giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Lời mở đầu Đất nớc ta sau hơn mời năm đổi mới, thực hiện đờng lối chủ trơng do Đảng khởi xớng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt đợc một số thành tựu bớc đầu khá quan trọng. Nền kinh tế nớc ta tăng trởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân dân từng bớc đợc cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế đợc tăng cờng, trình độ dân trí đợc tăng lên, tình hình chính trị - xã hội đợc ổn định, quan hệ kinh tế không ngừng đợc mở rộng. Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nớc ta bớc vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nớc. Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con ngời. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt nh tri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt. Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng lên. Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn đợc sống no ấm, hạnh phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lờng trớc đợc. Nhà nớc cũng đã có nhiều chính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nóc ta còn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên cho nhiều ngời bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thơng ngời nh thể thơng thân". Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công 1 bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ ngời bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó, dới sự hớng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội dung chính sau: Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm y tế Hà Nội. 2 Phần I: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT) 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế Con ngời trong cuộc sống và lao động luôn luôn chịu ảnh hởngvà chịu sự tác động của môi trờng xung quanh. Sự tác động này bao gồm khí hậu, gió mùa . và trong thời đại công nghiệp hoá loài ngời lại chịu ảnh hởng của cái do chính mình gây ra, đó là sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trờng sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó sự lao động không còn đơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, độc hại. Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngời nên ốm đau bệnh tật là không thể tránh khỏi. Từ xa xa, loài ngời chỉ biết chữa bệnh bằng các loại lá rừng, bằng các phơng pháp đơn giản và tất nhiên chỉ chữa đợc các bệnh đơn giản lúc bấy giờ, con ngời cha tìm ra đợc các loại thuốc chữa bệnh. Đến thời đại phong kiến loài ngời đã có tiến bộ hơn đợc đánh dấu bằng việc xuất hiện các lơng y, họ đã biết chế biến từ các loại cỏ cây, lá rừng ra các loại thuốc để có thể chữa trị đợc một số loại bệnh. Song các lơng y này không nhiều, vì vậy việc chữa bệnh hầu nh chỉ tập trung ở trong các triều đình và các gia đình quan lại bởi cũng chỉ trong các triều đình, các gia đình quan lại mới có diều kiện khám chữa bệnh (KCB), còn trong dân chỉ mới xuất hiện các thầy mo, thầy cúng, có chăng chỉ biết chút ít về thuốc. Dần dần, cùng với sự tiến bộ xã hội, khoa học phát triển thì con ngời đã sản xuất ra đợc các loại thuốc nh thuốc viên, thuốc tiêm từ các háo chất đặc biệt và đã chế tạo ra các trang thiết bị để có thể chẩn đoán đợc bệnh tật, việc khám chữa bệnh đã bắt đầu đợc phổ biến. Đến thời kỳ t bản chủ nghĩa thì mạng lới y tế đã dần dần 3 đợc phát triển đến từng địa phơng, nhà nớc đã bắt đầu chú ý đến việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Hệ thống y tế đợc nâng cấp dần bằng ngân sách của nhà nớc, đội ngũ cán bộ ngành y đợc đào tạo ngày càng tốt hơn, nhiều hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế, của cải vật chất đợc tạo ra ngày càng nhiều, đời sống con ngời ngày càng cao, nhu cầu KCB và chăm sóc sức khoẻ của các tầng lớp dân c không ngừng tăng lên, quan hệ ngời bệnh và thầy thuốc ngày càng có sự gắn bó cần thiết. Y học phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài ngời qua các thời kỳ của chế độ xã hội. Qua các thời kỳ, y tế có những chuyển biến nhất định. Thời kỳ phong kiến và t bản chủ nghĩa, y tế đã phát triển đến mức cần thiết song hệ thống tổ chức y tế lúc bấy giờ còn kém, vai trò của nhà nớc trong phát triển y tế còn thấp, quan hệ giữa ngời bệnh và thầy thuốc mới chỉ là quan hệ cá nhân. Đến thời kỳ nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở vật chất xã hội đã đạt đến một mức độ nhất định, nhu cầu về KCB tăng lên, đòi hỏi nhà nớc phải phát huy vai trò của mình để tăng khả năng KCB cho nhân dân. Mặt khác, nhu cầu KCB của nhân dân tăng lên đòi hỏi ngành y phải có những bớc chuyển biến thích hợp nh là phải ứng dụng khoa học kỹ thuật vào KCB. Sự đòi hỏi tất yếu đó đã làm cho khả năng KCB cho dân c tăng lên và ngày càng tốt hơn. Từ đó đã làm gia tăng lợt ngời có nhu cầu KCB, gia tăng các nhà chuyên môn, thúc đẩy y tế phát triển một cách mạnh mẽ. Khi nền kinh tế xã hội phát triển, cơ sở hạ tầng đợc cải tiến, hệ thống dịch vụ y tế đợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và trình độ quản lý hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn. Nhu cầu KCB tăng, kéo theo sự tăng lên của chi phí KCB đã thúc đẩy BHYT ra đời. BHYT ra đời đầu tiên ở nớc Phổ vào năm 1882, đã giúp cho mọi ngời dân và gia đình họ giải quyết đợc những khó khăn lúc ốm đau, nhằm đảm bảo ổn định đời sống và an toàn xã hội. Hơn nữa, chúng ta cũng biết rằng trong cuộc sống hàng ngày cũng nh trong hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp thờng gặp những rủi ro bất ngờ không ai lờng trớc đợc. Khi gặp rủi ro thì thờng dẫn đến hậu quả là bị thiệt hại về 4 mặt tài chính. Mà trong số tất cả những rủi ro mà con ngời thờng gặp phải thì những rủi ro về bệnh tật, phẫu thuật thờng chiếm tỷ lệ rất cao, đặc biệt là ở những ngời già. Khi gặp những rủi ro này thì ai cũng muốn khắc phục hậu quả một cách triệt để, tức là muốn đợc điều trị nhanh chóng, dứt điểm, kịp thời . Nhng để khắc phục hậu quả của những rủi ro này thì cần phải đến những cơ sở y tế, đến các thầy thuốc KCB, điều trị, phẫu thuật . Vì vậy đã làm cho ngành y tế nói chung cũng nh các cơ sở KCB nói riêng ngày càng phát triển theo chiều hớng ngày càng hiện đại hoá và chiều hớng này đợc tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Khi xảy ra ốm đau, sự chi tiêu cho KCB có thể là rất lớn mà khả năng của ngời bệnh lại không đảm bảo đợc khoản chi tiêu cần thiết đó. Vì vậy chỉ có bảo hiểm y tế mới đáp ứng đợc việc này với tính chất huy động sự đóng góp của số đông ngời khoẻ mạnh để bù cho số ít ngời ốm đau. BHYT sẽ có một khối lợng quỹ đủ lớn để thay mặt ngời bệnh thanh toán các chi phí KCB cho các cơ sở KCB, giúp họ tháo gỡ đợc khó khăn lúc này. Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà nớc phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trờng ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật nhiều nên con ngời càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã đợc nâng cao. Chính vì vậy nhà nớc không thể đảm đơng, gánh vác nổi toàn bộ những chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ của ngời dân ngày càng cao, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều h- ớng số ngời già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên. Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều h- ớng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại ảnh hởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và 5 BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nớc trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở một số nớc đợc thực hiện dới các hình thức khác nhau, có nớc BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nớc thì BHYT là một hệ thống độc lập. ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng các phí cho tổn y tế, điều dỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nớc và t nhân thực hiện. BHYT t nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, ngời ta tính có khoảng 3/4 số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT t nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng cho nhân viên của mình. ở Pháp, BHYT thờng gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở Pháp đợc thành lập dới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngời già cả, ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho ngời lao động khi ốm đau, bệnh tật . Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn thực hiện các nghiệp vụ nh: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà dỡng bệnh (dỡng lão) . ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nớc dành cho ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng đợc nhu cầu chi phí tối thiểu trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, thuốc men, ngời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần đợc cải thiện thì nhu cầu cần đợc chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng cả về số lợng và chất lợng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nớc lại có hạn và phải u tiên cho nhiều lĩnh vực khác nh giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ . thì nhà nớc không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Nh vậy, BHYT cần phải đợc triển khai 6 và không thể thiếu đợc trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những ngời tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nớc. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội. ở nớc ta, bảo hiển y tế đợc thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nớc ta là một loại hình bảo hiểm do nhà nớc tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lợng trong việc khám và chữa bệnh. Đối với nớc ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp dụng bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hu trí, nghỉ mất sức, lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hởng lơng từ ngân sách nhà nớc, các doanh nghiệp quốc doanh, liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức nớc ngoài có thuê mớn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự nguyện cho mọi ngời dân. BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc ta, nó giải quyết một số vấn đề sau: - BHYT góp phần nâng cao chất lợng và công bằng xã hội trong KCB - Giúp cho những ngời tham gia BHYT khắc phục đợc những khó khăn về kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra. - Góp phần đổi mới hệ thống y tế -Giảm nhẹ đợc chi tiêu ngân sách của Nhà nớc cho y tế. 2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT 7 a. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Việc triển khai BHYT có đặc trng rất cơ bản sau: - Thứ nhất, đối tợng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm bảo đợc quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc. - Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất l- ợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c. Với BHYT mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi ngời chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời ngời không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trờng hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì ngời ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì đợc sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngời bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội. - Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì ngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan bảo hiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc bảo hiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế. 8 - Thứ t, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con ngời. Vì vậy nó luôn đợc chính phủ các nớc quan tâm. - Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế còn rất eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t của ngân sách nhà n- ớc không hề đợc giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp .chậm đợc thể chế hoá và cha hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong thời kỳ hiện nay. b. Tác dụng của BHYT Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra đời đáp ứng nguyện vọng của mọi ngời dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của ngành y tế. b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho ngời bệnh có tham gia bảo hiểm y tế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia 9 vào việc chữa trị bệnh cho bất kể ngời dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân. Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các chi phí khám chữa bệnh theo quy định, ngời nào muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngợc lại những ngời không tham gia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh đợc chặt chẽ hơn nhờ có sự quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh, tránh đợc các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế nh làm giả, làm dối, ng- ời đợc hởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trơng hợp khác thì nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà đợc u đãi. Hơn nữa, quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng. b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho ngời tham gia BHYT giải quyết đợc khó khăn về kinh tế khi ốm đau. Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, ngời lao động an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, họ đã có một phần nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an tâm này làm cho ngời lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con ngời ngày càng cao. Cuộc sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ đợc mọi thành viên của xã hội cũng nh các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì 10 [...]... y tế Điều n y đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn do chi phí khám chữa bệnh ng y càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ng y càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ng y càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y tế vẫn cố định Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan bảo. .. quan bảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình đợc hởng quyền lợi bảo hiểm y tế nh v y có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế Hơn 34 nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ ba bên: ngời tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế Tình... bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữa bệnh cho nên ngời tham gia bảo hiểm y tế y n tâm hơn khi đi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy cha thể bằng ngân sách Nhà nớc cấp cho ngành y tế nhng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tế triền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen với phơng thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có... năng là cầu nối giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ y tế, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, đợc khám chữa bệnh đ y đủ hơn và thực sự y n tâm khi có bảo hiểm y tế Số lợt bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ 2.243.273 lợt ngời năm 1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997 - Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút đợc một... độ BHYT thuộc thẩm quyền d Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB Cơ sở khám chữa bệnh có quyền: - Y u cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã đợc ký - Y u cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở KCB - Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên... trạng n y càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi đã bị vỡ quỹ do chi vợt quá thu rất nhiều Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách: - Ngời có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tế cho ngời khác mợn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa. .. nguồn quỹ bảo hiểm y tế Số tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnh cũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chi m 49% nguồn quỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm 1997 đã lên tới 92.6% - Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời bệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng... s y Kính hiển vi Tủ thuốc Giờng bệnh nhân (inox mới) 43 132 7 28 65 14 16 21 21 9 6 4 22 2 21 14 593 6645 Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm. .. động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế 1 Đối tợng và hình thức của bảo hiểm y tế Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ y u đó là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện a BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tợng sau: - Ngời lao động Việt... nhận hay viện trợ Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không phải là nhỏ Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đ y kinh phí đầu t cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế ở các nớc công nghiệp phát triển, nguồn đầu t cho y tế chủ y u là qua bảo hiểm y tế ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nớc chỉ cấp 3% Đối với lĩnh vực y tế, ai . phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi. bản về bảo hiểm y tế Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế