Hồ sơ lượng giá VLTL chậm phát triển vận động

Trường Đại học Quốc tế Hồng Bàng Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG ThS Lê Tường Giao CN Nguyễn Thị Bích Ngọc CN Đồn Thị Thùy Trang Họ & tên sinh viên: Nguyễn Tấn Hưng MSSV: 161305021 Lớp: VL16DH-PN1 - Nhóm BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP.HCM – 2020 Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 9/9/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Hồng Bách Giới tính: Nam Ngày tháng, năm sinh: 13/9/2019 Địa chỉ: phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TP.HCM Ngày đến điều trị VLTL: 13/12/2019 Bệnh nhận phòng khoa: Khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng TP.HCM Chẩn đoán: Chậm phát triển vận động Cận lâm sàng: (chưa ghi nhận) Thuốc: (chưa ghi nhận) II/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN: Tiền sử: a Bản thân: - Con sinh thứ: Sinh đủ tháng  Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng  - Sinh một  Sinh đôi  - Cân nặng lúc sanh: 3400 gram Sinh…  Nơi sinh: Bệnh viện Hùng Vương - Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược  - Tình trạng lúc sinh: Khóc  Ngạt Tím  Kích thích khóc  Không rõ  b Người mẹ: - Xuất huyết thai kỳ  - Cao huyết áp  Tiền sẩy thai  Động kinh  ~1~ Tiểu đường  - Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc thai kỳ  - Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus)  c Gia đình: Khơng có vấn đề Ảnh hưởng trẻ với gia đình: - Bé thích chơi với bà me - Gia đình thường xuyên kích thích bé bò hay cố gắng đứng lên để chơi đùa I- Gia đình có tập cho trẻ bằng cách cho bé vịn vào xe tập bằng gô Lối sống bệnh nhân trước bị bệnh hay bị tổn thương: - Bé sống nhà với sự chăm sóc gia đình - Bé hay gia đình cho chơi công viên các khu giải trí vào cuối tuần hay những dịp rảnh rơi Điều trị trước để giải khó khăn kết quả: - Bé đã điều trị ở khoảng gần tháng có sự cải thiện Những mục tiêu bệnh nhân gia đình điều trị vật lý trị liệu: - Gia đình bé mong bé có thể khỏe mạnh hơn, độc lập việc lại, học tập, chơi đùa, vệ sinh cá nhân bớt phụ thuộc vào gia đình các hoạt động sống Kế hoạch xuất viện: Có thể học các trường học một cách bình thường, giúp bé hòa nhập với xã hợi bình thường Bệnh sử q trình bệnh: Sau sanh tháng, gia đình phát bé ngày gầy so với những bạn lứa, đầu bị nghiêng bên (P), Sau đó, bé gia đình cho khám điều trị khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng vào tháng 12/2019 đã điều trị khoảng tháng có sự tiến triển Cho đến nay, bé đã khoảng 11 tháng nhiên chưa thể quỳ điểm, đứng vững, không thể bình thường chẩn đoán Chậm phát triển vận động III/ LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT: Các dấu hiệu sinh tồn: (chưa ghi nhận) ~ Tình trạng hơ hấp: - Tần số hô hấp: (chưa ghi nhận) - Kiểu thở: Thở bụng - Tình trạng ho: không có - Rì rào phế nang: không có - Độ giãn nở lồng ngực: bình thường Trương lực cơ: ổn định ( trước lần đầu điều trị