tế Hà Nội hiện nay.
Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn đề bức xúc. Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều muốn đ- ợc khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử. Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội. Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những ngời khám chữa bệnh dịch vụ vẫn đợc u tiên hơn. Những ngời quen thân với bác sỹ chắc chắn sẽ đợc u tiên hơn so với những ngời không quen. Họ khi đi khám chữa bệnh sẽ đợc chẩn đoán, điều trị tốt hơn, đợc quan tâm hơn. Và hiện nay vẫn còn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhng các cơ sở này vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp hơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế... Điều này đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức giám định thật tốt để bênh vực cho ngời tham gia bảo hiểm. Có
nh vậy ngời dân mới thực sự tin tởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện hơn để phát huy tính nhân đạo của nó.
Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân c, là nơi tập trung đông đảo các thành phần kinh tế, đối tợng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tợng tiềm năng) cũng hết sức đa dạng, phong phú. Việc đảm bảo quyền lợi của những ngời có thẻ bảo hiểm đợc Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt để. Cũng nh bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt động thực sự vì quyền lợi của những ngời có thẻ bảo hiểm y tế. Song vì lĩnh vực này còn rất mới mẻ, cha có kế thừa lý luận cũng nh kinh nghiệm thực tiễn đặc biệt là ở khâu giám định chi phí khám chữa bệnh. Do đó công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành nh sau:
1. Tổ chức giám định:
Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định. Hiệu quả của công tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phơng pháp tổ chức. Tổ chức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra
a. Giám định đầu vào:
- Nắm vững và khai thác hết đối tợng bảo hiểm y tế bắt buộc trên địa bàn và phạm vi quản lý.
- Nắm chắc số lợng đối tợng đóng bảo hiểm y tế và mức thu nhập của cán bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng bảo hiểm y tế.
- Thu bảo hiểm y tế đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụng nguồn đóng bảo hiểm y tế.
- Giám định việc thu hộ (nếu có).
- Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tợng và loại hình khai thác bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bám sát các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là nơi có nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế nên có cán bộ bảo hiểm thờng trú tại cơ sở. Nơi có ít bệnh nhân thì quản lý theo cụm gồm một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.
2. Nội dung giám định:
Mỗi một cán bộ giám định đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giám định.
- Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống kê, nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể về giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, loại bệnh mãn tính, cấp tính, các loại bệnh thờng mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền..., dự báo tiến triển qua sự phân tích và tổng hợp trên cơ sở các thống kê.
- Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức quan trọng là phải có các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho ngời bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy của Bộ y tế ban hành nh:
+ Danh mục kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho phép áp dụng trong khám chữa bệnh.
+ Danh mục thuốc cho lu hành, sử dụng trong nớc. + Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
+ Giám định thẻ bảo hiểm y tế, chống thẻ giả và các biểu hiện tiêu cực trong việc phát hành, sử dụng thẻ và phiếu gia hạn bảo hiểm y tế.
- Cán bộ giám định phải thờng xuyên tiếp xúc với bệnh nhân bảo hiểm y tế, tìm hiểu nhu cầu, giải đáp thắc mắc cho bệnh nhân theo đúng các chế độ quy định, quan hệ với các cơ sở khám chữa bệnh để phản ánh nguyện vọng chính đáng của bệnh nhân và yêu cầu thực hiện tốt quyền lợi của ngời bệnh.
- Tổ chức các hội đồng chuyên môn, chuyên ngành và tham gia việc giám định các các sai sót , tai biến trong điều trị khi có tranh chấp về quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế.
Giám định còn có trách nhiệm đề xuất ý kiến giải quyết khi có tranh chấp về quyền lợi giữa ngời bệnh với cơ sỏ khám chữa bệnh, giữa thầy thuốc với nhân viên y tế...
- Giám định kinh tế: Giám định chi phí khám chữa bệnh có phân tích tính hiệu quảkinh tế.
- Giám định việc sử dụng và quản lý thẻ bảo hiểm y tế: Phát hiện và chống mọi biểu hiện tiêu cực trong việc lạm dụng thẻ, cho mợn thẻ, thẻ giả, phiếu gia hạn giả...
Chi phí điều trị nh thế nào là hợp lý: vừa thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh, vừa đảm bảo chi phí hợp lý cho mọi nhu cầu khám chữa bệnh có chất lợng, chi phí các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hoá chất, thuốc men, phim ảnh, dịch truyền, máu; chi phí cho các loại bệnh có yêu cầu kỹ thuật cao và có chi phí lớn. Qua thu thập thông tin, dữ liệu mà phân tích, đánh giá tìm ra cơ cấu chi phí cho từng nhóm, từng loại bệnh, từng mùa, từng vùng trong đối tợng đau ốm mà dự báo rủi ro để dự phòng an toàn cho chữa bệnh và cho quỹ.
Chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào giá cả thị trờng, trang thiết bị kỹ thuật của từng bệnh viện, công lao động phục vụ ngời bệnh. Cán bộ giám định phải giám định giá dịch vụ y tế, thuốc men để nghiên cứu đề xuất chi phí hợp lý và chống lạm dụng bảo hiểm y tế là nhiệm vụ thờng xuyên, lâu dài. Đặc biệt là phải giám định theo thông t số 09/ BYT ban hành ngày 17/ 6/ 1993 trong đó đặc biệt là phải giám định phần 70% chi phí trực tiếp điều trị cho ngời bệnh qua thực chi cho từng ngời. Qua đó mà đảm bảo quyền lợi cho ngời bệnh, nếu thực chi hợp lý không hết 70% thì bệnh viện không đợc quyết toán sang khoản chi khác, nếu lạm dụng cũng không đợc quyết toán có nh thế mới làm cho bệnh viện quan
3.Ph ơng pháp giám định:
Phơng pháp quan trọng nhất là phải thu thập thông tin, các dữ liệu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, thống kê, phân loại bệnh nhân, phân tích số liệu, tổng hợp số liệu, phát hiện ra tính hợp lý và bất hợp lý trong công tác khám chữa bệnh. Dự báo những rủi ro lớn có thể để có biện pháp dự phòng, dự báo loại bệnh có xu hớng tăng và tăng chi phí...
4.Thông tin giám định
- Cán bộ giám định có trách nhiệm nắm các thông tin về khám chữa bệnh trong phạm vi quản lý
- Thực hiện thông tin giám định giữa các cơ quan tham gia bảo hiểm tế, ngời bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh trong mọi hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nh: tiếp đón bệnh nhân, di chuyển bệnh nhân, tổ chức dịch vụ y tế cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết kết quả khám chữa bệnh, thống kê kết quả chi phí cho khám chữa bệnh ...
5. Kiến nghị các biện pháp quản lý thông qua kết quả giám định bảo hiểm y tế để thực hiện quản lý bảo hiểm y tế một cách có hiệu quả.