM ccsecstssssssssssssssessssssssessssssesescessssssssssessssnsseeeeessuennneseeeeeuiussessesuasssseeessnsat 6 2.1.6 Phân loai tng huyét Apa csscssssssssssscssssseesssessseesessceseessennsssssssseiussssscesssssseeesusee 6 2.1.7 Điều trị -2222222EEEE212.222121212 10122 E TT.t trrrrrrrrrrrrrrrie 6 2.1.8 Một số biến chứng của tăng huyết áp thường gặp - 7
2.2 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp -©++ 22+eceEtrrirrreerrrrrirrrrrre 8 2.2.1 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương pháp không dùng thuốc 8 2.2.2 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương pháp dùng thuốc 9
2.2.3 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp [2] - 11
2.3 Sử dụng thuốc hạ áp trên một số bệnh nhân tăng huyết áp 15
2.4 Tổng kết nội dung nghiên cứu và thực trạng nghiên cứu -. 18
2.5 Giải pháp, đề xuất, kiến nghị -.-.ererrrrrrrirrrrrirriririrre 26 2.5.1 Tăng cường truyền thônø, giáo dục sức khỏe về tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều tri và 'iệc không tuân thủ điều trị 26
Trang 42.5.2 Thực hiện một số chương trình giáo dục, tập huấn về bệnh THA, cách dự
phòng và quản lý bệnh cho nhân viên y tế từ trung ương đến địa phuong: 27
2.5.3 Xây dựng và triển khai mô hình dự phòng và quản lý bệnh THA tại cộng
›; 0 ai RSEDIGISSBEEOIEiSindbc 27
e0 0 Ô Ô,ÔỎ 28
Trang 5DANH MỤC CHU VIET TAT Chir viét tat THA HA TBMMN WHO - ISH HATT HATTr BTM ACE BMV NMCT DTD UCMC Nguyên nghĩa Tăng huyết áp Huyết áp
Tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội
quốc tê về Tăng huyệt áp Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương Bệnh tim mạch
Men chuyén angiotensin Bénh mach vanh
Nhồi mau co tim Đái tháo đường
Trang 6DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng I: Tỷ lệ điều trị THA một số nước trên thế giới [1 1] - 3
Bang 2: Tỷ lệ điều trị THA tại Việt Nam [ 1 1] . -« s<-c=-<exeexeee 2 Bảng 3: Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 2003 -. «-cc-«- 4
Trang 7DANH MỤC BIÊẾU DO
Biểu đồ 1: Phối hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu [1 1] - 16
Biéu dé 2: Tỷ lệ đối tượng được điều Bị bệnh THA bằng thuốc và tỷ lệ đối _ tượng điều trị có kết quả trong 1 năm theo thời gian [14] - 19
Biểu đồ 3: Các nguyên nhân hàng đầu của sự ít tuân thủ thuốc điều trị [18] 21
Biểu đỗ 4: Các tác dụng phụ của điều trị thuốc hạ huyết áp [18] 22
Biểu đồ 5: Tần suất, nhận biết, điều trị và kiểm soát THA theo giới [15] 23
Trang 8CHUYEN DE:
TUAN THU CHE DO DUNG THUOC CỦA NGƯỜI BENH TANG HUYET AP 1 GIỚI THIEU
1.1 LÝ DO CHỌN CHỦ ĐÈ
Thế kỷ XXI cùng với sự phát triển đời sống xã hội, khi tuổi thọ con người càng tăng kéo theo nhóm các bệnh mạn tính gia tăng Hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu đang đối mặt với những thách thức ngày một tăng cao của những bệnh không lây nhiễm như tiểu đường, tim mạch, thần kinh và tăng huyết áp (THA) (Centers for Disease Control and Prevention, 2009) Trong đó, THA là một bệnh thường gặp, bởi đây là một trong những bệnh gia tăng theo độ tuổi Và nguyên nhân xác định THA thường không rõ ràng, từ một vài nghiên cứu có thể thấy một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh THA như béo phì, chế độ ăn, hành vi hút thuốc lá, uống bia rượu hay từ các bệnh khác (tiểu đường, bệnh thận,
tim mạch ) Do đó, THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe được cộng đồng trên toàn thế giới quan tâm
Theo khảo sát của một số nước trên thế giới, thống kê tại Hoa Kỳ năm 2006, có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA; cứ ba người lớn có một người bị THA [3]
Tại Việt Nam, đã cho thấy tần suất THA cũng đang gia tăng Theo Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu thì tỉ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng năm 1998
là 16.09% [4] , năm 2001-2002 là 16.32% [5], và một nghiên cứu khác của Tô
Văn Hải và cộng sự năm 2002, tỉ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng là 18.69% [1] Bên cạnh đó, còn nhiều các nghiên cứu ở các tỉnh khác trong cả nước cho thấy tỷ lệ THA cũng tăng dần theo năm tháng Tại Huế, thống kê cho thấy tỉ lệ THA
tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 1980 là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [10] Nghiên cứu của Hồ Thanh Tùng thì tỉ lệ THA của TP HCM năm 2004 là 20,5% [13]
Từ kết quả của các nghiên cứu trên đã chỉ ra rang, van dé THA là van dé cân được quan tâm nghiên cứu và có các biện pháp can thiệp kịp thời
Trong các thử nghiệm lâm sàng của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa,
Trang 9Mặc dù chắc chắn rằng việc hạ áp có nhiều lợi ích, tuy nhiên, kiểm soát huyết áp trong điều trị tăng huyết áp trên thế giới và tại Việt Nam vẫn chưa đạt
được tối ưu Hơn nữa, tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được chân đoán và điều trị vẫn không thay đổi nhiều trong 2 thập kỷ qua Kết quả và số liệu để minh chứng ị cho ty lệ này được thê hiện ở Bảng 1 - Bảng 2 dưới đây: [11] _ Đất nước Quần lý, điều trị Chưa điều trị | Hoa Ky | 65,1% 34,9% (2004) Anh 24,8% 75,2% Đức 26,0% 74,0% Bang 1: Tỷ lệ điều trị THA một số nước trên thế giới [1 1] * Ở Việt Nam Tác giả Điều trị Chưa điều trị Trần Đỗ Trinh (2001) 19,1% 80,9% Phạm Gia Khải (2002 - Hà Nội) 24,2% 76,8% Đặng Vạn Phước 12,3% 87,7% (2004 - TPHCM)
Bảng 2: Tỷ lệ điều trị THA tại Việt Nam [11]
Cũng nghiên cứu về tỷ lệ dùng thuốc trên bệnh nhân THA của Phạm Gia Khải và cộng sự, 2003 [6], trong 818 người THA khi điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2002, chỉ có 94 người là dùng thuốc đúng và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1% Một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị
trong vòng một năm sau chẩn đoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị
Điều đó dẫn đến biến chứng của bệnh đang ngày càng nhiều Các biến
chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy
tim, suy thận, mù loà Những biến chứng này có ảnh hưởng lớn đến người
bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tỉnh thần cũng như vật chất của gia
Trang 10Vào năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liệt kê THA là “kẻ giết người số một” Nói một cách ngắn gọn, đối với người bị THA, nguy cơ bị đột quy (tai biến mạch não) tăng gấp bốn lần, nguy cơ bị Nhồi máu cơ tim tăng gấp hai lần nếu so với người không bị THA[3] Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự thuộc Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội đã điều tra 1.707.609 người dân và cho thấy THA là nguyên nhân chính (chiếm 59,3% các nguyên nhân) gây ra tai biến mạch máu não (TBMMN) Theo
niên giám thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ mac TBMMN 1a 47,6/100.000 dan Nhu vậy, hàng năm có khoảng 39.980 ca bị TBMMN và chỉ phí trực tiếp để điều trị
bệnh này là 144 tỷ VND/năm trong đó hậu quả do THA gây ra là 85,4 tỷ VND Có khoảng 15.990 người bị liệt, tàn phế, mất sức lao động do TBMMN/năm Cũng theo cuốn "Đội qy não - cấp cứu, điều trị, dự phòng" [12] thì nguyên nhân gây đột quy não do trực tiếp từ tăng huyết áp chiếm 56,4% ở nam và 66,1% ở nữ Một nghiên cứu khác của Viện Tim mạch Việt Nam phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện điều tra dịch tễ học suy tim và một số nguyên nhân chính tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2003 cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây suy tim tại cộng đồng là do THA (chiếm 10,2%)
Do đó, điều trị THA cần phải tiến hành liên tục, kéo dài và phải được theo dõi chặt chẽ Nhưng trên thực tế việc phát hiện và quản lý sử dụng thuốc điều trị THA tại cộng đồng gặp rất nhiều khó khăn, do có nhiều yếu tố ảnh hưởng như
trình độ học vấn, sự hiểu biết, điều kiện kinh tế Vì vậy, nhằm mục đích dự
phòng và kiểm soát được các biến chứng do THA gây ra, bài báo cáo được thực hiện với mục đích tìm hiểu về bệnh THA, xác định các yếu tố liên quan đến chế độ tuân thủ thuốc trong điều trị của bệnh nhân THA và đưa ra những đề xuất phù hợp
1.2 MỤC TIỂU
1 Thực trạng tuân thủ thuốc của người bệnh tăng huyết áp
2 Giải pháp về việc cải thiện chế độ tuân thủ thuốc cho người bệnh tăng huyết ap
2 NOI DUNG CHUYEN DE
2.1 TONG QUAN TAI LIEU 2.1.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội quốc tế về Tăng huyết áp (WHO -
Trang 11huyết áp tâm thu trên hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên hoặc bằng 90mmHg
Định nghĩa này đơn giản nhưng có nhược điểm là trị số huyết áp khơng hồn tồn én định và huyết áp thay đổi theo một số yếu tố sau:
- Trong ngày: Thường ban đêm thấp hơn ban ngày - Theo tuôi: Tuổi già thường cao hơn tuổi trẻ - Theo giới: Nữ thường thấp hơn nam
Phân loại mức huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới (Bảng 3) Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA binh thuong cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhe) 140-159 90-99 THA 46 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) >180 2110 THA tam thu don déc >140 <90 Bảng 3: Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 2003 2.1.2 Nguyên nhân - Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp - Tăng huyết áp thứ phát:
+ Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận
+ Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng
ConnBệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytom©)
Trang 12+ Thuốc: Các Hormone ngừa thai, chất chống trầm cảm vòng
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não 2.1.3 Một số yếu tỗ nguy co’
- Yếu tố di truyền, bệnh tăng huyết áp có tính gia đình
- Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu, uống nước mém ít Ca++, Mg++, K+ Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan
giữa ion Na+ và tần suất bệnh tăng huyết áp
- Yếu tô tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên 2.1.4 Triệu chứng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác có thé gap là xoàng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt Không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp
- Triệu chứng thực thể
+ Ðo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định + Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây Nếu loạn nhịp tim phải do lai lần 3 và
lấy trung bình cộng của các trị số
+ Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền Đo huyết áp cả chỉ trên và chỉ dưới, cả tư thế nằm và đứng Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn
- Dấu hiệu lâm sàng
+ Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc )
+ Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng
Trang 13+ Khám thân kinh có thê phát hiện các tai biên mạch não cũ hoặc nhẹ
£ oan A aA `
- Dầu hiệu cận lâm sàng
+ Mau: Kali mau, Creatinine mau, Cholesterol máu, Đường máu, Hematocrite, Acide Uric máu Nước tiêu: Hồng câu, Protein
+ Nêu có điêu kiện nên soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm 2.1.5 Chân đoán
Cần phải chân đoán sớm và đúng đắn bệnh THA Chủ yếu bằng cách đo huyết áp theo đúng các quy định (Bảng 4) „ HA tâm thu HA tâm trương Tăng huyết áp (mmHg) (mmHg) HA binhthuong < 120 va < 80
GD tién THA 120 - 139 hoặc 80 — 90
THA giai đoạn 1 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99
THA giai đoạn 2 >160 hoặc >100
Bang 4: Phân loại HA ở người lớn > 18 tuôi (theo JNC VII, 2003) 2.1.6 Phân loại tăng huyết áp
- Theo tính chất:
+ Tăng huyết áp thường xuyên: như tăng huyết áp lành tính và tăng huyết áp ác tính
+ Tăng huyết áp giao động, huyết áp có lúc cao, có lúc bình thường - Theo nguyên nhân:
+ Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) + Tăng huyết áp thứ phát
2.1.7 Điều trị - Mục tiêu:
+ Đưa huyết áp trở về trị số sinh lý ôn định + Ngăn ngừa các biến chứng
Trang 14- Do đó phải giải quyết 3 vấn đề:
+ Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp; Cắt bỏ u tủy thượng thận, cắt bỏ thận teo, thông động mạch bị tắc
+ Điều trị triệu chứng tăng huyết áp: Bằng phương pháp nội khoa không dùng hoặc dùng thuốc _
+ Điều trị biến chứng của tăng huyết áp: Mục tiêu chung của điều trị là nhằm đưa huyết áp về trị số bình thường hay dưới trị số 140/90mmHg
- Nguyên tắc chung: Cần liên tục, đơn giản, kinh tế va có theo dõi chặt chẽ 2.1.8 Một số biễn chứng của tăng huyết áp thường gặp
- Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim day ra Dan dan suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cô nồi Xquang và điện tim có dấu dày thất phải
Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp Điện tim có ŠT chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyên đạo tim trái, rõ hơn ở chuyển đạo Pescador khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử
- Não: Tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co
giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội
- Thận:
+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh + Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần
+ Hoại tử dạng tơ huyết tiêu động mạch thận gây THA ác tính
+Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát
- Mạch máu:
Trang 15+ Phòng động mạch chủ, bóc tách Hiém gap nhưng bệnh cảnh rất nặng nề
dễ đưa đến tử vong
- Mắt: Khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng Theo Keith- Wagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương day mat
+ Giai doan 1: Tiéu động mạch cứng và bóng
+ Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn) + Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc
+ Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị 2.2 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp
2.2.1 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương pháp không dùng thuốc
Chiến lược điều trị không dùng thuốc nên được khuyến khích ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp nếu không có chống chỉ định (ví dụ như không thể hoạt động thể lực, rối loạn sinh lý, rối loạn tâm thần) để giảm mức huyết áp, đó là bước tiếp cận đầu tiên và cũng là cách điều trị đồng thời trên bệnh nhân tăng huyết áp Bao gồm: bỏ thuốc lá, giảm uống rượu bia, hạn chế muối, ăn kiêng, giảm cân và tập thể dục Mặc dù, mức độ thành vông của việc thay đôi lối sống có thê khác nhau giữa các bệnh nhân và khuynh hướng tuân thủ điều trị giảm dần theo thời gian, nhưng việc này nên được đề cập đến ở tất cả bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp, những người có mức huyết áp bình thường cao và người có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đi kèm
Việc khuyên nhủ bệnh nhân thay đổi lối sống nên được kèm theo sự hỗ trợ đầy đủ và giáo dục thích hợp để điều chỉnh những thói quen hiện tại của bệnh nhân Bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên vì 2 lý do: thứ nhất là để nhắc nhở nhiều lần về cách thay đổi lối sống, thứ hai là dé theo dõi huyết áp của bệnh nhân để điều chỉnh thuốc thích hợp khi cần thiết và trước khi bệnh nhân có biến cố tỉm mạch xảy ra
Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã cho thấy giảm được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống bao
gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thé luc, giảm lượng rượu uống vào,
ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm lượng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa natri và tăng cường thức ăn chứa Kali
Trang 16nhiên, hiện không có bằng chứng khuyến khích việc dùng các viên thuốc chứa kali, canxi và magiê để giúp hạ huyết áp
Giảm cân nặng bằng chế độ ăn ít năng lượng giúp giảm huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, đái tháp đường, rối loạn lipid máu và phì đại thất trái Uống rượu lượng nhỏ đến mức giới hạn có tác dụng chống bệnh mạch vành Tập thể dục có tác dụng tốt nhất là ở người có lối sống tĩnh tại Hình thức thể dục nảo cũng được nhưng cách tập tích cực có hiệu quả phòng bệnh hơn Tác dụng bảo vệ mất khi ngừng tập thể dục Hiện chưa rõ cơ chế tác dụng của chế độ ăn nhiều trái cây và rau, có lẽ liên quan việc bổ sung kali theo các kết quả nghiên cứu Những người bỏ thuốc lá sẽ giảm mạnh nguy cơ BTM 50% trong một năm nhưng phải ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ BTM mới giống như người không hút thuốc Bệnh nhân nên duy trì lượng mỡ bão hoà sao cho tổng năng lượng sản sinh từ lượng mỡ này <35% tông năng lượng chung và lượng mỡ bão hoà < 33% mỡ toàn phần nhằm giữ lượng cholesterol ăa vào < 300 mg/ngay Nên ăn cá và các loại cá có chứa axit béo omega 3 khác điều độ (ít nhất hai bữa cá mỗi tuần)
Hạn chế muối dưới 5gNaCI mỗi ngày, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ, nên tập thê dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội
Theo tài liệu đã nghiên cứu, thay đổi các nguy cơ về lối sống (hút thuốc, chế độ luyện tập thể lực thường xuyên, chế độ ăn) dù không thay đổi dang ké tir lệ tử vong chung và tử vong riêng do bệnh động mạch vành song đã có tác dụng làm giảm HA tâm thu xuống 3,9 mmHg (95% CI: 3,6 - 4,2); giảm HA tâm trương xuống 2,9 mmHg (95% CI: 2,7 - 3,1) thém ngoai tác dụng của thuốc hạ ap 2.2.2 Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương pháp dùng thuốc
Kiểm soát huyết áp có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh tim mạch Tuy vậy, tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25 - 40% Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho phép giảm số đo huyết áp tâm thu 6,3 mmHg so với nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn
nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực lại làm tăng số đo HA thêm
4,8 mmHg
Trang 1710
- Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong co thé, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tang acid uric trong mau, tăng cholesterol máu
- Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin,
Methyldopa, Clonidin Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh
gây hạ huyết áp Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp
- Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên
- Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol Co chế của thuốc là ức chế thụ thé beta - giao cam ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa
đầu Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm
- Nhóm thuốc đối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem Co chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho di vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch
và từ đó làm hạ huyết áp Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể
Trang 1811
(chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta) Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan
- Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra Đặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm 1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyển ACE Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng) Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tac dung ngan khéng cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists) Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối khang calci, chen beta, tc ché men chuyén Dac biét, tac dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiểm là gây tiêu chảy Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc
2.2.3 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp [2]
* Nhận định chăm sóc: Đòi hỏi phải nhận định toàn diện về thé chat, tinh than va các yếu tố liên quan đến sức khỏe và bệnh tật của người bệnh
- Hỏi bệnh
+ Trạng thái tinh thần của bệnh nhân: lo lắng, sợ hãi
Trang 1912
+ Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
+ Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
+ Có hay nhức đầu, mắt ngủ hay nhìn có bị mờ không? + Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
+ Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hố khơng? + Có bị bệnh thận trước đây không?
+ Có bị sang chấn về thê chất hay tỉnh thần không? + Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc?
