TIỂU LUẬN bác sĩ ĐỊNH HƯỚNG tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI ở TRẺ EM

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM TIỂU LUẬN BÁC SĨ ĐỊNH HƯỚNG HÀ NỘI – 03/2018 BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VIỆN NGHIÊN CỨU SỨC KHỎE TRẺ EM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM BÁC SĨ ĐỊNH HƯỚNG NHĨM KHĨA 19 Học viên: Nguyễn Đình Hồng Vũ Thị Hải Yến Ninh Thị Phương Mai Nguyễn Thu Trang Trần Thị Mỹ Hạnh Giảng viên hướng dẫn: TS Đặng Hải Vân HÀ NỘI – 03/2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, chúng em xin bày tỏ lịng kính trọng lịng biết ơn sâu sắc tới: Bệnh viện Nhi Trung ương Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em tồn thể thầy giáo giảng viên Viện tạo điều kiện cho chúng em tham gia khóa học bác sỹ định hướng khóa 19 tạo điều kiện thuận lợi cho chúng em trình học tập bệnh viện Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa Tim Mạch tạo điều kiện giúp đỡ cho chúng em trình viết tiểu luận Đặc biệt, chúng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Đặng Hải Vân, khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi Trung ương, trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo dìu dắt chúng em suốt trình làm tiểu luận Hà Nội, ngày 06 tháng 03 năm 2018 Người làm tiểu luận Nhóm lớp Định hướng khóa 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Kawasaki bệnh tự giới hạn, hay gặp trẻ tuổi, đặc trưng viêm hệ thống mạch máu nhỏ trung bình Trải qua 50 năm lịch sử, tỉ lệ mắc bệnh ngày tăng lên nhiều nước, đặc biệt khu vực Đông Nam Á Tại Việt Nam, bệnh báo cáo bác sỹ Hồ Sỹ Hà, bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1995 Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ mắc theo ước đoán từ năm 2010 đạt mức 7,62/100000 trẻ/năm, xu hướng ngày tăng [1] Bệnh chẩn đoán đơn dựa triệu chứng lâm sàng với sốt kéo dài ngày với triệu chứng da, kết mạc, hạch góc hàm chi thể Các triệu chứng bệnh Kawasaki biểu hay gặp bệnh lý nhi khoa song bệnh lại chưa có tiêu chuẩn vàng chấp thuận, việc chẩn đoán bệnh thách thức với nhà lâm sàng đặc biệt trường hợp bệnh không điển hình Khi cần kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng khác đặc biệt siêu âm tim tìm chứng tổn thương mạch vành Tổn thương mạch vành coi biến chứng thường gặp quan trọng bậc bệnh Kawasaki, với tỉ lệ gặp từ 20- 30% tổng số trẻ mắc gần chiếm toàn tỉ lệ tử vong bệnh Việc chậm trễ chẩn đoán điều trị làm tăng đáng kể nguy tổn thương động mạch vành, dễ dẫn tới biến chứng nguy hiểm khác hẹp mạch vành, nhồi máu tim tử vong Với tầm quan trọng đó, chúng em thực chuyên đề ‘Tổn thương động mạch vành bệnh Kawasaki trẻ em’ nhằm mục tiêu: Hiểu thêm bệnh Kawasaki trẻ em với đặc điểm dịch tễ, chẩn đoán điều trị Đặc điểm tổn thương động mạch vành bệnh Kawasaki TỔNG QUAN VỀ BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM 1 Định nghĩa: Bệnh Kawasaki tình trạng sốt có mọc ban cấp tính, kèm viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa nhỏ chưa rõ nguyên, thường gặp trẻ tuổi Lịch sử bệnh: Bệnh mô tả lần bác sĩ người Nhật Bản Kawasaki Tomisaku năm 1961 Đến năm 1967, ông tiếp tục cơng bố nghiên cứu 50 trẻ có biểu sốt, viêm hạch khơng hóa mủ, có thay đổi da ban đỏ, bong da tay ông gọi hội chứng da, niêm mạc kèm sưng hạch lympho bong da trẻ nhỏ [2] Lúc đầu, người ta cho bệnh Kawasaki bệnh tự giới hạn không để lại biến chứng nghiên cứu qua giải phẫu 10 trẻ tử vong chẩn đoán bệnh Kawasaki năm 1970 Nhật Bản có mối liên quan chặt chẽ bệnh tổn thương động mạch vành Trong năm 1970, Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản đưa tiêu chuẩn chẩn đốn lần bao gồm: sốt ngày, viêm kết mạc không xuất tiết, biến đổi đầu chi, biến đổi khoang miệng ban đỏ toàn thân, tiêu chuẩn hạch góc hàm bổ sung sau [3] Năm 1984, biến chứng giãn phình động mạch vành bổ sung vào tiêu chuẩn chẩn đoán Cùng năm đó, Furusho cộng lần chứng minh lợi ích truyền immunoglobulin làm giảm biến chứng mạch vành bệnh Kawasaki [4] Tại Việt Nam, trường hợp chẩn đoán năm 1995 Hồ Sỹ Hà, Lê Nam Trà, Chu Văn Tường Bệnh Viện Nhi Trung Ương Kể từ đó, số trẻ nhập viện chẩn đốn ngày gia tăng chẩn đoán điều trị sớm cịn nhiều khó khăn dễ bỏ sót làm tỉ lệ biến chứng mạch vành cao Đặc điểm dịch tễ học: 3.1 Tần suất mắc bệnh: Trong 50 năm lịch sử bệnh, báo cáo dịch tễ học từ 60 quốc gia 12.000 viết xuất cho thấy xu hướng gia tăng số trẻ chẩn đoán bệnh Kawasaki Tuy nhiên, khẳng định rõ tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng hay trước việc chẩn đốn cịn bị bỏ sót Bệnh xảy ở tất nước giới song bệnh Kawasaki báo cáo gặp nhiều Nhật nước Đông Á so với nước khác Dưới bảng tóm tắt số mắc bệnh Kawasaki số quốc gia: Tên quốc Nhật Bản [ Trung Quốc Mỹ [8, Anh [10 Việt Nam [ Bảng 1: Bảng tóm tắt số mắc bệnh Kawasaki số quốc gia 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh: 1.3.2.1 Đặc điểm giới tính: Bệnh thường gặp trẻ trai nhiều trẻ gái Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ nước khoảng 1,5/1 [5-8] Ở Việt Nam tỉ lệ 1,85/1 [11] Hầu hết báo cáo có liên quan ghi nhận tỉ lệ biến chứng tử vong nam gấp 4,5 lần nữ [12] 1.3.2.2 Đặc điểm tuổi: Hầu hết nghiên cứu 80 – 90% trường hợp bị bệnh xảy trẻ tuổi, bệnh gặp trẻ tháng (khoảng 10% số ca nhập viện Hoa Kỳ) [9], đặc biệt sơ sinh giải thích truyền miễn dịch thụ động từ mẹ sang 1.3.2.3 Tính chất gia đình: Các anh chị em ruột trẻ bị bệnh Kawasaki có nguy mắc bệnh cao thường xảy vòng tuần Báo cáo Hirata, Nakamura cộng nguy bệnh Kawasaki cao gấp 10 lần trẻ có anh chị em bị bệnh gấp lần người có cha/mẹ bị bệnh trước [13, 14] 1.3.2.4 Tính chất mùa: Có gia tăng theo mùa tỉ lệ mắc bệnh vào mùa đông mùa hè nhiều khu vực Ở Nhật bệnh xảy quanh năm xu hướng nhiều vào mùa đông xuân, đỉnh cao tháng thấp vào tháng 10 [15].Ở Việt Nam phân bố bệnh theo mùa không rõ rệt, gặp nhiều khoảng tháng đến tháng tháng đến tháng 10 [16] 1.3.2.5 Tính chất tái phát: Bệnh thường tái phát hai năm đầu, đặc biệt trẻ trai trẻ tuổi Một nghiên cứu 5557 bệnh nhi chẩn đoán bệnh Kawasaki từ 1984 – 2008 tỉ lệ tái phát Mỹ 1,7% Nhật Bản nước châu Á Thái Bình Dương 3,5%, tái phát cao gặp tháng đầu [17] 1.3.2.5 Tỉ lệ tử vong: Bệnh nhân Kawasaki tử vong nhồi máu tim vỡ phình mạch Biến chứng hay gặp từ ngày 15 đến ngày 60 bệnh Nghiên cứu Nakamura 6585 bệnh nhân Kawasaki cho thấy tỉ lệ tử vong giai đoạn cấp 1,56%, ưu nam, giảm rõ rệt sau giai đoạn [12] 1.4 Nguyên nhân gây bệnh 1.4.1 Tác nhân nhiễm trùng: Nhiều thống kê cho thấy bệnh Kawasaki có liên quan đến tác nhân nhiễm trùng Quan điểm điểm bắt nguồn từ điểm tương đồng bệnh Kawasaki bệnh nhiễm khuẩn khác trẻ em: triệu chứng bệnh Kawasaki gặp số bệnh truyền nhiễm như: Adenovirus, bệnh sởi, sốt hồng ban… đặc điểm tính chất mùa, tính chất dịch bệnh thay đổi xét nghiệm có điểm tương đồng Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn: Streptococci, Staphylococci, Leptospires Nấm, Virus: Retro virus, Epstein-Barr virus, Parvo virus, Parainfluenza 3, sởi 1.4.2 Tác nhân không nhiễm trùng : Các yếu tố môi trường nghĩ đến yếu tố khởi phát bệnh Sự tương đồng biểu da, niêm mạc bong da đầu chi bệnh Kawasaki tương tự tình trạng ngộ độc thủy ngân, dẫn đến giả thiết thuỷ ngân nguyên nhân gây bệnh Kawasaki [18] Tương tự vậy, người ta tìm thấy liên quan viêm da dị ứng hóa chất, trùng với bệnh Kawasaki [19] Phân tích đặc điểm tính chất mùa bệnh Kawasaki cho thấy có liên quan đến luồng gió lớn từ Trung Á, dẫn tới có giả thiết chất kích hoạt kháng ngun khơng khí tầng đối lưu [20] Mặc dù giả thuyết có tính hợp lý riêng chế bệnh sinh nguyên nhân gây bệnh chưa thực rõ ràng 1.4.3 Các yếu tố di truyền : Tần số mắc bệnh gia tăng người Châu Á người Mỹ gốc Á, anh em gia đình anh em sinh đơi có người bị bệnh Năm 1978, Shunichi cộng HLA-BW22 phổ biến trẻ bị bệnh Kawasaki đặc biệt HLA-BW22J2 [21] Kể từ đó, dựa nghiên cứu tương quan gen, phân tích so sánh đặc điểm hệ gen người bị bệnh, số gen liên quan đến bệnh Kawasaki tìm ra: FCGR2A [22], CASP3 [23], HLA nhóm II, BKL, IPTKC, CD 40 [24] 1.5 Cơ chế bệnh sinh: 1.5.1 Vai trò miễn dịch tế bào: Nghiên cứu Stanford cộng ghi nhận đáp ứng dòng lympho T bệnh Kawasaki [25] Trong giai đoạn cấp, tế bào CD8 máu ngoại vi tăng, sau lắng tụ lại thành động mạch bị tổn thương Trong đó, số lượng CD4 khơng thay đổi làm tỉ lệ CD4/CD8 thay đổi theo giai đoạn bệnh Furuno cộng ghi nhận dòng CD4 giảm thấp bệnh Kawasaki Một số báo cáo khác lại ghi nhận có tình trạng tăng số lượng tế bào CD4, giảm số CD8, làm tăng tỷ lệ CD4/CD8 Từ kết khác cho thấy vai trò miễn dịch tế bào cần tiếp tục nghiên cứu để xác định đáp ứng miễn dịch tế bào khác tùy theo giai đoạn khác bệnh 1.5.2 Vai trò miễn dịch dịch thể: Có gia tăng nồng độ cytokines tiền viêm máu TNF-α, IL-1, IL-6 interferon-γ, góp phần gây tổn thương tế bào nội mạc giai đoạn cấp tính Các Ig có vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh Kawasaki Trong giai đoạn cấp, nồng độ IgG máu giảm giai đoạn bán cấp nồng độ IgG, IgM, IgA, IgE tăng Như vậy, miễn dịch dịch thể có ảnh hưởng đến chế bệnh sinh bệnh Kawasaki, mức độ ảnh hưởng yếu tố vấn đề chưa sáng tỏ 1.5.3 Vai trò siêu kháng nguyên: Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch kháng nguyên thông thường mạnh nhiều Q trình hoạt hóa hệ thống miễn dịch bệnh Kawasaki xem có điểm tương đồng với hội chứng shock nhiễm độc độc tố Hội chứng shock nhiễm độc độc tố phóng thích IL-1, TNF-α, hoạt hóa lympho T tạo receptor đặc hiệu Vβ Một số nghiên cứu xác nhận có gia tăng receptor Vβ2 Vβ8 tế bào lympho T giai đoạn cấp Trên mẫu sinh thiết mạch máu da bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp tính, Terai tác giả khác nhận thấy có diện IL-1, IL-2, interferon-γ, TNFα, IgA với CD4, CD8 đại thực bào [25] Điều giúp khẳng định vai trị q trình miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể chế bệnh sinh bệnh Kawasaki 1.6 Chẩn đoán 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng bệnh phong phú đa dạng tùy theo mức độ viêm vị trí mạch máu nhỏ đến trung bình Bệnh thường chia làm giai đoạn: - Giai đoạn cấp: thường từ 1- 10 ngày: biểu triệu chứng cấp tính biểu quan khác - Giai đoạn bán cấp: từ – tuần : giai đoạn triệu chứng lui dần trừ triệu chứng bong da tay, da chân chủ yếu triệu chứng tim mạch - Giai đoạn muộn: sau tuần: di chứng tổn thương tim mạch 1.6.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp: Sốt: Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt cao có biểu viêm long đường hơ hấp Các hình thái thay đổi theo thời gian, chẳng hạn tổn thương ban đầu giãn lan tỏa biến đổi thành giãn đoạn vài tuần Phình hình thoi hay gặp có xu hướng thối triển nhanh so với hình túi [58] Hình 5: Các hình thái tổn thương động mạch vành Một số bệnh nhân có đường kính mạch vành ln giới hạn bình thường song qua nhiều kết siêu âm theo dõi thấy đường kính mạch vành giảm dần so với bệnh nhân gợi ý giãn mạch vành Tỉ lệ trường hợp lên tới 49% nghiên cứu Crytal cộng 128 trường hợp Kawasaki có đường kính mạch vành ln nằm giới hạn bình thường [56], điều gợi ý liệu tổn thương động mạch vành bệnh Kawasaki chí cịn phổ biến so với ước tính Phình mạch Kawasaki phân loại theo mức độ nhỏ, trung bình phình khổng lồ Tỉ lệ phình khổng lồ theo báo cáo ln chiếm tỉ lệ nhỏ song lại gây nhiều biến chứng nhất, tỉ lệ dao động từ 2,5 - 5% [59, 60] Tỉ lệ báo cáo theo Lin (2012) tương ứng 11,6% phình nhỏ, 4,1% trung bình, 2,5% phình mạch khổng lồ [60] 2.4.5 Diễn biến tổn thương mạch vành bệnh Kawasaki Thông thường sau khoảng 4- tuần sau sốt, thương tổn mạch vành đạt tới kích thước lớn triệu chứng lâm sàng khơng cịn Các hướng dẫn chẩn đoán Kawasaki giới thống chung việc siêu âm tim nên thực thời điểm chẩn đoán, lý giai đoạn cấp, tỉ lệ khơng nhỏ xuất tổn thương mạch vành với thời gian xuất sớm ngày thứ bảy, tám, trung bình ngày thứ 10 Viêm mạch vành bệnh Kawasaki diễn biến theo hướng : 1) Khơng có thay đổi 2) Giãn nhẹ, thống qua, tự phục hồi sau 4-6 tuần 3) Hoại tử mạch máu dẫn tới hình thành phình mạch Các phình mạch vành vừa thối triển đường kính lịng mạch bình thường vừa có khả bị xơ hóa, lắng đọng thêm calci phối hợp với yếu tố gây xơ vữa động mạch để gây nên hẹp mạch vành mạn tính, gây bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim Theo nghiên cứu Suzuki cộng 433 bệnh nhân Kawasaki, siêu âm tim, tăng sáng xung quanh mạch vành hẹp nhẹ mạch vành thấy tất bệnh nhân vào trung bình 5,4 ngày sau sốt Sau đó, giãn mạch vành ghi nhận 50% ca bệnh 9,5 ngày gần 30% số tiến triển thành phình mạch vào ngày thứ 11 Một số phình mạch tăng kích thước số giảm kích thước hồn tồn biến ngày thứ 30 bệnh Nhóm bệnh nhân điều trị đơn với IVIG có phình mạch tồn 30 ngày đạt tới 18% Trong số 433 bệnh nhân có tổn thương mạch vành, 13% có biểu hẹp tắc 69 nhánh mạch máu 78% tổn thương quan sát thấy chụp mạch vành vịng năm sau khởi phát bệnh [61] Hình 6: Diễn biến tổn thương động mạch vành bệnh Kawasaki [62] Trong kỷ nguyên IVIG, diễn biến tổn thương mạch vành có nhiều thay đổi Đa phần nghiên cứu cho thấy có thối triển trở bình thường mạch vành thời gian trung bình vài năm, song tỉ lệ dao động theo nghiên cứu Đặc biệt năm gần đây, IVIG đưa vào sử dụng rộng rãi, tỉ lệ thoái triển có xu hướng tăng lên Các yếu tố liên quan tới tăng thối triển phình mạch bao gồm: phình hình thoi, tuổi nhỏ vị trí tổn thương đoạn xa đường kính mạch vành lớn giai đoạn đầu [61] Các phình mạch khổng lồ có xu hướng gây nhiều tai biến với có khả hồi phục so với phình mạch nhỏ trung bình [58, 60] Trong nghiên cứu Friedman cộng Mỹ [63] 2860 bệnh nhân Kawasaki từ 1979 tới 2014, tỉ lệ tổn thương mạch vành 17% số có 90 bệnh nhân có phình mạch khổng lồ Tỉ lệ thối triển phình mạch vành tồn năm đầu lên tới 75% Tỉ lệ hồi phục phình mạch nhỏ lên tới 85% số phình mạch khổng lồ nhỏ không đáng kể Các tai biến tim mạch quan sát thấy 23% trường hợp phình mạch khổng lồ Trong nghiên cứu này, tỉ lệ hồi phục phình mạch cao so với nghiên cứu trước Nhật Bản đạt từ 55% đến 60% [64] Trong nghiên cứu khác 1073 bệnh nhân Kawasaki Đài Loan từ 1987 tới 2012, tác giả so sánh kết cục động mạch vành nhóm điều trị IVIG khơng, tỉ lệ thối triển giai đoạn cấp bệnh nhóm sử dụng IVIG ln lớn nhóm khơng dùng IVIG, nhóm bệnh nhân có phình mạch, tỉ lệ thối triển đạt 68,6% [60] Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, gần 1/5 số trường hợp phình giãn động mạch vành có kích thước bình thường sau tháng theo dõi [11] Hình 7: Phình mạch khổng lồ nhánh động mạch với huyết khối lòng mạch (RCA: động mạch vành phải, LAD: nhánh liên thất trước, LCx: nhánh mũ) Theo diễn biến tổn thương mạch vành, nhóm trẻ có tổn thương mạch vành khơng hồi phục, nguy xuất xơ vữa mạch vành gây hậu hẹp mạch, nhồi máu tim rõ ràng Tuy nhiên nhóm trẻ có phục hồi, chưa có câu trả lời xác đáng cho việc liệu tổn thương hồi phục hồn tồn hay tiềm tàng mối nguy phát triển bệnh lý tim mạch trẻ trưởng thành Mặt khác, nhóm trẻ khơng có tổn thương mạch vành, nguy xảy tai biến mạch vành không tăng so với quần thể chung Nghiên cứu Kato H 594 bệnh nhân trình theo dõi 21 năm cho thấy đối tượng khơng có tổn thương động mạch vành giai đoạn có nguy mắc biến chứng tim mạch tương đương với dân số chung [64] Một nghiên cứu khác 27 bệnh nhân Kawasaki thời gian theo dõi 10 năm cho thấy: 22 bệnh nhân có phình mạch thối triển năm bệnh nhân có kết chụp mạch bình thường giai đoạn cấp bệnh, khơng có trường hợp xuất hẹp tắc mạch thời gian theo dõi 10 năm [65] Tương ứng với kết tổn thương mô bệnh học cho thấy dày lên lớp áo mà khơng có chứng huyết khối hay tái thơng dịng chảy sau huyết khối, tổn thương có phần tương tự giai đoạn sớm xơ vữa động mạch Do tác giả cho tổn thương ĐMV bệnh Kawasaki dù thoái triển song yếu tố nguy mạch vành trẻ trưởng thành 2.4.6 Khi trẻ bị bệnh Kawasaki trưởng thành Từ Tomisaku Kawasaki phát từ năm 1960, bệnh Kawasaki trải qua 50 năm lịch sử, bệnh nhân mắc bệnh không đến tuổi trưởng thành mà bước vào tuổi trung niên – độ tuổi có sẵn nhiều yếu tố nguy tim mạch kèm Số lượng bệnh nhân nói ngày gia tăng tiến chẩn đoán điều trị song nghiên cứu điều trị tối ưu, xử trí di chứng bệnh tuổi trưởng thành chưa thực hiện, hướng dẫn thức cho đối tượng hạn chế Các liệu có cho thấy hình thức bệnh lý tổn thương mạch máu bệnh Kawasaki khác hẳn với bệnh lý xơ vữa động mạch Trước người trưởng thành có bất thường ĐMV phình mạch, vơi hóa, hẹp mạch mà khơng có chứng xơ vữa động mạch, nên lưu ý tới khả có tiền Kawasaki Các nghiên cứu dừng lại < 20 năm theo dõi, liệu 30, 40 năm sau Kawasaki, bệnh nhân bước vào tuổi trung niên, có nguy mạch vành cao dân số chung hay không, điều này, tiếc chưa biết Vì nghiên cứu theo dõi dọc với thời gian dài cần thực để trả lời câu hỏi KẾT LUẬN Tổng quan bệnh Kawasaki trẻ em Bệnh đặc trưng viêm hệ thống mạch máu trung bình nhỏ Bệnh có tần suất mắc ngày tăng tồn giới Ở Việt Nam, số trẻ mắc hàng năm 7,62/ 100000 trẻ Nguyên nhân chưa biết rõ, có liên quan tới yếu tố: nhiễm khuẩn, gen, mơi trường Chẩn đốn dựa triệu chứng lâm sàng Thể bệnh khơng điển hình cần phối hợp cận lâm sàng Điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng ngăn ngừa tổn thương mạch vành Đặc điểm tổn thương động mạch vành bệnh Kawasaki Gặp 20 - 30% bệnh nhân Kawasaki Các yếu tố tổn thương động mạch vành bao gồm : tuổi