Ngày điều trị trung bình của nhiễm khuẩn ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,7± 5,03 ngày. Ngày điều trị của các bệnh NKOB có sự khác nhau giữa các loại bệnh, theo một số nghiên cứu tại Việt Nam ngày điều trị theo từng loại bệnh của chúng tôi có một số khác biệt:
Bảng 4.3. Nghiên cứu ngày điều trị trung bình
Viêm ruột thừa NK Đường mật Viêm phúc mạc
Chúng tôi Nguyễn Mạnh Dũng (2006) [7] Chúng tôi Nguyễn Cường Thịnh (2006) [19] Chúng tôi Hồ Hữu Đức (2011) [8] 5,7±2,2 7,27 14,0±6,5 7,04 12,1±4,4 8,3
4.3.4. Bàn luận về hiệu quả điều trị chung
Bảng 3.23 cho thấy: bệnh nhân khỏi bệnh chiếm tỷ lệ 89,9%, bệnh nhân có biến chứng trong khi điều trị chiếm 9,3%, không khỏi chỉ có 0,8%. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh nhân có biến chứng có thời gian nằm viện kéo dài và phải thay đổi phác đồ điều trị. Có 2 bệnh nhân mắc ung thư giai đoạn muộn kèm với NKOB
71
được chuyển từ khoa Ung Bướu sang đã cắt bỏ ổ nhiễm khuẩn nhưng có tình trạng nặng hơn và sốt cao đã chuyển lại khoa Ung bướu để điều trị tiếp.
Kết quả điều trị ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu khác :
+ Theo nghiên cứu CIAO 2012 trên 912 bệnh nhân tại châu Âu: khỏi (84,1%), biến chứng (9,4%), tử vong (6,4%) [37].
+ Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Dũng trên 759 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa năm 2006 tại bệnh viện Bình Dân: khỏi (72,14%) , biến chứng (27,86%), tử vong( 0%) [7].
72
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1. Đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 44,6 ± 21,27 tuổi, tỷ lệ mắc NKOB của nữ cao hơn nam 56,8% và 43,2%.
- Viêm ruột thừa là bệnh lý phổ biến nhất trong NKOB chiếm 75,1%.
- Phân loại bệnh theo IDSA 2010: tỷ lệ bệnhnhân NKOB mức độ nhẹ -trung bình là 64,2%, tỷ lệ bệnh nhân NKOB mức độ nặng là 13,2%, tỷ lệ bệnh nhân không đủ dữ liệu phân loại là 22,6%.
- Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật bằng nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 81,3%.
* Có 40/257 bệnh nhân bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, chiếm 15,5%, trong đó có 30/40 bệnh nhân có kết quả vi khuẩn dương tính, chiếm 75%.
- Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (93,3%), 2 loài vi khuẩn thường gặp trong NKOB với tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu là: Escherichia coli (56,7%),
Klebsiella (23,3%).
2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB
* Các kháng sinh được sử dụng gồm 16 loại:
- Kháng sinh nhóm betalactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 50,1% số lượt chỉ định, trong đó chủ yếu C3G (32,6%).
- Nhóm 5-nitro-imidazol được sử dụng với 41,8% số lượt chỉ định, nhóm aminosid và quinolon không được chỉ định nhiều ( 3,7% và 4,4%).
* Liệu pháp phối hợp kháng sinh được sử dụng nhiều hơn liệu pháp kháng sinh đơn độc trong các thời điểm trước, sau phẫu thuật và sau khi có KSĐ, nhưng liệu pháp phối hợp kháng sinh lại được sử dụng ít hơn liệu pháp kháng sinh đơn độc trong thời điểm trong phẫu thuật.
73
* PĐKS ban đầu là đơn độc cao hơn PĐ phối hợp 132/125. Liệu pháp KSBĐ đơn độc thường được sử dụng là ceftazidim (46,9%), liệu pháp KSBĐ phối hợp thường được sử dụng là C3G+imidazon (56%).
- Sự thay đổi KS trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân được sử dụng KSBĐ đơn độc cao hơn nhóm KSBĐ phối hợp 68,2% so với 28%. - Trong 30 bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính thì có 53,3% bệnh nhân không làm kháng sinh đồ với liệu pháp kháng sinh ban đầu, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ phù hợp với liệu pháp kháng sinh ban đầu là 30% và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ không phù hợp với liệu pháp kháng sinh ban đầu là 16,7% .
- Sự thay đổi theo KSĐ chiếm tỷ lệ nhỏ 3/30 trường hợp, 4/5 trường hợp không điều chỉnh thay đổi dù kết quả VK đã kháng với KSBĐ.
3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB
- So với khuyến cáo IDSA 2010, phác đồ kháng sinh ban đầu là không theo khuyến cáo cao hơn sử dụng tuân theo khuyến cáo 103 so với 96 trường hợp. - Nhóm sử dụng đúng theo khuyến cáo có thời gian nằm viện, tỷ lệ sốt lại và sự thay đổi phác đồ kháng sinh thấp hơn nhóm không tuân theo khuyến cáo. - Liều dùng kháng sinh chưa hợp lý so với khuyến cáo IDSA 2010 chiếm tỷ lệ 31,7%. Nhóm aminosid chưa được dùng liều theo cân nặng, đường dùng của các kháng sinh betalactam chưa tuân theo các khuyến cáo của thế giới.
- Thời gian điều trị chung các bệnh NKOB là 7,7 ± 5 ,03 ngày.
- Hiệu quả điều trị chung: có 89,9% bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn, 9,3% bệnh nhân có biến chứng trong quá trình điều trị, 0,8% bệnh nhân không khỏi bệnh.
74
KIẾN NGHỊ:
1. Bệnh nhân vào điều trị phải được theo dõi cân nặng và ghi vào hồ sơ bệnh án.
2. Nên tiến hành làm xét nghiệm vi sinh trong trường hợp cần thiết,làm KSĐ với KSBĐ, cần điều chỉnh phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
3. Dựa trên kết quả nghiên cứu này cho thấy hiệu quả khi sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu tuân theo hướng dẫn của hội nhiễm khuẩn Hoa kỳ IDSA 2010 cao hơn khi không tuân theo, đề nghị bệnh viện có các khuyến cáo sử dụng kháng sinh, giám sát hơn nữa việc chỉ định kháng sinh hợp lý, an toàn. 4. Bệnh viện cần xây dựng khuyến cáo trong việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý hơn cho các nhóm kháng sinh aminosid cần hiệu chỉnh liều kháng sinh theo cân nặng, sử dụng kháng sinh nhóm betalactam cần chú ý nhịp đưa thuốc và nên sử dụng đường truyền tĩnh mạch kéo dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Dược Lực (2004), “Thuốc kháng sinh”, Dược lý, Trường đại học dược Hà nội, tập 2, tr. 111-153
2. Bộ môn Dược Lý (2010), “Thuốc kháng sinh”, Dược lý học lâm sàng, Trường đại học y Hà nội, NXB Y học, tr. 246-275.
3. Bộ môn Ngoại (2010), Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Trường đại học y Hà nội,tập 1, NXB Y học, tr. 3-137.
4. Bộ môn Ngoại (2010), Giáo trình sau đại học, Ngoại tiêu hóa – gan mật, Trường đại học y khoa Huế, tr: 1-193.
5. Bộ môn Ngoại (2011), Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh , NXB Y học, tr. 1- 151.
6. Bộ Y tế, Dược thư quốc gia 2009, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
7. Nguyễn Mạnh Dũng ( 2006), “ Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa”, tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh.
8. Hồ Hữu Đức (2011), “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa áp xe ruột thừa”, tạp chí y học Hồ Chí Minh, tập 15, tr. 272-275. 9. Trần Thị Thu Hằng (2011), Dược Lực học, NXB Phương Đông, tr.691-
801.
10. Dương Mạnh Hùng (2009), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, tr. 5-27, luận án tiến sĩ y học, trường đại học Y Dược Huế.
11. Nguyễn Văn Kính (2010),”Phân tích thực trạng: Sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam”, nghiên cứu quốc gia Việt Nam GARP.
12. Võ Thị Chi Mai (2005), “Các vi khuẩn trong bệnh lý đường dẫn mật và tính nhạy cảm kháng sinh”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 9 ( phụ bản của số 1), tr.85-91.
13. Frank H. Netter (1997), “ Phần IV – Bụng”, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, tr. 251-257.
14. Nguyễn Hữu Phước (2011), “Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viên Xanh Pôn Hà Nội”, tạp chí Ngoại Khoa tập 61, tr. 26-35.
15. Nguyễn Trần Mỹ Phương, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008), “Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuối IN – VITRO”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(1), tr: 203-213.
16. Nguyễn Quang Quyền (2012), Bài giảng giải phẫu học, Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, NXB Y học, 37 (2), tr. 102-300.
17. Nguyễn Thanh Sơn (2000). “Khảo sát vi khuẩn trong dịch viêm phúc mạc và sự đáp ứng đối với kháng sinh. Tập san ngoại khoa.
18. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2010), “Nghiên cứu đối chứng viêm phúc mạc ruột thừa nội soi và mổ mở”, tạp chí Ngoại Khoa, tập 60, tr.126- 132.
19. Nguyễn Cường Thịnh (2006),” Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện 175”, tạp chí Ngoại Khoa, tập 34, tr. 31-39.
20. Phạm Hùng Vân (2011), “Vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh thực trạng tại Việt Nam và các điểm mới về chuẩn mực biện luận đề kháng”,
tạp chí y học Hồ Chí Minh , tr.138-148.
---
TIẾNG ANH:
21. Alanis AJ. (2005), “Resistance to Antibiotics: Are We in the Post- Antibiotic Era?”, Arch Med Res. 36(6):697-705.
22. Angeloni S, Leboffe C, Parente A. et al (2008), “Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice”, World J Gastroenterol, 14(17):2757-62.
23. Barbosa TM, Levy SB. (2000), “The impact of antibiotic use on resistance development and persistence”, Drug Resist Updat. 3(5):303- 311.
24. Ben-Ami R, Rodríguez-Baño J, Arslan H, et al, (2009), "A multinational survey of risk factors for infection with extended-spectrum beta- lactamase-producing enterobacteriaceae in nonhospitalized patients",
Clin Infect Dis, 49(5):682-690.
25. Cavallaro A, Catania V, Cavallaro M. (2008), “Management of secondary peritonitis: our experience”, Ann Ital Chir, 79(4):255-60. 26. Dibner JJ, Richards JD. (2005), “Antibiotic growth promoters in
agriculture: history and mode of action”, Poult Sci. 84(4):634-43.
27. Fredric MP, Philip SB. (2007), “Intra-abdominal infections”, Current Opinion in Critical Care, 13:440–449.
28. Grossman CM. (2009), “The first use of penicillin in the United States”,
Ann Intern Med. 150(10):737.
29. Høiby N, Bjarnsholt T, Givskov M. et al (2010), “Antibiotic resistance of bacterial biofilms”, Int J Antimicrob Agents. 35(4):322-32.
30. Laterre PF, Colardyn F. et al (2006), “Antimicrobial Therapy for Intra- Abdominal Infections : Guidelines from the Infectious Disease Advisory Board (IDAB)”, Acta chir belg, 106: 2-21.
31. Malangoni MA, Inui T. (2006), “Peritonitis - the Western experience”,
World Journal of Emergency Surgery, 5:1-25.
32. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB. (2002), “The Surgical Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Intra-Abdominal Infections: An Executive Summary”, Surg Infect (Lamrchmt), 3(3):161- 73.
33. Mazuski JE, Solomkin JS. (2009), “Intra-abdominal infections”, Surg Clin North Am, 89(2):421-37.
34. Mulier S, Penninckx F, Verwaest C. (2003), “Factors Affecting Mortality in Generalized Postoperative Peritonitis: Multivariate Analysis in 96 Patients”, World J Surg, 27(4):379-84.
35. Pieracci FM, Barie PS. (2007), “Management of severe sepsis of abdominal origin” Scand J Surg, 96(3):184-96.
36. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M. et al (2000), “Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document”, Journal of Hepatology, 32:142-153.
37. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L. et al (2012), “Complicated intra- abdominal infections in Europe: preliminary data from the first three months of the CIAO Study”, World Journal of Emergency Surgery, 1:7- 15.
38. Sartelli M, Viale P, Catena F, et al, (2013)"2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections", World J Emerg Surg, 8(1):1- 29.
39. Solomkin JS, Mazuski JE. et al (2003), “Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections”, Clin infect Dis, 37(8):997-1005.
40. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS. et al (2010), “Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America”, Surg Infect (Lanrchmt), 11(1):79-109. 41. Suding PN, Orrico RP, Johnson SB, et al, (2008), "Concordance of
interrater assessments of surgical methods to achieve source control of intra-abdominal infections", The American Journal of Surgery,
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
PHỤ LỤC 2
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Số bệnh án...
I.Hành chính - Họ tên BN: ...Tuổi...
- Giới: Nam Nữ Cân nặng :……….Kg - Nghề nghiệp :………...
- Địa chỉ: ... ... ...
- Ngày vào viện:... Ngày ra viện: ...
- Số ngày n m viện:... - Chẩn đoán :………... II. Hỏi bệnh: 1. Khi nhập viện + APACHE II > 15 : Có Không + Bệnh Mắc kèm : Có Không Loại bệnh :………..
2. Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn + Sốt : Có Không + Mạch nhanh : Có Không
+ Các dấu hiệu của sốc nhiễm trùng : Có Không + Các triệu chứng cơ năng + Đau bụng Có Không Số ngày đau trước khi vào viện :….. + Nôn mửa Có Không
+ Bí trung đại tiện Có Không + Chướng bụng Có Không 3. Các triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
*Xét nghiệm sinh hóa
SL Bạch cầu(4-10g/L) TL BC đoạn trung tính(50-75%)
SLBC đoạn trung tính(2-7,5g/l) CRP (≤ 0.5mg/dl) *Chẩn đoán thăm dò chức năng : Phát hiện cơ quan nhiễm khuẩn + Siêu âm Có Không + CT Scanner/MRI Có Không + Sinh thiết Có Không 4. Các phương pháp điều trị
+ Can thiệp phẫu thuật: Có Không
Hình thức can thiệp :……….
+ Dẫn lưu ổ áp xe : Có Không
Hình thức can thiệp :………. + Phân loại phẫu thuật : Sạch-nhiễm Nhiễm Bẩn 5. Các xét nghiệm trong quá trình điều trị
+ Làm kháng sinh đồ : Có Không + Thời điểm làm kháng sinh đồ :
Trước phẫu thuật Trong phẫu thuật: Sau phẫu thuật:
+ Ngày lấy mẫu KSĐ :………… Ngày có kết quả KSĐ :………..
+ Cấy máu khi sốt : Có Không
Kết quả :………
+ Nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm : Có Không
Dịch nuôi cấy:………
+ Kết quả kháng sinh đồ :
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y Hà nội.
Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014. Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng.
Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương.
Loại kháng sinh nhạy cảm (S) :……….
………..
Loại kháng sinh hạn chế (I) :……….
Loại kháng sinh đề kháng (R) :………...
………..
6. Các loại kháng sinh dùng trong điều trị + Trước Phẫu thuật : Cách sử dụng kháng sinh : Đơn độc Phác đồ 2 KS Phác đồ 3 KS Thời gian dùng :……….(ngày)