- Đánh giá bằng quan sát:
+ Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê + Tuổi trẻ hay lớn tuổi
+ Tự đi lại được hay phải giúp đỡ + Bệnh nhân mập hay gầy
+ Tình trạng phù + Các dấu hiệu khác
- Thăm khám bệnh nhân:
+ Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu quan trọng nhất, đo huyết áp nhiều lần trong ngày ở những thời điểm khác nhau, cần đo huyết áp đúng kỹ thuật Với nhiều trường hợp có thể đo huyết áp ở nhiều tư thế khác nhau như nằm, ngồi, đứng, đo huyết áp ở cả hai tay, chân Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiêu
+ Khi xác định là cao huyết áp, cần phải theo dõi huyết áp liên tục có khi 30 phút đến 1h, 2h/ 1 lần tùy theo tình trạng bệnh cho đến khi cơn cao huyết áp lui và huyết áp trở về trạng thái ôn định và bình thường
+ Ngay cả lúc bình thường và khi khỏi cơn cao, bệnh nhân cũng cần được theo đõi huyết áp hàng ngày vào giờ nhất định với một máy đo Khi có triệu chứng hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu bệnh nhân cũng cần được kiểm tra huyết áp Trong cơn tăng huyết áp bệnh nhân có thể hoa mắt, chóng mặt, nôn
Trang 2013
- Thu nhận thông tin:
+ Kiểm tra hồ sơ bệnh án cũ, các thuốc đã dùng và cách sử dụng thuốc + Thu thập thông tin qua gia đình
* Chan dodn diéu dưỡng
Các chân đoán điều dưỡng cụ thể cho một người bệnh nhất thiết phải dựa
trên kết quả nhận định thực tế người bệnh đó
Đối với các trường hợp tăng huyết áp, có thể có một số chẩn đoán chăm sóc như sau:
- Nguy cơ bị các biến chứng (tổn thương các cơ quan đích) do tăng huyết áp và do chưa kiểm soát được huyết áp đạt trị số HAMT
- Khó chịu hoặc thiếu hụt một số chức năng do hậu quả và/hoặc biến chứng của tăng huyết áp
- Khó chịu hoặc thiếu hụt một số chức năng do tác dụng phụ của thuốc điều trị tăng huyết áp đã và/hoặc đang được sử dụng như đau đầu, chóng mặt, tụt
huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hóa
* Lập kế hoạch chăm sóc
Dựa trên các chân đoán chăm sóc đã có, các mục tiêu chăm sóc tương ứng cần đạt được cho người bệnh tăng huyết áp là:
- Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế tối đa các biến chứng, hậu quả của rối loạn huyết áp gây ra
- Người bệnh sẽ cải thiện được hoặc giảm thiểu được những thiếu hụt chức năng do hậu quả của rối loạn huyết áp động mạch gây ra
- Người bệnh sẽ giảm được khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế được các tác dụng phụ đó
- Tăng cường nhận thức cho người bệnh về bệnh bao gồm khái niệm về bệnh, những hậu quả có thê xảy ra, các yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân gây bệnh, các biện pháp tự chăm sóc, cách phòng và kiêm soát bệnh
* Thực hiện chăm sóc
- Các biện pháp ngăn ngừa biến chứng
Trang 21Se SIR I 14
+ Đối với những trường hợp có cơn huyết áp tăng cao vọt hoặc tăng huyết áp ác tính phải khẩn trương thực hiện y lệnh các thuốc giãn mạch cấp cứu Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và thông báo ngay cho bác sỹ để cùng nhau xử trí kip thoi
+ Theo dõi liên tục va chặt chế các biểu hiện lâm sàng để phát hiện kip thời các biến chứng có thể xảy ra
+ Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và theo dõi chặt chế các kết quả xét nghiệm để phát hiện và đánh giá các biến chứng như: Ghi điện tâm đồ, chụp X - quang, siêu âm tim, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu
- Cải thiện thiếu hụt chức năng do hậu quả của rối loạn huyết áp
+ Đánh giá đầy đủ và chi tiết các thiếu hụt chức năng; biến chứng dựa trên các biểu hiện lâm sang và các kết quả cận lâm sàng
+ Tùy theo các thiếu hụt chức năng và/hoặc biến chứng có kế hoạch can thiệp, biện pháp hỗ trợ cụ thể cho người bệnh
+ Với các biến chứng (tổn thương cơ quan đích) do tăng huyết áp gây ra cần áp dụng các biện pháp chăm sóc cụ thể
- Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc
+ Cần nhận biết được tác dụng phụ của một số thuốc điều trị tăng huyết áp, trên cơ sở đó giải thích để bệnh nhân an tâm, bớt lo lắng khi gặp phải tác dụng phụ này
+ Với một số thuốc gây hạ huyết áp, đặc biệt là gây sụt giảm huyết áp tư thế làm bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt, cần hướng dẫn người bệnh thay đổi tu thế từ từ, muốn ra khỏi giường cần từ từ ngồi dậy, chờ một lúc roi
hãy đứng lên, nếu vẫn thấy choáng váng thì nên ngôi lại đề tránh ngã
+ Khi cho người bệnh sử dụng thuốc cần chủ động phát hiện các tác dụng phụ, đưa ra biện pháp can thiệp như hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuôc
để hạn chế tác dụng phụ đó, hướng dẫn người bệnh cách nhận biết khi có tác
dụng phụ xảy ra, cách đối phó với những tác dụng phụ này - Tăng cường nhận thức về bệnh cho người bệnh
+ Xây dựng kế hoạch, tổ chức thực hiện giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Trang 2215
+ Những nội dung cần cung cấp cho người bệnh bao gồm: khái niệm về bệnh, tâm quan trọng của việc kiểm soát bệnh lâu dài, các yếu tố nguy cơ gây bệnh, những vấn đề cốt lõi trong kiểm soát các rối loạn huyết áp động mạch như thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạng bệnh và sử dụng thuốc theo đơn một cách thường xuyên và lâu dài
- Đánh giá kết quả chăm sóc
Việc đánh giá cần dựa trên các mục tiêu đã đặt ra ở từng thời điểm, nói chung những kết quả chăm sóc mong đợi đối với các rối loạn huyết áp động mạch là: + Đạt và duy trì được trị số huyết áp mục tiêu và người bệnh có thể chịu đựng được + Người bệnh không bị, hoặc hạn chế được tối đa những hậu quả hoặc các biến chứng
+ Biết cách hạn chế tác dụng phụ của thuốc và khắc phục được những khó chịu do tác dụng phụ của thuốc
+ Tuân thủ những hướng dẫn về thay đôi lối sống, biết cách phòng và kiểm soát bệnh tại nhà
2.3 Sử dụng thuốc hạ áp trên một số bệnh nhân tăng huyết áp
Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng Theo nhiều nghiên cứu thì lợi tiểu liều thấp phối hợp với tất cả các nhóm thuốc khác đều làm tăng hiệu quả hạ HA (Biểu đồ 1)
THA có thể tồn tại cùng với các bệnh cảnh khác, khi đó sẽ có những chỉ định bắt buộc về chế độ điều trị đặc biệt dựa vào kết quả các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tính hiệu quả của các phác đồ này trên cơ sở bệnh sử tự nhiên của các bệnh cảnh đi kèm
Trang 2316 Biểu đồ 1: Phối hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu [11] >3Nhóm 955
- Tăng huyết áp ở người cao tuôi
Cần đo HA ở cả hai tư thế ngồi và đứng khi khám lần đầu vì hay gặp tụt HA tư thế đứng Ở người có tụt HA tư thế đứng (HATT hạ > 20 mm Hg kèm theo triệu chứng), cần điều chỉnh liều thuốc theo chỉ số HA đo lúc đứng Áp dụng biện pháp thay đổi lối sống cho mọi bệnh nhân THA cao tuôi và hiệu quả của biện pháp này giống như ở bệnh nhân trẻ Thuốc lợi tiêu thiazide/tương tự thiazide có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân có tuôi tương đương với thuốc ức chế
canxi dihydropyridine Hơn nữa, hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử
vong tim mach do THA tâm thu đơn độc Một phân tích tông hợp mới đây cho
thấy thuốc chẹn bêta có thê không hiệu quả như thuốc lợi tiêu thiazide/giéng thiazide về mặt giảm tử vong do đôt quy, biến có BMV và tử vong do mọi
nguyên nhân ở người cao tuôi Tương tự, thuốc chẹn thụ thé (losartan) hiệu qua
hon thuéc chen béta (atenolol) về giảm nguy cơ đôt quy va tử vong do BTM ở
người cao tuổi Nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn bêta ở người cao tudi trừ phi có chỉ định cụ thể như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy tim Hầu hết người già cần hơn một thuốc hạ HA để kiểm soát HA, vì vậy nên kết hợp thuốc
theo khuyến cáo
Trang 2417
~ Tăng huyết áp và đột quy
Tăng HA vẫn là yếu tố nguy cơ điều trị được quan trọng nhất trong dự | phòng đột quy và việc điều trị làm giảm nguy cơ có ý nghĩa Ngày nay người ta thấy tăng huyết áp có mối liên quan chặt chẽ, thường xuyên và bền vừng với đột quy não Một nửa bệnh nhân đột quy có tiền sử THA và có tới 40% đang uống thuốc hạ HA khi xảy ra đột quy Sau đột quy, HA ngẫu nhiên thường sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có HA > 160/95 mm Hg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ nhất là ở người tiếp tục uống thuốc hạ HA
- Tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa
Thuật ngữ “hội chứng chuyên hóa” mô tả một chuỗi các yếu tô nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid mau va dé khang insulin Đại đa số những người có hội chứng chuyển hóa rơi vào nhóm tiền THẢ hoặc THA độ 1 Cải thiện lối sống là bước ngoặt quan trọng trong điều trị tất cả các bệnh nhân tiền THA hay hội chứng chuyển hóa, nhưng nếu HA>140/90 mm Hg thì phải dùng thuốc
- Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường
So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ nhiều gấp đôi Đặc điểm THA ở DTD 1a tỷ lệ THA tâm thu đơn độc rất cao Riêng ĐTĐ týp 2, THA gặp ở nữ nhiều hơn nam va HATT tang theo tuổi ở nữ chậm hơn Ngoài mức độ thường gặp cao, bản thân THA làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân THA nhưng không bị ĐTĐ
Các hướng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80 mm Hg Đích HA <130/80 mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ chưa được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích HA đầu tiên ở bệnh nhân DTD 1a < 140/80 mmHg
Trang 2518
và chẹn alpha Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế
Đối với bệnh thận trong ĐTĐ týp 2, từ năm 1999 đến nay, có nhiều bằng
chứng dựa vào để điều trị cho bệnh nhân THA làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận rõ ràng Hơn nữa, điều trị bằng thuốc hạ HA đã làm chậm tiến triển bệnh thận 6 DTD typ 2
- Bệnh thận và tăng huyết áp
THA là yếu tố quyết định quan trọng sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuôi và điều này trở nên ý nghĩa và quan trọng ở bệnh nhân có bằng chứng suy thận Ngưỡng điều trị THA ở bệnh nhân tiểu protein dai dẳng và/hoặc suy thận là HATT >140 mm Hg và/hoặc HATTr > 90 mm Hg Kiểm soát THA tối ưu khi HA<130/ 80 mm Hg và giảm HA xuống <125/75mm Hg có thể đem thêm lợi -Ích ở bệnh nhân suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niéu >1 9/24 giờ
Lựa chọn thuốc hạ HA Thuốc chẹn hệ renin-angiotensin được ủng hộ dùng rộng rãi nhờ tác dụng “bảo vệ thận “ vượt xa loại chỉ hạ mỗi HA Hiện có ít bằng chứng về tác dụng bảo vệ thận của ức chế thụ thê ở suy thận mạn không
do ĐTPĐ Trong nghiên cứu CO-OPERATTE, kết hợp hai thuốc ức chế thụ thé va UCMC sẽ có tác dụng kéo dài thời gian sống của thận hơn việc chỉ dùng ức chế thụ thể hoặc UCMC Các phân tích tổng hợp kết luận UCMC có tác dụng bảo về thận ngoài việc hạ HA Tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu
2.4 TỎNG KÉT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ THỰC TRẠNG NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của GS.TS Nguyễn Lân Việt [14] đã thực hiện nghiên cứu "Ấp đựng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng, chữa bệnh tăng
huyết áp tại cộng đêng" Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế mô tả cắt
ngang, can thiệp cộng đồng không có nhóm chứng tại 2 xã Cuân Canh và Đông Anh, Hà Nội Tổng số đối tượng tham gia quản lý và theo dõi THA là 678 người, trong đó số người được tư vấn về thay đổi lối sống là 104 người; Sô người được điều trị từ 1 đợt thuốc — 23 đợt là 574 người Đã đưa ra một sô các hoạt động trong biện pháp can thiệp bao gồm:
Trang 2619
- Hoạt động tuyên truyền phổ bién kiến thức Tổ chức 2 buổi nói chuyện phô biến kiến thức tại cộng đồng về bệnh THA và các nguy cơ có thê gây ra bệnh THA, các biện pháp phòng chống bệnh THA
- Tổ chức khám và đo huyết áp cho các đối tượng bị THA tại nhà văn hóa của từng thôn, tùy theo mức độ THA và các triệu chứng kèm theo đề phát thuốc miễn phí cho các đối tượng bị THA Lịch khám định kỳ, 15 ngày/ 1 lần và khám trong 12 tháng
Qua 12 tháng thực hiện can thiệp, kết quả thu được cho thấy mô hình kết hợp giáo dục tuyên truyền, tập huấn cho nhân viên y tế, dùng thuốc hạ áp cho đối tượng THA tại cộng đồng (tuyến xã, thôn) cho hiệu quả khá tốt Các chỉ số hiểu biết có lợi cho bệnh THA của người dân đạt 78,9% đến 86,7% Tỷ lệ đối tượng bị THA trong quá trình can thiệp đã có số đo HA trở về bình thường từ 74,7% - 84,3% [14]
Tỷ lệ đối tượng được điều trị can thiệp bằng thuốc giảm huyết áp và giáo dục thay đổi lối sống chiếm 77,3% - 94,8% trong tổng số người được quản lý theo dõi Trong số điều trị bằng thuốc, tỷ lệ đối tượng điều trị có kết quả, số đo huyết áp trở về bình thường đạt 68,5% ở lần điều trị đầu tiên và đạt 89,1% sau 1 năm điều trị (Biều dé 2) Tỷ lệ % 100.0 95.0 90.0 85.0 80.0 75.0 70.0 65.0 60.0 55.0 50.0 -$- BN được điều trị (%) BN điều trị có kết quả (%) -_ 2 = BT S/O Sa Ol iỆ cả te a anxeak &@ es 111111111111143
Trang 2720 Số đợt quản lý HA |Tổng số người | Số người cỏ HA | Tý lệ % dùng thuốc trở về bình thường Khám 1-5 đợt 100 54 54,0 Kham 6-10 dot 98 54 55,1 Kham 11-15 dot 81 53 65,4 Kham tir 16-23 dot 293 206 70,3
Bảng 5: Tỷ lệ điều trị thành công theo số đợt khám và điều trị thuốc HA [14] Kết quả cũng đưa ra, tỷ lệ đối tượng cần dùng thuốc hạ áp chiếm 77,3% đến 94,3% trong số đối tượng được quản lý theo dõi Tỷ lệ đối tượng dùng thuốc hạ áp có hiệu quả (số đo huyết áp tré vé < 140 mmHg va < 90 mmHg) chiếm từ 74,7% đến 87,4% (Bảng 6)
Tháng Tổng số đổi Số đổi tượng Số đối tượng có Theo dõi | tượng thco dõi dùng thuốc HA bình thường NI n2 % (n2/n1) n3 % (n3/n2) Thang 1 400 309 713 Tháng 2 428 367 85,7 274 74,7 Thang 3 411 366 89,1 286 78,1 Thang 4 408 368 90,2 289 78,5 Thang 5 392 348 88,8 277 79,6 Thang 6 369 345 93,5 291 84,3 Thang 7 363 342 94,2 260 76,0 Thang 8 376 353 93,9 281 79,6 Thang 9 379 365 96,3 298 81,6 Thang 10 393 372 94,7 325 87,4 Thang 11 457 425 93,0 337 79,3 Tháng 12 422 398 94,3 329 - 827
Bảng 6: Tỷ lệ đôi tượng được điều trị thuốc hạ áp và số đối tượng HA trở về bình thường theo 12 tháng theo dõi [14]
Trang 2821
Số lượng bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ngày càng tăng, theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự [8], bệnh tim do tăng huyết áp luôn chiếm tỷ lệ cao nhất so với các bệnh khác được điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 đến 2007, và tỷ lệ bệnh THA đơn thuần gia tăng tuyến tính theo thời gian Như vậy vấn đề đặt ra là liệu việc điều trị có đạt mục tiêu của điều trị THA hay không
Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự, trong 818 người THA khi điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2002, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1% [6] Theo BS.CK1 Ly Huy Khanh, danh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị là 79% [7] TS Đồng Văn Thành 2012, tỷ lệ chưa tuân thủ điều trị là 44,8% (Bang 7) [11]
Laliél, J., Radovanovié, R V., Mitié, B., Nikolié, V., Spasié, A &
Koraéevié, G (2013) đã thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, với
170 bệnh nhân điều trị THA trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu tại khu vực Niš Region, phía nam Serbia, thời gian thu thập dữ liệu là 24 tuần Kết quả cho thấy các yếu tố quan trọng đối với việc không tuân thủ đó là: không tuân thủ liều dùng điều trị (27,27%), hay quên (22,73%) và không thường xuyên kiểm tra sức khỏe (11,36%) (Biểu đồ 3) [18] 11.36% m Không thường xuyên kiếm tra 38.64% 27.27%
Các nguyên nhân hàng đầu của ørít tuân thủ (huốc điều tị
Trang 2922
Cũng theo nghiên cứu này, đã chỉ ra rằng tác dụng phụ xảy ra với nhóm không tuân thủ chế độ điều trị cao hơn rất nhiều so với nhóm tuân thủ (Biểu đồ 4) [18]
35
o
LÍ E
, hom khong tant lỆ
diai Phù HạHA Chuột rút Chóng mặt
Các tác đụng phụ của điều trị ha huyết áp
Biểu đồ 4: Các tác dụng phụ của điều trị thuốc hạ huyết áp [18]
Và trong một nghiên cứu khác khảo sát trên thực hành lâm sàng, Daniel1& Eugenia (2013) đã sử dụng phương pháp mô tả không thực nghiệm, trên 80 bệnh nhân được chân đoán THA đã điều trị tại bệnh viện trường đại học trong thời gian từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2009, tại Brazil, cho kết quả là tỷ lệ 16-50% người bệnh bỏ trị trong năm đầu điều trị [17]
Hầu hết cần ít nhất 2 loại thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn Một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chân đoán Chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, sự tuân thủ điều trị này
cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ
sức khoẻ Nhiều khảo sát đã cho thấy khoảng 3/4 số bệnh nhân THA không đạt được HA tối ưu Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị khơng hồn tồn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc Và những liệu pháp đầy đủ
Giá thành của liệu pháp dùng thuộc, có thể hạ thấp bằng, cách dùng những
loại thuốc ít tiền và những thuốc có tên gốc Ưu tiên dùng thuốc với những pean nhân THA có nguy cơ cao và rồi đến nguy co trung bình ở noe noi CÓ nguồn
thuốc hạn chế Với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp việc quyết định dùng thuốc hoặc chỉ theo dõi không điều trị nên dựa trên ước tính nguy cơ tim
mạch hoặc sự chọn lựa của bệnh nhân
HE
Trang 3023
Một nghiên khác của Yu-Pei Lin, Ying-Hsiang Huang, Yi-Ching Yang ,
2007 Tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp của người bệnh cao tuổi ở
Tainan City - Southern Taiwan là 57,6% Các yếu tô liên quan đến tuân thủ thuốc bao gồm: nam giới thấp hơn nữ giới, liều dùng hàng ngày, thu nhập hàng
tháng thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuốc, và tác dụng phụ của thuốc [19]
Trong nghiên cứu của GS.TS Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2008), đối tượng nghiên cứu là 1200 người dân > 25 tuổi, đang sống và có hộ khẩu tại 8 tỉnh trong nghiên cứu bao gồm: Thái Bình, Đồng Tháp, Thái Nguyên, Đắk Lắk, Nghệ An, Khánh Hòa, Hà Nội, TP Hồ Chí Minh bằng phương pháp chọn mẫu ngấu nhiên Kết quả cho thấy tần suất tăng huyết áp cao nhất là ở khu vực thành phố chiếm 34,7%, và thấp nhất là vùng duyên hải ven biển chiếm 20,5%, tỷ lệ THA ở cùng thành thị gần gấp đôi ở vùng nông thôn Tần suất, nhận biết, điều trị, kiểm soát huyết áp ở giới nam thấp hơn so với nữ và ở vùng nông thôn thập hơn thành thị (Biểu đồ 5 - Biểu đồ 6) [15]
Tần suất, nhận biết, điều trị và kiểm soát
Trang 31
24
| Tần suất, nhận biết, điều trị iva kiém sont
THA theo các vùng cư trú m Nơng thơn © Thanh thi 55.2 ‘ ; ; A a : i ị 4 R a} | Í IÍ
Biết THẢ Điều trị THẢ Kiểm soát THẢ
Biểu đồ 6: Tần suất, nhận biết, điều trị và kiểm soát THA theo vùng cư trú [15]
TS Đồng Văn Thành (2012), thực hiện nghiên cứu tổng kết 10 năm triển khai mô hình quản lý và điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp trên 54.500 bệnh nhân tại 12 bệnh viện tỉnh và 10 bệnh viện huyện, kết quả cho thấy tỷ lệ chưa tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ cao là 44,8% (Bảng 7) Đặc điểm n=18.094 Tỷ lệ % Chưa tuân thủ điều trị 8120 44.8 Kháng trị 3184 17.6
Dai tháo đường 3130 17.3
Trang 3225
Như vây qua các nghiên cứu đã nêu, có thể thấy được:
Tỷ lệ bỏ điều trị tăng huyết áp vẫn còn rất cao Tại Brazil, cho kết quả là tỷ lệ 16-50% người bệnh bỏ trị trong năm đầu điều trị [17] Theo BS.CK1 Lý Huy Khanh, đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79% [7]
Tỷ lệ chưa tuân thủ điều trị chiếm 44,8% [11] Việc không tuân thủ điều trị bằng thuốc, có thể vì lý do cá nhân, hay quên, các bệnh đi kèm, yếu tố nhận thức và thông tin liên lạc cũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ dùng thuốc Kết quả cho thấy rằng thời gian của tăng huyết áp và tuổi của bệnh nhân bị ảnh hưởng thuốc tuân thủ Bệnh nhân dưới 65 tuổi và những người có thời gian tăng huyết áp ít hơn 10 năm thì chế độ tuân thủ thuốc cao hơn so với bệnh nhân cao tuổi Lý do cho sự tuân thủ thấp hơn trong bệnh nhân cao tuổi là họ thường có nhiều các bệnh mãn tính liên quan Nó có nghĩa là họ có nhiều loại thuốc theo quy định, và họ thường có ít hiểu biết về bệnh, làm tăng việc sử dụng liều sai Ngoài ra, theo các nghiên cứu trên đã chứng minh việc không tuân thủ thuốc có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện tác dụng phụ của thuốc Tất cả báo cáo về tác dụng phụ (chóng mặt, ho, phù, hạ huyết áp, chuột rút) là phố biến hơn ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị theo quy định Khơng kiểm sốt được huyết áp có thé gây ra hậu quả nghiêm trọng, bao gồm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng kinh tế của sức khỏe quan tâm của ngành Có thể kết luận rằng sự tuân thủ dùng thuốc là một yếu tố quan trọng mà có thé ảnh hưởng đến sự kiểm soát HA Các lý do phổ biến nhất cho ngưng điều trị là những điều kiện ôn định và thái độ của bệnh nhân mà điều trị là không cần thiết (58%), sự xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp (25%) và giá thuốc (17%), sự lãng quên là (60%) Lý
do chính cho việc không tuân thủ của bệnh nhân, sau đó thời điểm uông thuôc
(45,4%), thiếu thuốc (44%), nhiều loại thuốc (39,5%), tình trạng thiêu thuốc tại các hiệu thuốc (35,9%) hoặc các tác dụng phụ (29,6%) [18] Theo nghiên cứu của Yu-Pei Lin, Ying-Hsiang Huang, Yi-Ching Yang, 2007 Các yêu tô liên quan đến tuân thủ thuốc bao gồm: nam giới thấp hơn nữ giới, liêu dùng hàng ngày, thu nhập hàng tháng thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuôc, và tác dụng
phụ của thuốc [19] Ngoài ra, lời khuyên của dược sĩ về dùng thuốc cho bệnh
nhân có thể cải thiện sự tuân thủ để điều trị lâu dài Như vậy, những phương pháp tiếp cận để cải thiện sự tuân thủ không chỉ bao gôm sự hợp tác giữa các dịch vụ chăm sóc sức khỏe các chuyên gia và bệnh nhân, mà còn các thành viên trong gia đình Cách tiếp cận nhóm trong đó bao gồm các kiến thức và kỹ năng thực tế của tất cả các thành viên trong nhóm, với giáo dục tâm lý các chương
Trang 3326
nhân đối với điều trị, và do đó dẫn đến việc thực hiện các hợp tác đầy đủ Các chương trình can thiệp có thé cải thiện mức độ tuân thủ TẤt cả các phương tiện có thể được sử dụng để tăng cường trí nhớ của bệnh nhân và để giữ liều dùng cho điều trị của họ [18]
Tần suất, nhận biết, điều trị, kiểm soát huyết áp ở giới nam thấp hơn so với
nữ và ở vùng nông thôn thấp hơn thành thị (Biểu đồ 5 - Biểu đồ 6) [15]
Qua một số can thiệp thí điểm tại 2 xã, kết quả thu được cho thấy mô hình kết hợp giáo dục tuyên truyền, tập huấn cho nhân viên y tế, dùng thuốc hạ áp cho đối tượng THA tại cộng đồng (tuyến xã, thôn) cho hiệu quả khá tốt Các chỉ số hiểu biết có lợi cho bệnh THA của người dân đạt 78,9% đến 86,7% Tỷ lệ đói tượng bị THA trong quá trình can thiệp đã có số đo HA trở về bình thường từ 74,7% - 84,3% [14] Tỷ lệ đối tượng được điều trị can thiệp bằng thuốc giảm huyết áp và giáo dục thay đổi lối sống chiếm 77,3% - 94,8% trong tổng số người được quản lý theo dõi Trong số điều trị bằng thuốc, tỷ lệ đối tượng điều trị có kết quả, số đo huyết áp trở về bình thường đạt 68,5% ở lần điều trị đầu tiên và đạt 89,1% sau 1 năm điều trị [14] Như vậy, những can thiệp đã đưa ra thí điểm là phù hợp và có hiệu quả tích cực
2.5 Giải pháp, đề xuất, kiến nghị
Từ tổng quan tài liệu, tổng kết vấn đề nghiên cứu và trực trạng, có thể đưa ra một số giải pháp như sau:
2.5.1 Tăng cường truyền thông, giáo dục sức khỏe về tằm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị và hậu quả của việc không tuân thủ điều trị
- Chương trình tuyên truyền về bệnh THA cho cộng đồng:
+ Tư vấn cho người bệnh cố găng mua bảo hiểm y tế, để có thể lẫy thuộc do BHYT cấp hàng tháng Giảm gánh nặng về kinh tế trong quá trình điêu trị lâu
dài
+ Tư vấn về kiến thức của bệnh tăng huyết áp đặc biệt với đôi tượng người
cao tuổi, khu vực sinh sống ở vùng nông thôn
+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng số theo dõi huyết áp hoặc hướng dẫn bệnh nhân sử dụng chế độ hẹn giờ uống thuốc, hoặc uống thuốc vào một thời điểm nhất định, giúp trở thành thói quen của người bệnh
Trang 3427
+ Biên soạn, in ấn các tờ rơi tuyên truyền về bệnh THA phát cho các hộ gia đình: Tờ rơi có 1 trang, dễ hiểu, bao gồm những biến chứng của THA nếu không
tuân thủ chế độ điều trị, các biện pháp theo dõi và quản lý THA
+ Tổ chức buổi nói chuyện sức khỏe, tuyên truyền và tư vấn về các tác dụng phụ của thuốc điều trị tăng huyết áp, cũng như hiệu quả của việc sử dụng kết hợp thuốc đúng liều
+ Bảng tuyên truyền: Các bảng tuyên truyền về THA được đặt tại các vị trí công cộng như trạm y tế xã, uý ban nhân dân xã, hội trường thôn/xóm, chợ, trường học với nội dung bao gồm: Hãy phòng bệnh THA, Hãy tự giác tuân thủ diéu tri THA
+ Tổ chức các buổi nói chuyện và tư vấn về THA tại các cơ quan và các tô chức xã hội tại cộng đồng Các buổi hội thảo, nói chuyện được tổ chức tại cộng đồng với sự hợp tác của các tổ chức xã hội như Hội người cao tuổi, Hội cựu chiến binh, Hội phụ nữ, Đồn TNCS, Hội nơng dân, trường học
2.5.2 Thực hiện một số Chương trình giáo dục, tập huấn về bệnh THA, cách dự phòng và quản lý bệnh cho nhân viên y tế từ trung ương đến địa phương:
- Giáo dục cho các nhân viên y tế ở trung ương và địa phương những hiệu biết chính về bệnh THA và các hậu quả của bệnh nếu không tuân thủ điều trị
- Hướng dẫn cách đo huyết áp đúng và các biện pháp phát hiện sớm và ghi nhận bệnh THA cho nhân viên y tế từ các tuyến trung ương đến tuyên cơ sở
- Phối hợp cùng cán bộ y tế chuyên trách của các tỉnh/thành và các huyện
thực hiện tập huấn cho các nhân viên y tế tuyến xã về mô hình dự phòng và
quản lý bệnh THA tại cộng đồng
- Tập huấn về giám sát các hoạt động dự phòng và quản lý THA tại cộng đông cho các cán bộ chuyên trách ở cả Trung ương và các địa phương
2.5.3 Xây dựng và triển khai mô hình dự phòng và quản lý bệnh THA tai
cộng đồng:
- Thực hiện theo dõi theo thời gian, đo huyết áp định kỳ (1 lân/tháng), đánh
giá các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, phát thuốc điều trị THA định kỳ cho bệnh nhân cần điều trị thuốc
Trang 3528
KET LUAN
- Tần suất THA đang gia tăng, tỷ lệ mắc chiếm từ 16.09% - 21%
- Tỷ lệ bỏ trị hoặc chưa tuân thủ chế độ thuốc điều trị còn cao, chiếm tỷ lệ 16% - 79%
- Tỷ lệ chưa tuân thủ điều trị chiếm 44,8%
- Hậu quả của tăng huyết áp chiếm 59,3% các nguyên nhân gây ra tai biến mạch máu não, gây đột quy não chiếm 56,4% ở nam và 66,1% ở nữ và là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim tại cộng đồng chiếm 10,2%
- Một số yếu tố dẫn đến ty lệ tuân thủ thuốc còn thấp bao gồm: Bệnh nhân cho rằng điều trị là không cần thiết (58%), sự xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp (25%) và giá thuốc (17%) Ngoài ra, sự lãng quên là (60%), và một vài lý do khác cho việc không tuân thủ của bệnh nhân như thời điểm
uống thuốc (45,4%), thiếu thuốc (44%), nhiều loại thuốc (39,5%), tình trạng
thiếu thuốc tại các hiệu thuốc (35,9%) hoặc các tác dụng phụ (29,6%)
- Đưa ra một số giải pháp nhằm khắc phục tình trạng tuân thủ chế độ dùng thuốc của người bệnh
+ Tăng cường truyền thông, giáo dục sức khỏe về tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị và hậu quả của việc không tuân thủ điều trị
+ Thực hiện một số chương trình giáo dục, tập huấn về bệnh THA, cách dự
phòng và quản lý bệnh cho nhân viên y tế từ trung ương đên địa phương
Trang 3629
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt
1.Tô Văn Hải và cộng sự (2002), "Diéu tra tang huyết áp ở cộng đồng Hà Nội", Kỷ yếu nghiên cứu khoa học, Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ IX,tr 105-111
2.Ts Ngơ Huy Hồng (2013), Diéu dưỡng nội khoa - tài liệu dùng cho đào tạo điều dưỡng sau đại học, Trường ĐH Điều dưỡng Nam Định
3.GS.TS Phạm Gia Khải (2010), Tap chi tim mạch học Việt Nam - SỐ 52 - 2010, tr 77-80
4 Phạm Gia Khải và cộng sự (2000), "Đặc điểm dịch tế học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội", Kỷ yếu nghiên cứu khoa học, Đại hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII: 258-282
5.Phạm Gia Khải và cộng sự (2003), "Tân suất tăng huyết dp va cdc yéu to
nguy cơ ở các tỉnh phía bắc Việt Nam", Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu
khoa học, Đại hội Tim mạch miền trung mở rộng lần II: 30-31
6 Pham Gia Khái (2003), Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Son & CS "Tan sudt tăng huyết dp và các yếu to nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001- 2002”; Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam; số 33, Tr 9-15
7 Lý Huy Khanh (2010) "Khảo sát điều trị tăng huyết áp tại phòng khám Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (từ 01/2008 đến 6/2009)”
8 Lý Huy Khanh và cộng sự (2008), "Khảo sát sự biến đổi mô hình bệnh tật
diéu tri nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 - 2007"
„ ok eee š
9 Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện ,đánh gia và điều trị cao huyết áp 9 2007), JNC7, pp 1-7
10 Huynh Van Minh (2008), Gido trinh sau dai hoc, Tim mach hoc,
Nhà xuất bản đại học Huế 2008, trang 11-34
1] TS Đồng Văn Thành (2012) ” Tổng kết 10 năm triển khai mô hình quản
lý và điều trị có kiểm soát bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Bạch Mai và
Trang 3730
12 PGS.TS Nguyễn Văn Thông (2008), Đội qy não - cấp cứu, điểu trị, dự phòng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
13 Hồ Thanh Tùng (2005), "Khảo sát tỉ lệ mắc một số bệnh tim mạch ở
người lớn từ 16 tuổi trở lên tại thành phố Hỗ chí Minh từ tháng 6-2004
đến 11-2004” Hội nghị Tìm mạch khu vực phía Nam lần thứ 7: tr 218 14 GS.TS Nguyễn Lân Việt " Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp
để phòng, chữa bệnh tăng huyết áp tại cong dong"
15 GS.TS Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2008), “Kết quả điều tra dịch tế
tăng huyết áp tại 8 tỉnh và thành phố của Việt Nam”, Viện tim mach Việt Nam
16 GS.TS Nguyễn Lân Việt, "Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng, chữa bệnh tăng huyết áp tại cộng dong"
Tiéng Anh
17 Daniell, A C Q G., Eugenia Velludo Veiga, E V (2013) "Factors
that interfere the medication compliance in hypertensive patients",
Einstein, 1 1(3): 331-337
18 Laliél, J., Radovanovié, R V., Mitié, B., Nikolié, V., Spasié, A &
Koraéevié, G (2013) "Medication adherence in outpatients in witharterial hypertension" Scientific Journal of the Faculty of Medicine
in Ni, 30(4):209-218
19 Yu-Pei Lin, Ying-Hsiang Huang, Yi-Ching Yang (2007),
"Adherence to Antihypertensive Medications among the Elderly: A Community-based Survey in Tainan City, Southern Taiwan",
Medication Adherence of Elderly Hypertensives in Taiwan 2-3, fr