3.2.3.1 Liều bắt đầu
Bảng 3.7. Liều dùng ban đầu của các AVK
Acenocoumarol Warfarin
Liều ban đầu (mg)
Số BN Tỷ lệ (%)
Liều ban đầu (mg) Số BN 1 60 73,2 2,5 3 1 xen kẽ 1,5 4 4,9 5 1 1 xen kẽ 2 5 6,1 1,5 4 4,9 2 8 9,8 2 xen kẽ 3 1 1,3 Tổng 82 100,0 4
30
3.2.3.2. Liều duy trì và thời gian dùng thuốc
Dựa vào liều dùng từng ngày của bệnh nhân và số ngày dùng thuốc để tính liều duy trì trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Đồng thời cũng dựa vào số ngày dùng thuốc của từng bệnh nhân để tính thời gian dùng thuốc trung bình.
Bảng 3.8. Liều dùng trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Với Acenocoumarol:
Liều bắt đầu bằng 1mg chiếm tỷ lệ cao nhất (73,2%), các phác đồ dùng liều bắt đầu với 1,5 mg; 2mg; 1,5 xen kẽ 2; 1 xen kẽ 1,5 và 2 xen kẽ 3 chiếm tỷ lệ rất ít (26,8%).
Như vậy, liều đầu tiên 1 mg được sử dụng nhiều nhất trong điều trị chống đông tại Khoa C6.
Liều trung bình của acenocoumarol là 1,47 mg. Liều dùng ban đầu của AVK phụ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.
+ Liều bắt đầu thông thường ở người lớn là 2 – 4 mg trong hai ngày đầu tiên. Sau đó kết quả INR sẽ cho phép hiệu chỉnh liều phù hợp.
+ Bệnh nhân cao tuổi, suy gan, thận nặng, suy tim hoặc suy dinh dưỡng liều bắt đầu thường thấp hơn (1- 3 mg) [3][18].
Liều bắt đầu của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thấp hơn hướng dẫn được ghi trong các tài liệu. Đây có thể là kinh nghiệm kê đơn của các bác sĩ để tránh nguy cơ xuất huyết cho các bệnh nhân, sau đó việc hiệu chỉnh liều sẽ dựa trên kết quả INR.
Với Warfarin:
Thuốc Liều trung bình (mg) Thời gian dùng trung bình (ngày)
Warfarin 2,95 ± 1,02 13 ± 5,03
31
Trong tổng số 4 bệnh nhân được kê đơn warfarin, 3 bệnh nhân được dùng liều bắt đầu với 2,5mg; 1 bệnh nhân dùng liều 5mg. Không có bệnh nhân nào dùng liều bắt đầu 10 mg.
Liều warfarin dùng trung bình của các bệnh nhân là 2,95mg, thời gian dùng trung bình là 13 ± 5,03 ngày.
Liều ban đầu và liều duy trì của warfarin cũng phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân. ACCP 2008 [18] khuyến cáo:
+ Liều thông thường 5 – 10 mg được sử dụng trong hai ngày đầu tiên, sau đó hiệu chỉnh liều theo INR.
+ Liều 2 – 5 mg được khuyến cáo với những bệnh nhân suy gan, thận, suy dinh dưỡng, có suy tim hoặc sử dụng các thuốc làm tăng nhạy cảm với warfarin.
+ Liều bắt đầu 2 – 3 mg phù hợp cho những bệnh nhân mới trải qua thay van tim nhân tạo.
Cả 4 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều bắt đầu với mức liều warfarin thấp (< 5mg) và liều duy trì sau đó < 5mg. Hiện nay việc sử dụng liều ban đầu 5mg hoặc 10mg vẫn còn nhiều tranh cãi. Nhiều dữ liệu ủng hộ việc sử dụng warfarin ở mức liều thấp ≤ 5mg. Nghiên cứu của Harrison và cộng sự, Crowther và cộng sự [22][29] cho thấy mức liều 5mg cho kết quả kiểm soát INR tốt hơn mức liều 10mg ở những bệnh nhân nhập viện dùng warfarin. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Kovaces và cộng sự trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch điều trị ngoại trú cho thấy, sử dụng warfarin 10mg có thời gian đạt đích INR nhanh hơn (1,4 ngày) so với mức liều 5mg, mà không khác nhau về tỷ lệ quá liều chống đông [30].
3.2.3.3. Hiệu chỉnh liều
a. Hiệu chỉnh liều theo chức năng gan
Suy gan dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, giảm chuyển hóa các AVK dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết. Do đó, điều trị chống đông ở những bệnh nhân này phải thật thận trọng. ACCP 2008 khuyến cáo nên giảm liều dùng ban đầu và liều duy trì ở những bệnh nhân suy gan nặng [18].
32
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có ba bệnh nhân có tăng men gan ≥ 3 lần giá trị bình thường. Cả ba bệnh nhân này đều được dùng với mức liều 1mg/ngày trong suốt thời gian điều trị. Việc áp dụng mức liều thấp acenocoumarol trên những bệnh nhân này là hợp lý, sau đó dựa vào đáp ứng INR của bệnh nhân để hiệu chỉnh liều tiếp theo.
b. Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Các AVK không yêu cầu hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa. Giảm độ thanh thải thuốc; hoạt động của CYP2C9 – enzyme chính chịu trách nhiệm chuyển hóa các thuốc chống đông ở gan giảm 50% ở các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [24] dẫn đến tăng nồng độ các AVK, tăng độc tính cũng như nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ. Do đó, các AVK chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [1][16].
Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy, không có bệnh nhân nào suy thận nặng do đó, việc sử dụng các AVK trong mẫu nghiên cứu là hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo và hướng dẫn của nhà sản xuất.