có tăng TLC tứ chi ) Mẫu tư bất thường: (Không có) - Nằm ngữa - Nằm sấp - Ngồi - Đứng Phản xạ nguyên thủy: ➢ Phản xạ Moro  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa  ➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp  ➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng  ➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu  Kết luận: Bé không xuất phản xạ nguyên thủy Các phản xạ bất thường: Không có Phản ứng thăng chỉnh thế: a Đáp ứng bảo vệ: ➢ Đáp ứng chống đỡ trước  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  (Bé thực chưa linh hoạt) ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  (Bé thực chưa linh hoạt) ➢ Đáp ứng chống đỡ sau  (Bé thực chưa linh hoạt) ~3~ ➢ Đáp ứng nhảy dù  Kết luận: Bé thực đáp ứng chống đỡ trước, đáp ứng nhảy dù tốt Đáp ứng chống đỡ qua (P), qua (T) chống đỡ sau bé thực chưa linh hoạt Đáp ứng thăng ( T, P ) b ➢ Nằm sấp ➢ Nằm ngửa ➢ Ngồi ➢ Quỳ điểm ➢ Quỳ điểm ➢ Đứng ➢ Đi Kết luận: Bé thực đáp ứng thăng vị nằm sấp, nằm ngửa, ngồi quỳ điểm Yếu đáp ứng quỳ điểm chưa đáp ứng thăng vị đứng 10 Tình trạng xương: - Co cứng cơ: không có - Co thắt cơ: Không có - Co rút cơ: Không có - Biến dạng (Chi cột sống): không có - Tầm vận đợng khớp: khơng hạn chế Tình trạng da móng: Da hồng Cảm giác: (chưa lượng giá) - Lập thể tri giác - Nhiệt độ:Nóng: Có  Không  ; Lạnh: Có  Không  - Cảm giác rung: Có  Không  ~4~ 11 Các mốc phát triển vận động: Tư Mốc phát triển vận Nâng đầu Đầu nâng cao 45o Đầu nâng cao 90o Nằm Chịu sức hai cẳn sấp Với một tay tới trước Xoay tròn Chịu sức hai bà Trườn tới/lùi Lật nghiêng qua (P) Lật nghiêng qua (T) Lật Lật sấp Lật ngửa Duy trì tư ngồi Chống hai tay ng Ngồi Chơi với hai tay n Chuyển sang tư sang ngồi Duy trì tư quỳ bố Bò Chuyển từ nằm sấp bò Chuyển từ ngồi qua Bò tới trước Duy trì tư quỳ Quỳ Chuyển từ bò sang q Chuyển từ quỳ sang Chuyển từ ngồi sang Đứng Chịu sức hai bàn châ Đứng với trợ giúp Đứng độc lập Đi Lần ngang ~5~ Đi với dụng cụ trợ gi Đi độc lập Đi lên xuống bờ dốc Đi lên xuống bậc tha Đi qua chướng ngại KẾT LUẬN: Bé thực mốc phát triển vận động vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ đứng, với dụng cụ còn yếu nên cần trợ giúp Bé chưa thực mốc phát triển vận động cao tư IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG: Di chuyển: Chống chịu sức nặng: a - Tư bò: Bé chịu sức nặng bàn tay, có thể bò luân phiên tới trước b Lượng giá khả di chuyển: - Bé có thể lại với sự trợ giúp khung tập đi, xe tập - Bé có thể bò tới hay cố gắng đứng lên để với lấy đồ chơi c Với mặt phẳng gồ ghề: Bé tự bò lên, xuống nệm đặt ở đất Chức bàn tay: ➢ Đưa tay lên miệng ➢ Chuyển vật từ tay sang tay ➢ Nắm giữ vật – buông vật ➢ Chỉ bằng ngón trỏ ➢ Với lấy vật ở đường giữa người ➢ Nhặt vật bằng hai ngón tay Hầu: ➢ Tư ăn:Nằm ngửa  Nằm đầu cao  Ngồi  ➢ Các khó khăn ăn: Cắn  Không ngậm môi – hàm  Lưỡi le  Lưỡi rút lại  ➢ Loại thức ăn sử dụng: Sữa  Xay nhuyễn  Sệt  Lợn cợn  Cứng  ~ 6~ Mắt: ➢ Chú ý nhìn  ( Bé ý nhìn đồ chơi me có kích thích ) ➢ Nhìn theo  ( Bé nhìn theo đồ chơi me kích thích ở các hướng khác nhau) ➢ Phối hợp mắt – tay  (Bé phối hợp mắt – tay trườn lấy đồ chơi) ➢ Bất thường: Chưa phát bất thường Phát triển nhận thức(yếu tố cá nhân): - Bé chưa biết lạ, quen gặp người lạ - Hành vi: Bé thường nhìn theo me bà - Các yếu tố làm bé thích thú, có đợng lực hoạt đợng: Bé thích thú nhìn theo có người đùa giỡn, … Giao tiếp: Bé thường hay cười ý vào các âm vui nhộn Các vấn đề khác: Chưa có phát bất thường V/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI: • Chẩn đốn: Chậm phát triển vận đợng • Đánh giá mức độ sau tháng điều trị VLTL: - Hiện bé đã đạt mốc vận động ở vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ điểm đứng, với dụng cụ sự trợ giúp VI/ KHIẾM KHUYẾT – GIẢM CHỨC NĂNG – GIẢM KHẢ NĂNG KHIẾM KHUYẾT - Kiểm soát thân mình kém - Cơ bụng yếu, mơng lưng yếu ~7~ - Ít nói, giao tiếp với Yếu tố nộ Bé hợp tác, vui vẻ, hay cười VI/ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu gần ( tháng) Tâm lý người thân bé Giảm đau, gia tăng tuần hồn cánh tay (P) Gia tăng tầm vạn đợng khớp Tập vận động có trợ giúp tay (P) khuỷu cổ tay (P), ngăn ngừa co rút Ngăn ngừa biến dạng, biến dang thứ phát ~36~ bé vươn vai để kéo dãn vùng bên hông bụng bị Cải thiện khả thay đổi vị Khuyến khích người nhà để bé thế, tiếp tục phát triển vận thoai mái vận động, chơi đùa có động băng thun Mụ Tâm Ngă Ngă Ngă Hòa nhập cộng đồng Để bé vui đùa các bạn VII/ ĐỀ PHÒNG Y HỌC - Tránh té ngã ~37~ - Tránh chăm sóc sai tư - Ngăn ngừa tổn thương thứ phát - Ứ trệ tuần hoàn - Ngăn ngừa seo lồi - Tuân thủ các nguyên tác vô trùng VIII/ GIÁO DỤC CHA MẸ VÀ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ Hướng dẫn người nhà: - Hướng dẫn bé tập vươn vai, gập vai, gập duôi khuỷu, gập duôi cổ tay, quay sấp quay ngửa cẳng tay - Băng ép ngừa seo lồi: 24/24 trừ tắm rửa, ăn uống - Thoa kem Ceradan Cream tuýp 80g, thoa di đông vết phỏng, trước băng ép - Uống đủ nước, ăn nhiều trái ĐO LƯỜNG SỰ TIẾN BỘ Chưa ghi nhận ~38~ Hồ sơ lượng giá VLTL Vẹo cổ  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL :15/9/2020 I/ II/ HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Minh Trung Giới tính: Nam Ngày tháng, năm sinh: 11/08/2020 Địa chỉ: 115/66A, Tùng Thiện Vương, Phường 11, quận 8, Tp HCM Ngày đến điều trị VLTL: 10/09/2020 Bệnh nhận ở phòng khoa: Vật lý trị liệu – Phục hồi chức Chẩn đoán: Veo cổ (P) u ức đòn chũm Cận lâm sàng: Siêu âm: U ức đòn chũm bên (P) d=27x11mm Thuốc: Chưa ghi nhận LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN: Tiền sử: a Bản thân: Con sinh thứ: 1/1 Sinh đủ tháng Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng  Sinh một  Sinh đôi  Sinh…  Cân nặng lúc sanh: 2900 gram Nơi sinh: Bệnh viện Đại Học Y Dược Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược  Tình trạng lúc sinh: Khóc  Ngạt Tím  Kích thích khóc  ~39~ Khơng rõ  b Người me: khỏe Xuất huyết thai kỳ  Cao huyết áp  Tiền sẩy thai  Động kinh  Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc thai kỳ  Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus)  Tiểu đường  Gia đình: Chị bé khỏe mạnh Ảnh hưởng bệnh nhân với gia đình: - Đầu bé nghiêng sang (P), mặt hay xoay (T) - Bé khoảng tháng tuổi, chưa giữ đầu vững Lối sống bệnh nhân trước bị bệnh hay bị tổn thương: - Bé sống nhà với sự chăm sóc ba me Điều trị trước để giải khó khăn kết quả: chưa ghi nhận Những mục tiêu bệnh nhân gia đình điều trị vật lý trị liệu: bé không nghiêng đầu sang bên, giữ vững đầu cổ Kế hoạch xuất viện: ba me chăm sóc bé nhà, tự tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn tái khám theo dẫn Bệnh sử quá trình bệnh: Bé sinh non phải mổ ở tuần thứ 36 thai kỳ Sau sinh, bé bị vàng da, phải chiếu đèn ngày Nay bé tháng tuổi, ba me phát bae hay nghiêng đầu sang (P), lép sọ (T) Bé ba me đưa đến bệnh viện Nhi Đồng để khám vấn đề cổ Bác sĩ định siêu âm, phát u ức đòn chũm vơi d=27x11mm Chuyển sang tập vật lý trị liệu III/ LƯỢNG GIÁ VỀ MẶT THỂ CHẤT: Các dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận Tình trạng hô hấp: - Tần số hô hấp: (lần/phút) - Kiểu thở: thở ngực - Tình trạng ho: không ~40~ Rì rào phế nang: không - Tổng trạng: Bình thường Trương lực cơ: Bình thường Mẫu tư bất thường: không có Phản xạ nguyên thủy: ➢ Phản xạ Moro  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa  ➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp  ➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng  ➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu  Các phản xạ bất thường: không có Phản ứng thăng bằng chỉnh thế: a Đáp ứng bảo vệ: ➢ Đáp ứng chống đỡ trước  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  ➢ Đáp ứng chống đỡ sau  Kết luận: Đáp ứng chống đỡ phía sau bé chưa có b Đáp ứng thăng bằng ( T, P ) ➢ Nằm sấp ➢ Ngồi ➢ Quỳ điểm ➢ Quỳ điểm ➢ Đứng ➢ Đi ~41~ Tình trạng xương: - Co cứng cơ: không - Co thắt cơ: ức đòn chũm - Co rút cơ: không - Tầm vận động khớp: Nghiêng cổ Xoay cổ 10 Tình trạng da/ móng: Da hồng hào 10 Trạng thái ức đòn chũm: co thắt, d = 27x11mm 11 Hình thể sọ mặt: lép sọ (T) 12 Cảm giác: - Lập thể tri giác - Nhiệt độ: - Cảm giác rung: 13 Các mốc phát triển vận động: Nóng: Có  Không  ; Lạnh: Có  Không  Có  Không  Mốc phát triển vận động Tư Nâng đầu Đầu nâng cao 45o Nằm Đầu nâng cao 90o sấp Chịu sức hai cẳng tay Với một tay tới trước Xoay tròn Chịu sức hai bàn tay ~42~ Trườn tới/lùi Lật nghiêng qua (P) Lật nghiêng qua (T) Lật Lật sấp Lật ngửa Duy trì tư ngồi Chống hai tay ngồi Ngồi Chơi với hai tay ngồi Chuyển sang tư từ nằm sang Duy trì tư quỳ bốn điểm Chuyển từ nằm sấp sang bò Bò Chuyển từ ngồi qua bò Bò tới trước Duy trì tư quỳ hai điểm Quỳ Chuyển từ bò sang quỳ Chuyển từ quỳ sang đứng Chuyển từ ngồi sang đứng Đứng Chịu sức hai bàn chân Đứng với trợ giúp Đứng độc lập Lần ngang Đi với dụng cụ trợ giúp Đi độc lập Đi Đi lên xuống bờ dốc Đi lên xuống bậc thang Đi qua chướng ngại vật ~43~ 14 Di chuyển: a Chống chịu sức nặng: bé nằm sấp, chưa chịu sức nặng b Lượng giá khả di chuyển: bé có thể nằm ngửa xoay đâu sang (T) nhiều c Với những bề mặt gồ ghề: chưa làm 15 Phân tích dáng đi: bé chưa 16 Chức bàn tay: - Đưa tay lên miệng - Chuyển vật từ tay sang tay - Nắm giữ vật – buông vật - Chỉ bằng ngón trỏ - Với lấy vật ở đường giữa người - Nhặt vật bằng hai ngón tay 17 Hầu: Tư ăn: Nằm ngửa  - Các khó khăn ăn: - Cắn  Không ngậm môi – hàm  Lưỡi le  Lưỡi rút lại  Loại thức ăn sử dụng: - Sữa Xay nhuyễn  Sệt (Bột ăn dặm) 18 Mắt: - Chú ý nhìn - Nhìn theo - Phối hợp mắt – tay Bất thường: Chưa phát bất thường - 19 Các vấn đề khác: chưa ghi nhận IV/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI: - Chẩn đoán: cổ (P) u co ức đòn chũm - Đánh giá mức độ tại: bé tháng tuổi, xoay đầu sang (T) nhiều ~ 44 ~ V/ KHIẾM KHUYẾT, GIẢM KHẢ NĂNG, GIẢM CHỨC NĂNG & CÁC YẾU TỐ NỘI TẠI – NGOẠI LAI Khiếm khuyết Co thắt ức đòn chũm Giảm tầm vận động nghiêng (T) xoay (P) cổ Giảm khả giữ thăng bằng đầu – cổ Yếu cổ (T) Yếu tố nội  Bé khóc kéo dãn  Bé dễ làm quen ~45~ VI/ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu gần ( tháng) Tâm lý người thân bé Giảm co thắt ức đòn chũm (P) Di động mô mềm vùng cổ (P), không xoa lên khối u phút Gia tăng vận động: - Nghiêng (T) 100 lên 200 - Xoay (P) 400 lên 450 Gia tăng sức mạnh cổ (T) để bé có thể giữ vững đầu cổ đê nhìn xung quanh PHCN sinh hoạt ~46~ Mục tiêu xa ( tháng) Tâm lý người thân bé Tiếp tục giảm co thắt ức đòn chũm Tiếp tục gia tăng tầm vận động đến mức có thể Tiếp tục gia tăng sức mạnh Tiếp tục tập các tập để bé có thể vùng cổ (T) Ngăn ngừa có rút VII/ ĐỀ PHÒNG Y HỌC - Tránh té ngã - Tránh chăm sóc sai tư - Ngăn ngừa co rút - Tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Tránh kéo dãn quá mức - Tránh xuất huyết khối u ~ 47 ~ VIII/ GIÁO DỤC CHA MẸ VÀ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ Hướng dẫn người nhà: - Hướng dẫn chăm sóc ẵm bồng cách: bồng bé nghiêng sang (P), không vác bé tựa vai - Hướng dẫn kéo dãn ức đòn chũm bế bé nằm ngang, bên (P) ở - Hướng dẫn tập tăng sức mạnh cổ - Đeo nep cổ mềm không có tiến triển ĐO LƯỜNG SỰ TIẾN BỘ : < Chưa ghi nhận > ~48~ .. .Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 9/9/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Hồng Bách Giới tính: Nam Ngày tháng, năm... quá sức bé - Không nên lớn tiếng hay hù doạ bé ~ 9~ ~10~ Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển tinh thần & vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL :17/8/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Trần Hải Triều... LUẬN: Bé thực mốc phát triển vận động vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ đứng, với dụng cụ còn yếu nên cần trợ giúp Bé chưa thực mốc phát triển vận động cao tư IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG: