Hồ sơ lượng giá VLTL chậm phát triển vận động

Trường Đại học Quốc tế Hồng Bàng Khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG ThS Lê Tường Giao CN Nguyễn Thị Bích Ngọc CN Đồn Thị Thùy Trang Họ & tên sinh viên: Nguyễn Tấn Hưng MSSV: 161305021 Lớp: VL16DH-PN1 - Nhóm BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP.HCM – 2020 Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 9/9/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Hoàng Bách Giới tính: Nam Ngày tháng, năm sinh: 13/9/2019 Địa chỉ: phường Bình Hưng Hòa A, quận Bình Tân, TP.HCM Ngày đến điều trị VLTL: 13/12/2019 Bệnh nhận phòng khoa: Khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đờng TP.HCM Chẩn đốn: Chậm phát triển vận động Cận lâm sàng: (chưa ghi nhận) Thuốc: (chưa ghi nhận) II/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN: Tiền sử: a Bản thân: - Con sinh thứ: Sinh đủ tháng  Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng  - Sinh một  Sinh đôi  - Cân nặng lúc sanh: 3400 gram Sinh…  Nơi sinh: Bệnh viện Hùng Vương - Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược  - Tình trạng lúc sinh: Khóc  Ngạt Tím  Kích thích khóc  Không rõ  b Người mẹ: - Xuất huyết thai kỳ  Cao huyết áp  - Tiền sẩy thai  Động kinh  ~1~ Tiểu đường  - Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc thai kỳ  - Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus)  c Gia đình: Khơng có vấn đề Ảnh hưởng trẻ với gia đình: - Bé thích chơi với bà và mẹ - Gia đình thường xuyên kích thích bé bò hay cố gắng đứng lên để chơi đùa I- Gia đình có tập cho trẻ bằng cách cho bé vịn vào xe tập bằng gỗ Lối sống bệnh nhân trước bị bệnh hay bị tổn thương: - Bé sống nhà với sự chăm sóc gia đình - Bé hay gia đình cho chơi công viên và các khu giải trí vào cuối tuần hay những dịp rảnh rỡi Điều trị trước để giải khó khăn kết quả: - Bé đã điều trị ở khoảng gần tháng và có sự cải thiện Những mục tiêu bệnh nhân gia đình điều trị vật lý trị liệu: - Gia đình bé mong bé có thể khỏe mạnh hơn, độc lập việc lại, học tập, chơi đùa, vệ sinh cá nhân bớt phụ thuộc vào gia đình các hoạt động sống Kế hoạch xuất viện: Có thể học các trường học một cách bình thường, giúp bé hòa nhập với xã hợi bình thường Bệnh sử q trình bệnh: Sau sanh tháng, gia đình phát hiện bé ngày càng gầy so với những bạn lứa, đầu bị nghiêng bên (P), Sau đó, bé gia đình cho khám và điều trị khoa VLTL-PHCN Bệnh viện Nhi đồng vào tháng 12/2019 hiện đã điều trị khoảng tháng và có sự tiến triển Cho đến nay, bé đã khoảng 11 tháng nhiên chưa thể quỳ điểm, đứng vững, không thể bình thường và chẩn đốn Chậm phát triển vận đợng III/ LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT: Các dấu hiệu sinh tồn: (chưa ghi nhận) ~2~ Tình trạng hơ hấp: - Tần số hô hấp: (chưa ghi nhận) - Kiểu thở: Thở bụng - Tình trạng ho: khơng có - Rì rào phế nang: khơng có - Đợ giãn nở lờng ngực: bình thường Trương lực cơ: ổn định ( trước lần đầu điều trị có tăng TLC tứ chi ) Mẫu tư bất thường: (Khơng có) - Nằm ngữa - Nằm sấp - Ngồi - Đứng Phản xạ nguyên thủy: ➢ Phản xạ Moro  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa  ➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp  ➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng  ➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu  Kết luận: Bé không xuất phản xạ nguyên thủy Các phản xạ bất thường: Khơng có Phản ứng thăng chỉnh thế: a Đáp ứng bảo vệ: ➢ Đáp ứng chống đỡ trước  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt) ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  (Bé thực hiện chưa linh hoạt) ➢ Đáp ứng chống đỡ sau  (Bé thực hiện chưa linh hoạt) ~3~ ➢ Đáp ứng nhảy dù  Kết luận: Bé thực đáp ứng chống đỡ trước, đáp ứng nhảy dù tốt Đáp ứng chống đỡ qua (P), qua (T) chống đỡ sau bé thực chưa linh hoạt b Đáp ứng thăng ( T, P ) ➢ Nằm sấp  ➢ Nằm ngửa  ➢ Ngồi  ➢ Quỳ điểm  ➢ Quỳ điểm  (Yếu) ➢ Đứng  (Chưa làm được) ➢ Đi  (Chưa làm được) Kết luận: Bé thực đáp ứng thăng vị nằm sấp, nằm ngửa, ngồi quỳ điểm Yếu đáp ứng quỳ điểm chưa đáp ứng thăng vị đứng Tình trạng xương: - Co cứng cơ: không có - Co thắt cơ: Không có - Co rút cơ: Không có - Biến dạng (Chi dưới cột sống): không có - Tầm vận động khớp: không hạn chế Tình trạng da móng: Da hờng 10 Cảm giác: (chưa lượng giá) - Lập thể tri giác - Nhiệt đợ: Nóng: Có  Khơng  ; Lạnh: Có  Khơng  - Cảm giác rung: Có  Không  ~4~ 11 Các mốc phát triển vận động: Tư Nằm sấp Lật Ngời Bị Mốc phát triển vận động Nâng đầu Đầu nâng cao 45o Đầu nâng cao 90o Chịu sức hai cẳng tay Với mợt tay tới trước Xoay trịn Chịu sức hai bàn tay Trườn tới/lùi Lật nghiêng qua (P) Lật nghiêng qua (T) Lật sấp Lật ngửa Duy trì tư ngồi Chống hai tay ngồi Chơi với hai tay ngồi Chuyển sang tư từ nằm sang ngồi Duy trì tư quỳ bốn điểm Chuyển từ nằm sấp sang bị Chủn từ ngời qua bị Bị tới trước Duy trì tư quỳ hai điểm Có X X X X X X X X X X X X X X X X Không X X X X X Quỳ Chuyển từ bò sang quỳ Chuyển từ quỳ sang đứng X X Chuyển từ ngồi sang đứng X Chịu sức hai bàn chân Đứng với trợ giúp Đứng độc lập Lần ngang X X X X ~5~ Bé quỳ chưa vững, dễ bị ngã trước Bé có thể chuyển tư này phải vịn tay vào thứ gì đó Khá Đứng Đi Kết quả Nhận xét Đi với dụng cụ trợ giúp X Đi độc lập Đi lên xuống bờ dốc Đi lên xuống bậc thang Đi qua chướng ngại vật Bé dễ bị lãng, buông tay dụng cụ tập X X X X KẾT LUẬN: Bé thực mốc phát triển vận động vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ đứng, với dụng cụ còn yếu nên cần trợ giúp Bé chưa thực mốc phát triển vận động cao tư IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG: Di chuyển: a Chống chịu sức nặng: - Tư bò: Bé chịu sức nặng bàn tay, có thể bò luân phiên tới trước b Lượng giá khả di chuyển: - Bé có thể lại với sự trợ giúp khung tập đi, xe tập - Bé có thể bò tới hay cố gắng đứng lên để với lấy đồ chơi c Với mặt phẳng gồ ghề: Bé tự bò lên, xuống nệm đặt ở dưới đất Chức bàn tay: ➢ Đưa tay lên miệng  (Độc lập) ➢ Chuyển vật từ tay sang tay  (Độc lập) ➢ Nắm giữ vật – buông vật  (Độc lập) ➢ Chỉ bằng ngón trỏ  (Đợc lập) ➢ Với lấy vật ở đường giữa người  (Độc lập) ➢ Nhặt vật bằng hai ngón tay  (Đợc lập) Hầu: ➢ Tư ăn:Nằm ngửa  Nằm đầu cao  Ngồi  ➢ Các khó khăn ăn: Cắn  Không ngậm môi – hàm  Lưỡi le  Lưỡi rút lại  ➢ Loại thức ăn sử dụng: Sữa  Xay nhuyễn  Sệt  Lợn cợn  Cứng  ~6~ Mắt: ➢ Chú ý nhìn  ( Bé ý nhìn đờ chơi mẹ có kích thích ) ➢ Nhìn theo  ( Bé nhìn theo đờ chơi mẹ kích thích ở các hướng khác nhau) ➢ Phối hợp mắt – tay  (Bé phối hợp mắt – tay trườn lấy đồ chơi) ➢ Bất thường: Chưa phát hiện bất thường Phát triển nhận thức(yếu tố cá nhân): - Bé chưa biết lạ, quen gặp người lạ - Hành vi: Bé thường nhìn theo mẹ bà - Các yếu tố làm bé thích thú, có động lực hoạt đợng: Bé thích thú nhìn theo và có người đùa giỡn, … - Giao tiếp: Bé thường hay cười và chú ý vào các âm vui nhộn Các vấn đề khác: Chưa có phát hiện bất thường V/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI: • Chẩn đốn: Chậm phát triển vận đợng • Đánh giá mức độ sau tháng điều trị VLTL: - Hiện bé đã đạt mốc vận động ở vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ điểm và đứng, với dụng cụ sự trợ giúp VI/ KHIẾM KHUYẾT – GIẢM CHỨC NĂNG – GIẢM KHẢ NĂNG KHIẾM KHUYẾT - Kiểm sốt thân GIẢM CHỨC NĂNG GIẢM KHẢ NĂNG - Khó khăn đứng giữ - Khó khăn đứng thăng bằng chơi với bạn - Cơ bụng yếu, mông lưng yếu - Khó khăn việc - Khó khăn chơi với trì tư quỳ mọi người điểm - Khó khăn việc - Khó khăn giao tiếp giao tiếp với bạn bè, người thân ~7~ - Ít nói, giao tiếp với mọi người xung quanh - Khó khăn chơi đồ - Khó khăn việc chơi đùa mọi chơi người - Cử động điều hợp mắt- tay phát triển chậm YẾU TỐ NỘI TẠI YẾU TỐ NGOẠI LAI - Gia đình quan tâm yêu thương chăm - Được mẹ và bà đưa mỡi ngày sóc bé - Có bảo hiểm y tế - Bé thích thú hợp tác việc tập luyện VII/ MỤC TIÊU VÀ CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ VLTL Mục tiêu ngắn hạn (1 tháng) Tâm lý bệnh nhân và gia đình CHƯƠNG TRÌNH VLTL - Giải thích cho bố mẹ hay người nhà trương trình tập luyện dành mợt thời gian để chơi với bé Gia tăng thăng bằng quỳ sức - Tập cho bé quỳ điểm (5 phút) mạnh nhóm thân mình Gia tăng cảm thụ bản thể khả - Chuyển từ quỳ điểm lên chân chịu sức một chân chống chân quỳ (5 phút) Gia tăng thăng bằng đứng khả - Tập cho bé đứng với sự hỗ trợ KTV chịu sức hai chân chân chống phía sau, tay giữ gối bé (5 phút) Gia tăng chức di chuyển cho - Tập cho bé di chuyển với khung tập bé sự hỗ trợ KTV ~8~ Mục tiêu dài hạn (3 tháng) Chương trình VLTL Tâm lý bệnh nhân - Giới thiệu , tạo sự thân thiện với bé Gia tăng sức mạnh thân - Tập tập banh chuyển - Chuyển từ chân chống chân quỳ lên đứng Gia tăng thăng bằng PHCN - Cho bé đứng với sự tiếp xúc KTV di chuyển có thể - Cho bé tập tới trước, lùi,đi ngang - Cho bé cầu thang - Cho bé tập có chướng ngại vật Gia tăng sức bền - Cho bé bộ với khung giảm sự trợ giúp KTV VIII/ TIÊN LƯỢNG ➢ Bé có thể di chủn với mức đợ hời phục IX/ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ - Hướng dẫn bệnh nhân cách tập - Khuyến khích bố mẹ và người nhà chơi đùa giao tiếp với bé nhiều - Cho bé tiếp xúc với những điều mới, dẫn bé chơi, nói chuyện với bé - Cho bé tham gia hoạt động vui chơi nhà X/ ĐỀ PHÒNG Y HỌC - Tránh té ngã - Tránh xa vật nguy hiểm - Tránh tập sức bé - Không nên lớn tiếng hay hù doạ bé ~9~ Những mục tiêu bệnh nhân và gia đình điều trị vật lý trị liệu: Bé mau lành vết thương, không có sẹo dính lời Kế hoạch xuất viện: ba mẹ chăm sóc bé nhà Bệnh sử trình bệnh: Ngày 3/8/2020, bé đu lên với lấy bình nước nóng sau đó bị đổ ra, nước chảy gây cho bé, nghe tiếng bé khóc lớn, mẹ bé đã gọi cho gia đình có mặt sơ cứu chở bé vào bệnh viện Nhi đồng hôm đó Bé chuyển vào khoa Phỏng, điều trị bằng thuốc thoa thuốc, sau đó băng thun Bé định VLTL vào sau ngày hôm đó III/ LƯỢNG GIÁ VỀ MẶT THỂ CHẤT: Các dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận -Mạch: -Nhịp thở: Tình trạng hơ hấp: - Tần số hơ hấp: (lần/phút) - Kiểu thở: thở ngực - Tình trạng ho: khơng - Rì rào phế nang: khơng Vị trí bỏng: ~ 34 ~ - Mơ tả: cánh tay (T) bên hơng thân người phía bên (T) Tình trạng vết bỏng: vết bỏng lành dần Ghép da: Không Màu sắc vết bỏng: màu trắng lớp da mới Tầm vận động khớp: Không giới hạn Co rút/ Biến dạng: không Cảm giác: - Lập thể tri giác - Nhiệt đợ: Nóng: Có  Khơng  ; - Cảm giác rung: Lạnh: Có  Khơng  Có  Khơng  10 Di chủn: a Chống chịu sức nặng: Bé chịu sức cẳng tay để nằm sấp b Lượng giá khả di chuyển: bé trườn tốt c Với những bề mặt gồ ghề: bé di chuyển vượt tốt 11 Phân tích dáng đi: bé chưa 12 Các vấn đề khác: khơng có IV/ CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI: - Chẩn đoán: Phỏng cánh tay (P) , đợ II, diện tích 4% - Đánh giá mức đợ hiện tại: vết bỏng lành dần V/ KHIẾM KHUYẾT, GIẢM KHẢ NĂNG, GIẢM CHỨC NĂNG; YẾU TỐ NỘI TẠI – NGOẠI LAI Khiếm khuyết Đau Giảm tính thẩm mỹ Giảm chức Giảm khả - Khó khăn vận động - Khó khăn ba mẹ chăm tay (P) sóc Yếu gập d̃i - Khó khăn thay đổi vị - Khó khăn chơi, trò chuyện khuỷu(P) ba mẹ ~ 35 ~ Yếu quay sấp, - Khó khăn tự ngồi dậy quay ngửa cẳng tay chơi gia đình Yếu gập, duỖI cổ tay Yếu tố nộ Yếu tố ngoại lai Bé hợp tác, vui vẻ, hay cười Kinh tế gia đình ổn định Người nhà hợp tác tập vật lý trị liệu tốt VI/ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu gần ( tháng) Chương trình vật lý trị liệu Tâm lý người thân bé Giải thích với người thân tình trạng hiện trẻ, những tình có thể xảy trình tập để gia đình có thể hiểu Làm quen với bé Giảm đau, gia tăng t̀n hồn Vận đợng nhẹ nhàng vai cánh cánh tay (P) tay (P) Gia tăng tầm vạn đợng khớp Tập vận đợng có trợ giúp tay (P) khuỷu cổ tay (P), ngăn ngừa co rút Ngăn ngừa biến dạng, biến Hướng dẫn tư tốt, chêm gối ở dang thứ phát tay (P) bé, thường xuyên cho ~ 36 ~ bé vươn vai để kéo dãn vùng bên hông bụng bị Cải thiện khả thay đổi vị Khuyến khích người nhà để bé thế, tiếp tục phát triển vận thoai mái vận động, chơi đùa có động băng thun Mục tiêu xa ( tháng) Tâm lý người thân bé Chương trình vật lý trị liệu Tiếp tục giải thích với người thân tình trạng hiện trẻ, những tình có thể xảy q trình tập để gia đình có thể hiểu Làm quen với bé Ngăn ngừa cứng khớp Vận đợng có trợ giúp vai cánh tay (P) Ngăn ngừa sẹo lời, dính Hướng dẫn di đợng vùng da non đã lành, với áp lực vừa đủ Hướng dẫn băng ép Ngăn ngừa biến dạng Khuyến khích bệnh nhân sinh hoạt bình thường Hịa nhập cợng đồng Để bé vui đùa bạn VII/ ĐỀ PHÒNG Y HỌC - Tránh té ngã ~ 37 ~ - Tránh chăm sóc sai tư - Ngăn ngừa tổn thương thứ phát - Ứ trệ tuần hoàn - Ngăn ngừa sẹo lồi - Tuân thủ nguyên tác vô trùng VIII/ GIÁO DỤC CHA MẸ VÀ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ Hướng dẫn người nhà: - Hướng dẫn bé tập vươn vai, gập vai, gập duỗi khuỷu, gập duỗi cổ tay, quay sấp quay ngửa cẳng tay - Băng ép ngừa sẹo lồi: 24/24 trừ tắm rửa, ăn uống - Thoa kem Ceradan Cream tuýp 80g, thoa di đông vết phỏng, trước băng ép - Uống đủ nước, ăn nhiều trái ĐO LƯỜNG SỰ TIẾN BỘ Chưa ghi nhận ~ 38 ~ Hồ sơ lượng giá VLTL Vẹo cổ  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 15/9/2020 I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Minh Trung Giới tính: Nam Ngày tháng, năm sinh: 11/08/2020 Địa chỉ: 115/66A, Tùng Thiện Vương, Phường 11, quận 8, Tp HCM Ngày đến điều trị VLTL: 10/09/2020 Bệnh nhận ở phòng khoa: Vật lý trị liệu – Phục hồi chức Chẩn đoán: Vẹo cổ (P) u ức đòn chũm Cận lâm sàng: Siêu âm: U ức đòn chũm bên (P) d=27x11mm Thuốc: Chưa ghi nhận II/ LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN: Tiền sử: a Bản thân: Con sinh thứ: 1/1 Sinh đủ tháng Sinh già tháng  Sinh thiếu tháng  Sinh một  Sinh đôi  Sinh…  Cân nặng lúc sanh: 2900 gram Nơi sinh: Bệnh viện Đại Học Y Dược Kiểu sanh: Sinh thường  Sinh mổ  Sinh hút  Sinh khó  Sinh ngược  Tình trạng lúc sinh: Khóc  Ngạt Tím  Kích thích khóc  ~ 39 ~ Khơng rõ  b Người mẹ: khỏe Xuất huyết thai kỳ  Cao huyết áp  Tiền sẩy thai  Động kinh  Tiểu đường  Thuốc tránh thai  Sử dụng thuốc thai kỳ  Nhiễm virus: Rubella  CMV (Cytomegalovirus)  Gia đình: Chị bé khỏe mạnh Ảnh hưởng bệnh nhân với gia đình: - Đầu bé nghiêng sang (P), mặt hay xoay (T) - Bé khoảng tháng tuổi, chưa giữ đầu vững Lối sống bệnh nhân trước bị bệnh hay bị tổn thương: - Bé sống nhà với sự chăm sóc ba mẹ Điều trị trước để giải khó khăn và kết quả: chưa ghi nhận Những mục tiêu bệnh nhân và gia đình điều trị vật lý trị liệu: bé không nghiêng đầu sang bên, giữ vững đầu cổ Kế hoạch xuất viện: ba mẹ chăm sóc bé nhà, tự tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn tái khám theo dẫn Bệnh sử trình bệnh: Bé sinh non phải mổ ở tuần thứ 36 thai kỳ Sau sinh, bé bị vàng da, phải chiếu đèn ngày Nay bé tháng tuổi, ba mẹ phát hiện bae hay nghiêng đầu sang (P), lép sọ (T) Bé ba mẹ đưa đến bệnh viện Nhi Đồng để khám vấn đề cổ Bác sĩ định siêu âm, phát hiện u ức đòn chũm vơi d=27x11mm Chuyển sang tập vật lý trị liệu III/ LƯỢNG GIÁ VỀ MẶT THỂ CHẤT: Các dấu hiệu sinh tồn: chưa ghi nhận Tình trạng hơ hấp: - Tần số hơ hấp: (lần/phút) - Kiểu thở: thở ngực - Tình trạng ho: khơng ~ 40 ~ Rì rào phế nang: khơng - Tổng trạng: Bình thường Trương lực cơ: Bình thường Mẫu tư bất thường: khơng có Phản xạ nguyên thủy: ➢ Phản xạ Moro  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực ngửa  ➢ Phản xạ trương lực cổ đối xứng  ➢ Phản xạ mê đạo trương lực sấp  ➢ Phản xạ trương lực cổ bất đối xứng  ➢ Phản xạ nâng đỡ hữu hiệu  Các phản xạ bất thường: khơng có Phản ứng thăng bằng chỉnh thế: a Đáp ứng bảo vệ: ➢ Đáp ứng chống đỡ trước  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (P)  ➢ Đáp ứng chống đỡ qua (T)  ➢ Đáp ứng chống đỡ sau  Kết luận: Đáp ứng chống đỡ phía sau bé chưa có b Đáp ứng thăng bằng ( T, P ) ➢ Nằm sấp  ➢ Ngồi  ➢ Quỳ điểm  ➢ Quỳ điểm  ➢ Đứng  ➢ Đi  ~ 41 ~ Tình trạng xương: - Co cứng cơ: không - Co thắt cơ: ức đòn chũm - Co rút cơ: không - Tầm vận động khớp: AROM PROM (T) (P) (T) (P) Nghiêng cổ 100 350 450 450 Xoay cổ 500 150 600 400 10 Tình trạng da/ móng: Da hờng hào 10 Trạng thái ức đòn chũm: co thắt, d = 27x11mm 11 Hình thể sọ mặt: lép sọ (T) 12 Cảm giác: - Lập thể tri giác - Nhiệt độ: - Cảm giác rung: Nóng: Có  Khơng  ; Lạnh: Có  Khơng  Có  Khơng  13 Các mốc phát triển vận động: Tư Mốc phát triển vận đợng Kết quả Có Nâng đầu Khơng Nhận xét X Đầu nâng cao 45o X Duy 30s Nằm Đầu nâng cao 90o X sấp Chịu sức hai cẳng tay X Với một tay tới trước X Xoay tròn X Chịu sức hai bàn tay X ~ 42 ~ trì Trườn tới/lùi Lật Ngồi Lật nghiêng qua (P) X Lật nghiêng qua (T) X Lật sấp X Lật ngửa X Duy trì tư ngồi X Chống hai tay ngồi X Chơi với hai tay ngồi X Chuyển sang tư từ nằm sang ngời Bị Quỳ Duy trì tư quỳ bốn điểm X Chuyển từ nằm sấp sang bò X Chuyển từ ngời qua bị X Bị tới trước X Duy trì tư quỳ hai điểm X Chuyển từ bò sang quỳ X Chuyển từ quỳ sang đứng X Chuyển từ ngồi sang đứng X Đứng Chịu sức hai bàn chân Đi X Đứng với trợ giúp X Đứng độc lập X Lần ngang X Đi với dụng cụ trợ giúp X Đi độc lập X Đi lên xuống bờ dốc X Đi lên xuống bậc thang X Đi qua chướng ngại vật X ~ 43 ~ 14 Di chuyển: a Chống chịu sức nặng: bé nằm sấp, chưa chịu sức nặng b Lượng giá khả di chuyển: bé có thể nằm ngửa xoay đâu sang (T) nhiều c Với những bề mặt gồ ghề: chưa làm 15 Phân tích dáng đi: bé chưa 16 Chức bàn tay: - Đưa tay lên miệng  - Chuyển vật từ tay sang tay  - Nắm giữ vật – buông vật  - Chỉ bằng ngón trỏ  - Với lấy vật ở đường giữa người  - Nhặt vật bằng hai ngón tay  17 Hầu: - Tư ăn: Nằm ngửa  - Các khó khăn ăn: Cắn  - Nằm đầu cao  Không ngậm môi – hàm  Ngồi  Lưỡi le  Lưỡi rút lại  Loại thức ăn sử dụng: Sữa Xay nhuyễn  Sệt (Bột ăn dặm) Lợn cợn  Cứng  18 Mắt: - Chú ý nhìn  - Nhìn theo  - Phối hợp mắt – tay  - Bất thường: Chưa phát hiện bất thường 19 Các vấn đề khác: chưa ghi nhận IV/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HIỆN TẠI: - Chẩn đoán: vẹo cổ (P) u co ức đòn chũm - Đánh giá mức độ hiện tại: bé tháng tuổi, xoay đầu sang (T) nhiều ~ 44 ~ V/ KHIẾM KHUYẾT, GIẢM KHẢ NĂNG, GIẢM CHỨC NĂNG & CÁC YẾU TỐ NỘI TẠI – NGOẠI LAI Khiếm khuyết Giảm chức Giảm khả Co thắt ức đòn - Khó khăn giữ cổ - Khó khăn khám phá chũm thẳng môi trường xung quanh Giảm tầm vận động - Khó khăn nhìn - Khó khăn nhìn ba mẹ nghiêng (T) xoay (P) cổ bên (T) - Khó khăn giữ đầu - Khó khăn xoay đầu Giảm khả giữ cao lâu để chơi đồ chơi qua (P) thăng bằng đầu – - Khó khăn nằm sấp cổ xoay Yếu cổ (T) - Khó khăn nhìn theo đờ chơi Yếu tố nội  Bé khóc kéo dãn  Bé dễ làm quen Yếu tố ngoại lai  Ba mẹ tâm tập vật lý để bé khơng cịn nghiêng đầu phát triển bình thường  Kinh tế gia đình ổn định ~ 45 ~ VI/ MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Mục tiêu gần ( tháng) Chương trình vật lý trị liệu Tâm lý người thân bé Giải thích với người thân tình trạng hiện trẻ, những tình có thể xảy q trình tập để gia đình có thể hiểu Làm quen với bé Giảm co thắt ức đòn chũm (P) Di động mô mềm vùng cổ (P), không xoa lên khối u phút Gia tăng vận động: Kéo dãn thụ động ức đòn chũm bằng - Nghiêng (T) 100 lên 200 tay: đầu nghiêng (T), xoay (P), giữ 30s – - Xoay (P) 400 lên 450 nghĩ 30s, lần - Vận đợng chủ đợng kích thích trẻ xoay đầu sang (P), nghiêng (T) Gia tăng sức mạnh cổ (T) để bé Tập ngời gượng đầu sang (T) tren banh có thể giữ vững đầu cổ đê nhìn - Hướng dẫn bồng bé quay mặt trước, xung quanh PHCN sinh hoạt nghiêng sang (P), đê gượng đầu bên (T) Khuyến khích mẹ để bé chơi đùa để đờ vật bên (P) để giam xoay đầu sang (T) ~ 46 ~ Mục tiêu xa ( tháng) Tâm lý người thân bé Chương trình vật lý trị liệu Tiếp tục giải thích với người thân tình trạng hiện trẻ, những tình có thể xảy trình tập để gia đình có thể hiểu Làm quen với bé Tiếp tục giảm co thắt ức đòn Tiếp tục động mô mềm vùng cổ (P), chũm không xoa lên khối u phút Tiếp tục gia tăng tầm vận động Tiếp tục kéo dãn thụ động ức đòn đến mức có thể chũm bằng tay: đầu nghiêng (T), xoay (P), giữ 30s – nghĩ 30s, lần Tiếp tục gia tăng sức mạnh Tiếp tục tập tập để bé có thể vùng cổ (T) gượng đầu sang (T): nằm nghiêng (P), bồng nghiêng (P) Ngăn ngừa có rút Đeo nẹp cổ mềm Collar tình trạng khơng cải thiện VII/ ĐỀ PHÒNG Y HỌC - Tránh té ngã - Tránh chăm sóc sai tư - Ngăn ngừa co rút - Tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Tránh kéo dãn mức - Tránh xuất huyết khối u ~ 47 ~ VIII/ GIÁO DỤC CHA MẸ VÀ CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ Hướng dẫn người nhà: - Hướng dẫn chăm sóc ẵm bồng đúng cách: bồng bé nghiêng sang (P), không vác bé tựa vai - Hướng dẫn kéo dãn ức đòn chũm bế bé nằm ngang, bên (P) ở dưới - Hướng dẫn tập tăng sức mạnh cổ - Đeo nẹp cổ mềm khơng có tiến triển ĐO LƯỜNG SỰ TIẾN BỘ : < Chưa ghi nhận > ~ 48 ~ .. .Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 9/9/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Hoàng Bách Giới... tập sức bé - Không nên lớn tiếng hay hù doạ bé ~9~ ~ 10 ~ Hồ sơ lượng giá VLTL Chậm phát triển tinh thần & vận động  NGÀY LƯỢNG GIÁ VLTL : 17/8/2020 I/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: Trần Hải Triều... LUẬN: Bé thực mốc phát triển vận động vị nằm sấp, lật, ngồi, bò Các mốc quỳ đứng, với dụng cụ còn yếu nên cần trợ giúp Bé chưa thực mốc phát triển vận động cao tư IV/ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG: