thực trạng thực hành chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh sau đẻ thường của hộ sinh tại bệnh viện sản nhi tỉnh quảng ngãi năm 2023

Đồng thời ảnh hưởngđến hạnh phúc gia đình cũng như nguồn nhân lực hiện tại và tương lai của đất nước.Nếu trong giai đoạn này người mẹ và thai nhi - trẻ sơ sinh không được chăm sóc, theod

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo Bệnhviện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình làmchuyên đề tốt nghiệp này.

Em xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Bs, người đã tậntình hướng dẫn, động viên, quan tâm và nhiệt tình giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề tốtnghiệp chuyên khoa I này.

Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn hạnchế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, gópý của Thầy Cô trong hội đồng để em có thêm những kiến thức, những kinh nghiệm quý báuhoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏenhân dân nói chung, bà mẹ và trẻ em nói riêng.

Cuối cùng em xin kính chúc các Thầy giáo, Cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnhphúc, và thành công trong sự nghiệp.

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báocáo này hoàn toàn trung thực, khách quan Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn của giảng viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi hoàn toàn xin chịu tráchnhiệm.

Người cam đoan

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

1.2.2 Tại Việt Nam 288

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ - TRẺ SƠ SINHSAU ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH QUẢNG NGÃINĂM 2023 311

2.1 Thực trạng thực hành chăm sóc thiết yếu bà mẹ - trẻ sơ sinh trong và sauđẻ thường của hộ sinh tại khoa Sản Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi342.2.1 Lau khô và ủ ấm cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da 34

2.2.2 Tiêm bắp 10UI Oxytocin 355

2.2.3 Kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì 366

2.2.4 Kéo dây rốn có kiểm soát 377

2.2.5 Xoa đáy tử cung 15 phút/ lần kéo dài 2 giờ. 388

2.2.6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn 39

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 411

3.1 Đối với hộ sinh 411

3.2 Đối với người dân 411

3.3 Đối với lãnh đạo khoa, bệnh viện 422KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined.6TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTBYT

Bộ Y tếCán bộ y tế

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảnLiên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế

(International Federation of Gynecology and Obstetrics)Hướng dẫn Quốc gia

Hộ sinh

Liên đoàn Hộ sinh Quốc tế

(International Confederation of Midwives)Người đỡ đẻ có kỹ năng

Quyết địnhSức khỏe sinh sảnXử trí tích cực giai đoạnTổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ðờ tử cung và xử trí ép tử cung bằng 2 tay 5

Hình 1.2 Trẻ sơ sinh đủ tháng 10

Hình 1.3 Lau khô trẻ ngay sau sinh trên bụng mẹ 17

Hình 1.4 Trẻ được ủ ấm, tiếp xúc trực tiếp da kề da ngay sau sinh 17

Hình 1.5 Tiêm bắp 10UI Oxytocin 18

Hình 1.6 Kẹp dây rốn muộn và kẹp cắt dây rốn một thì. 19

Hình 1.7 Kéo dây rốn có kiểm soát 19

Hình 1.8 Hướng dẫn sản phụ xoa đáy tử cung 20

Hình 1.9 Sản phụ tự xoa đáy tử cung 21

Hình 1.10 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn 21

Hình 2.1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da 35

Hình 2.2 Tiêm bắp 10UI Oxytocin 36

Hình 2.3 Kẹp dây rốn muộn và kẹp cắt dây rốn một thì. 37

Hình 2.4 Kéo dây rốn có kiểm soát 37

Hình 2.5 Xoa đáy tử cung 39

Hình 2.6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn. 40

Hình 3.1 Tờ rơi 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình mang thai, sinh đẻ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng lại cónhiều nguy cơ đối với sức khỏe, sự sống của cả mẹ và thai nhi Đồng thời ảnh hưởngđến hạnh phúc gia đình cũng như nguồn nhân lực hiện tại và tương lai của đất nước.Nếu trong giai đoạn này người mẹ và thai nhi - trẻ sơ sinh không được chăm sóc, theodõi, phát hiện và không được điều trị kịp thời những biểu hiện bất thường sẽ ảnh hưởngđến sức khỏe của họ thậm chí có thể gây tử vong.

Theo một số thống kê, trung bình mỗi năm trên thế giới có khoảng 640 triệuphụ nữ có bệnh lý liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh,530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình sinh đẻ, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non[16],[20] Theo quỹ nhi đồng liên hiệp quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong dobiến chứng liên quan đến thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8000 ở các nước côngnghiệp[11].

Ở Việt Nam, theo số liệu của Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ tử vong bà mẹ là69/100.000 trẻ đẻ sống, khoảng 10% - 20% các bà mẹ gặp những vấn đề sức khỏe sausinh[4], tỷ lệ tử vong sơ sinh là 16/1000 trẻ đẻ sống[4] Năm 2012, ở Việt Nam có 289ca tử vong mẹ trên cả nước với tỷ lệ tử vong mẹ trong chuyển dạ và 24 giờ đầu sau đẻchiếm 45% tổng số Trong số các bà mẹ tử vong do chuyển dạ thì 47% nguyên nhân làdo chảy máu sau đẻ[6] Hiện tượng chảy máu sau đẻ vẫn đang là nguyên nhân hàng đầudẫn đến tử vong mẹ ở các nước thu nhập thấp và là nguyên nhân trực tiếp của ¼ số catử vong trên toàn cầu[13],[21].

Trong giai đoạn chuyển dạ và sau sinh, các sản phụ và trẻ sơ sinh được chăm sóc mộtcách khoa học sẽ tạo được tiền đề tốt cho sức khỏe của bà mẹ - trẻ sơ sinh, góp phần giảm thiểutỷ lệ tử vong và bệnh tật, phòng tránh hoặc phát hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp bàmẹ sớm hồi phục, trẻ sơ sinh dễ dàng thích nghi với môi trường mới Do vậy, chương trình sứckhỏe sinh sản (SKSS) của Liên hiệp quốc họp tại Cairo - Ai cập (1994) xác định SKSS gồm 10nội dung cơ bản, trong đó chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh và trẻ sơ sinh lànội dung quan trọng nhất[3].

Tại Việt Nam, các chương trình can thiệp chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳthai nghén và chuyển dạ có nhiều thành công và được đánh giá là một trong 10 nước đạttiến độ thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ

giai đoạn 1990 - 2010 Tuy nhiên, nhằm đạt mục tiêu thiên niên kỷ là giảm ¾ tỷ lệ tử vongở phụ nữ do mang thai và sinh con, nghĩa là giảm 51,75/100.000 ca đẻ sống, giảm 2/3 tỉ lệtử vong trẻ sơ sinh, vì một thế hệ tương lai khỏe mạnh, thông minh chúng ta cần phải nỗlực hơn nữa[9] Cụ thể, từ ngày 10/11/2014, Bộ trưởng Bộ y tế đã phê duyệt Quyết định số4673/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu chobà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ”.

Khoa Sản Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ngãi có nhiệm vụ đỡ đẻ, chăm sóc sứckhoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh cho bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Quảng Ngãi và các tỉnh lân cận,nâng cao chất lượng sức khỏe bà mẹ, trẻ em nói riêng và sức khỏe nhân dân nói chung.Hiện nay vẫn chưa có đánh giá nào về công tác chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinhsau đẻ thường tại bệnh viện Việc người hộ sinh thực hiện đúng kỹ thuật đỡ đẻ và các canthiệp điều dưỡng đúng quy trình, kịp thời sẽ góp phần kiểm soát các nguy cơ tử vong mẹvà con Xuất phát từ thực tế nói trên, tôi tiến hành viết chuyên đề: “Thực trạng thực hànhchăm sóc thiết yếu bà mẹ - trẻ sơ sinh sau đẻ thường của hộ sinh tại khoa Sản Bệnh việnSản Nhi tỉnh Quảng Ngãi năm 2023”.

Chuyển dạ là hiện tượng sinh lý đưa thai và phần phụ của thai từ trong buồngtử cung ra ngoài qua đường âm đạo khi thai có tuổi thai từ 38 - 42 tuần Lúc ấy thai nhiđã trưởng thành và có thể phát triển ngoài tử cung[12].

Các giai đoạn chuyển dạ

Chuyển dạ được chia thành 3 giai đoạn[12]:* Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

Giai đoạn xóa mở cổ tử cung tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ đến khi cổ tửcung mở hết Giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm:

- Giai đoạn 1a: Từ khi cổ tử cung bắt đầu xóa đến khi cổ tử cung mở 3cm gọi là pha tiềm tàng, tối đa pha này 8 giờ.

- Giai đoạn 1b: Từ khi cổ tử cung mở 3cm đến khi cổ tử cung 10cm (mở hết) là pha tích cực, tối đa pha này 7 giờ.

* Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai

Giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ xong Thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1giờ.

Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng.

* Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau

Giai đoạn sổ rau bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau bong, xuống và sổra ngoài Thời gian khoảng 15 - 30 phút.

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm

Đỡ đẻ thường ngôi chỏm là thủ thuật tác động vào thì sổ thai để giúp cuộc đẻ đượcan toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn)[2].Trong một cuộc đẻ thường, giai đoạn sổ rau là giai đoạn có thể xảy ra các biến chứng, đặcbiệt là nguy cơ chảy máu cao Vì vậy, người hộ sinh cần theo dõi và

chăm sóc sản phụ chu đáo để tránh các tai biến có thể xảy ra[9].1.1.2 Các tai biến hay gặp trong chuyển dạ và ngay sau đẻ.

Chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy rasau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu Tuy nhiên, một số trường hợp chỉ mất lượng máu íthơn nhưng đã ảnh hưởng đến toàn trạng chung của sản phụ, tuỳ theo thể trạng và bệnh lý trướcđó[9] Chảy máu sau đẻ là một biến chứng trầm trọng, một trong 5 tai biến của sản khoa Chảymáu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rốiloạn đông máu Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp dự phòngvà điều trị tích cực.

Chảy máu có thể do các nguyên nhân[9]:Đờ tử cung

Đờ tử cung là tình trạng cơ tử cung không co chặt lại thành khối cầu an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý, gây chảy máu.

Trên lâm sàng đờ tử cung có 2 mức độ:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tửcung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kíchthích cơ học và thuốc.

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.* Triệu chứng

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, máu từ chỗ bámcủa rau chảy ra ứ đọng lại trong tử cung rồi mỗi cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài mộtkhối lượng máu Nếu tử cung đờ hoàn toàn không phục hồi thì máu chảy ra liên tụchoặc khi ấn vào tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.

- Tử cung giãn to, mềm, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối cầu an toàn mặc dù thai đã sổ.

- Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.* Xử trí

Phải xử trí khẩn trương để tránh tình trạng kéo dài dẫn đến rối loạn đôngmáu, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.

- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.

- Thuốc: Tiêm 5 – 10UI Oxytoxin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, có thểtiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrine 0,2mg x 01ống hoặc Misoprostol 200mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Oxytoxin 5 – 10UI trong 500ml dung dịch Glucoza5%.- Truyền dịch chống choáng.

- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút chođến khi có cảm giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả phải nghĩ đến đờ tử cung khônghồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật: cắt tử cung bán phần nếu đã đủ conhoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt độngmạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.- Cho kháng sinh toàn thân.

Hình 1.1 Ðờ tử cung và xử trí ép tử cung bằng 2 tay Chấn thương đường sinh dục

Rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục.

- Cầm máu, hồi sức chống choáng.

- Khâu hồi phục vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.

- Rau bám chặt và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

- Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu

nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác cóthể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn Tấtcả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Điều trị nội khoa bằng máu tươi và điều trị nguyên nhân.Lộn lòng tử cung

Lộn lòng tử cung là khi tử cung bị lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo.

Đây là một biến chứng hiếm gặp song rất nguy hiểm Là một cấp cứu cần đượcchẩn đoán và xử trí sớm.

Có 2 thể:

- Lộn tử cung toàn phần: toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ tử cung vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo.

- Lộn tử cung không hoàn toàn: chỉ đáy tử cung lộn vào trong buồng tử cung.* Nguyên nhân:

- Đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở tư thế đứng.- Dây rau ngắn, dây rau quấn nhiều vòng quanh cổ.

- Lấy rau không đúng cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong, thường do động tác làm thô bạo.

- Ấn lên một đáy tử cung mềm.* Chẩn đoán:

- Choáng và đau dữ dộ vùng dưới rốn.

- Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy ra từ khối đó.- Sờ bụng không thấy khối an toàn tử cung.

- Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy vành của cổ tử cung.* Xử trí:

Nguyên tắc: chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao- Nếu phát hiện lộn tử cung trước 5 phút sau lộn:

+ Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau, lúc nắn phải tác động lên cácthành hơn là đáy tử cung.

+ Nắn xong phải cho Ergometrin 0,2mg (hoặc Oxytocin) truyền tĩnh mạch để duytrì cơ tử cung co bóp.

+ Hồi sức và kháng sinh phối hợp.

- Nếu phát hiện lộn tử cung sau 5 phút sau lộn: + Hồi sức:

 Giảm đau, thuốc an thần.

 Cho kháng sinh trước khi nắn lại tử cung. Cần gây mê.

+ Nắn:

 Sát khuẩn, trải băng vô khuẩn.

 Dùng sức ép bàn tay và ngón tay nắn lại tử cung từ vùng gần cổ tử cung nhất. Nếu còn sót rau phải bóc rau bằng tay ngay sau khi nắn lại tử cung.

 Ngay khi tử cung trở về hình dạng cũ thì tiêm Ergometrin 0,2mg tiêm bắp để tử cung co bóp chặt lại rồi mới rút tay.

 Đóng băng vệ sinh vô khuẩn.

 Truyền Oxytocin 5 - 10UI pha với 500ml Glucose5% để duy trì sức co bóp củacơ tử cung, phòng lộn tử cung trở lại.

* Đề phòng:

- Không để thai phụ đứng đẻ.

- Không kéo mạnh dây rau khi rau chưa bong.

- Không ấn mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau.1.1.3 Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh đủ tháng.

Khi ở trong tử cung thai nhi sống trong môi trường nước ối, nhiệt độ môitrường nước ối luôn luôn ổn định Bộ máy tiêu hoá, hô hấp chưa hoạt động vì thai nhậnO2 và chất dinh dưỡng từ mẹ qua bánh rau và thải trừ các chất độc qua rau thai Ngaysau khi sổ thai, thai sống trong môi trường không khí, mọi hoạt động tim mạch, hô hấp,tiêu hoá, tiết niệu… trẻ sơ sinh phải tự làm lấy Đây là thời kỳ chuyển tiếp cuộc sốngcủa thai trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào người mẹ sang cuộc sống “tự lập” bênngoài tử cung của trẻ Trẻ có những biến đổi về chức năng các cơ quan trong cơ thể đểthích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Đó là sự thay đổi đột ngột và khắc nghiệtcho trẻ mới đẻ với cơ thể non nớt, các chức năng chưa hoàn chỉnh Vì việc chăm sóc vànuôi dưỡng trẻ sơ sinh vô cùng quan trọng, nó ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển toàndiện của đứa bé trong tương lai.

Đặc điểm hình thái sơ sinh đủ tháng[2],[3],[9]:

Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ có tuổi thai đã phát triển trong tử cung 9 tháng 10ngày, hoặc 280 ngày, (hoặc 38 - 41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối.

Giai đoạn chu sinh là từ khi thai phát triển trong tử cung từ tuần thứ 28 cho tớisau khi trẻ ra đời 7 ngày (giới hạn 28 tuần thai đã thay đổi định nghĩa của WHO là 22tuần với chiều dài thai nhi là 25cm và nặng 500g).

Giai đoạn sơ sinh: từ khi cắt rốn đến hết 28 ngày, bao gồm hai giai đoạn:+ Sơ sinh sớm: từ 0 - 6 ngày tuổi Bệnh lý của trẻ thời kỳ này thường liên quanđến người mẹ và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành của các cơ quan nội tạng, loạibệnh rối loạn chuyển hoá hoặc dị tật.

+ Sơ sinh muộn: từ 7 - 28 ngày tuổi Bệnh lý thời kỳ này thường do chăm sóc nuôi dưỡng chưa tốt, lây chéo và môi trường gây ra.

Hình 1.2 Trẻ sơ sinh đủ tháng* Đặc điểm trẻ sơ sinh đủ tháng

- Cân nặng > 2500g (theo WHO) Chiều dài > 45cm (theo WHO).

- Sinh dục ngoài đã đầy đủ.

+ Trẻ trai: tinh hoàn nằm trong hạ nang.

+ Trẻ gái: môi lớn đã phát triển che kín môi bé và âm vật Đặc điểm sinh lý một số cơ quan[2],[9]:

Trải qua những phút đầu thay đổi thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung, mộtsố cơ quan nội tạng trẻ có những đặc điểm sinh lý sau:

a Hô hấp.

Thở là quyết định sự sống của trẻ sau khi trẻ ra đời, trẻ chỉ có động tác hítvào sau khi có tiếng khóc đầu tiên (áp lực trung bình của trẻ đủ tháng là 45cm H2O).

* So sánh tuần hoàn thai nhi và trẻ sơ sinh

- Lúc bào thai: 46% máu từ tâm nhĩ phải đổ vào tâm nhĩ trái qua lỗ Botal; 42%máu từ động mạch phổi đổ vào động mạch chủ qua ống động mạch để hạn chế lượngmáu vào phổi bào thai.

- Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi.

+ Trẻ khóc và bắt đầu thở các phế nang giãn ra, lòng các mạch máu trong phổicũng giãn ra, sức cản các động mạch phổi giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp Máutừ thất phải theo động mạch phổi lên phổi Do đó, áp lực máu trong động mạch phổicũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi.

+ Vì dây rốn bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của rau trước kia nhận phầnlớn máu từ động mạch chủ xuống cũng mất đi làm áp lực máu trong động mạch chủcũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên.

Kết quả là sau sinh lỗ Botal và ống thông động mạch được đóng kín (vài ngày),nhưng sẵn sàng mở trở lại nếu: tăng PaCO2, giảm pH máu, tăng tỷ lệ % shunt, cho quánhiều dịch…

* Sinh lý tuần hoàn trẻ sơ sinh

- Nhịp tim thường phụ thuộc nhịp thở nên những giờ đầu sau đẻ thường nhanh và dao động, sau đó ổn định đều.

- Tần số: + 140-160 lần/phút sau sinh+ 140 lần/phút vào ngày thứ 10

+ 100 - 120 lần/phút từ 4 tuần sau đẻ đến 12 tháng tuổi.

- Điện tim thường to, tỉ lệ tim ngực 0.55, trục chếch phải, sau đó tim nhỏ dần và trục chuyển dần sang trái.

- Huyết áp động mạch lúc mới sinh trung bình 85/45mmHg, nếu tăng lên 20mmHg ngoài cơn khóc là bất bình thường.

- Cung lượng tim khoảng 150 - 160ml/kg trong 1phút.

- Đào thải phân su: ngay khi ra đời, trong ruột trẻ chứa từ 60 - 150g phân su màuxanh đen, thành phần bao gồm: một ít chất mỡ, chủ yếu là mucopolysacarit và các chất cặnbã của nước ối, tế bào thượng bì của da bong trong nước ối Phân su được thải ra trongnhững giờ đầu sau sinh, trung bình 8 - 10 giờ.

-Nếu phân su được thải ra chậm sau 24 giờ thường do bất thường ở ống tiêuhoá, trẻ có thể bị trướng bụng, nôn ói Trường hợp này cần phải chú ý phát hiện dị tậtđường ruột.

e Tiết niệu.

- Chức năng cầu thận kém, giữ lại hầu hết các điện giải, kể cả các chất độc, nướctiểu gồm toàn nước loãng Vì vậy, không dùng các loại thuốc chứa morphin, các khángsinh độc… Nếu có dùng, nên dùng liều phù hợp.

-Đào thải nước tiểu: Bình thường, trẻ tiểu lần đầu ngay tại phòng sanh Đại đa

số trẻ tiểu trong vòng 24 giờ đầu Nếu sau thời điểm này mà trẻ vẫn chưa tiểu, cần chúý tìm xem có cầu bàng quang không và phải tìm phát hiện dị tật đường tiết niệu Sốlượng nước tiểu tăng dần theo ngày tuổi của trẻ Trẻ suy dinh dưỡng hoặc già tháng tiểuít hơn bình thường vì thiếu nước.

f Thần kinh.

- Đặc điểm thần kinh của trẻ sơ sinh là trong tình trạng hưng phấn dễ kích thích, đápứng lan toả, các trung tâm dưới vỏ và tuỷ hoạt động mạnh chưa có sự kiểm soát của vỏ não Vìthế khi trẻ thức, thường có hoạt động tay chân thể múa vờn (chorée).

- Độ thấm thành mạch cao nhất là vùng tiểu não ở trẻ đẻ non, do đó dễ xuất huyết não - màng não.

- Số tế bào/mm3 não: giảm dần trong quá trình lớn lên, nhưng thể tích tế bào thần kinh lại tăng, các dây thần kinh dài thêm và phân chia nhiều nhánh.

+ Nếu não bị tổn thương sớm ở thời kỳ sơ sinh: rất nhiều tế bào bị ảnh hưởng và di chứng thần kinh sẽ rất nặng so với trẻ lớn.

+ Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng sớm thời kỳ sơ sinh: tổ chức não chậm phát triển dẫnđến ảnh hưởng đến trí thông minh và tương lai của trẻ Vì vậy, phát hiện sớm và tíchcực điều trị bệnh suy dinh dưỡng, hiện tượng thiếu oxy và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh.

g Điều hoà thân nhiệt.

- Khi ra đời, trẻ rất dễ bị mất nhiệt, nhưng khả năng tạo nhiệt lại kém nên dễ bị rối loạn điều hoà thân nhiệt.

- Cơ thể trẻ chuyển hóa đạm, mỡ, đường thành nhiệt để chống lạnh Dự trữ cácchất này rất ít: chỉ đủ cho 2 - 3 giờ đầu sau sinh Do vậy, nhiệt độ môi trường tối ưu là:28 - 300C ở trẻ đủ tháng và 30 - 330C ở trẻ sinh non.

- Trẻ rất dễ nhạy cảm với nhiệt độ bên ngoài Lúc mới sinh, thân nhiệt của trẻgần giống như thân nhiệt của mẹ, nhưng sẽ giảm ngay sau đó do tác động môi trườngvà tiếp xúc với không khí xung quanh Nếu không được ủ ấm và chăm sóc cẩn thận,thân nhiệt có thể giảm xuống còn 36°C hay thấp hơn nữa.

h Các giác quan.

Cả 5 giác quan đều đã phát triển đầy đủ, trong đó xúc giác là hoàn thiện nhất, nênngay khi đỡ đẻ, ta mà sờ vào bụng thì trẻ sẽ hít thở ngay Ngoài thính giác, khứu

giác, vị giác, chỉ còn thị giác là giác quan kém phát triển hơn cả Sơ sinh có nhãn cầu tonhưng thần kinh thị giác chưa phát triển, rung giật nhãn cầu (+) phản xạ mi và đồng tử (+).Tuyến nước mắt chưa phát triển, do đó trẻ khóc chưa có nước mắt.

Một số hiện tượng sinh lý chủ yếu[2],[3],[9]:1 Thân nhiệt.

- Thân nhiệt của trẻ ngay sau đẻ cao hơn 370C, tuy nhiên sau 30 phút thân nhiệtgiảm còn 370C, sau 2 - 3 giờ (có khi muộn hơn 4 - 5 giờ) thân nhiệt hạ đến mức thấpnhất còn 360C Đối với sơ sinh khoẻ mạnh, trong điều kiện chăm sóc đúng đắn, thânnhiệt không giảm quá 1,50C và thân nhiệt sẽ tăng lên sau 12 - 24 giờ và giữ ở 36,8-370C Những trẻ đẻ non và đẻ yếu, thân nhiệt sẽ giảm nhiều hơn Nguyên nhân của sựgiảm thân nhiệt này trước hết là do đứa trẻ phải tiếp xúc đột ngột với môi trường bênngoài có nhiệt độ thấp hơn, sự giảm thân nhiệt còn phụ thuộc vào cân nặng, bề mặt da,lớp mỡ dưới da và đặc biệt là phụ thuộc vào sự chăm sóc bé của hộ sinh Thân nhiệt trởlại bình thường càng nhanh nếu việc cho ăn uống đầy đủ, đúng đắn và giữ ấm càngsớm.

- Ngoài hiện tượng giảm thân nhiệt sau đẻ, ta còn gặp một số ít trẻ (5 - 17%) có hiệntượng sốt tạm thời, hay xảy ra vào ngày thứ 3 - 4, tương ứng với thời gian sút

cân nhiều nhất, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 400C nhưng chỉ trong thời gian ngắn và ít ảnh hưởng đến toàn trạng của trẻ.

- Vàng da thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 ở trẻ đủ tháng, chấm dứtkhoảng ngày thứ 8 - thứ 10, kéo dài hơn sang ngày thứ 10 ở trẻ non tháng do gan chưatrưởng thành để tạo ra men glucuronyl transferase Vàng da bắt đầu từ mặt rồi lan ra toànthân và tứ chi, trạng thái chung của trẻ vẫn bình thường Nước tiểu trẻ

vàng chứng tỏ có sự chuyển hóa bilirubin theo nước tiểu ra ngoài Nếu thấy trẻ bỏ bú,vàng da tăng lên, trương lực cơ tăng đó là vàng da bệnh lý.

Trong trường hợp vàng da xuất hiện sớm trong vòng 36 giờ đầu sau sinh, cóthể do nhiễm trùng sơ sinh, bất đồng nhóm máu Rh hay nhóm máu ABO, thiếu hụt menG6PD (gluco - 6 phosphat dehydrogenase) bẩm sinh.

3 Sút cân sinh lý.

Đa số trẻ sơ sinh mất từ 4 - 8% cân nặng, không bao giờ quá 10%, nếu quá làbệnh lý, phần nhiều do ăn uống không đầy đủ hoặc có bệnh lý, sau đó cân nặng phục hồi.

Có 3 kiểu phục hồi cân nặng:

- Sút cân từ ngày 3 - 4 đến ngày 7 - 8 phục hồi rồi tăng cân, loại này là lý tưởng thường gặp ở trẻ đủ tháng, bú mẹ sớm và đầy đủ.

- Sút cân - ngừng - phục hồi: thời gian phục hồi chậm, hay gặp ở trẻ non tháng.- Sút cân - phục hồi - sút cân rồi mới tăng cân: nhóm này cần theo dõi sát, dễ có nhiễm trùng tiềm tàng.

Nguyên nhân: sút cân do mất nước qua da, hô hấp, bài tiết phân và nước tiểu, nôntrớ Sở dĩ sơ sinh dễ bị mất nước là do đặc tính dễ mất nước của tế bào, tỉ lệ nước có trongcơ thể trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn, do đó việc chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ, nhiệt độ và độ ẩmtrong phòng có ảnh hưởng nhiều đến sự sút cân của trẻ.

4 Những biến động sinh dục của trẻ sơ sinh.

Trong thời kỳ bào thai, sơ sinh chịu ảnh hưởng của nội tiết của mẹ nên sau sinhcó thể có những biểu hiện:

- Hiện tượng cương vú, thấy cả ở bé trai lẫn bé gái, vú căng phồng, nặn có ít sữa non.

- Xung huyết và phì đại môi lớn, âm hộ ở bé gái Một số ít trường hợp có thể raít huyết ở âm đạo do hành kinh sinh lý kéo dài 1 - 2 ngày rồi hết Trường hợp này cầnphân biệt với xuất huyết đường tiêu hóa để xử trí kịp thời.

Tóm lại: Chăm sóc trẻ sơ sinh đóng vai trò rất quan trọng vì đây là giai đoạnchuyển tiếp từ đời sống trong buồng tử cung người mẹ ra ngoài tử cung (từ môi trườngnước sang môi trường không khí, nhiệt độ môi trường ổn định sang nhiệt độ dao động…),buộc trẻ phải có sự thay đổi chức năng của một số cơ quan để thích nghi với cuộc sống mớinhư hoạt động của bộ máy hô hấp, bộ máy tuần hoàn nếu giai đoạn

ngay sau sinh Nếu giai đoạn này trẻ được chăm sóc một cách khoa học sẽ tạo đượctiền đề tốt cho sức khỏe của bé, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật, đảm bảo sự antoàn, phòng tránh hoặc phát hiện sớm những biến chứng sau sinh, giúp trẻ sơ sinh dễràng thích nghi với hoàn cảnh và môi trường mới sau sinh.

1.1.4 Nội dung chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh sau đẻ.

Trong giai đoạn chuyển dạ, người HS có nhiệm vụ tiếp nhận, thăm khám và tư vấncho sản phụ và gia đình, thông báo về các tai biến có thể xảy ra trong chuyển dạ, đồng thờihọ cũng là người trực tiếp đỡ đẻ và xử trí các bước trong chuyển dạ đẻ thường, các bác sĩchỉ cần can thiệp khi thấy có vấn đề bất thường xảy ra Để bảo đảm mọi ca đẻ đều đượcchăm sóc an toàn, tất cả các CBYT trực tiếp chăm sóc, trong đó có HS đều phải có kỹ năngHS cơ bản[4] Theo WHO khuyến nghị, HS cần được coi là đối tượng hành nghề y tế phùhợp nhất trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻnếu không phát hiện thấy yếu tố nguy cơ nào[4] Người HS có tay nghề, có trình độ chuyênmôn cao, có kỹ năng để đáp ứng nhu cầu chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh trongvà ngay sau đẻ sẽ góp phần kiểm soát các nguy cơ nhằm giảm thiểu tử vong mẹ và con[18].

Các nội dung chăm sóc sản phụ trong và ngay sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở cácnước đang phát triển Mặc dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng cótới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừachảy máu sau đẻ, hiệp hội hộ sinh quốc tế (ICM) và hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế(FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ bao gồm 3 can thiệpchính: tiêm bắp Oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tửcung 15 phút/lần trong 2 giờ đầu sau đẻ[7].

Lau khô và ủ ấm, cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da.

Trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh giúptăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơnvà bú mẹ khỏe hơn Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “Vượt cạn một mình” Kết quảnghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúcda kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơnso với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà

mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời giancho bú cũng lâu hơn Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiênphương pháp lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.

Hình 1.3 Lau khô trẻ ngay sau sinh trên bụng mẹ

Hình 1.4 Trẻ được ủ ấm, tiếp xúc trực tiếp da kề da ngay sau sinh Tiêm bắp Oxytocin

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là Oxytocin) để xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ

- 2009, RCOG PPH Guideline khuyến cáo: trì hoãn kẹp rốn > 30giây giúp giảm thiếu máu sơ sinh, không tăng nguy cơ băng huyết sau sinh.

- 2009, FIGO, rút bỏ yếu tố kẹp dây rốn sớm, khuyến cáo: trì hoãn kẹp dây rốnkèm với tiêm oxytocin ngay sau sổ thai giúp giảm lượng máu mất trong giai đoạn 3 củachuyển dạ.

Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốnmuộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng

đập hoặc 1 - 3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tìnhtrạng thiếu máu Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm (trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻngạt cần phải hồi sức sơ sinh tích cực.

Hình 1.6 Kẹp dây rốn muộn và kẹp cắt dây rốn một thì Kéo dây rốn có kiểm soát

Trước đây, kéo dây rốn có kiểm soát được khuyến cáo áp dụng cho tất cả cáctrường hợp đẻ thường, do nhân viên y tế đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giaiđoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện.

Hình 1.7 Kéo dây rốn có kiểm soát

Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộcchuyển dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10UI

Oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từtuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện Tuy nhiên, bằng chứngnghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấpdịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích cực giai đoạn bacuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng và chưa được đào tạothì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.

Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là một trong ba can thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộcchuyển dạ được khuyến cáo tiến hành liên tục trong 2 giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15phút/lần Hơn nữa xoa đáy tử cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tửcung sau đẻ, hạn chế được tai biến băng huyết.

Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ chia thành 2 nhóm có và không xoa đáytử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máumất, giảm số lượng sản phụ cần dùng thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoađáy tử cung so với nhóm không xoa đáy tử cung.

Hình 1.8 Hướng dẫn sản phụ xoa đáy tử cung

Hình 1.9 Sản phụ tự xoa đáy tử cungCho trẻ bú sớm

Cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêmbất cứ một loại thực phẩm nào khác Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàntoàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thíchhợp khác cho đến 2 tuổi hoặc lâu hơn tùy trường hợp Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngănngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu Cho trẻ búsớm còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn đề phòng ngừachảy máu sau đẻ.

Hình 1.10 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

Chính từ các bằng chứng lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:

1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh).

2 Tiêm bắp 10UI Oxytocin.

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1 - 3 phút sau khi thai sổ) và kẹp cắt dây rốn một thì.

4 Kéo dây rốn có kiểm soát.

5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.

1.1.5 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ.Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế[7].

Áp dụng: Tất cả các trường hợp đủ điều kiện đẻ đường âm đạo[7] Chuẩn bị:* Nhân lực:

Tốt nhất nên có 2 người Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện.* Trang thiết bị và vật tư

1.1.5.1 Bàn hồi sức trẻ sơ sinh.

- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm, được trải khăn vô khuẩn.- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng ống hút 1 lần.

- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh.1.1.5.2 Bàn để dụng cụ đỡ đẻ.

- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01 kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích,1 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.

- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa.

- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ,1 để ủ ấm cho trẻ).

- Hai đôi găng tay vô khuẩn.- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.

- Lấy sẵn 10UI Oxytocin trong bơm tiêm.- Thuốc gây tê tầng sinh môn.

Tất cả các dụng cụ để trong tầm với của người đỡ đẻ.